Про удосконалення протитуберкульозної служби

6.2.4. Туберкульоз коліквативний складає 10-16 % від усіх форм туберкульозу шкіри. Туберкулінові реакції різко позитивні.

Первинний елемент - вузол, розташовується в підшкірній основі. Він збільшується в розмірах, потім розм'якшується, в центрі з'являються перфоровані отвори, через які виділяється кров'янисто-гнійна маса, утворюються фіотульозні ходи. Виразки та фістульозні ходи заживають з утворенням рубців - місткововидних, з перемичками.

6.2.5. Виразковий туберкульоз шкіри та слизових оболонок

Зустрічається рідко у хворих з занедбаними формами туберкульозу легень та інших внутрішніх органів. Шкіра вражається в результаті аутоінокуляції. На шкірі та слизових оболонках утворюються виразки з гнійним нальотом, у зшкребах велика кількість мікобактерій туберкульозу.

6.2.6. Саркоїд шкіри - деякі автори припускають туберкульозну етіологію. Розрізняють шкірні та позашкірні форми. Шкірні форми:

дрібновузлуватий, крупновузлуватий, ангіолюпоїд, дифузно-інфільтративний, Дарьє-Русі.

6.3. Дисеміновані форми

6.3.1. Гострий міліарний туберкульоз шкіри спостерігається, як правило, в дитячому віці. Ураження шкіри носить поширений характер з тяжким загальним станом.

6.3.2. Ліхеноїдний туберкульоз шкіри характеризується доброякісним перебігом. Шкіра уражається папульозними висипами, після розсмоктування яких залишається депігментація.

6.3.3. Міліарний дисемінований вовчок. На шкірі тулуба, кінцівок рясні міліарні папульозні висипи а червоно-синім або червоно-брунатним відтінком, на верхівках папул - шкірки. Після їх регресу залишаються рубці.

6.3.4. Папуло-некротичний туберкульоз шкіри обумовлюється гематогенною генералізацією інфекції в організмі. Локалізація - кінцівки, рідше сідниці, тулуб, обличчя. На місці елементів, що зруйнувалися, утворюються рубці.

6.3.5. Індуративна еритема Базена - хворіють частіше жінки. Локалізується, на шкірі гомілок, стегон, рідше на верхніх кінцівках. Розрізняють: туберкульоз шкіри індуративний невиразковий Базена та виразковий Гетчінсона. На місці ураження шкіри при розсмоктуванні утворюється - атрофія, після виразок - рубці.

Контингенти дорослих і дітей, що підлягають диспансерному нагляду, розподіляються на такі групи;

0 (нульова) - особи з позалегеневим туберкульозом сумнівної активності.

Vа - хворі на активний позалегеневий туберкульоз)

Vб - хворі на згасаючий активний туберкульоз з позалегеневою локалізацією.

Vв - особи з клінічно вилікуваним позалегеневим туберкульозом.

Vг - особи із залишковими змінами після вилікування (в тому числі спонтанного) від позалегеневого туберкульозу, з підвищеним ризиком його реактивації.

Схема динамічного нагляду за особами з позалегеневим туберкульозом, що підлягають диспансеризації у лікаря-фтизіатра зображена у додатку 1, терміни і обсяг обстеження - в додатку 2.

Застосування цієї інструкції поліпшить своєчасне виявлення, лікування й диспансерне спостереження хворих на позалегеневий туберкульоз.

Продовження таблиці

1.1. Хірургічне лікування хворих на туберкульоз легень - є складовою частиною комплексного лікування.

1.2. Для поліпшення хірургічної допомоги хворим на туберкульоз необхідне проведення фтизіохірургічних втручань у спеціалізованих й добре оснащених хірургічних відділеннях обласних (міських) протитуберкульозних диспансерів.

1.3. Розташування операційних, перев'язочних, палат хірургічних відділень тощо повинно проводитися згідно санітарних вимог і чинних інструкцій з профілактики госпітальної інфекції.

1.4. Фтизіохірургічні відділення повинні бути активними організаторам і популяризаторами хірургічного лікування хворих на туберкульоз та іншу легеневу патологію.

1.5. Лікарі-хірурги повинні консультувати хворих у диспансерах, лікарнях, санаторіях, брати участь у профілактичних оглядах диспансерних контингентів разом із фтизіатрами і здійснювати активний відбір хворих для хірургічного лікування, а також брати участь у конференціях цих закладів.

1.6 Приймання хворих для лікування в хірургічне відділення повинно проводитися на основі висновку завідуючого відділенням, на основі безпосередньої консультації хворих лікарями-хірургами і на основі розгляду госпітальної комісії протитуберкульозного диспансеру.

1.7. Хворі, які прийняті на стаціонарне лікування в хірургічне відділення і після поглибленого обстеження відмовилися від показаного хірургічного втручання, виписуються із хірургічного відділу з рекомендаціями про її подальше лікування.

1.8. Для раціонального використання коштовного ліжкового фонду хірургічних відділень до них наказом головного лікаря прикріплюється певна кількість фтизіотерапевтичних ліжок для проведення передопераційної підготовки та післяопераційного доліковування.

2.1. Хірургічні методи лікування хворих на туберкульоз легень спрямовуються на усунення основного джерела інтоксикації й подальшого прогресування хвороби.

2.2. Хірургічному лікуванню підлягають хворі на туберкульоз легень при задовільних показниках загального стану, без явищ декомпенсації серцевої діяльності, при відсутності виражених порушень дихання і незворотніх розладів функції інших внутрішніх органів систем.

2.3. Кожний хворий повинен бути ретельно вивчений і всебічно обстежений, причому особливу увагу слід звернути на стан серцево-судинної системи, функцію органів дихання, нирок і печінки.

2.4. Хірургічні втручання бажано проводити у фазі ремісії та компенсації туберкульозного процесу. При невідкладних показаннях (легенева кровотеча, напружений пневмоторакс тощо) фаза туберкульозного процесу не повинна бути перепоною до хірургічної ліквідації симптомів, що загрожують життю хворого.

2.5. Для оцінки стану хворого необхідний такий мінімальний комплекс обстеження:

1) загальне клінічне обстеження;

2) комплексне рентгенологічне обстеження;

З) бронхоскопія;

4) лабораторне досліджений бактеріовиділення і лікарської стійкості мікобактерій туберкульозу до протитуберкульозних антибактеріальних препаратів;

5) функціональне дослідження органів дихання і кровообігу;

6) функціональне дослідження нирок і печінки.

2.6. Резекція легені чи колапсохірургічне втручання можливі й у похилому віці, але при задовільних функціональних показниках кровообігу, дихання тощо.

2.7. На основі аналізу обстеження хворого складається передопераційний епікриз.

2.8. Основними показаннями для хірургічних методів лікування є каверна, великі казеоми, пухлини та інші гнійно-некротичні процеси у легенях, плеврі, що не піддаються медикаментозному та іншим методам лікування. Відсутність мікобактерій туберкульозу в харкотинні не є протипоказанням до операції. Деякі форми туберкульозу легень відносяться до категорії "хірургічних", оскільки підлягають хірургічному лікуванню. До цих форм відносяться; великі інкапсульовані вогнища, так звані туберкульоми (казеоми) легені з розпадом (які не піддаються хіміотерапії); інкапсульовані вогнища ураження в легені, які є предметом диференціальної діагностики між туберкульозом і новоутворенням; великі інкапсульовані вогнища без деструкції, але при періодичному бактеріовиділенні в харкотинні, хронічній інтоксикації, які не піддаються хіміотерапії, а також ізольовані каверни з вираженою капсулою; гіповентиляційний ателектаз частини легені із розпадом; в'яло перебігаючий і не регресуючий лобіт із розпадом; однобічне тотальне ураження легені; стенози головного й часткових бронхів; панцирний плеврит, який ускладнює функцію дихання й кровообігу; туберкульозна емпієма плеври; казеозно-циротичний туберкульозний процес обмеженої поширеності, ускладнений бронхоектазами, і потенціально загрозливий щодо розвитку амілоїдозу, серцево-судинної недостатності та інших захворювань; рецидивуючий казеозний лімфаденіт із схильністю до абсцедування і перфорації.

2.9. При хірургічному лікуванні хворих на туберкульоз легень пріоритетне значення надається протитуберкульозній антибактеріальній хіміотерапії. Вона нерідко дозволяє змінити характер специфічного процесу, наприклад, перевести його із інфільтративної фази у фазу затихання та ущільнення, усунути симптоми інтоксикації, сприяти розсмоктуванню вогнищ засіву. Таким чином у багатьох випадках неоперабельних хворих можна перевести до операбельного стану. Тривалість антибактеріальної терапії перед операцією індивідуальна і залежить від характеру специфічного процесу. Ефективність хіміотерапії можна оцінити не раніше як через 4-6 місяців у хворих із вперше діагностованим туберкульозом легень. і через 8 місяців при реактивації туберкульозу. При наявності позитивних зрушень й при очікуванні вилікування хворого хіміотерапія повинна продовжуватися. При відсутності тенденції до поліпшення й при безперспективності хіміотерапії хворим слід запропонувати хірургічне лікування.

2.10. Загальними протипоказаннями до хірургічного лікування хворих на туберкульоз легень є: і загальний важкий стан хворого; виражені стійкі порушення печінки і нирок, серцево-судинна недостатність, що не піддається медикаментозному лікуванню; післяінфекційний стан із декомпенсацією серцевої діяльності; розлади мозкового кровообігу із парезами і паралічами; гіпертонічна хвороба III ступеня; гострі інфекційні хвороби; амілоїдоз внутрішніх органів у термінальних стадіях; друга половина вагітності; зниження функції зовнішнього дихання до 40 % від "належних" величин, тобто дихальна недостатність III ступеня; двобічне поширене ураження легень; дифузний гнійний трахеобронхіт III ступеня; виражена емфізема легень; неухильне прогресування і двобічна генералізація туберкульозу.

Частина із зазначених протипоказань є відносними, тимчасовими, бо інтенсивними консервативними методами можна подолати їх вираженість і тоді, коли буде досягнута стабільна компенсація внутрішніх органів і систем, операція стане можливою.

3.1. Остаточний вибір виду хірургічного втручання здійснюється після завершення передопераційної підготовки хворого.

Передопераційна підготовка повинна включати етіопатогенетичну терапію специфічного процесу, лікування ускладнень основного процесу і супутніх захворювань.

Передопераційна підготовка здійснюється у таких напрямках:

Дообстеження хворих для уточнення локалізації пораження, характеру вторинних змін в легеневій тканині, стану контрлатеральної легені у відношенні до ураженої, компенсаторних можливостей функції дихання малого кола кровообігу, серця, печінки, нирок, наднирників й інших ендокринних органів, кровотворення і т. д.

3.3.2. Загальнозміцнююче лікування, спрямоване на дезинтоксикацію, поліпшення стану хворого, опірності організму, зменшення ступеня ризику хірургічного, втручання (переливання крові, плазми, протеїну, альбуміну, гемодезу, а також призначення викладених вище інших патогенетичних засобів).

3.3.3. Санація трахеобронхіального дерева шляхом постурального дренажу, внутрішньобронхіального введення антибактеріальних і патогенетичних засобів через катетер, мікротрахеостому або при бронхоскопії.

3.3.4. Санація порожнини плеври (при плевриті, емпіємі) шляхом промивання її через один-два дренажі, рідше при пункціях, а при прогресуючому гнійно-септичному перебігу емпієми плеври проводять відкриту торакотомію з дренуванням.

3.3.5. Досягнення стабілізації та відмежовування туберкульозного процесу з допомогою інтенсивного етіопатогенетичного лікування.

3.3.6. Поліпшення функції внутрішніх органів і систем.

3.3.7. Мінімізація операційно-анестезіологічного ризику шляхом корекції гомеостазу поповнення об'єму циркулюючої крові; введення препаратів, що поліпшують тканинний обмін (гіпертонічні розчини глюкози з інсуліном, кокарбоксилаза, вітаміни, анаболічні гормони), відновлення іонної рівноваги (малі дози хлористого кальцію, панангін), зміцнення серцево-судинної системи (дигіталіс і його аналоги, папаверин, еуфилін, рибоксин тощо).

4.1. Найперспективнішими при обмежених процесах є економні резекції легені, прецизійна резекція. При наявності змін плеври або панцерного плевриту резекція легені поєднується із плевректомією. При наявності уражених лімфатичних вузлів резекція легені супроводжується їх вилученням.

4.2. Вибір презиційної або клиноподібної резекції - периферично розташовані туберкуломи без розпаду.

4.3. Вибір клиноподібної резекції периферично розташовані невеликі ізольовані каверни без запальних змін в навколишній легеневій тканині

4.4. Вибір сегментектомії.

4.4.1. Ізольовані каверни, розташовані в одному або у двох, сегментах легені.

4.4.2. Туберкуломи (казеоми) легені, розмір яких більший 3 см.

4.4.3. Ізольовані невеликі каверни у різних сегментах однієї легені (в цих випадках видаляється по одному сегменту з різних часток).

4.4.4. Невеликі каверни під неефективним інтра- й екстраплевральним пневмотораксом.

4.4.5. При аналогічних процесах з обох боків можна провести одномоментну трансстернальну двобічну сегментектомію, або послідовну сегментектомію з обох боків.

4.5. Вибір лобектомії:

4.5.1. Великі каверни у одній частці.

4.5.2. Полікаверноз однієї частки.

4.5.3. Лобіти із торпідним перебігом.

4.5.4. Наявність після неефективної торакопластики каверн, що не спалися і деформовані.

4.5.5. При розповсюдженні процесу на верхню й середню частки правої легені можна провести білобектомію, інколи з додатковою коригуючою торакопластикою. При аналогічному процесі у середній і нижній частках білобектомію можуть поєднувати з інтра- або післяопераційним пневмоперитонеумом.

4.5.6. При аналогічних процесах в одній частці, кожної легені можна провести послідовну лобектомію з обох боків.

4.6. Вибір пневмонектомії:

4.6.1. Кавернозний туберкульоз однієї легені з обширним бронхогенним засівом з цього ж боку.

4.6.2. Полікаверноз однієї легені.

4.6.3. Ураження всієї легені під торакопластикою.

4.6.4. Такий же процес у поєднанні з нагнійними захворюваннями або пухлинами легені.

4.7. Вибір плевректомії:

4.7.1. Панцирний плеврит без виражених туберкульозних змін в легені.

4.7.2. Однобічна туберкульозна емпієма плеври при відсутності виражених туберкульозних змін в легені.

4.7.3. Інколи при двобічних панцерних плевритах або емпіємах без ураження легень можна виконати двобічне послідовно плевректомію.

4.8. Вибір плевректомії із частинною резекцією легені:

4.8.1. Довготривалий панцирний плеврит при наявності туберкульозних змін в цій же легені (каверна, казеома, казеозні вогнища), обмежені не більше як частка.

4.8.2. Туберкульозна емпієма плеври при наявності аналогічних змін в цій же легені або бронхоплевральної нориці.

4.8.3. Однобічний панцирний плеврит або емпієма плеври із наявністю обмежених туберкульозних змін в цій же легені.

4.9. Вибір плевропневмонектомії: однобічна емпієма плеври при кавернозному процесі або при фіброзному переродженні підлеглої легені.

4.10. Вибір торакопластики:

4.10.1. Хронічний фіброзно-кавернозний процес в одній легені, якщо не показана резерція.

4.10.2. Недостатнє заповнення післярезекційної порожнини легеневою тканиною, що залишалася після частинної резекції легені; цю операцію називають коригуючою торакопластикою і проводять її екстра- або інтраплеврально.

4.10.3. Виражені вогнищеві зміни в легені, що залишилися після часткової резекції і якщо це загрожує перерозтягненню легені.

4.10.4. Залишкова порожнина каверни після дренування її або після кавернотомії.

4.10.5. Післярезекційна емпієма плеври.

4.10.6. При обмежених двобічних хронічних фіброзно-кавернозних процесах, обмежена торакопластика може бути проведена послідовно з двох боків.

4.11. Вибір кавернопластики:

4.11.1. Залишкова порожнина каверни і бронхіальна нориця після кавернотомії.

4.11.2. Субплеврально розташована поодинока санована каверна у хворого, якому функціональні резерви зовнішнього дихання не дозволяють провести резекцію легені.

4.12. Такі фтизіохірургічні втручання як резекція головного чи часткового бронху, або легеневих судин, операції на діафрагмальному нерві, кавернотомія неефективні й застосовувати їх не варто.

5.1. Післяопераційне ведення хворих повинно бути спрямоване на ретельний догляд за хворим і корекцію гомеостазу, продовження протитуберкульозної хіміотерапії, призначення антибактеріальних препаратів широкого спектру дії, підтримку прохідності верхніх дихальних шляхів, достатнє знечулення, підтримання нормального функціонування внутрішніх органів і систем, зсідаючої та протизсідаючої функції крові, догляд за дренажами, профілактику ранню діагностику й інтенсивне лікування післяопераційних ускладнень. лікування супутніх недугів.

5.2. Після хірургічного лікування хворі спостерігаються у I групі диспансерного нагляду, переважна більшість їх в перші 6 місяців можуть приступити до роботи.

1.1. Ця інструкція відноситься до позаштатного головного фахівця з фтизіатрії таких органів охорони здоров'я: Міністерства охорони здоров'я України (МОЗ України), Міністерства охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, управління охорони здоров'я місцевих (обласник, міських) державних адміністрацій, місцевих медичних об'єднань.

1.2. Позаштатним головним фахівцем з фтизіатрії (далі "головний фахівець") призначається висококваліфікований фтизіатр, що має вчену ступінь або вишу атестаційну категорію і працює в республіканському, обласному або міському (в містах Києві і Севастополі) протитуберкульозному диспансері, у профільному науково-дослідному інституті або на кафедрі туберкульозу.

1.3. Призначення і звільнення позаштатного головного фахівця здійснюється відповідним органом охорони здоров'я.

1.4. Головним завданням головного фахівця є розробка і проведення заходів, спрямованих на профілактику туберкульозу, впровадження в практику нових методів діагностики і лікування з метою зниження захворюваності на туберкульоз, у тому числі з тимчасовою втратою працездатності, інвалідності і смертності.

1.5. Організація роботи позаштатного головного фахівця покладається відповідно на МОЗ України, управління і відділи охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій, а також на вищих штатних (терапевта) і позаштатних (фтизіатра) фахівців.

1.6. Позаштатний головний фахівець в своїй роботі керується цією інструкцією, наказами і вказівками відповідних органів охорони здоров'я, а також іншими нормативними документами.

2.1. Участь у розробленні комплексних планів по розвитку й удосконаленню протитуберкульозної допомоги населенню.

2.2. Вивчення стану та якості протитуберкульозної допомоги, в тому числі шляхом особистої перевірки протитуберкульозних та інших закладів, що проводять протитуберкульозні заходи.

2.3. Аналіз статистичної інформації - відомчої і державної, що стосується поширення туберкульозу, проведення протитуберкульозних заходів, діяльності протитуберульозних та інших медичних установ, що проводять протитуберульозні заходи.

2.4. Організація лікувально-консультативної допомоги у зв'язку з туберкульозом.

2.5. Вивчення, узагальнення і поширення передового досвіду роботи протитуберкульозних та інших медичних установ в галузі протитуберкульозної допомоги населенню.

2.6. Впровадження в роботу протитуберкульозних закладів досягнень науки і практики в галузі профілактики, діагностики і лікування, ефективних організаційних форм і методів роботи, передового досліду і наукової організації праці.

2.7. Участь у розробці перспективних планів по підвищенню кваліфікації медичних працівників протитуберкульозних закладів і підвищенню рівня фтизіатричних знань медичних працівників загальних лікувально-профілактичних установ.

2.8. Вивчення стану обладнання протитуберкульозних закладів медичною технікою, забезпечення їх медикаментами, реактивами тощо.

2.9. Аналіз причин, завдяки яким виникають скарги населення і хворих на організацію і якість протитуберкульозних заходів.

3.1. Позаштатний головний фахівець має право:

3.1.1. Брати участь в перевірках роботи лікувальних установ за своїм профілем і обгрунтувати пропозиції щодо поліпшення її діяльності.

3.1.2. Вносити на розгляд керівництва МОЗ України, управлінь і відділів охорони здоров'я державної адміністрації пропозиції щодо поліпшення організації і рівня протитуберкульозної допомоги.

4. Позаштатний головний фахівець з метою обговорення питань підвищення рівня протитуберкульозної допомоги скликає з дозволу керівництва наради, до проведення яких залучає: також відповідні наукові медичні товариства.

5. Позаштатний головний фахівець систематично працює: над підвищенням своїх знань, стилю і методів роботи.

6. Якщо позаштатний головний фахівець є працівником кафедри туберкульозу, то при виконанні своїх обов'язків він спирається на оргметодкабінет та інші підрозділи республіканського (обласного, міського) протитуберкульозного диспансеру.