Про удосконалення протитуберкульозної служби

2.5. У дітей та підлітків з віражем туберкулінових реакцій протитуберкульозні препарати, що призначаються з профілактичною метою в ранній період первинної туберкульозної інфекції, знижують вірулентність мікобактерій туберкульозу, блокують інфекцію на ранній стадії, тим самим попереджуючи розвиток захворювання.

3.1. Перед призначенням хіміопрофілактики всім дітям і підліткам, крім новонароджених, проводиться обстеження на виявлення активних проявів туберкульозу в умовах диспансеру. Обстеження включає оцінку фізичного розвитку дітей та підлітків, стану шкіри та підшкірної клітковини, периферичних лімфатичних вузлів (огляд, пальпація), кісток і суглобів, органів черевної порожнини, очей проводиться аналіз крові та сечі. Рентгенологічне обстеження легень у дітей та підлітків здійснюється за допомогою рентгенографії (прямої і бокової). При підозрі на патологічні зміни в легенях виконуються томограми відповідних відділів середостіння.

3.2. Показання до хіміопрофілактики повинні встановлюватися тільки лікарем-фтизіатром. В протитуберкульозному диспансері обов'язково повторюється визначення чутливості до туберкуліну. Для цього проводиться проба Манту з 2 ТО. Якщо в результаті обстеження в диспансері виявляються які-небудь патологічні зміни, то дитина або підліток направляються в лікувальний заклад для уточнення діагнозу і для лікування. Хіміопрофілактика призначається тільки здоровим дітям і підліткам.

4.1. Для проведення хіміопрофілактики рекомендуються хіміопрепарати групи гідразиду ізонікотинової кислоти - ГІНК (ізоніазид або новий препарат протитуберкульозної дії флуренізид з розрахунку 8 - 10 мг на 1 кг маси тіла на добу, ріфампіцин та ін., які забезпечують високий бактеріостатичний ефект, гальмують розмноження типових та атипових мікобактерій. Новий протитуберкульозний препарат флуренізид не є гепатотоксичним, не пригнічує функції кровотворних органів, позитивно впливає на стан імунної системи.

Захисна дія цих препаратів триває протягом декількох місяців після припинення курсу лікування. Добова доза препарату звичайно дається на один прийом, вранці перед їдою. Якщо з якоїсь причини медикамент ранком не прийнятий, це треба зробити ввечері. Через 20 - 30 хвилин після прийому препарату дитина повинна одержати комплекс вітамінів з обов'язковим включенням вітаміну В6 (30 - 50 мг/в день) і вітаміну С. В карті диспансерного обліку (форма N 30 або N 85) робиться позначка про видачу медикаменту і про те, де знаходиться дитина (в домашніх умовах, в інтернаті, в санаторії і ін.).

4.2. Препарат (ізоніазид або флуренізид) видається на два тижні. Для контролю за його прийомом на кожного пацієнта заповнюється карта обліку антибактеріальної терапії (форма 81-а), яка поміщається в ящик з поділками на дні місяця. Карта опускається в ту поділку, яка відповідає тому дню, коли дитині чи підлітку необхідно знову з'явитися на прийом. Для контролю за прийомом препаратів ГІНК розроблена нафтохінонова проба, яка дозволяє виявляти продукти метаболізму ізоніазиду в сечі шляхом додавання до сечі нафтохінону. Позитивною проба вважається при зміні кольору сечі під впливом нафтохінону. Це означає, що дана особа приймала препарати ГІНК.

4.3. В умовах села раціональніше проводити хіміопрофілактику школярам в школі чи інтернаті. В таких випадках заводиться спеціальний журнал з поділками на дні місяця. Реєстрація прийому медикаменту проводиться за списком, щоденно.

4.4. Дільнична медична сестра контролює прийом медикаментів та наявність аналізу сечі. Результати аналізів підклеюються в диспансерній історії розвитку дитини. Якщо в назначений час батьки не привели дитину, то медсестра викликає її на прийом, відвідує на дому. При надмірній завантаженості дітям зменшується частина навантаження, рекомендується зберігати режим праці і відпочинку. Визначається контингент дітей, які будуть скеровуватися для направлення в дитячі санаторії.

4.5. При виявленні порушень прийому препарату в домашніх умовах робиться позначка в історії розвитку дитини і вона, як правило, скеровується в дитячий заклад санаторного типу.

4.6. Безперервний курс хіміопрофілактики повинен тривати не менше 2-3 місяців. Після закінчення курсу хіміопрофілактики оцінюється загальний стан дитини, контролюється вага і ріст. Повторно проводиться визначення чутливості до туберкуліну. Аналогічне обстеження проводяться через 6 міс. від початку хіміопрофілактики і через рік. Такий режим обстеження застосовується до дітей, які взяті на облік з причини первинного інфікування і з підвищеною чутливістю до туберкуліну. Діти з контактів з хворими обстежуються кожні 3 місяці протягом всього часу спостереження за вогнищем. Рентгенологічне обстеження при відсутності скарг повторюється до закінчення першого року спостереження.

4.7. На більшість дітей хіміопрофілактика справляє позитивний вплив і такі діти, за винятком тих, що контактують з хворими туберкульозом, через рік від початку спостереження знімаються з диспансерного обліку. В тих випадках, коли в контрольні терміни обстеження спостерігається підвищення реакції на введення туберкуліну, курс хіміопрофілактики повторюється, відповідно подовжується тривалість диспансерного спостереження до 1,5-2 років.

4.8. Під час курсу хіміопрофілактики (оптимальний термін - початок другого місяця прийому препарату) можна проводити інші щеплення дітям у відповідності з календарем профілактичних щеплень, не боячись прогресування туберкульозу.

5.1. В умовах загрози епідемії туберкульозу великої уваги вимагає хіміопрофілактика туберкульозу у дітей, які народилися в вогнищах туберкульозної інфекції. Якщо хворим виявляється батько дитини або хто-небудь з родичів, то цей хворий повинен бути госпіталізований на тривалий час (6 - 12 місяців) від моменту народження дитини. Якщо хвора туберкульозом мати, то вона ще до родів повинна продовжити лікування, щоб не тільки попередити загострення процесу в себе, але і попередити вроджений туберкульоз у дитини. Роди у таких жінок повинні проходити в спеціальних пологових відділеннях, де забезпечена ізоляція хворої від здорових жінок і від новонароджених.

5.2. При компенсованому процесі у матері (ВК-) вона може залишити дитину на грудному вигодовуванні і продовжувати лікування.

5.3. При прогресуванні процесу у матері необхідне роз'єднання матері і дитини, а дитина переводиться на змішане або штучне вигодовування. Новонародженим дітям з туберкульозних вогнищ необхідно в пологовому будинку провести вакцинацію БЦЖ.

5.4. В тому випадку, коли мати здорова, але після повернення її з пологового будинку в домашні умови в квартирі виявляється хворий туберкульозом, необхідно забезпечити їх ізоляцію від хворого туберкульозом на 2 місяці (тобто, на період вироблення в щепленої БЦЖ дитини специфічного імунітету, інакше може відбутися масивне інфікування дитини. Ізоляція забезпечується госпіталізацією бактеріовиділювача з проведенням дезінфекції в квартирі або затримкою матері з дитиною роддомі. Після повернення дитини в вогнище необхідно проводити хіміопрофілактику, але не раніше, ніж через 2 місяці після вакцинації, так як препарати НК перешкоджають розвиткові імунітету. При неможливості ізоляції дитини хіміопрофілактику починають відразу з моменту контакту з бактеріовиділювачем і впродовж трьох місяців після припинення контакту, тобто повинна проводитися первинна хіміопрофілактика. Щоб не таким тривалим був період прийому препаратів, необхідно прагнути якнайшвидше помістити дитину в дитячі ясла. При ранній ізоляції дитини в ясла або дитячий будинок, якщо не було контакту з хворим, первинна хіміопрофілактика не проводиться.

5.5. Діти раннього та дошкільного віку являються найбільш сприятливими до туберкульозної інфекції в умовам побутового контакту. Тому найголовніше завдання - зберегти дітей перших трьох років життя від інфікування, так як в цьому віці туберкульоз розвивається бурхливо, і, як правило, виліковується з вираженими залишковими змінами.

5.6. Вивчення поширеності інфекції в вогнищах туберкульозу (частота первинного інфікування) і аналіз причин виникнення виражених форм туберкульозу у дітей і підлітків показали, що захворювання виникає в найбільш несприятливі періоди контакту, а саме: 1 - через 3-6 місяців після виявлення первинного інфікування ("віражу"); 2 - при посиленні реакції на туберкулін; 3 - після оперативних втручань, тяжких і тривалих захворювань, травм у туберкулінопозитивних дітей і 4 - при загостренні процесу у дорослого хворого.

Введення одного з основних протитуберкульозних препаратів протягом 3-х місяців у найбільш напружений період життя сприяє. зменшенню ризику захворювання на туберкульоз.

5.7. Найважливішою умовою профілактики туберкульозу в вогнищах інфекції являється забезпечення максимальної ізоляції дітей і підлітків від хворого туберкульозом і, особливо, від бациловиділювача. Для ізоляції повинні використовуватись дитячі заклади санаторного або загального призначення з постійним перебуванням в них дітей протягом робочого тижня, хіміопрофілактика в комплексі заходів попередження туберкульозу в вогнищах має допоміжне значення, вона використовується для пригнічення невиявлених патологічних процесів у найбільш критичні періоди контакту з хворим. Тактика лікаря буде різною в залежності від віку дітей, які спостерігаються та від періоду інфікування.

5.8. При виявленні бактеріовиділювача хіміопрофілактика повинна проводитися всім дітям і підліткам з туберкульозних вогнищ незалежно від результатів туберкулінових проб. Призначення протитуберкульозних препаратів дітям з від'ємними туберкуліновими пробами з метою профілактики попереджує інфікування, а у інфікованих - попереджує розвиток вогнищ первинної туберкульозної інфекції і їх реактивацію.

5.9. У осіб з від'ємною реакцією на туберкулін основним методом профілактики є протитуберкульозна вакцинація БЦЖ, яка забезпечує підвищення резистентності організму до туберкульозу. Одначе, оскільки дитина може знаходитися в антиалергічному періоді (від'ємна туберкулінова реакція) при виявленні бактеріовиділювача рекомендується спочатку провести хіміопрофілактику. Якщо після закінчення курсу хіміопрофілактики туберкулінові проби залишаються від'ємними, необхідно ревакцинувати дітей (за епідпоказаннями) в індивідуальні терміни при відсутності вакцинальної алергії або вакцинного знаку. На період формування імунітету ревакциновані діти повинні бути відділені від бактеріовиділювача (1,5 - 2 місяці). Хіміопрофілактика на цей період протипоказана.

5.10. Високі цифри інфікованості дітей всіх вікових періодів і підлітків з вогнищ туберкульозної інфекції, виявлені вже при першому обстеженні контактних свідчать про високу епідеміологічну небезпеку хворих до їх госпіталізації і проведення лікувально-профілактичних заходів в цих вогнищах. Протягом першого і другого року контакту інфікується найбільша кількість дітей і підлітків, що свідчить про високу небезпеку зараження і захворювання туберкульозом саме в цей період. Тому при виявленні в сім'ї бацилярного хворого всім дітям і підліткам, які контактують з ним, проводяться в перші два роки спостереження весняно-осінні курси хіміопрофілактики. Відразу після виявлення бактеріовиділювача призначається контактним дітям та підліткам перший курс хіміопрофілактики тривалістю 2 місяці. Хіміопрофілактика дітям і підліткам повинна проводитися диференційовано, в залежності від епідеміологічної ситуації у вогнищі. За основу епідеміологічної небезпеки вогнища береться масивність бактеріовиділення та його тривалість. Бактеріовиділення як значне оцінюється при виявленні в препараті мікобактерій методом бактеріоскопії або посіву (якщо більше 20 колоній) і секундне при виявленні їх тільки методом посіву в кількості не більше 20 колоній. З епідеміологічної точки зору найбільш небезпечними для дітей всіх вікових груп є вогнища, в яких проживають хворі зі значним (постійним або періодичним) бактеріовиділенням. В цих вогнищах цифри інфікованості дітей та підлітків значно вищі в порівнянні з вогнищами, де бактеріовиділення незначне і непостійне (періодичне).

5.11. Значну епідеміологічну небезпеку являють собою хворі хронічними деструктивними формами туберкульозу легень, частина яких не госпіталізується з метою проведення тривалого курсу хіміотерапії і не ізолюється від здорових членів сім'ї. У дітей та підлітків, які контактують з цими хворими, ризик зараження і захворювання туберкульозом зберігається протягом багатьох років. Тому в таких вогнищах з несприятливими епідеміологічними умовами рекомендується курси хіміопрофілактики повторювати 2 рази на рік на період всього терміну контакту з бактеріовиділювачем (до зняття його з епідеміологічного обліку). При організації спостереження і профілактичного лікування дітей і підлітків з вогнищ, де проживають хворі хронічними деструктивними формами туберкульозу легень необхідно враховувати дані, які характеризують особливості перебігу туберкульозу у бактеріовиділювачів (прогресуюче чи стабільне), а також результати бактеріологічного обстеження (значне чи незначне бактеріовиділення, постійне чи еріодичне, наявність медикаментозної стійкості мікобактерій).

5.12. В сучасних епідеміологічних умовах, в зв'язку з широким застосуванням антибактеріальних препаратів при лікуванні хворих туберкульозом і розвитком у них стійкості мікобактерій туберкульозу можливе зараження дітей і підлітків медикаментозно-стійкими штамами. Виявлення медикаментозної стійкості має прямий вплив на організацію лікування як самого хворого, так і на проведення профілактичного лікування особам, які знаходяться з ним в контакті. В цих випадках необхідно призначати препарати, в яких збережена чутливість мікобактерій й тому призначення нового протитуберкульозного препарату флуренізиду дітям та підліткам в сучасних умовах є найбільш раціональним, оскільки до нього ще немає медикаментозної стійкості мікобактерій.

5.13. Дітям, які контактують з хворими активними формами туберкульозу, необхідно проводити хіміопрофілактику не менше 1 разу на рік. При виявленні хворих активний туберкульозом в дитячих колективах необхідно призначати всім дітям та підліткам, які заходяться в безпосередньому контакті з хворими один курс хіміопрофілактики тривалістю 2 місяці.

6.1. Найбільша загроза захворювання на туберкульоз спостерігається на першому році інфікування дітей та підлітків туберкульозом. Спостереження за дітьми та підлітками з віражем чутливості до туберкуліну доказує, що своєчасне введення хіміопрепаратів (ізоніазиду, флуренізиду) попереджує розвиток захворювання, знижує чутливість до туберкуліну, запобігає утворенню кальцинатів у наступні роки.

6.2. Своєчасним вважається проведення хіміопрофілактики дітям, у яких віраж чутливості виявлений не пізніше, ніж через 6 місяців після останньої від'ємної проби. При цьому необхідно впевнитися, що дитина в попередні роки дійсно не була інфікована. В документації поліклініки (історія розвитку дитини, форма N 63) повинні бути відображені всі результати проведених раніше проб Манту та дані про щеплення вакциною БЦЖ.

6.3. Діти, виявлені на дільниці чи в дитячому закладі з вперше позитивною реакцією на туберкулін, скеровуються на прийом до дитячого лікаря протитуберкульозного диспансеру - в місті та до районного фтизіатра - на селі. При цьому скеруванні дитині дається довідка про попередні щеплення БЦЖ та проби. Згідно вище наведеної методики дитині повторюється туберкулінова проба, здійснюється повне обстеження дитини чи підлітка, в тому числі рентгенологічне і відразу після обстеження призначається препарат. Хіміопрофілактика проводиться за звичайною методикою протягом 3 місяців (див. вище). Під час проведення курсу хіміопрофілактики у випадку любого недомагання діти повинні звертатися до лікаря-фтизіатра, який спостерігає дитину. Це дозволяє виявляти можливі побічні явища і слідкувати за регулярністю прийому препарату. Наші спостереження при проведенні хіміопрофілактики ізоніазидом та флуренізидом доказали доцільність проведення хіміопрофілактики в санаторних та лікувальних закладах, де забезпечується режим дня, нормування фізичних навантажень та контролюється регулярність прийому препарату дитиною чи підлітком.

В цей же час повинна бути обстежена сім'я, в якій проживає дитина, на туберкульоз. Виявлення джерела інфікування зменшує ризик реінфекції після проведення хіміопрофілактики.

6.4. Діти з вперше позитивними реакціями на введення туберкуліну беруться на облік в VI групу диспансерного спостереження. Повторне обстеження проводиться через 3, 6 місяців спостереження і через рік. Рентгенологічне обстеження проводиться двічі - при взятті на облік та при знятті з нього. В процесі спостереження при появі симптомів захворювання проводиться відповідне обстеження, в тому числі і рентгенографія органів грудної клітки.

6.5. Обстеження, проведені після закінчення курсу хіміопрофілактики, підтверджують зменшення реакції на пробу Манту у більшості дітей. Але у невеликої кількості дітей спостерігається посилення реакції на пробу Манту до кінця першого року після інфікування. Цим дітям показане призначення повторного курсу хіміопрофілактики. Термін спостереження за ними здовжується до 2-х років. Обстеження протягом цього часу проводяться кожні 3 місяці.

6.6. Правильно проведена хіміопрофілактика всім вперше інфікованим дітям та підліткам оберігає їх від виникнення захворювання не тільки в перші роки після курсу хіміопрофілактики але і в наступні роки.

7.1. Підвищена чутливість до туберкуліну у дітей та підлітків проявляється гіперергічною реакцією на внутрішньошкірне введення туберкуліну, коли утворюється папула в діаметрі 17 мм і більше. Можливий менший розмір папули, тоді реакція вважається гіперергічною при наявності везикули, некрозу, лімфангоїту. Для виявлення дітей цієї групи достатньо всім інфікованим щорічно повторювати туберкулінову пробу.

7.2. Спостереження за дітьми цієї групи показало, що залишати їх без захисту протитуберкульозними препаратами є небезпечно. Проведення їм хіміопрофілактики надійно захищає їх від загострення скрито протікаючого, невиявленого звичайними методами процесу.

7.3. Перед призначенням хіміопрофілактики в диспансері проводиться повне обстеження дитини чи підлітка, в тому числі томографічне, і повторюється проба Манту. Майже у половини обстежених рентгенологічно виявляються кальцинати в легеневій тканині та коренях легень.

Аналогічно, як і про дітей з віражем чутливості, з дитячих закладів у диспансер або районному фтизіатрові (на селі) передаються дані про дати і результати проведення туберкулінових проб, попередні обстеження на туберкульоз та про щеплення ВЦЖ.

7.4. Методика першого курсу хіміопрофілактики така сама, як у дітей описаних вище груп. У більшості дітей та підлітків туберкулінова чутливість до закінчення 3-місячного курсу хіміопрофілактики знижується. Збереження високої алергії вимагає госпіталізації пацієнтів в спеціалізовані заклади (клініку, стаціонар диспансеру, лікарню) з метою виявлення активного туберкульозу і проведення лікування. Застосування томографії середостіння, бронхоскопії, аналізу матеріалу біопсії та інші методи обстеження (лабораторні, біохімічні, імунологічні) дозволяють виявити малі форми туберкульозу, які обумовлюють збереження високої чутливості до туберкуліну.

7.5. При проведенні хіміопрофілактики на термін, який перевищує 3 місяці, до ізоніазиду чи флуренізиду треба додати другий препарат (ріфампіцин чи етамбутол), так як при тривалому вживанні одного препарату може виникнути стійкість збудника у інфікованих.

7.6. Одночасно з проведенням хіміопрофілактики туберкульозу в показаних випадках дітям та підліткам необхідно проводити санацію носоглотки. Після консультації з отоларингологом проводиться лікування неспецифічними препаратами верхніх дихальних шляхів. Ліквідація супутніх вогнищ неспецифічної інфекції підвищує опірність, що в свою чергу може впливати і на зниження чутливості до туберкуліну, на пригнічення туберкульозної інфекції. При виявленні функціональних розладів школярам зменшуються навантаження з предметів спеціальної підготовки в школі, дається додатковий день відпочинку.

7.7. Тривалість спостереження за дітьми та підлітками, які взяті на облік з підвищеною чутливістю до туберкуліну сягає одного року з того часу, коли відзначено зниження реакції на туберкулін.

8.1. При призначенні хіміопрофілактики необхідно забезпечити регулярність прийому препаратів, що найкраще проводити в протитуберкульозних санаторних закладах (санаторії, санаторні дитячі ясла, садочки, школи-інтернати), куди скеровуються туберкулінопозитивні (інфіковані) діти і підлітки. Тільки в умовах дитячих санаторних закладів можливе проведення високоефективного лікування, яке може попередити розвиток туберкульозу.

8.2. При проведенні хіміопрофілактики в амбулаторних умовах необхідно організувати контроль за прийомом хіміопрепаратів силами медичних працівників дитячих та підліткових закладів. Протитуберкульозний диспансер повинен забезпечити дитячі заклади хіміопрепаратами і контролювати цю роботу. При проведенні контрольованого лікування діти і підлітки повинні приймати препарати в присутності медичних працівників.

8.3. На кожну дитину та підлітка, які підлягають профілактичному лікуванню, заводиться процедурний листок, в якому медична сестра повинна щоденно робити позначки про видані препарати. Після закінчення курсу лікування ці дані необхідно відправити в протитуберкульозний диспансер.

8.4. При проведенні лікування в умовах санаторних дитячих та підліткових закладів препарати повинні даватися щоденно. При амбулаторному лікуванні для забезпечення регулярного прийому препаратів можливе застосування інтермітуючого методу (3 рази на тиждень).

8.5. При проведенні хіміопрофілактики в різних групах дітей та підлітків необхідний індивідуальний підхід до кожного з визначенням термінів лікування, вибору препаратів, повторності курсів.

8.6. Всі діти і підлітки, які отримують хіміопрофілактику, повинні знаходитися на обліку в дитячому чи підлітковому відділенні протитуберкульозного диспансеру; контактні - в IV групі, віражні - в VI "А" групі, діти а гіперергічними реакціями - в VI "Б" групі; вперше виявлені з залишковими змінами туберкульозу - в III "А" групі з проведенням необхідного комплексу обстеження (клінічне, лабораторне, рентгенологічне, біохімічне, імунологічне) перед призначенням та після закінчення курсу хіміопрофілактики.

8.7. Робота з відбору контингентів дітей та підлітків для хіміопрофілактики контроль за її проведенням, систематичне спостереження повинні здійснювати педіатри-фтизіатри та фтизіатри підліткових кабінетів протитуберкульозних диспансерів, а в сільській місцевості медичні працівники лікарських дільниць і фельдшерсько-акушерських пунктів під керівництвом районного фтизіатра.

Шифри МСКХ *)

Х перегляду

*) МСКХ - Міжнародна статистична класифікація хвороб та інших проблем, пов'язаних зі станом здоров'я Х перегляду, рекомендована ВООЗ з 1 січня 1993 р.

А15-А16 **) Первинний туберкульозний комплекс

**) Тут і далі: А 15 - Туберкульоз органів дихання, підтверджений бактеріологічно чи гістологічно; А 16 - Туберкульоз органів дихання не підтверджений бактеріологічно чи гістологічно.

А15-А16 Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.

А15-А16 Туберкульозний плеврит (в тому числі ємпієма)

А15-А16 Туберкульоз бронхів, трахеї, верхніх дихальних шляхів та ін. (носа, порожнини рота, глотки).

А15-А16 Туберкульоз органів дихання, комбінований з пиловими професійними захворюваннями легень (коніотуберкульоз).

в легенях - за назвами часток легені, за номерами (назвами) сегментів, а в інших органах - за анатомічними назвами локалізації ураження.

Кровохаркання, легенева кровотеча, спонтанний пневмоторакс, легенево-серцева недостатність, ателектаз, стеноз бронха, емпієма плеври, амілоїдоз, ниркова недостатність, нориці (бронхіальні, торакальні), безпліддя тощо.

а) органів дихання:

б) інших органів:

рубцьові аміни в різних органах та їх наслідки, завапнення, стан після хірургічного втручання.

Всі супутні захворювання, котрі належать до будь-якого органу і системи, формулюються згідно із чинними класифікаціями цих недугів.

Туберкульозна інтоксикація у дітей і підлітків виникає при інфікуванні туберкульозом і розвитку первинної туберкульозної інфекції без локальних проявів, що підтверджується рентгенологічними та іншими методами дослідження. Туберкульозна інтоксикація виявляється у дітей і підлітків з вперше позитивними реакціями на туберкулін, що посилюється в процесі спостереження, а також з гіперергічними реакціями. Вона характеризується активністю туберкульозного процесу, супроводиться погіршенням загального стану, проявляється періодичним підвищенням температури тіла до субфебрильної, погіршенням апетиту, появою нейро-вегетативних розладів (підвищена нервова збудженість або її пригнічення, головні болі, тахикардія), незначним збільшенням периферичних лімфатичних вузлів (мікрополіаденія) з проявами періаденіту, незначним збільшенням печінки, рідше селезінки, зупинкою фізіологічного приросту або дефіцитом маси тіла, схильністю до інтеркурентних захворювань, змінами в картині крові (незначним прискоренням швидкості осідання еритроцитів, зсувом нейтрофілів вліво, еозинофілією, лімфопенією), зміною імунулогічного статусу (зниженням числа Т-лімфоцитів та їх функціональної активності).

Специфічність зазначених функціональних порушень повинна бути підтверджена ретельним обстеженням дитини (підлітка) з метою виключення неспецифічних захворювань. Для цього слід використовувати сучасні методи діагностики, в тому числі прямі та бокові рентгенограми, томограми межистіння в різних проекціях, бронхоскопію, туберкулінопровокаційні проби (гемотуберкулінові, протеїнотуберкулінові, імунотуберкулінові та ін.) перед і після підшкірного введення туберкуліну - 10-20 ТО ППД-Л, а також бактеріологічне дослідження. У сумнівних випадках рекомендується застосовувати пробне лікування протитуберкульозними препаратами тривалістю до 3 місяців.

2.2.1. Первинний туберкульозний комплекс характеризується розвитком запальних змін в легенях, ураженням внутрішньогрудних лімфатичних вузлів і лімфангітом. Частіше він спостерігається у дітей, значно рідше у осіб у віці 18-25 років з "віражем" туберкулінової проби. Клінічні прояви первинного туберкульозного комплексу залежать від фази процесу, особливостей його перебігу і реактивності організму. Він може проходити малосимптомно, але частіше мають місце прояви туберкулінової інтоксикації, особливо при поширенні процесу на серозні оболонки (плеврит, полісерозит) і бронхи.

Розрізняють неускладнений і ускладнений перебіг первинного комплексу. При ускладненому перебігу може спостерігатися значний інфільтрат з ураженням сегмента або частки легені, розпад з виникненням первинної каверни, ураження бронхів, розвиток ателектазу в інших частинах легень, лімфогенна й гематогенна десимінація, а також перехід у первинний туберкульоз з хронічним перебігом. Можуть виникати параспецифічні алергічні реакції, виявлятися підвищена чутливість до туберкуліну.

У сучасних умовах у більшості хворих первинний туберкульозний комплекс, особливо під впливом хіміотерапії, перебігає малосимптомно зі схильністю до розсмоктування, ущільнення і ввапнення. Звапнення первинного вогнища в легенях і лімфатичних вузлах у дорослих зустрічається як виняток. Рідше спостерігається первинний туберкульозний комплекс з типовою біполярністю.

2.2.2. Туберкульоз внутрішньогрудинних лімфатичних вузлів виникає в результаті первинного зараження туберкульозом у дітей, підлітків і дорослих молодого віку. Рідше виникає в результаті ендогенної реактивації туберкульозних змін, що вже мали місце у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах.

Розрізняють інфільтративний, пухлиноподібний і, так звані, "малі" варіанти туберкульозу внутріньогрудних лімфатичних вузлів. Інфільтративний варіант характеризується не лише збільшенням вузлів, а також і розвитком інфільтративних змін в прилеглій легеневій тканині. В клінічній картині переважають прояви інтоксикації. "Малі" варіанти туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів характеризуються їх незначним збільшенням. Рентгенодіагностика "малих" варіантів цього захворювання, що знаходяться у фазі інфільтрації, можлива лише за непрямими ознаками (зниженням структури тіні кореня, подвійний контур серединної тіні і збагачення легеневого малюнка в межах прикореневої зони на обмеженій ділянці). Клінічні прояви - помірна інтоксикація.

Пухлиноподібний (туморозний) туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів - це варіант первинного туберкульозу, при якому переважає казеозне ураження лімфатичних вузлів і яке виявляється збільшенням розміру окремих лімфатичних вузлів або їх груп, значними клінічними проявами і схильністю до ускладненого перебігу (ураження бронхів, бронхолегеневі ураження, вогнища бронхогенної, лімфогенної і гематогенної дисемінації, плевриті. Контури лімфатичних вузлів на рентгенограмі й томограмах чіткі.

У випадках пізнього виявлення і неефективного лікування можливий перехід у первинний туберкульоз з хронічним перебігом, що характеризується тривалим хвилеподібним плином і поліморфізмом морфологічних змін у лімфатичних вузлах (кальциновані, іброзні, свіжі запальні). В таких випадках періодично виникають різноманітні клінічні прояви гіперсенсибілізації, що відомі як "маски" хронічного первинного туберкульозу (вузлувата еритема, фліктени, поліартрит тощо).

При всіх варіантах туберкульозного внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, особливо при його хронічному перебігу, можливі ускладнення: запальна реакція плеври, специфічне ураження бронхів з розвитком сегментарних або дольових ателектазів, дисемінація в легені й різні органи (бронхолегеневі форми процесу).

2.2.3. Дисемінований туберкульоз легень характеризується наявністю великої кількості специфічних вогнищ в легенях: на початку захворювання виникає переважно ексудативно-некротична реакція з подальшим розвитком продуктивного запалення.

Варіанти дисемінованого туберкульозу розрізняються по патогенезу і клінічній картині. В залежності від шляху поширення МБТ розрізняють гематогенний і лімфобронхогенний дисемінований туберкульоз. Обидва варіанти можуть мати гострий, підгострий та хронічний початок хвороби.

Гострий дисемінований туберкульоз гематогенного генезу найчастіше проявляється як міліарний. Він, виділяється в окрему клінічну форму в зв'язку із збільшенням частини його в сучасних умовах погіршення епідеміологічної ситуації з туберкульозу.

Підгострий дисемінований туберкульоз розвивається повільно, але також характеризується значними симптомами інтоксикації. При гематогенному генезі підгострого дисемінованого туберкульозу однотипна вогнищева дисемінація локалізується у верхніх і кортікальних відділах легень, при лімфогенному генезі - вогнища і розташовуються групами в прикорневих і нижніх відділах легень на фоні значного лімфангіту із залученням у процесі як глибокої, так і периферичної лімфатичної мережі легень. На фоні вогнищ при підгострому дисемінованому туберкульозі можуть бути тонкостінні каверни з перифокальним запаленням, що слабо виявляються. Частіше каверни розташовуються на симетричних ділянках легень, ці утворення мають назву "штампованих каверн".

Хронічний дисемінований туберкульоз найчастіше має гематогенний генез. Він характеризується епікокаудальним поширенням процесу. При хронічній формі можливе послідовне ураження різних форм і систем. Хронічний дисемінований туберкульоз має хвилеподібний перебіг, при якому симптоми інтоксикації в період ремісії частково згасають, а при спалаху процесу - посилюються і виявляються також легеневі і позалегеневі локальні ураження. При рентгенологічному дослідженні виявляються вогнища різних розмірів і щільності. Більш щільні вогнища локалізуються у вищерозташованих відділах. На будь якому етапі хвороби можуть виникати каверни в одній або в обох легенях. Вогнищеві та деструктивні утворення виявляються на фоні деформованого легеневого малюнка, ознак пневмосклерозу, бронхоектазів і емфіземи. Несвоєчасно розпізнаний хронічний дисимінований туберкульоз, а також при неефективному його лікуванні, може через фазу інфільтрації перейти через деякий час у фіброзно-кавернозний туберкульоз легень. Складність визначення генезу дисимінацій привела до необхідності об'єднання їх під загальною назвою дисимінованого туберкульозу легень. Однак, по можливості, слід намагатися показувати генез процесу в діагнозі (в лапках), оскільки він має значення для терапевтичної практики і прогнозу. При наявності бронхогенного відсіву з інфільтрату, що розпався, при кавернозному або фіброзно-кавернозному туберкульозу легень, при розвитку аспіраційної пневмонії після легеневої кровотечі, при прориві в бронх казеозного лімфатичного вузла, дисимінації, що утворюються, слід визначати як фазу відповідного процесу, а не вважати ці випадки за дисимінований туберкульоз.

2.2.4. Вогнищевий туберкульоз легень характеризується наявністю небагатьох вогнищ, переважно продуктивних, що локалізуються в обмеженій ділянці однієї або обох легень і займають 1-2 сегменти, а також малосимптомним клінічним перебігом. До вогнищевих форм відносяться як ті, що нещодавно виникли, свіжі (м'яковогнищеві) процеси з вогнищами до 10 мм, так і більш давні (фіброзно-вогнищеві) утворення з явно вираженими ознаками активності процесу. Свіжий вогнищевий туберкульоз характеризується наявністю м'яких вогнищевих тіней з трохи розмитими краями. При значних перифокальних змінах, що розвинулись на периферії вогнищ, і утворюють бронхолобулярні фокуси, які зливаються, процес слід вважати інфільтративним туберкульозом легень. Фіброзно-вогнищевий туберкульоз проявляється наявністю щільних вогнищ, інколи з включенням вапна, фіброзними змінами у вигляді тяжів і ділянок гіперпневмоматозу. В періоді загострення можуть також виявлятися свіжі м'які вогнища. При вогнищевому туберкульозі явища інтоксикації і "грудні" симптоми, як правило, зустрічаються у хворих у період загострення у фазі інфільтрації або розпаду.

При виявленні фіброзно-вогнищевих змін методом рентгенофлюорографії необхідно провести ретельне обстеження хворого з метою з'ясування активності процесу. В разі відсутності безсумнівних ознак активності фіброзно-вогнищеві зміни слід розцінювати як прояви неактивного процесу.

2.2.5. Інфільтративний туберкульоз легень характеризується наявністю в легенях запальних змін, переважно ексудативних з казеозним некрозом у центрі й відносно швидкою динамікою процесу (розсмоктування або розпад). Клінічні прояви інфільтративного туберкульозу залежать від поширенності й проявів інфільтративно-запальних (перифокальних і казеозно-некротичних) змін в легенях. Розрізняють такі клініко-рентгенологічні варіанти інфільтративного туберкульозу легень і глобулярний, круглий, хмароподібний, перицисуріт, лобіт. Для всіх клініко-рентгенологічних варіантів інфільтративногр туберкульозу легень притаманна не лише наявність інфільтративної тіні, в тому числі з розпадом, а можливе також бронхогенне обсіменіння. Інфільтративний туберкульоз легень може перебігати також інаперцептно і виявлятись тільки при рентгенологічному дослідженні. Частіше клінічний перебіг процесу нагадує інші захворювання (пневмонію, грип, що затягнувся, катар верхніх дихальних шляхів та ін.). Це так звані "маски" туберкульозу.

У більшості хворих спостерігається гострий або підгострий початок захворювання. Одним із симптомів інфільтративного туберкульозу може бути кровохаркання при загальному задовільному стані хворого.

2.2.6. Казеозна пневмонія - це важка клінічна форма туберкульозу із значними казеозними змінами в легені. Вона характеризується важким станом хворого, значними симптомами інтоксикації, рясними катаральними проявами в легенях, різким лівим зрушенням в лейкоцитарній формулі, лейкоцитозом, пасивним бактеріовиділенням. Перебігає казеозна пневмонія у вигляді лобарної та глобулярної форми. При швидкому розріджуванні казеозних мас утворюються гігантські порожнини, або велика кількість невеликих каверн.

2.2.7. Туберкульома легень об'єднує різноманітні за генезом інкапсульовані казеозні утворення, що перевищують 1 см в діаметрі. Розрізняють туберкульоми інфільративно-пневмонічного типу, гомогенні, шаруваті, конгломератні, а також так звані "псевдотуберкульоми" - заповнені каверни. На рентгенограмі туберкульоми виявляються у вигляді тіней округлої форми з чіткими контурами. В центрі може визначатися серповидне прояснення за рахунок розпаду, іноді перифокальне запалення і незначна кількість бронхогенних вогнищ, а також ділянки звапнення. Туберкульоми бувають одиничні і множинні. Розрізняють дрібні туберкульоми (до 2 см в діаметрі), середні (2-4 см) і значні (більше 4 см в діаметрі), а також 3 клінічні варіанти перебігу туберкульом: прогресуючий, при якому на певному етапі хвороби виникає розпад, перифокальне запалення навколо туберкульоми, бронхогенне обсіменіння легеневої тканини, що оточує туберкульому; стабільний - з відсутністю рентгенологічних змін у процесі спостереження захворювань, або рідкі загострення без ознак збільшення туберкульоми, що навпаки характеризується її повільним зменшенням з наступним утворенням на місці туберкульоми вогнища, або групи вогнищ, індураційного поля чи поєднання цих змін.

2.2.8. Кавернозний туберкульоз легень характеризується наявністю сформованої каверни навколо якої може бути зона перифокальної реакції, відсутністю виражених фіброзних змін в легеневій тканині, що оточує каверну, і можливою наявністю помірної кількості вогнищевих змін як навколо каверни, так і у протилежній легені. Кавернозний туберкульоз у хворих на інфільративний, дисемінований, вогнищевий туберкульоз виникає при розпаді туберкульом, при пізньому виявленні захворювання, коли фаза розпаду завершується формуванням каверни, а ознаки попередньої форми зникають. При рентгенологічному дослідженні каверна виявляється у вигляді кільцевої тіні з тонкими або дещо ширшими стінками. Кавернозний туберкульоз характеризується також наявністю у хворого еластичної, рідше - ригідної каверни.

Клінічний перебіг звичайно хвилеподібний, зі зміною періодів загострення і згасання. При загостренні відмічаються симптоми інтоксикації, з'являється кашель, виділення невеликої кількості харкотиння. Як правило, в харкотинні виявляються мікобактерії туберкульозу.

Під впливом хіміотерапії може мати місце закриття каверни з виникненням щільного вогнища, зіркоподібного або лінійного рубця.

2.7.9. Фіброзно-кавернозний туберкульоз легень характеризується наявністю фіброзної каверни, розвитком фіброзних змін в легеневій тканині, що оточує каверну. Характерні вогнища бронхогенного відсіву різної давнини як навколо каверни, так і в протилежній легені. Як правило, ураженими виявляються бронхи, що дренують каверну, виникають й інші морфологічні зміни в легенях: пневмосклероз, емфізема, бронхоектази. Формується фіброзно-кавернозний туберкульоз з інфільтративного, кавернозного або дисемінованого при прогресуючому перебігу хвороби. Поширеність змін в легенях може бути різною і процес буває однобічний і двобічний з наявністю від 1 до багатьох каверн.

Клінічні прояви фіброзно-кавернозного туберкульозу різноманітні. Вони обумовлені не тільки туберкульозом, а також й змінами в легеневій тканині навколо каверни, ускладненнями, що розвинулися. Розрізняють 3 клінічних варіанти перебігу фіброзно-кавернозного туберкульозу легень: обмежений і відносно стабільний, коли завдяки хіміотепарії наступає певна стабілізація процесу і загострення може бути відсутнім протягом декількох років; прогресуючий фіброзно-кавернозний туберкульоз, що характеризується зміною загострень і ремісій, періоди між якими можуть бути короткими або довгими, в період загострення виникають нові ділянки запалення з появою додаткових каверн, іноді спостерігається повне руйнування легені; у деяких хворих, що неефективно лікуються, прогресуючий перебіг процесу завершується розвитком казеозної пневмонії; фіброзно-кавернозний туберкульоз з наявністю різних ускладнень - найчастіше цей варіант також характеризується прогресуючим перебігом. У цих хворих часто розвивається легенево-серцева недостатність, амілоїдоз, мають місце повторні кровохаркання і легеневі кровотечі, загострюється неспецифічна інфекція (бактеріальна і грибкова).

2.2.10. Циротичний туберкульоз легень характеризується розвитком сполучної тканини в легенях і плеврі в результаті інволюції фіброзно-кавернозного, хронічного дисемінованого, масивного інфільтративного туберкульозу легень, уражень плеври, туберкульозу внутрішньогрудинних лімфатичних вузлів, що ускладнився бронхолегеневими ураженнями. До циротичного туберкульозу відносяться процеси, при яких зберігаються туберкульозні зміни в легенях з клінічними проявами активності процесу, схильність до періодичних загострень, часом спостерігається мізерне бактеріовиділення. Циротичний туберкульоз буває сегментарний і лобарний, обмежений і поширений, однобічний і двобічний, він характеризується розвитком бронхоектазів, емфіземи легенів, спостерігаються симптоми легеневої і легенево-серцевої недостатності.

Циротичні зміни, при яких встановляється наявність фіброзної каверни з бронхогенним відсівом і повторним тривалим бактеріовиділенення, слід відносити до фіброзно-кавернозного туберкульозу. Від циротичного туберкульозу належить відрізняти цирози легень, що є посттуберкульозними змінами без ознак активності. Класифікації цирозу легень віднесені до залишкових змін після клінічного видужання.

2.2.11. Туберкульозний плеврит (в тому числі емпієма) найчастіше супроводжують легеневий і позалегеневий туберкульоз. Плеврит найчастіше зустрічається при первинному туберкульозному комплексі, туберкульозі внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, дисемінованому туберкульозу легень. Туберкульозні плеврити бувають серозні, серофібрінозні, гнійні, рідше геморагічні. Діагноз плевриту встановлюється за сукупні клінічних і рентгенологічних ознак, а характер плевриту - при пункції плевральної порожнини або біопсії плеври. Пневмоплеврит наявність, в плевральній порожнині повітря і рідини виникає при спонтанному пневмотораксі, або як ускладнення лікувального пневмотораксу.

Туберкульоз плеври, що супроводжується накопиченням гнійного ексудату - це особлива форма ексудативного плевриту - емпієма плеври. Виникає при поширеному казеозному ураженні плеври, а також в результаті перфорації або субплеврально розташованих вогнищ, може ускладнюватися виникненням бронхіальної або торакальної нориці й приймати хронічний перебіг. Хронічна емпієма плеври характеризується хвилеподібним перебігом. Морфологічні зміни у плеврі проявляються рубцьовим переродженням, розвитком специфічної грануляційної тканини у товщі плеври, що утратила свою функцію. Емпієма повинна бути визначена в діагнозі.

2.2.12. Туберкульоз бронхів, трахеї, верхніх дихальних шляхів та ін. (носа, порожнини рота, глотки). Всі ці локалізації туберкульозу зустрічаються як ускладнення у перебігу інших форм первинного і вторинного туберкульозу легень і внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. Лише іноді ці ураження бувають ізольовані.

Розрізняють 3 основні форми туберкульозу бронхів і трахеї і інфільтративну, виразкову і норицеву лімфобронхіальні бронхоплевральні нориці). 3 ускладнень слід зазначити стенози різного ступеня, грануляції, бронхоліти. Під впливом лікування може настати клінічне вилікування - без залишкових змін або із залишковими змінами у вигляді рубців, фіброзних потовщень, стенозів та ін.

2.2.13. Туберкульоз органів дихання, комбінований з пиловими професійними захворюваннями легень (коніотуберкульоз).

В цю групу включають всі форми туберкульозу легень, що існують спільно з пиловими професійними захворюваннями і силікозом, асбестозом на ін. При формуванні діагнозу доцільно спочатку писати "коніотуберкульоз", а потім давати розгорнуту характеристику коніозу - "антракоз", силікоз та ін. і розгорнуту характеристику туберкульозного процесу.

2.2.14. Міліарний туберкульоз переважно, буває генералізованим з утворенням вогнищ у печінці, селезінці, кишечнику, мозкових оболонках. Ранній туберкульоз зустрічається як ураження лише легень. За клінічним перебігом відокремлюють тифоїдний варіант, що характеризується лихоманкою і сильною інтоксикацією; легеневий, при якому в клінічній картині переважають симптоми дихальної недостатності на фоні інтоксикації; менінгеальний (менінгіт і менінгоенцефаліт) як прояв генералізованого туберкульозу. При рентгенологічному дослідженні виявляється густа однотипна дисемінація у вигляді дрібних вогнищ, що частіше розташовані симетрично і краще виявляються на рентгенограмі.

2.3. Туберкульоз інших органів і систем.

2.3.1. Туберкульоз нервової системи. Туберкульоз мозкових оболонок і центральної нервової системи. Туберкульозний менінгіт. Розвиток процесу пов'язують з гематогенним туберкульозом або проривом казеозного вогнища мозку в субарахноїдальний простір, рідше - з наслідком переходу процесу з інших органів. Процес розвивається переважно на основі мозку, поширюються по ходу судин і борозд великих півкуль. Характерні порушення мікроциркуляції крові й лімфи, підвищений внутрішньочерепний тиск, гідроцефалія, набряк, інфанти мозку.

Клінічна картина складається із загальних явищ (роздратованість, пригнічення активності, головні болі та ін.) і неврологічних симптомів (ригідність потиличних м'язів, ригідність м'язів спини, менінгіальні прояви), а також локальні неврологічні симптоми, аж до церебральної ригідності. Поширення інфекції на оболонки спинного мозку викликає, розвиток спінального арахноїдіту з характерними неврологічними порушеннями.

Туберкульоз мозку. Характеризується формуванням закапсульованого вогнища казеозного некрозу-туберкуломи в підкоркових відділах головного мозку проявляються підвищенням внутрішньочерепного тиску і локальними неврологічними порушеннями.

Туберкульозна енцефалопатія відноситься до групи туберкульозноалергічних проявів. Зустрічається у дітей і підлітків. В клінічній картині головними симптомами є порушення свідомості та кома.

2.3.2. Туберкульоз кишок, очеревини і брижкових лімфатичних вузлів і ін.

Туберкульоз кишечника. Найчастіше локалізується в ілеоцекальній області, характеризується горбкуватою висипкою на слизовій оболонці кишки. Спочатку немає клінічних проявів. Інфільтративно-виразковий процес характеризується злиттям пагорбків з утворенням виразок. Проявляється диспепсією з переважанням бігунка. Якщо утворилась стриктура кишки, можлива часткова її непрохідність. Поширення процесу іде як по протяжності, так і у глибину з казеозно-некротичним і виразковим ураженням на всіх шарів кишечної стінки. Характеризується болями, що локалізуються в області ураження кишки, диспепсією, формуванням запального конгломерату (обмеженого перитоніту), кишковою кровотечею, непрохідністю кишки. Найбільш важким ускладненням є перфорація виразки кишки з розвитком розлитого перитоніту.

Туберкульоз очеревини. Захворювання вираженого гематогенного генезу, рідше - ускладнення локальних форм лімфаденіту, туберкульозу інших органів черевної порожнини і тазу. В початковому періоді створюються пагорбкові висипи на очеревині. Клінічні симптоми незначні, інтоксикація відсутня. В подальшому, коли з'являється ексудат - явища інтоксикації, диспепсії, втрата маси тіла. При адгезивній формі - явища інтоксикації, диспепсії, розвиток часткової кишкової непрохідності. Вузлуватопухлинна форма характеризується вираженою інтоксикацією, формуванням конгломератів у черевній порожнині із спаяних петель кишок, сальника, закапсульованого ексудату, а також симптомами часткової кишкової непрохідності.

Туберкульоз брижкових лімфатичних вузлів. В інфільтративній фазі характеризується запальною інфільтрацією мезентеріальних (оточинових) лімфатичних вузлів без виражених перифокальних явищ і симптомів інтоксикації. В казеознонекротичній фазі - збільшенням лімфатичних вузлів, перифокальною реакцією, втягненням у процес очеревини.

2.3.3. Туберкульоз кісток і суглобів: Туберкульоз кісток і суглобів хребта. "Первинний" остит - характеризується ураженням тіла хребця без поширення процесу на його межі й проявляється невизначеними хворобливими ознаками, при гомографічному дослідженні виявляється вогнище деструкції в тілі хребця. Прогресуючий спондиліт - характеризується поширенням туберкульозного процесу за межі тіла хребця, постійними болями у хребці, обмеженою рухливістю, рентгенологічно - звуженням міжхребцевого простору, деструкцією тіл прилеглих хребців; у розпалі туберкульозного спондиліту - значне поширення туберкульозного процесу за межі уражених хребців, викривлення хребта, поява абсцесів, спинномозкових розладів, нориць.

Хронічний деструктивний спондиліт - характеризується тривалим хвилеподібним або прогресуючим перебігом, ураженнями різної поширеності, послідовним збільшенням деструктивних змін у хребці після чергового загострення. Метатуберкульозна спондилопатія характеризується відносною стабілізацією специфічного процесу на різні отроки, а також різним ступенем анатомо-функціональних і дистрофічних змін всіх елементів хребта.

Туберкульоз кісток і суглобів кінцівок. "Первинний" навколосуглобовий остит характеризується формуванням "вогнища специфічного запалення в метафізі, рідше в епіфізі трубчатої кістки з порушенням функції суглобу і наявністю в ньому рідини (реактивний синовіт). При рентгенологічному дослідженні спостерігається вогнище деструкції у суглобовому кінці кістки, що утворює суглоб. При певних метафізичних локалізаціях "первинного" оститу можливе поширення процесу на позасуглобову поверхню кістки з ураженням прилеглих м'яких тканин, виникненням натічних абсцесів і нориць. Рентгенологічне дослідження показує наявність пристінного вогнища деструкції, в тому числі з кортикальним секвестром, або бічної деструкції зі слабовираженою периостальною реакцією. Прогресуючий артрит - поширення туберкульозного процесу за межі суглобових кінців кісток, на синовіальну оболонку проявляється припухлістю, рідиною в суглобовій порожнині, рентгенологічно вогнища деструкції (найчастіше поодинокі), що відкриті в порожнину суглоба в розпалі туберкульозного артриту - запальні і деструктивні явища в суглобі, сильні болі, обмеження рухів із виникненням контрактур, можлива поява абсцесів і нориць; рентгенологічно виражений остеопороз, звуження суглобової щілини, нечіткість, нерівність контурів поверхні суглобів, більш глибока деструкція суглобових кінців кісток. Хронічний деструктивний артрит - важке ураження суглоба з субтотальним або тотальним зруйнуванням поверхні суглоба, значною деформацією, контрактурою, що обумовлює неповноцінність кінцівки. Метатуберкульозний артроз є завершаючим етапом хвороби, перехід в неактивну фазу з переважанням змін дегенеративного характеру.

Туберкульоз плоских кісток і суглобів тазу і грудної клітини.

При первинному ураженні плоских кісток тазу і грудної клітки процес виникає звичайно в губчатій речовині кістки і розвивається по типу "первинного" туберкульозного оститу з утворенням секвестрів і нориць. Туберкульоз ребра і ключиці спочатку проявляється характерним здуттям кістки.