Про удосконалення протитуберкульозної служби

Туберкульоз кісток і суглобів і черепа й обличчя. Найчастіше уражаються лобова, тім'яна, вилична кістки і верхня щелепа. При туберкульозному ураженні кісток черепа спостерігається обмежена і розлита форми деструкції з переважним ураженням внутрішньої платівки.

Туберкульозно-алергічні синовіти і артрити є результатом параспецифічних алергічних уражень синовіальної оболонки суглобу; проявляються випотом в суглобах, порушенням функції, характеризуються стійким хвилеподібним перебігом з ремісіями і загостренням, часто сезонного характеру; захворювання пов'язані з віддаленими, нерідко прихованими вогнищами туберкульозної інфекції, які є джерелом антигенної стимуляції й алергізації організму.

2.3.4. Туберкульоз сечових і статевих органів.

Туберкульоз нирок. Початкова стадія захворювання пов'язана з гематогенним поширенням інфекції з активних вогнищ первинного або вторинного характеру в інших органах.

Розвиток специфічного процесу проходить всі етапи морфологічної еволюції - від гематогенних вогнищ, що оточені елементами туберкульозної гранульоми і казеозним некрозом в центрі, які вливаються у обмежені інфільтрати (казеоми) - переважною локалізацією у корковій речовині, до повного руйнування нирок і сечовидних шляхів. Кавернозний туберкульоз нирки характеризується проривом і опорожненням через ниркову мисочку казеозного некрозу з утворенням порожнини, стінки якої мають типову будову туберкульозної каверни. Деструктивні і фіброзно-склеротичні зміни, що розвиваються одночасно, сприяють поширенню процесу з прогресуючим руйнуванням паренхіми і системи порожнин нирок (полікаверноз, рубцьові стенози та ін.) з переходом у фіброзно-кавернозний туберкульоз. Кінцевою стадією прогресуючого туберкульозу нирки являється тотальне ураження з формуванням піонефрозу, низки місцевих і загальних ускладнень.

Туберкульоз сечовивідних шляхів. Як правило, ця форма туберкульозу буває супутньою або ускладненням активного туберкульозу нирки. Характер процесу визначається поширеністю глибиною і ступенем ураження стінок сечовивідних шляхів: від вогнищевого запалення на слизовій і в підслизовому шарі на початковому етапі до глибокого виразково-некротичного деструктивного ураження, що закінчується фіброзом, рубцьовими деформаціями і структурами.

Туберкульоз чоловічих статевих органів. Хвороба має подвійний патогенез: як окрема форма гематогенного туберкульозу і як вторинне ускладнення туберкульозу нирок і сечовивідних шляхів.

Туберкульоз жіночих статевих органів проявляється у вигляді туберкульозу маточних труб (сальпінгіт); прогресуючого туберкульозу придатків матки (сальпінгоофорит) поширеного туберкульозу внутрішніх статевих органів з переходом процесу з придатків на тіло матки, ураження м'язової стінки може виникати одночасно з ураженням слизової порожнини матки; туберкульоз зовнішніх статевих органів.

2.3.5. Туберкульоз шкіри і підшкірної клітковини. До первинних форм відноситься "первинний афект", що виникає у випадку інфікування через шкіру. До цієї групи відноситься гострий міліарний туберкульоз шкіри і первинна гематогенна скрофулодерма, а також вторинна скрофулодерма (при туберкульозі периферичних лімфатичних вузлів). До вторинних форм туберкульозу шкіри відноситься хронічний прогресуючий туберкульоз (вовчий лишай) в різних варіантах. Особливу форму ураження підшкірної клітковини становлять специфічні ін'єкційні абсцеси.

2.3.6. Туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів. У фазі інфільтрації характеризується запальною інфільтрацією лімфатичного вузла (одного або кількох), проявляється збільшенням вузлів без значних перифокальних явищ і симптомів інтоксикації; у фазі казеозного некрозу без розм'якшення або розпаду проявляється болями у збільшених лімфовузлах, перифокальною, реакцією, слабо, вираженою інтоксикацією; в фазі казеозного некрозу з розпадом проявляється долями в області лімфатичних вузлів, при пальпації вияляється запальний конгломерат з флюктуацією, відмічається значна інтоксикація. Процес може закінчитися розвитком фіброзу або звапненням лімфатичних вузлів.

2.3.7. Туберкульоз ока. Найбільш поширеною формою туберкульозу ока є гематогенно-дисемінований увеїт, який поділяється на передній увеїт (ірит, цикліт, іридоцикліт), периферичний увеїт (задній цикліт) , хоріоїдит (хоріоретиніт). Туберкульозні ураження придаткового апарату ока зустрічаються значно рідше, виникають у результаті гематогенної дисемінації або поширення з шкіри обличчя і, як виняток, шляхом екзогенного інфікування. Туберкульозно-алергічні захворювання очей характеризуються рецидивуючим перебігом з гострим початком кожного рецидиву, бурхливим і відносно коротким перебігом. Розрізняють такі варіанти: фліктенульозні кератити, кон'юктивіти, кератокон'юктивіти, скрофульозний панус, епісклерит, ірідоцикліт, хоріоретиніт.

2.3.8. Туберкульоз інших органів-всі інші туберкульозні ураження, наприклад, печінки, селезінки, надниркових залоз, серцевого м'яза, перикарда, полісерозити та ін. зустрічаються рідко.

3. Головними елементами характеристики туберкульозного процесу є локалізація і поширеність, фаза процесу і бактеріовиділення.

3.1. Локалізація і поширеність визначаються за назвами часток або сегментів легені, що зазначається в діагнозі. В інших органах і системах відмічають локалізацію ураження (туберкульоз верхнього сегменту правої нирки і туберкульоз маточних труб фліктенуальний кератокон'юктивіт правого ока та ін. у відповідності до анатомічних назв).

3.2. Фази процесу:

3.2.1. Інфільтрація, розпад, обсіменіння. Вони характеризують активність туберкульозних змін у вперше виявлених хворих, у хворих з загостренням процесу (під час або після проведеного лікування) або у хворих з рецидивом після клінічного видужання.

3.2.2. Розсмоктування, ущільнення, рубцювання, звапнення. Відображають в динаміці згасання активного туберкульозного процесу з нахилом до стабілізації. При фазах, що не завершились, після слів "розсмоктування" й "ущільнення" в дужках можливі уточнення; "часткове" або "неповне".

3.3. Бактеріовиділення

До бактеріовиділювачів відносяться хворі, у яких мікобактерії туберкульозу виявлені будь-яким методом дослідження, навіть одноразово, але при наявності клініко-рентгенологічних даних, що свідчать про активність процесу. При відсутності явного джерела бактєріовиділення потрібне двократне виявлення мікобактерій туберкульозу будь-яким методом.

4. Ускладнення є доповненням до основного діагнозу. Перелік ускладнень містить такі, що зустрічаються найбільш часто і пов'язані з особливістю і важкістю перебігу легеневого і позалегеневого туберкульозного процесу, а також ті, що виникли після хірургічних втручань. До ускладнень відносяться легенева кровотеча, кровохаркання, спонтанний пневмоторакс, ателектаз, легенево-серцева недостатність, нориці бронхіальні торакальні та ін.

5. Залишкові зміни після вилікування від туберкульозу поділяються на великі і малі. Вони констатуються при досягненні клініко-рентгенологічної стабілізації після ефективної хіміотерапії або хірургії втручань, а також при спонтанному вилікуванні і від туберкульозу. Це контингент підвищеного ризику рецидиву або захворювання на туберкульоз (III і IV групи диспансерного обліку). До нього відносяться особи, в яких встановлена наявність фіброза рівної тривалості - індуратів, рубців (зірчастої, лінійної або іншої форми), що виникають на місці колишньої каверни або інших змін, великих вогнищ, кальцинатів у легенях і лімфатичних вузлах, плевропневмосклерозу, цирозу, бронхоектазів тощо. Ці зміни характеризують неактивний туберкульозний процес.

6. В розгорнутому діагнозі рекомендується зазначати й супутні захворювання у відповідності до прийнятих класифікацій.

7. Форм уливання діагнозу рекомендується в такій послідовності; характеристика клінічної форми, локалізація, фаза процесу, бактеріовиділення (МБК+ або МВК-), ускладнення, супутні захворювання.

Приклади формулювання діагнозу: Дисемінований (лімфогенний) туберкульоз верхніх часток легенів, фаза інфільтрації й розпаду, МВК+. Легенево-серцева недостатність І ступеня. Цукровий діабет.

Фіброзно-кавернозний туберкеульоз верхньої частки правої легені, фаза інфільтрації, МБК-. Легенева кровотеча, аспіраційна пневмонія. Амілоїдоз внутрішніх органів.

Посттуберкульний плевропневмосклероз лівої легені.

Легенево-серцева недостатність II ступеня.

8. Зміна діагнозу в результаті лікування.

На сучасному рівні лікувальних можливостей виникає потреба своєчасного внесення змін діагнозу - фази процесу і навіть, клінічної форми туберкульозу. Зміна фази процесу може здійснюватись на будь-якому етапі спостереження за хворим в залежності від його стану. Зміна діагнозу (форми туберкульозу) рекомендується після закінчення ефективного курсу лікування. У хворих на інфільтративний, кавернозний туберкульоз, легенів діагноз клінічної форми туберкульозу може бути змінений при умов і ефективного лікування - припинені бактеріовиділення і загоєнні каверни - через 6-9 місяців після початку лікування. У хворих з малими формами туберкульозу легень - без розпаду і бактеріовиділення - зміна діагнозу можлива при стабілізації процесу, але не раніше, ніж через 6 місяців після початку хіміотерапії.

Відносно хворих, що перенесли хірургічні втручання в зв'язку з туберкульозом легень, рекомендується:

а) особам, у яких після операції в легенях не залишилось ніяких змін туберкульозного характеру, слід ставити діагноз - "Стан після оперативного втручання (вказати характер і дату втручання) в зв'язку з тією або іншою формою туберкульозу";

б) коли в легеневій тканині, що залишилась чи знаходиться в колабованому стані, або в іншому органі збереглися ті чи інші туберкульозні зміни, враховується дана форма туберкульозу. Крім того, вказується характер оперативного втручання у зв'язку з туберкульозом.

1. Диспансерне відділення є спеціалізованим структурним підрозділом обласного (міського, міжрайонного) протитуберкульозного диспансеру, що організує і здійснює протитуберкульозну допомогу населенню в зоні обслуговування.

2. Диспансерне відділення організується на базі обласного (міського, міжрайонного) протитуберкульозного диспансеру і працює під організаційно-методичним керівництвом обласного (міського, міжрайонного) диспансеру (об'єднання).

3. Диспансерне відділення веде облік і подає звітність в порядку, в строки і за формами, затвердженими МОЗ України.

4. Штати диспансерного відділення встановлюються з урахуванням мети і завдань, покладених на нього згідно з діючими штатними нормативами.

5. Диспансерне відділення в своїй діяльності керується наказами, відповідними інструкціями і вказівками МОЗ України, вищестоячого управління охорони здоров'я, обласного (міського, міжрайонного) протитуберкульозного, диспансеру та цим Положенням.

6. Диспансерне відділення обласного (міського, міжрайонного) протитуберкульозного диспансеру має круглу печатку і штамп із своїм повним найменуванням.

7. Графіки і плани роботи лікарів диспансерного відділення складаються завідуючим диспансерним відділенням і затверджуються головним лікарем обласного (міського, міжрайонного) протитуберкульозного диспансеру.

8. У складі диспансерного відділення в залежності від покладеної на нього функції мають бути організовані кабінети:

- офтальмологічний;

- ортопедичний;

- гінекологічний;

- дерматологічний;

- урологічний;

- ендоскопії.

9. На диспансерне відділення покладаються завдання:

9.1. Профілактика туберкульозу;

- систематичний аналіз захворюваності на позалегеневий туберкульоз та ефективності протитуберкульозних заходів на території обслуговування;

- госпіталізація бактеріовиділювачів в стаціонар;

- здійснення профілактичних заходів для попередження захворюваності осіб, що знаходяться в сімейному контакті з бактеріовиділювачами, регулярний диспансерний нагляд за ними, проведення профілактичних і оздоровчих заходів у вогнищі туберкульозної інфекції (рентгенологічне, лабораторне обстеження, хіміопрофілактика, поточна дезинфекція та ін.).

9.2. Виявлення туберкульозу:

- допомога в формуванні груп ризику з туберкульозу в поліклініках лікувально-профілактичних закладів;

- консультування спеціалістами з позалегеневого туберкульозу хворих, що перебувають в інших лікувально-профілактичних закладах.;

- обстеження осіб, що направлені в диспансер з підозрою на туберкульоз.

9.3. Лікування:

- госпіталізація хворих в стаціонари, направлення їх в санаторії, організація їх лікування в амбулаторних умовах контрольованим методом; систематичний контроль за проведенням хіміотерапії, плануванням і витратою, хіміопрепаратів;

- проведення сезонних і протирецидивних курсів хіміотерапії, лікування супутніх захворювань у диспансерних контингентів;

- проведення експертизи працездатності і направлення на МСЕК;

9.4. Диспансєрізація контингентів:

- облік і регулярний нагляд за диспансерними контингентами, своєчасне залучення їх до обстеження і лікування;

- проведення заходів комплексної соціально-трудової реабілітації осіб, що віднесені до неактивних груп диспансерного обліку.

- своєчасне переведення до відповідної групи обліку, зняття з диспансерного обліку.

9.5. Систематичне підвищення кваліфікації лікарів і середнього медперсоналу відділення позалегеневого туберкульозу з питань профілактики, діагностики і лікування туберкульозу.

10. Диспансерне відділення позалегеневого туберкульозу здійснює:

10.1. Організаційно-методичне керівництво профілактикою, виявленням і лікуванням хворих на позалегеневі форми туберкульозу.

10.2. Госпіталізацію у спеціалізовані відділення позалегеневого туберкульозу.

10.3. Консультацію хворих, направлених протитуберкульозними відділеннями міста і іншими лікувально-профілактичними закладами, а також направлення хворих в спеціалізовані заклади охорони здоров'я іншого профілю.

10.4. Відбір і направлення хворих позалегеневим туберкульозом на лікування в санаторії.

10.5. Аналіз статистичних показників позалегеневого туберкульозу.

1.1. В клінічній практиці рекомендується застосовувати таку клінічну класифікацію позалегеневих форм туберкульозу:

Основні клінічні форми позалегеневого туберкульозу

1. Туберкульоз кісток і суглобів

2. Туберкульоз сечових і статевих органів

3. Туберкульоз статевих орган і в у жінок

4. Туберкульоз ока

5. Туберкульоз шкіри та підшкірної клітковини

6. Туберкульоз інших органів і систем

1.2. Характеристика туберкульозного процесу

Локалізація і поширеність

в органах і системах по локалізації, поширеності, глибині та ступенях ураження

а) інфільтрація, виразка, казеозна-некротична, деструкція, засів

б) розсмоктування, ущільнення, рубцювання, звапнення

а) з виділенням мікобактерій туберкульозу (МБТ+)

б) без виділення мікобактерій туберкульозу, (МВТ-)

1.3. Ускладнення під час перебігу позалегеневого туберкульозного процесу

1.3.1. Туберкульоз кісток і суглобів:

1.3.1.1. Здавлення спинного мозку

1.3.1.2. Утворення напливів, нориц, абсцесів

1.3.1.3. Контрактура

1.3.1.4. Хибна установка

1.3.1.5. Порушення функції суглобів

1.3.1.6. Дегенеративно-дистрофічні зміни, остеохондроз

1.3.2. Туберкульоз сечовим і статевих органів:

1.3.2.1. Сечокам'яна хвороба

1.3.2.2. Пієлонефрит

1.3.2.3. Нефрогенна гіпертонія

1.3.2.4. Хронічна ниркова недостатність і латентна, компенсована, інтермітуюча, термінальна стадії

1.3.3. Туберкульоз ока:

1.3.3.1. Змутнення рогівки

1.3.3.2. Ускладнена катаракта

1.3.3.3. Вторинна глаукома

1.3.3.4. Вторинна дистрофія сітківки

1.3.4. Туберкульоз шкіри та підшкірної клітковини:

1.3.4.1. Рожисте запалення

1.3.4.2. Лімфостаз або слоновість

1.3.4.3. Переродження у злоякісну пухлину (малігнізація (огнищ туберкульозного вовчака)

1.4. Залишкові зміни після закінчення основного курсу хіміотерапії та тривалість спостереження хворих в V-Б групі диспансерного обліку

1.4. Туберкульоз кісток і суглобів

1.4.1. Малі залишкові зміни

Тривалість спостереження - 2 роки.

1.4.1.1. Деформуючий артроз I-II ст. (ураження суглобів з малим обмеженням рухливості).

1.4.1.2. Анкілоз дрібних суглобів.

1.4.1.3. Спондилопатія (ураження 1-2 хребців без деформації хребта та грудної клітки).

1.4.2. Великі залишкові аміни

1.4.2.1 Тривалість спостереження - 3 роки.

Анкілоз великих суглобів у хибному положенні з укороченням кінцівки.

1.4.2.2. Тривалість спостереження - 4 роки. Спондилопатія з деформацією хребців і вторинна деформація рудної клітки.

1.4.2.3. Тривалість спостереження - 5 років.

Деформуючий артроз III-IV ступені.

1.5. Туберкульоз сечових і статевих органів *

1.5.1. Малі залишкові зміни

Тривалість спостереження - 2 роки.

1.5.1.1. Гідрокалікоз

1.5.1.2. Безпліддя

1.5.2. Великі залишкові зміни

1.5.2.1. Тривалість спостереження - 4 роки. Структура мисочкоосечовивідникового сегменту, ускладнена гідронефрозом

1.5.2.2. Тривалість спостереження - 5 років.

1.5.2.2.1. Нефросклероз

1.5.2.2.2. Структура проксимального відділу сечовивідника, ускладнення уретерогідронефрозом

1.5.2.2.3. Рубцьова деформація міхурносечовивідникового сфінктера, ускладнена міхурновивідниковим рефлексом

1.5.2.2.4. Мікроміхур

1.6. Туберкульоз статевих органів у жінок

1.6.1. Малі залишкові зміни

Тривалість спостереження - 2 роки.

1.6.1.1. Незначний спайковий процес в ураженому органі, не виходячи за його межі.

1.6.1.2. Лімфовузли малого тазу в фазі звапнення.

1.6.2. Великі залишкові зміни

1.6.2.1. Тривалість спостереження - 3 роки. Великий спайковий процес з утягуванням очеревини та клітковини, часто спаяної з маткою.

1.6.2.2. Тривалість спостереження - 4 роки.

Безпліддя.

1.6.2.3. Тривалість спостереження - 5 років. Інкапсульовані із звапненням туберкульоми малої миски.

1.7. Тубрекульоз ока

1.7.1. Малі залишкові зміни

Тривалість спостереження - 2 роки.

1.7.1.1. Рубці на кон'юнктиві після кон'юнктивіту.

1.7.1.2. Потоншення епісклери після епісклериту.

1.7.2. Великі залишкові зміни

1.7.2.1. Тривалість спостереження - 4 роки.

1.7.2.1.1. В'ялопротікаючі цикліти: старі преципітати, дифузна атрофія радужки, гоніосінехії, деструкція склистого тіла.

1.7.2.1.2. Кератооклерити, кератосклероувеїти: рубцьові зміни рогівки, витончення склери, стафіломи, задні синехії.

1.7.2.2. Тривалість спостереження - 5 років.

1.7.2.2.3. Ірити, іридоцикліти: задні сінехії, гоніосінехії дифузна атрофія радужки.

1.7.2.2.4. Хоріоідити: розвиток сполучної тканини, атрофія та вторинний склероз судин.

1.7.2.2.5. Хоріоретиніти: великі атрофічні рубці з екскавацією в центрі та кільцевидне розміщення пігменту.

1.8. Туберкульоз шкіри і підшкірної клітковини

1.8.1. Малі залишкові зміни

Тривалість спостереження - 2 роки.

1.8.1.1. Атрофія.

1.8.1.2. Штамповані рубці.

1.8.2. Великі залишкові зміни

1.8.2.1. Тривалість спостереження - 3 роки.

Гіпертрофічні рубці або втягнуті та спаяні з оточуючими тканинами після коліквативного туберкульозу.

1.8.2.2. Тривалість спостереження - 5 років. Спотворюючі рубці після вовчака.

2.1. Застосовують таку клінічну класифікацію туберкульозу кісток і суглобів:

2.1.1. Туберкульох кісток і суглобів хребта

2.1.1.1. Первинний остит.

2.1.1.2. Прогресуючий спонділіт.

2.1.1.3. Хронічний деструктивний спонділіт.

2.1.1.4. Метатуберкульозна спонділопатія.

2.1.2. Туберкульоз кісток і суглобів.

2.1.2.1. Первинний навколосуглобовий остит.

2.1.2.2. Прогресуючий артрит.

2.1.2.3. Хронічний деструктивний артрит.

2.1.2.4. Метатуберкульозний артроз.

2.1.3. Туберкульоз плоских кісток тазу та грудної клітки.

2.1.4. Туберкульоз кісток і суглобів черепа та обличчя.

2.1.5. Туберкульозно-алегрічні синовіїти та артріти.

2.1.5.1. Сумнівна активність.

2.1.5.2. Активна форма.

2.1.5.3. Втрата активності.

2.1.5.4. Затухлий процес.

2.2. Характеристика основних клінічних форм теберкульозу кісток і суглобів.

2.2.1. Туберкульоз кісток і суглобів хребта

2.2.1.1. Первинний остит.

Характеризується ураженням тіла хребця без поширення туберкульозного процесу за його межі.

2.2.1.2. Прогресуючий спондиліт.

Характеризується поширенням туберкульозного процесу за межі хребця.

2.2.1.3. Хронічний деструктивний спондиліт.

Характеризується тривалим хвилеподібним перебігом з різною тривалістю та прогресуючим характером перебігу з послідовним поширенням деструктивних змін із хребці після чергового загострення.

2.2.1.4. Метатуберкульозна спонділопатія.

Характеризується відносною стабілізацією специфічного процесу на різні строки, а також різною ступінню анатомо-функціональних порушень і дистрофічних змін всіх елементів хребтового стовпа.

2.2.2. Туберкульоз кісток і суглобів.

2.2.1. Первинний остит навколосуглобний.

Характеризується присутністю вогнища специфічного запалення в метафізі, епіфізі з порушенням функції суглобу і випоту в ньому.

2.2.2.2. Прогресуючий артрит - поширення туберкульозного процесу за межі суглобових кінців кісток на синовіальну оболонку, вогнище деструкції відкривається в порожнину суглобу.

2.2.2.3. Хронічний деструктивний артрит - важке ураження суглобу з субтотальним або тотальним розвалом суглобових поверхонь грубою деформацією, контрактурою, неповноцінністю кінцівки.

2.2.2.4. Метатуберкульозний артроз - це заключний етап хвороби, перехід в неактивну фазу, коли переважають зміни дегенеративного характеру.

3.1. Застосовують таку класифікацію туберкульозу сечостатевої системи:

З.1.1. Туберкульоз нирок.

3.1.1.1. Туберкульоз ниркової паренхіми.

3.1.1.2. Туберкульоз ниркового пиптика (папіліт).

3.1.1.3. Кавернозний туберкульоз.

3.1.1.4. Фіброзно-кавернозний туберкульоз.

3.1.1.5. Туберкульозний піонефроз.

3.1.2. Туберкульоз сечевідника.

3.1.2.1. Інфільтративний (переуретеріт).

3.1.2.2. Виразковий.

3.1.3. Туберкульоз сечового міхура.

3.1.3.1. Вогнищевий.

3.1.3.2. Виразковий.

3.1.4. Туберкульоз уретри (рідкісна форма)

3.1.4.1. Виразковий.

3.1.5. Туберкульоз чоловічих статевих органів.

3.1.5.1. Туберкульоз передміхурової залози:

3.1.5.1.1. вогнищевий;

3.1.5.1.2. кавернозний.

3.1.5.2. Туберкульоз сім'яних пухирців (везикуліт).

3.1.5.3. Туберкульоз придатку яєчка (епідидиміт):

3.1.5.3.1. казеозно-кавернозний.

3.1.5.4. Туберкульоз яєчка (орхіт):

3.1.5.4.1. вогнищевий;

3.1.5.4.2. кавернозний.

3.1.5.5. Туберкульоз сім'явивідної протоки (деферентит).

3.15.6. Туберкульоз статевого члену (рідкісна форма).

3.1.6. Фази процесу.

3.2. Характеристика основних клінічних форм туберкульозу сечостатевої системи

3.2.1. Початкова стадія захворювання пов'язана з гематогенним розповсюдженням інфекції та активних вогнищ туберкульозу первинного або вторинного характеру в інших органах. Розвиток специфічного процесу проходить всі етапи морфологічної еволюції від гематогенних вогнищ, оточених елементами туберкульозної (Гранульоми та казеозним некрозом у центрі, які зливаються в обмежені інфільтрати (казеоми)) з переважною локалізацією в кірковій речовині, до повного зруйнування нирки і сечовивідних шляхів.

3.2.2. Туберкульоз ниркової паренхіми

При цій формі туберкульозу позначається слабке контрастування чашечно-мисочкової системи враженої нирки, характерна хаотичність розміщення чашечок, їх деформація (колбовидні розширення, ампутації та т.п.), симптом деструкції відсутній (недеструктивний туберкульоз нирки).

3.2.3. Туберкульозний папіліт характеризується наявністю ознак деструкції (початкова форма деструктивного туберкульозу), що проявляється нерівністю, зглаженіотю, невиразністю контурів чашечки (симптоми "пилки", "мишачого укусу", "молі"). З урахуванням локалізації розрізняють форнікальний, тубулярний і змішаний папіліт.

3.2.4. Кавернозний туберкульоз нирки характеризується проривом і випорожненням порожнини, стінки якої мають типову будову туберкульозної каверни. Порожнини розпаду мають нерівні, фістончаті краї, можуть бути в кірковому або мозковому шарі на місці ураженої чашечки (папіліту). Протікаючі паралельно деструктивні і фіброзно-склеротичні процеси сприяють розповсюдженню процесу з прогресуючим руйнуванням паренхіми і порожнинної системи нирок (полікаверноз, рубцьові стенози та ін.) з перетворенням в фіброзно-кавернозний туберкульоз. Кінцевою стадією прогресуючого туберкульозу нирки є тотальне її ураження з формуванням піонефрозу та ряду місцевих і загальносистемних ускладнень. В залежності від кількості каверн розрізняють монокавернозний та полікавернозний туберкульоз нирок.

3.2.5. Туберкульозний піонефроз рентгенологічно характеризується зображенням збільшеної нирки з виступаючими нерівними контурами і наявністю великих за розміром порожнин розпаду з фіотончатими краями, які нерідко зливаються між собою, супроводжуються ризким зниженням її функції (аж до аутонефректомії).

3.2.6. Нефросклероз. Туберкульозний процес в нирці приймає продуктивний тип (запалення, що закінчується зморщенням (нирка малих розмірів)).

Туберкульоз сечової системи характеризується не тільки ураженням нирки, а і втягненням в процес сечовивідних шляхів. На початку специфічного ураження відмічається їх атонія, що проявляється картиною гідронефрозу, гідрокалікозу, пієлоектазії, який пояснюється порушенням скорочувальної здатності чашечно-мисочкової системи в зв'язку з токсичною дією.

В результаті подальшого прогресування процесу відмічаються різні деформації чашечно-мисочкової системи аж до зменшення місткості мисочки з розвитком численного гідрокалікозу (симптом "маргаритки").

3.2.7. Туберкульоз сечовивідника (сечівника) є завжди вторинним, супроводжується потовщенням його стінок, що приводить до функціонального стенозу. Ураження сечовивідника можливе при незначній деструкції ниркової паренхіми і при розповсюдженому процесі.

Лімфоїдна інфільтрація підслизового шару значно затрудняє функцію гладких м'язів мисочки та сечовивідника, що веде до порушення уродинаміки та розвитку уроетрогідронефрозу або піонефрозу.

Рентгенологічно визначається його звуження (стріктури), виразність, натяг (симптом "струни", "підтягнення сечового міхура").

3.2.8. Туберкульоз сечового міхура, є вторинним по відношенню до ураженої нирки і сечовивідника. Порівняно пізнє втягнення в патологічний процес сечового міхура зв'язане з високою резистентністю його слизової оболонки до мікобактеріальної інфекції. При цистоскопічному дослідженні хворих з туберкульозною бацилурією нерідко можна констатувати нормальний стан сечового міхура. Розповсюдження туберкульозної інфекції в підслизовий шар стінки сечового міхура відбувається лімфогенним шляхом. В початкових стадіях захворювання горбкові висипки локалізуються біля війстя сечовивідника на стороні ураженої нирки. В подальшому туберкульозні горбки звапнюються. Ерозуюча слизова оболонка сечового міхура піддається дії інфікованої сечі. По мірі розповсюдження запального процесу виникає виразкове ураження верхньої та бокової стінок сечового міхура, а в подальшому - його склеротичне переродження. Наслідком подібних змін є розвиток двосторонніх міхурно-сечовивідникових рефлюксів, прогресування пієлонефріту і хронічної ниркової недостатньості.

Рентгенологічно відмічається зменшення його місткості (мікроміхур), деформація контурів аж до появи подвійного контуру (симптом "пісочного годинника"). При висхідній чи мікційній цистограмі можливе виявлення міхурно-сечовивідниково-мисочкового рефлюкса.

3.3. Туберкульоз чоловічих статевих органів

3.3.1. Туберкульоз нирки у чоловіків може супроводжуватись ураженням органів мошни. При пальпації придатка яєчка визначається щільність, горбистість, відсутність чіткої межі між придатком і яєчком, чітковидне потовщення сім'явивідного протоку - туберкульозний деферентит.

3.3.2. Туберкульоз передміхурової залози рідко може бути ізольованим. В основному, він поєднується з туберкульозом сім'яних пухирців чи придатків яєчка. Захворювання починається з утворення туберкульозних горбків в проміжній тканині залози, потім вони зливаються у вогнища інфільтрації. В подальшому спостерігається казеозний некроз і гнійне розплавлення тканини, утворюються каверни, іноді сирні вогнища піддаються звапненню, після вилучення гнояків передміхурова залоза може піддатися рубцьовій атрофії.

казеозна форма (з норицями або без них)

4.1.2. Туберкульоз матки (тубендометріт)

Фази перебігу процесу: інфільтрація, розсмоктування, ущільнення, рубцювання.

Характер перебігу: гострий, підгострий, хронічний.

Бактеріовиділення: БК+ і БК- в посівах менструальної крові, у виділеннях статевих органів.

4.2. Характеристика основних клінічних форм туберкульозу жіночих статевих органів

4.2.1. Туберкульозний сальпінгіт.

Продуктивна форма протікає приховано, без симптомів або з малосимптомним перебігом. Маткові труби трохи потовщені, набряклі, розрихлені. Судини серозної оболонки ін'єктовані, регідні, нагадують чотки, інколи з горбковими висипками. У малому тазі помірно виражений спаєчний процес. Характерний розвиток періваскулітів, флеболітів. При бімануальному огляді придатки не збільшені або збільшені незначно, вразливі при пальпації.

Ексудативно-проліферативна форма супроводжується симптомами, які характеризують підгострий перебіг процесу. Хвору турбують біль, рясні білі, порушення менструального циклу, нерідко безпліддя. Маткові труби помірно розширені, набряклі, гіперемовані. Судини серозної оболонки ін'єктовані. Фімбрії труб набувають яскраво-червоного кольору, що нагадує "півнячий гребінь". У процесі закриття маткових труб фімбрії завертаються всередину труби, просвіт заповнюється аксудатом, труби набувають ретортоподібної форми з витонченими стінками. Найбільше розтягнутими аксудатом виявляються ампулярні частини маткових труб. Ця особливість є однією з характерних ознак туберкульозного ураження маткових труб. Маткові труби вільно розташовуються в черевній порожнині та знаходяться у зрощеннях з сусідніми органами. Інколи на маткових трубах, трубних кутках матки по лінії зрощення розташовуються .туберкульозні горбки.

В міру згасання процесу відбувається потовщення стінок маткових труб, звуження їх просвіту. Маткові труби набувають ковбасовидної форми. Коли проміжок між зрощеннями заповнюється рідиною бурштинового (світло-жовтого) кольору це свідчить про наявність сакатного тазового перитоніту, для якого характерні ознаками тубінтоксикації.

Казеозна форма характеризується важким перебігом процесу з явищами туб інтоксикації, больовим синдромом.

В малому тазі визначається конгломерат, до складу якого і входять придатки матки, кишкові петлі. Часто розвиваються явища важкого пельвіоперитоніту.

Маткові труби мають ковбасовидну форму, щільну консистенцію, горбкові висипки та фіброзний наліт на серозному покритті. Труби розташовані, як правило, в задньоматковому просторі і у міцних зрощеннях з органами малого тазу. Просвіт труб заповнений серозним, частіше казеозним вмістом.

Інколи виникають піхвові нориці. При прориві казеозних мас в піхвовій частині видно норицю з гнійним відходом.

4.2.2. Туберкульоз матки (тубендометрит) найчастіше є наслідком низхідного розповсюдження процесу із слизової труб. У хворих виникають рясні тривалі маткові кровотечі. Інколи після одно-дворазової кровотечі настає стійка аменорея, як наслідок дистрофічних змін ендометрію. Часто спостерігається дисменорея, ациклічні кровотечі.

Відрізняють вогнищеву та дифузну форми туберкульозу матки. При останній руйнується весь ендометрій, який перетворюється в грануляційний вал із казеозних мас. Туберкульоз матки, який розвинувся в дитячому або пубертантному віці, приводить до атрофії слизової матки, внаслідок чого може наступити первинна аменорея. В менопаузі при казеозному зндометриті нерідко виникає піометра. Діагноз туберкульозу матки ставиться на основі гістологічного дослідження вмісту матки.

4.2.3. Туберкульоз шийки матки та зовнішніх статевих органів.

Туберкульоз шийки матки може спостерігатись як в слизовій каналу шийки матки, так і на піхвовій частині її.

Одночасне ураження слизової цервікального каналу та ендометрію зустрічається в 60 % і морфологічно проявляється у вигляді поліпозного розростання. При порушенні і покривного епітелію виникає виразка. У туберкульозної виразки краї наче підриті, в товщі країв виразки розташовані горбкові елементи, які легко кровоточать при доторкуванні, а дно вислано плівкою білуватого або сіро-жовтого кольору.

З піхвової частини шийки матки процес може розповсюджуватися на слизову склепінь та стінок піхви. Розташування виразки та розміри бувають різними. Вони болючі при пальпації та руху хворої.

Діагностика полегшується доступністю біопсії для гістологічного дослідження.

Туберкулами клінічна проявляються болями внизу живота і діагностуються при оглядовій рентгенографії органів малого тазу.

Загоєння може йти за типом розсмоктування, фіброзного перетворення. В маткових трубах, яєчниках, міометрії, в силу недостатнього дренування, загоєння нерідко закінчується інкапсульованим вогнищем.

В таких вогнищах тривалий час можуть зберігатися мікобактерії туберкульозу, що призводить до загострення або рецидиву процесу.

4.2.4. Критерії одужання туберкульозу статевих органів у жінок:

стійке зникнення інтоксикації, ознак запалення в статевих органах; нормалізація температури тіла, менструальної функції, клінічних, біохімічних та імунологічних показників.

5.1. В повсякденній практиці застосовують таку:

5.1.1. Туберкульоз придаткового апарату.

5.1.1.1. Туберкульоз шкіри повік.

5.1.1.2. Туберкульозний дакріоцистит.

5.1.1.3. Туберкульозний дакріоаденіт.

5.1.1.4. Туберкульозний остеомієліт орбіти.

5.1.2. Туберкульоз переднього відділу ока.

5.1.2.1. Туберкульозний кон'юнктивіт.

5.1.2.2. Туберкульозний блефарокон'юнктивіт.

5.1.2.3. Туберкульозний епісклерит.

5.1.2.4. Туберкульозний склерит.

5.1.2.5. Туберкульозний кератит.

5.1.2.6. Туберкульозний іридоцикліт.

5.1.3. Туберкульоз заднього відділу ока.

5.1.3.1. Клінічні форми.

5.1.3.1.1. Хоріоідит

5.1.3.1.2. Коріоретиніти:

5.1.3.1.3. Туберкули хоріоідеї.

5.1.3.1.4. Юкстапапілнрний хоріоідит.

5.1.3.2. Локалізація:

5.1.3.3. За характером перебігу:

5.1.4. При втягуванні в процес сітківки та її судин.

5.1.4.1. Туберкульозні перифлебіти.

5.1.4.2. Туберкульозні периферичні увеїти.

5.1.4.3. Туберкульозні тромбози.

5.1.5. При ураженні зорового нерву.

5.1.5.1. Туберкульозні неврити.

5.1.5.2. Туберкульозні папіліти.

5.2. Характеристика основних клінічних форм туберкульозу органів зору

Характерними клінічними особливостями гранульоматозних процесів являються поступовий початок та прогресуюче наростання симптомів запалення, пластичний характер зксудату, утворення площинних потужних задніх синехій, великих преципітатів, хронічний перебіг процесу в загостреннями та ремісіями. Первинне вогнище - в судинному тракті ока має тенденцію розповсюджуватись на сусідні оболонки - склеру, рогівку, сітківку. Вогнище запалення мав характер специфічної гранульоми з перифокальним запаленням.

При токсико-алергічних формах (дифузні іридоцикліти, центральна серозна ретинопатія, туберкульозно-алергічні захворювання зовнішніх оболонок ока) відмічається гострий початок захворювання, частіше з ураженням обох очей і викликається токсичними, алергічними, фізичними факторами, в основі яких виявляється неспецифічна лімфоїдна інфільтрація тканин ока.

5.2.1. Туберкульоз придаткового апарату.

Туберкульоз шкіри повік зустрічається рідко. В місці інфікування виникає типова туберкульозна гранульома з нахилом до некрозу, казеозу з захопленням в процес регіональних лімфатичних вузлів.

Туберкульозний дакріоцистит: в області слізного міхура виникає інфільтрат з гіперемією шкіри, переважають сукровично-серозні відходи. Прохідність слізних протоків не порушується. Нерідко некроз призводить до утворення нориці, яка довго не загоюється.

5.2.2. Туберкульозний остеомієліт орбіти.

Запальний інфільтрат виникає частіше в області зовнішнього орбітального краю. Туберкульозне вогнище в кістці з явищами некрозу та розвитком субперіостального абсцесу має нахил до утворення нориці, через яку виділяється гній, який містить мікобактерії туберкульозу.

5.2.3. Туберкульозний дакріоденіт. Слізна залоза щільної консистенції збільшена в об'ємі.

5.2.4. Туберкульоз переднього відділу ока.

До форм ураження переднього відділу судинного тракту ока відносяться ірити, цикліти, іридоцикліти. Запальний процес має тенденцію розповсюджуватись із судинної оболонки на сусідні тканини і склеру, рогову оболонку.

Туберкульозне запалення супроводжується вираженою перифокальною реакцією. В ряді випадків вона не обмежується переднім відділом ока, а розповсюджується на склисте тіло, сітківку, її судини, зоровий нерв, де відсутня специфічна туберкульозна гранульома, а морфологічно виявляється лімфоїдна клітинна інфільтрація.

5.2.5. Туберкульозний кон'юнктивіт.

Частіше уражається слизиста оболонка верхніх повік, де виникають сіруватого кольору вузлики з нахилом до казеозу та розвитку виразки.

5.2.6. Туберкульозні передні увеїти (іридоцикліти).

Характеризуються в'ялим перебігом з помірно вираженою перикорніальною ін'єкцією, сльозотечею, світлобоязню.

Запалення супроводжується випаданням великих сальних преципітатів, ексудатом в передній камері та склистому тілі, зрощенням й зарощенням зіниці. Широкими задніми сінехіями.

5.2.7. Туберкульозні кератити.

Характеризуються помірно вираженою перикорніальною ін'єкцією, розміщенням інфільтратів в задніх відділах строми, в області ендотелій та задньої межової пластинки, вогнищевим характером ураження, глибокою васкуляризацією, випадінням сальних великих преципітатів (ознаки іридоцикліту), збереженням чутливості рогівки, тривалим рецидивуючим перебігом.

5.2.8. Туберкульоз заднього відділу ока.

5.2.8.1. Туберкульозний хоріоідит (міліарний).

5.2.8.2. Туберкульозні хоріоретиніти (вогнищеві, дисеміновані, дифузні).

5.2.8.3. Туберкули хоріоідеї (конгломерований туберкульоз).

5.2.8.4. Юкстапапілярний хоріоідит.

Локалізація:

центральний,

парацентральний,

перипапіпарний,

периферичний,

екваторіальний.

Характер перебігу:

геморагічна форма.

5.2.9. Дисеміновані хоріоретиніти.

Процес починається з розвитку численних вогнищ у власне судинній оболонки жовтувато-сірого кольору з нечіткими межами, трохи іромінуючі, оточені перифокальним набряком. При активному запаленні процес розповсюджується на склисте тіло, що супроводжується його помутнінням. При геморагічних хоріоретинітах виявляються, гіперемія очного дна навколо вогнищ, крововиливи у власне судинну оболонку, сітківку. Розсмоктування відбувається в'яло, пігментація вогнищ більш виражена при набряках.

Геморагічні хоріоретиніти та перифлебіти найтяжчі форми туберкульозу очей. Частіше виникають рецидиви захворювання, а крововиливи, розсмоктуючись, з'являються знову.

Всі хворі активним туберкульозом очей, незалежно від локалізації, підлягають тривалому комплексному лікуванню в стаціонарних умовах, диспансері та санаторному лікуванню не менше року.

5.3. Критерії клінічного виліковування туберкульозу очей.

5.3.1. Критерії вилікування передніх увеїтів.

- рубцювання інфільтрату рогівки,

- запустошення судин рогівки,

- розсмоктування випоту в передній камері,

- розсмоктування фібрину на передній капсулі кришталика,

- просвітлення склистого тіла.

5.3.2. Критерії вилікування задніх увеїтів.

5.3.2.1. Відсутність інфільтрації

- просвітлення склистого тіла,

- розсмоктування набряку сітківки, крововиливів.

5.3.2.2. Виразність меж вогнища.

5.3.2.3. Виражена пігментація.

5.3.2.4. Відсутність змін у тканинам, які оточують вогнища, переважання атрофії та розвиток сполучної тканини.

У 98 % хворих клінічне виліковування супроводжується формуванням залишкових змін.

6.1. Застосовують таку класифікацію туберкульозу шкіри та підшкірної клітковини:

6.1.1. Локалізовані форми.

6.1.1.1. Туберкульозний шанкр.

6.1.1.2. Туберкульозний вовчок.

6.1.1.3. Бородавчатий туберкульоз шкіри.

6.1.1.4. Коліквативний туберкульоз шкіри.

6.1.1.5. Виразковий туберкульоз шкіри та слизових оболонок.

6.1.1.6. Саркоїд Бека.

6.1.2. Дисеміновані форми

6.1.2.1. Гострий міліарний туберкульоз шкіри.

6.1.2.2. Лікеноїдний туберкульоз шкіри.

6.1.2.3. Міліарний дисемінований вовчок.

6.1.2.4. Папуло-некротичний туберкульоз шкіри.

6.1.2.5. Індуративна ерітема Базена.

6.2. Характеристика основних клінічних форм туберкульозу шкіри та підшкірної клітковини

6.2.1. Туберкульозний шанкр - при проникненн і мікобактерій туберкульозу (найчастіше людського, рідше бичого і дуже рідко - пташиного типів) в шкіру, раніше не інфікованої людини, на шкірі з'являється інфільтрат, на місці якого утворюється глибока виразка. Через 2-3 тижні після утворення виразки з'являються лімфангоїт та регіонарний лімфаденіт. Туберкулінові проби через 2-3 тижні стають позитивними.

6.2.2. Туберкульозний вовчок з'являється на шкірі та слизових оболонках. Первинний елемент - горбик. Симптоми "яблуневого желе", "зонду" позитивні. Форми туберкульозного вовчка: плоска, виразкова, серпігинуюча, пухлинна, мутилююча, псоріазоформна та ін. Для вовчка характерна поява нових горбиків на місці утворених рубців. Процес може тривати роками.

6.2.3. Туберкульоз шкіри бородавчатий виникає частіше на місці травми а наступною аутоінокуляцією у людей, які страждають на відкриту форму туберкульозу легень та інших органів, а також у людей, працюючих на фермах, м'ясників. На кінцівках з'являється горбик синюшно-червоного кольору, котрий внаслідок росту перетворюється у папуломатозно-бородавчаті розростання.