Перелік скорочень, що використовуються в протоколі:
АлАТ - аланін амінотрансфераза
АсАТ - аспартатамінотрансфераза
ЖВП - жовчовивідні шляхи
МКХ-10 - міжнародна статистична класифікація хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я 10-го перегляду
МОЗ - Міністерство охорони здоров'я України
СРБ - "С" - реактивний білок
УЗД - ультразвукова діагностика
ШОЕ - швидкість зсідання еритроцитівВХ - виразкова хвороба
А. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
А.1 Діагноз: Хронічний холецистит.
А.2 Шифр згідно згідно МКХ-10: К 81.1
• К81.1 - хронічний холецистит.
• К83.0 - холангіт.
А.3 Потенційні користувачі: дитячі гастроентерологи, лікарі-педіатри, лікарі загальної практики - сімейної медицини, організатори охорони здоров'я.
А.4 Мета протоколу: стандартизувати медичну допомогу дітям дітям із хронічним холециститом.
А.5 Дата складання - 2012 р.
А.6 Дата планового перегляду протоколу - 2017 р.
Б.1 ЕПІДЕМІОЛОГІЯ:
Хронічний холецистит - захворювання жовчного міхура, в основі якого лежать запальні зміни стінки жовчного міхура різної етіології.
Хронічний холангіт - хронічне рецидивуюче запальне захворювання жовчних проток. Хронічний холецистохолангіт - хронічне поліетіологічне запальне захворювання жовчного міхура і жовчних шляхів, що сполучається з функціональними порушеннями у жовчному міхурі та жовчних протоках, змінами фізико-хімічних властивостей і біохімічної структури жовчі (форма запального захворювання біліарного тракту, за локалізацією, що зустрічається у дітей переважно).
Етіопатогенетичні фактори формування хронічного запального процесу біліарного тракту: інфекція (ентерогенний, гематогенний та лімфогенний шляхи), функціональні розлади біліарного тракту, аномалії розвитку ЖВШ, холелітіаз, панкреатобіліарний рефлюкс, захворювання шлунково-кишкового тракту, ендокринні розлади, паразитарні інвазії, аутоімунні процеси.
Розповсюдженість серед дитячого населення в Україні досягає 12%.
Б.2 ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
| Положення протоколу | Обґрунтування | Необхідні дії |
| Б.2.1 Амбулаторний етап | ||
| Діти з підозрою на хронічний холецистит повинні бути обстежені | Світовий досвід лікування дітей свідчить, що рання діагностика XX зменшує ризик розвитку ускладнень [Gallbladder Disease in Children. Cholecystitis, Lippincott Williams & Wilkins; 2006; Билиарная патология у детей, Запруднов А.М., 2008] (рівень доказовості C) | Обстеження та спостереження лікарем - дитячим гастроентерологом, педіатром чи лікарем загальної практики - сімейної медицини. |
| Лікування в амбулаторно-поліклінічних умовах | Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО | Можливо початковий курс провести стаціонарно, а далі - в умовах денного стаціонару чи амбулаторно. |
| Б.2.2 Стаціонарний етап | ||
| Госпіталізація в стаціонар здійснюється для встановлення діагнозу та лікування | Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО | Тривалість стаціонарного лікування до 2 тижнів, можливо початковий курс провести стаціонарно, а далі - в умовах денного стаціонару чи амбулаторно. |
| Б.2.3 Діагностика | ||
| Встановлення діагнозу хронічного холециститу | Світовий досвід лікування дітей свідчить, що рання діагностика XX зменшує ризик розвитку ускладнень (рівень доказовості C) | Об'єм діагностики: Клінічний аналіз крові, визначення рівня сироваткового холестерину, лужної фосфатази, білірубіну (загального і фракцій), АсАТ, АлАТ, ГГТП, амілази/ліпази, "С" - реактивного білку (СРБ). УЗД жовчного міхура та жовчовивідних шляхів, печінки і підшлункової залози; за показаннями - дуоденальне зондування з наступним мікроскопічним і біохімічним дослідженням жовчі. ФЕГДС. |
| Б.2.4 Лікування | ||
| Дітям із загостренням хронічного холециститу потрібно вносити корективи щодо режиму | Підтверджується даними клінічної практики (рівень доказовості D) | Постільний режим на період загострення (3 - 5 днів). |
| Дітям із хронічним холециститом потрібно вносити корективи щодо харчування | Підтверджується даними клінічної практики (рівень доказовості D) | Дієта: стіл № 5 за Певзнером. |
| Діти із хронічним холециститом повинні отримувати медикаментозне лікування в залежності від стадії захворювання | Досвід лікування дітей у світі доводить, що патогенетична медикаментозна терапія сприяє більш швидкому усуненню клінічних проявів захворювання, скорочує терміни госпіталізації (рівень доказовості C) | При загостренні: Спазмолітична терапія: дротаверин в дозі 1 - 1,5 мг/кг 3 рази на добу, пінаверіум бромід по 50 - 100 мг 3 рази на добу дітям від 12 років, гімекромон (дітям від 5 років) по 200 - 600 мг на добу у 3 прийоми, мебеверін (дітям від 12 років) по 200 мг 2 рази на добу, прифініум бромід (з моменту народження) в дозі 1 мг/кг на добу п/ш, в/м, в/в; у формі сиропу - три рази на добу внутрішньо, до 3 міс. - по 1 мл, від 3 міс. до 12 міс. - по 1 - 2 мл, від 1 року до 6 років - по 5 - 10 мл, 6 - 12 років - по 10 - 20 мл кожні 6 - 8 годин; у формі пігулок - дітям 6 - 12 років по 15 - 30 мг три рази на добу, після 12 років - по 30 - 60 мг три рази на добу. Досвід лікування дітей у світі доводить, що патогенетична медикаментозна терапія сприяє більш швидкому усуненню клінічних проявів захворювання, скорочує терміни госпіталізації. Тривалість курсу - 7 - 15 днів; при необхідності - подовжити курс, препарат необхідно змінити. 2. Антибактеріальна терапія в періоді загострення (при вираженій інтоксикації та запальній реакції периферичної крові): • препарати, що присутні в жовчі у високій концентрації: група пеніцилінів, група макролідів, група цефалоспоринів. Антибіотики призначаються за стандартними віковими дозами; • препарати, що накопичуються в жовчі у достатніх для лікувального ефекту концентраціях: фуразолідон (вікові дози). Курс антибактеріальної терапії: 7 - 10 днів. 3. За умов проведення бактеріологічного дослідження жовчі антибактеріальні та протигрибкові засоби призначаються з урахуванням чутливості. При неповній клінічній ремісії: лікування призначається за типом функціональних розладів біліарного тракту. |
| Діти із хронічним холециститом повинні отримувати симптоматична терапію залежить від типу функціональних розладів міліарного тракту, які супроводжують хронічний холецистохолангит | Досвід лікування дітей доводить, що симптоматична медикаментозна терапія сприяє більш швидкому усуненню клінічних проявів захворювання, скорочує терміни госпіталізації (рівень доказовості C) | Антибактеріальна терапія може проводитися одночасно з призначенням седативних і спазмолітичних препаратів (при необхідності); ферментні препарати - панкреатичні ферменти переважно у вигляді гастрорезистентних гранул та мікросфер; холеретики і холекінетики призначаються після закінчення курсу антибактеріальної терапії. |
| Критерії якості лікування | Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО | Відсутність клініко-лабораторних проявів хвороби (ремісія), відновлення функції жовчного міхура. |
| Б.2.5 Диспансерний нагляд | ||
| Диспансерний нагляд - 3 роки поза періоду загострення | Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО | Із диспансерного нагляду можна зняти за умов відсутності патологічних змін після повного лабораторно - інструментального обстеження. Огляд лікарем загальної практики - сімейної медицини або педіатром 2 рази на рік, дитячим гастроентерологом - 1 раз на рік; отолярінголог, стоматолог та інші - за необхідністю. Обсяг контрольно-діагностичних обстежень: УЗД органів черевної порожнини 1 раз на рік, за показаннями - клінічний аналіз крові, копрограма, дуоденальне зондування. Протирецидивне лікування: 2 рази на рік. Обсяг лікування залежить від періоду захворювання та стану дитини (дієта № 5, холеретики, холекінетики, мінеральні води за типом функціональних розладів міліарного тракту). |
| Б.2.6 Санаторно-курортне лікування | ||
| Санаторно-курортне лікування показане в фазі ремісії хронічного холециститу | Наказ МОЗ України від 12.01.2009 № 4 "Про направлення дітей на санаторно-курортне лікування в санаторно-курортні заклади (крім туберкульозного профілю)" | Направлення в санаторій та обстеження здійснюється лікарем - дитячим гастроентерологом, педіатром. |
| Тривалість санаторно-курортного лікування | Наказ МОЗ України від 12.01.2009 № 4 "Про направлення дітей на санаторно-курортне лікування в санаторно-курортні заклади (крім туберкульозного профілю)" | 24 - 30 днів. |
| Основні принципи відновлювального лікування | Наказ МОЗ України від 28.05.2009 № 364 "Про затвердження клінічних протоколів санаторно-курортного лікування дітей у санаторно-курортних закладах України" (рівень доказовості C) | Об'єм діагностики: Обов'язкові лабораторні дослідження: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімічний аналіз крові (загальний білірубін та його фракції, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, загальний білок та білкові фракції, загальний холестерин, амілаза крові). Додаткові лабораторні дослідження: бактеріологічне, цитологічне та біохімічне дослідження дуоденального вмісту (за необхідністю), кал на яйця глистів, цисти лямблій. Обов'язкові інструментальні дослідження: УЗД органів черевної порожнини (за необхідністю). Додаткові інструментальні дослідження: фракційне дуоденальне зондування (за необхідністю). • Дієта № 5п з обмеженням тваринних жирів та відносним збільшенням жирів рослинного походження, білків рослинного та тваринного походження. • Мінеральні води. Показані води малої та середньої мінералізації, що містять вуглекислоту, аніони гідрокарбонату, сульфату, катіони магнію, натрію, калію, кальцію, а також води з мінералізацією до 2 г/л, що містять органічні речовини. При супутній дискінезії біліарного тракту за гіпертонічно-гіперкінетичним типом рекомендовані води малої мінералізації з переважанням іонів гідрокарбонату, сульфату, хлору, натрію, магнію, містяться органічні речовини. При супутній дискінезії біліарного тракту за гіпотонічно-гіпокінетичним типом показані води середньої мінералізації з переважанням іонів сульфату, гідрокарбонату, магнію, натрію. Для посилення антиспастичного ефекту мінеральну воду призначають хворим у гарячому виді температури 40 - 45° C. Час прийому води - за 30 - 90 хв. до їжі залежно від стану кислотоутворюючої функції шлунка 3 рази на день від 6 до 8 років - 100 мл, від 9 до 12 років - 150 мл, 13 років та старше - 200 мл на день. Для посилення жовчовиділення 1 раз на тиждень рекомендовано внутрішній дренаж без зонду (беззондові тюбажі). • Пелоїдотерапія. • Аплікації озокериту на праве підребер'я. • Апаратна фізіотерапія: - гальваногрязь; - електрофорез пелоїдіна чи пелоідодистилята;. - синусоїдальні модульовані струми (СМС); - хвилі дециметрового діапазону (ДМХ); - магнітотерапія; - електрофорез. • Фітотерапія: трава звіробою, квіти безсмертника, ромашки, календули, листя м'яти. • Кліматотерапія включає аеротерапію, повітряні, сонячні ванни, морські купання за загальноприйнятою методикою. • Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, групова лікувальна фізкультура, дозована ходьба. |
В. КЛАСИФІКАЦІЯ ХРОНІЧНОГО ХОЛЕЦИСТИТУ
Класифікація хронічного холециститу (І.В. Маєв і співавт., 2003 р.)
1. За ступенем важкості:
а) легка,
б) середньої важкості,
в) важка форма.
2. За стадіями захворювання:
а) загострення,
б) неповної клінічної реміссії,
в) реміссії (стійкої, нестійкої).
3. За наявністю ускладнень:
а) не ускладнений,
б) ускладнений.
4. За характером перебігу:
а) рецидивуючий,
б) монотонний,
в) який чергується.
Г. ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА
Г.1 Загальні діагностичні критерії хронічного холециститу
Скарги: біль у правому підребер'ї, іноді в епігастрії, області пупка (частіше після фізичного чи емоційного напруження, погрішностей у дієті, інтеркурентних захворювань), можлива іррадіація в праве плече, праву лопатку; нудота, блювота жовчю, гіркота в роті, відрижка, порушення стулу (схильність до послаблення чи закреп), прояви хронічної неспецифічної інтоксикації.
Об'єктивне дослідження: обкладений язик, при пальпації біль у правому підребер'ї, епігастрії, області пупка, позитивні міхурові симптоми, збільшення розмірів печінки (не більше 3-х см з-під реберного краю, печінка щільна, не скорочується після прийому холекінетиків), помірно виражені симптоми хронічної неспецифічної інтоксикації.
Клінічні синдроми: диспептичний, больовий, астено-вегетативний, холестатичний, хронічної неспецифічної інтоксикації.
Діагностика.
Лабораторне дослідження:
1. Клінічний аналіз крові - незначний нейтрофільний лейкоцитоз, тенденція до прискорення ШОЕ (при загостренні).
2. Біохімічне дослідження сироватки крові - помірно виражений синдром холестазу (підвищений рівень холестерину, лужної фосфатази, тенденція до підвищення загального білірубіна за рахунок прямої фракції), верхній рівень норми показників АсАТ, АлАТ (стадія загострення, стадія неповної клінічної ремісії), позитивний "C" - реактивний білок (стадія загострення); рівень амілази/ліпази сироватки крові у межах норми.
3. За показаннями мікроскопічне дослідження жовчі - показники запалення (підвищений вміст клітин епітелія, лейкоцитів у порціях B та C, кристали компонентів жовчі - непрямі ознаки стадії загострення або неповної клінічної ремісії); виявлення вегетативних форм лямблій та інш.
4. УЗД - ущільнення і потовщення стінок жовчного міхура (більше 2 мм), "сладж" у жовчному міхурі, наявність перефокального запалення паренхими печінки.
Г.2 Діагностичні критерії стадій перебігу
Діагностичні критерії стадії загострення значні клінічні прояви больового абдомінального синдрому, диспепсичного синдрому, синдрому хронічної неспецифічної інтоксикації; ознаки запалення у клінічному аналізі крові, біохімічний синдром холестазу (можливий).
Діагностичні критерії стадії неповної клінічної ремісії:
помірні клінічні прояви больового абдомінального синдрому, диспептичного синдрому, астено-вегетативного синдрому; показники клінічного аналізу крові у межах норми, біохімічний синдром холестазу (можливий).
Діагностичні критерії стадії ремісії:
скарги, клінічні прояви характерних синдромів практично відсутні; показники клінічного аналізу крові у межах норми.
Г.3 Діагностичні критерії форми захворювання
Легка форма - больовий синдром не різко виражений, загострення 1 - 2 рази на рік, тривалість загострення не більше 2 - 3 тижнів.
Середньої важкості - стійкі прояви больового, диспепсичного, астено-вегетативного синдрому.
Тяжка - різко виражений больовий та диспепсичний синдроми, характерні часті та тривалі напади жовчної кольки (1 - 2 рази на місяць та частіше).
Д. ІНДИКАТОРИ ЯКОСТІ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
| Директор Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ України | М.К. Хобзей |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
29.01.2013 № 59
УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ
МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ДІТЯМ ІЗ ЖОВЧНОКАМ'ЯНОЮ ХВОРОБОЮ
Перелік скорочень, що використовуються в протоколі:
АлАТ - аланін амінотрансфераза
АсАТ - аспартатамінотрансфераза
ЖВС - жовчовивідна система
ЖВХ - жовчокам'яна хвороба
ЖВШ - жовчовивідні шляхи
ЛПНЩ - ліпопротеїди низької щільності
ЛФ - лужна фосфатаза
МРТ - магнітнорезонансна томографія
УДХК - урсодезоксихолева кислота
УЗД - ультразвукова діагностика
ФРБТ - функціональні розлади біліарного тракту
ШОЕ - швидкість осідання еритроцитів
А. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
А.1 Діагноз: Жовчнокам'яна хвороба (холелітіаз) (ЖКХ).
А.2 Шифр згідно згідно МКХ-10: К80 Жовчнокам'яна хвороба.
• К80 - Жовчнокам'яна хвороба (холелітіаз) (ЖКХ).
• К80.2 - Камінь жовчного міхура без холециститу (холецистолітіаз).
• К80.3 - Камінь жовчної протоки (холедохолітіаз) із холангітом (не первинний склерозуючий).
• К80.4 - Камінь жовчної протоки (холедохолітіаз) із холециститом.
• К80.5 - Камінь жовчної протоки (холедохолітіаз) без холангіта або холецистита.
• К80.8 - Інший холелітіаз.
А.3 Потенційні користувачі: дитячі гастроентерологи, лікарі-педіатри, лікарі загальної практики - сімейної медицини, організатори охорони здоров'я.
А.4 Мета протоколу: стандартизувати медичну допомогу дітям дітям із жовчнокам'яною хворобою.
А.5 Дата складання - 2012 р.
А.6 Дата планового перегляду протоколу - 2017 р.
Б.1 ЕПІДЕМІОЛОГІЯ:
ЖКХ - спадково детерміноване захворювання гепатобіліарної системи, що обумовлене порушенням обміну холестерину і (чи) білірубіну та характерізується утворенням каменів у жовчному міхурі і (чи) жовчних протоках.
Патофізіологічне формування ЖКХ обумовлено спадковою схильністю порушень обміну основних компонентів жовчі, моторно-евакуаторними дисфункціями жовчного міхура, запальними змінами у жовчному міхурі та жовчовивідних шляхах.
Розповсюдженість серед дитячого населення в Україні досягає 0,21%.
Б.2 ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
| Положення протоколу | Обґрунтування | Необхідні дії |
| Б.2.1 Амбулаторний етап | ||
| Діти з підозрою на ЖКХ повинні бути обстежені | Світовий досвід лікування дітей свідчить, що рання діагностика ЖКХ зменшує ризик розвитку ускладнень [Gallbladder Disease in Children. Cholecystitis, Lippincott Williams & Wilkins; 2006; Билиарная патология у детей, Запруднов А. М., 2008] (рівень доказовості B) | Обстеження та спостереження лікарем - дитячим гастроентерологом, педіатром чи лікарем загальної практики - сімейної медицини. |
| Обстеження пацієнтів із підозрою на ЖКХ здійснюється амбулаторно та стаціонарно | Діагноз ЖКХ, її стадія встановлюється лікарем згідно класифікаційних критеріїв | Забезпечення своєчасного встановлення діагнозу ЖКХ. |
| Б.2.2 Стаціонарний етап | ||
| Показана госпіталізація дітям із ЖКХ | Підтверджується даними клінічної практики (рівень доказовості D) | При загостренні ЖКХ. |
| Тривалість стаціонарного лікування | Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО | Тривалість стаціонарного лікування: 7 - 10 днів після усунення больового синдрому. |
| Б.2.3 Діагностика | ||
| Встановлення діагнозу ЖКХ | Світовий досвід лікування дітей свідчить, що рання діагностика ХГД зменшує ризик розвитку ускладнень (рівень доказовості B) | Об'єм діагностики: Клінічний аналіз крові, загальний білірубін і фракції, сироватковий холестерин, загальні ліпіди, тригліцериди, лужна фосфатаза, АсАТ, АлАТ; амілаза/ліпаза; мікроскопічне та біохімічне дослідження жовчі (І стадія). Інструментальні: • УЗ - дослідження печінки, жовчного міхура, підшлункової залози; • тільки на I стадії з наявністю густої неоднорідної жовчі - дуоденальне зондування з наступним мікроскопічним і біохімічним дослідженням жовчі; • RO-обстеження черевної порожнини (оглядова RO-графія, пероральна холецистографія) для виявлення патології жовчних проток; • магнітно-резонансна томографія (МРТ) - для уточнення патології жовчних протоків. |
| Б.2.4 Лікування | ||
| Дітям із ЖКХ проводяться корективи щодо харчування | Підтверджується даними клінічної практики (рівень доказовості D) | Дієта № 5, що збагачена харчовими волокнами. |
| Дітям із ЖКХ проводяться корективи щодо способу життя | Підтверджується даними клінічної практики (рівень доказовості D) | Обмеження фізичного навантаження на II стадії ЖКХ (формування жовчних каменів). |
| Лікувальні заходи дітям із ЖКХ проводяться в залежності від стадії хвороби | Досвід лікування дітей у світі доводить, що патогенетична медикаментозна терапія сприяє більш швидкому усуненню клінічних проявів захворювання, скорочує терміни госпіталізації (рівень доказовості B) | А. Лікування на I (початковій) стадії ЖКХ з наявністю густої неоднорідної жовчі: б) холеретики (додаток 1); в) холекінетики (додаток 1); г) літолітики (суспензія урсодезоксихолевої кислоти (10 мг/кг) (в одній мірній ложці знаходиться 250 мг УДХК). При масі тіла до 7 кг добова доза - 1/4 ложці, до 12 кг - 1/2 ложці, від 13 до 18 кг - 3/4 ложці, від 19 до 25 кг - по 1 ложці на добу. Добову дозу розділяють на 3 прийоми, при цьому перевага призначення надається прийому ввечері. Тривалість курсу терапії - 1,5 - 2 місяці, повторні курси - 2 - 3 рази на рік. Б. Лікування на I (початковій) стадії ЖКХ із наявністю мікролітів: б) холеретики (додаток 1); в) літолітики (суспензія урсодезоксихолевої кислоти (10 мг/кг) та інші). Тривалість курсу терапії - 6 - 12 місяців. В. Лікування на II стадії ЖКХ (формування жовчних каменів): хірургічне лікування - лапароскопічна холелітотомія і лапароскопічна холецистектомія. |
| При нападі жовчної коліки дітям із ЖКХ проводяться лікувальні заходи | Досвід лікування дітей у світі доводить, що терапія сприяє більш швидкому усуненню клінічних проявів захворювання, скорочує терміни госпіталізації [Хронические заболевания желчевыводящих путей, Иванченкова Р. А., 2006] (рівень доказовості C) | а) Спостереження хірурга; б) суворий постільний режим; в) холод на ділянку правого підребер'я при симптомах подразнення черевини, при легкому приступі - тепло на ту ж ділянку; г) анальгетики: метамізол натрію (50% - 0,1 мл/рік життя) та його комбінації; омнапон протипоказаний (викликає спазм сфінктера Одді); д) спазмолітики: дротаверин (2% - 0,5 - 2 мл), папаверін (2% - 1 - 2 мл), платифілін (0,2% - 1 мл); прифінію бромід - з моменту народження в дозі 1 мг/кг на добу п/ш, в/м, в/в, атропін (0,1% - 1 - 1,15 мл підшкірно; ж) при тривалому больовому синдромі - новокаїнова паранефральна блокада чи новокаїн в/в; з) після усунення больового синдрому - курс антибактеріальної терапії (препаратами вибору є антибіотики, що створюють терапевтичне депо в жовчному міхурі). Антибактеріальна терапія в періоді загострення (при вираженій інтоксикації і запальній реакції периферичної крові): • препарати, що присутні у жовчі у високій концентрації: група пеніцилінів, група макролідів, група цефалоспоринів. Антибіотики призначаються за стандартними віковими дозами; • препарати, що накопичуються в жовчі в достатніх для лікувального ефекту концентраціях: фуразолідон (вікові дози). Курс антибактеріальної терапії - 7 - 10 днів. |
| Дітям із ЖКХ в період поза нападом призначається консервативне лікування | Підтверджується даними клінічної практики (рівень доказовості C) | а) Літолітики: суспензія урсодезоксихолевої кислоти (10 мг/кг) та інші; тривалість курсу терапії - від 6 до 24 місяців (до розчинення або зменшення розмірів конкрементів); б) гепатопротектори (силімарин та інші фітопрепарати) у вікових дозах призначаються на 2 - 3 міс., 2 - 3 курси на рік; в) ентеросорбенти (гідрогель метил кремнієвої кислоти та інш.) протягом 10 - 14 днів, 3 - 4 курси на рік. |
| Дітям із рецидивуючим болем у животі, що не купірується, а також при грубих аномаліях розвитку ЖВС (кіста холедоху, стеноз, подвоєння, гіпоплазія жовчного міхура та ін.), що порушують процеси жовчовиділення | Підтверджується даними клінічної практики | Показана консультація хірурга. |
| Критерії якості лікування | Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО | Відсутність клінічних проявів та ускладнень, зменшення активності фізико-хімічних порушень жовчі, зменшення розмірів конкрементів, розчинення конкрементів чи їх хірургічне видалення. |
| Б.2.5 Диспансерний нагляд | ||
| Диспансерний нагляд - протягом життя | Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО | Огляд лікарем загальної практики - сімейної медицини або педіатром 2 рази на рік, дитячим гастроентерологом - 2 рази на рік; отоларинголог, стоматолог та інші - за вимогами. Протирецидивне лікування: 2 рази на рік. Обсяг лікування залежить від періоду захворювання та стану дитини. Обсяг контрольно-діагностичних обстежень: УЗД органів черевної порожнини 2 рази на рік. Протипоказаннями до курортного лікування є ЖКХ із частими приступами жовчної кольки, з наявністю активної інфекції та ускладненнями. |
| Б.2.6 Санаторно-курортне лікування | ||
| Санаторно-курортне лікування показане в фазі ремісії ЖКХ | Наказ МОЗ України від 12.01.2009 № 4 "Про направлення дітей на санаторно-курортне лікування в санаторно-курортні заклади (крім туберкульозного профілю)" | Направлення в санаторій та обстеження здійснюється лікарем - дитячим гастроентерологом, педіатром. |
| Тривалість санаторно-курортного лікування | Наказ МОЗ України від 12.01.2009 № 4 "Про направлення дітей на санаторно-курортне лікування в санаторно-курортні заклади (крім туберкульозного профілю)" | 24 - 30 днів. |
| Основні принципи відновлювального лікування | Наказ МОЗ України від 28.05.2009 № 364 "Про затвердження клінічних протоколів санаторно-курортного лікування дітей у санаторно-курортних закладах України" (рівень доказовості C) | Об'єм діагностики: Обов'язкові лабораторні дослідження: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімічний аналіз крові (загальний білірубін та його фракції, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, загальний білок та білкові фракції, загальний холестерин, амілаза крові). Додаткові лабораторні дослідження: бактеріологічне, цитологічне та біохімічне дослідження дуоденального вмісту (за необхідністю), кал на яйця глистів, цисти лямблій. Обов'язкові інструментальні дослідження: УЗД органів черевної порожнини (за необхідністю). Додаткові інструментальні дослідження: фракційне дуоденальне зондування (за необхідністю). • Дієта № 5п з обмеженням тваринних жирів та відносним збільшенням жирів рослинного походження, білків рослинного та тваринного походження. • Мінеральні води. Показані води малої та середньої мінералізації, що містять вуглекислоту, аніони гідрокарбонату, сульфату, катіони магнію, натрію, калію, кальцію, а також води з мінералізацією до 2 г/л, що містять органічні речовини. При супутній дискінезії біліарного тракту за гіпертонічно-гіперкінетичним типом рекомендовані води малої мінералізації з переважанням іонів гідрокарбонату, сульфату, хлору, натрію, магнію, містяться органічні речовини. При супутній дискінезії біліарного тракту за гіпотонічно-гіпокінетичним типом показані води середньої мінералізації з переважанням іонів сульфату, гідрокарбонату, магнію, натрію. Для посилення антиспастичного ефекту мінеральну воду призначають хворим у гарячому вигляді (температура 40 - 45° C). Час прийому води - за 30 - 90 хв. до їжі залежно від стану кислотоутворюючої функції шлунка 3 рази на день від 6 до 8 років - 100 мл, від 9 до 12 років - 150 мл, 13 років та старше - 200 мл на день. Для посилення жовчовиділення 1 раз на тиждень рекомендовано внутрішній дренаж без зонду (беззондові тюбажі). • Пелоїдотерапія. • Аплікації озокериту. • Апаратна фізіотерапія: - гальваногрязь; - електрофорез пелоїдіна чи пелоідодистилята;. - синусоїдальні модульовані струми (СМС); - хвилі дециметрового діапазону (ДМХ); - магнітотерапі; - електрофорез. • Фітотерапія: трава звіробою, квіти безсмертника, ромашки, календули, листя м'яти. • Кліматотерапія включає аеротерапію, повітряні, сонячні ванни, морські купання за загальноприйнятою методикою. • Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, групова лікувальна фізкультура, дозована ходьба. |
В. КЛАСИФІКАЦІЯ ТА КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ
В.1 Класифікація (на основі класифікації Мансурова Х.Х., 2002 р.)
За стадією:
I стадія - початкова або передкаменева
• з наявністю густої неоднорідної жовчі;
• з наявністю мікролітів.
II стадія - формування жовчних каменів;
III стадія - стадія хронічного рецидивуючого калькульозного холециститу;
IV стадія - стадія ускладнень (гострий холецистит, водянка жовчного міхура, холедохолітіаз, жовчні свищи, вторинний диспепсичний цироз, рубцеві стриктури).
За локалізацією:
- у жовчному міхурі,
- у загальній жовчній протоці,
- у печінкових протоках;
За кількістю конкрементів: одиночні, множинні;
За складом конкрементів: холестеринові, білірубінові;
За клінічним перебігом:
1) латентний перебіг,
2) больова форма з жовчними кольками,
3) диспепсична форма.
В.2 Клінічна характеристика
Клінічна картина залежить від стадії та характеру перебігу захворювання.
При латентному перебігу скарги нагадують прояви дискінезії жовчовивідних шляхів, хронічного холециститу, холецистохолангіту чи хронічного гастродуоденіту.
При загостренні характерний інтенсивний біль у правому підребер'ї, часто епігастрії та пілородуоденальній зоні, ірадиюючий у праве плече, праву лопатку, що супроводжується нудотою, повторною блювотою, лихоманкою, іноді - жовтяницею.
Об'єктивне дослідження: напруга м'язів живота, різкий біль при пальпації у правому підребер'ї і епігастрії, різко позитивні міхурові симптоми, здуття живота, збільшення розмірів печінки (щільної консистенції, болюча) при повній закупорці каменем загальної жовчної протоки - світлі калові маси, темна сеча.
Клінічні синдроми: больовий, диспепсичний, астено-вегетативний синдроми, синдром холестазу.
Діагностика:
1. Клінічний аналіз крові - можливі лейкоцитоз, прискорена ШОЕ (III, IV стадія):
2. Біохімічне дослідження сироватки крові - підвищення рівня загального білірубіну за рахунок прямої фракції, лужної фосфатази, рівня загального холестерину, тригліцеридів, ЛПНЩ (ознаки холестазу);
3. УЗД - наявність ехопозитивних включень у жовчному міхурі (сладж, мікроліти, конкременти);
4. Оглядове RO-обстеження черевної порожнини - при наявності RO-позитивних конкрементів візуалізуються тіні в області жовчного міхура;
5. Пероральна холецистографія, МРТ - уточнюючі методи візуалізації жовчних проток.
В.3 Критерії діагностики перебігу ЖКХ
Критерії діагностики I стадії ЖКХ: клінічні прояви та лабораторні ознаки дисфункціональних розладів та хронічних захворювань біліарного тракту; при мікроскопічному та біохімічному дослідженні жовчі - ознаки порушення колоїдної стабільності жовчі.
УЗД біліарного тракту: біліарний сладж, функціональні розлади біліарного тракту (гіпокінезія, гіпертонія), ознаки хронічного запалення ЖВШ.
Критерії діагностики II стадії ЖКХ: клінічні прояви та лабораторні ознаки дисфункціональних розладів та хронічних захворювань біліарного тракту; можливі напади жовчної кольки.
УЗД біліарного тракту: біліарний садж (мікролітіаз - візуалізація у жовчному міхурі неоднорідної жовчі, ехопозитивних включень до 5 мм), функціональні розлади біліарного тракту, ознаки хронічного запалення ЖВШ.
Критерії діагностики III стадії ЖКХ: клінічні прояви в залежності від перебігу захворювання (латентний перебіг, больова форма, напади жовчної кольки), диспептична форма, під маскою інших захворювань); біохімічне дослідження сироватки крові - підвищення загального білірубін за рахунок прямої/непрямої фракції, ЛФ, загального холестерину, тригліцеридів, ЛПНЩ, помірне підвищення АсАТ, АлАТ.
УЗД біліарного тракту: ехопозитивні включення (конкременти) у жовчному міхурі, жовчних протоках, що дають акустичну тінь.
Рентгенологічні методи:
• оглядова рентгенографія органів черевної порожнини - уточнення складу конкремента (рентгенпозитивні конкременти - білірубінові, рентгеннегативні - холестеринові);
• пероральна холецистографія - візуалізація жочних проток, рентгенонегативних конкрементів.
Д. ІНДИКАТОРИ ЯКОСТІ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
ДОДАТОК 1.
Перелік препаратів холехолеретичної та холекінетичної дії
Гіперкінетичний (гіпертонічний) тип:
• холеретики (препарати, що стимулюють синтез жовчі, у тому числі, що містять екстракт жовчі): істинні (стимулюючі синтез жовчних кислот) - урсодезоксихолева кислота у вигляді суспензії (індукує холерез збагаченням бікарбонатами), призначають в дозі 5 - 10 мг/кг на добу, добову дозу розділяють на 2 прийоми (в одній мірній ложці знаходиться 250 мг УДХК) та гідрохолеретики (стимулюючі синтез водяного компонента жовчі) - мінеральні води по 3 - 5 мл на кг ваги три рази на день. Тривалість курсу - 2 - 3 тижні.
Гіпокінетичний (гіпотонічний) тип:
• холеретики (препарати, що стимулюють синтез жовчі, у тому числі, що містять екстракт жовчі.): істинні (стимулюючі синтез жовчних кислот) - урсодезоксихолева кислота у вигляді суспензії призначають у дозі 5 - 10 мг/кг на добу, добову дозу розділяють на 2 прийоми та гідрохолеретики (стимулюючі синтез водяного компонента жовчі) - мінеральні води по 3 - 5 мл на кг ваги три рази на день. Тривалість курсу - 2 - 3 тижні.
• холекінетики (препарати, що стимулюють скорочення жовчного міхура): порошок кореня куркуми 50 - 100 мг 3 рази на добу, екстракт листя артишоку по 1/4 - 1/2 ч.л. 3 рази на добу, сульфат магнію 25% дітям до 3 років - по 1 ч.л., 3 - 7 років по 1 дес. л., 8 - 14 років по 1 ст. л. 2 - 3 рази на добу; сорбіт 20% розчин, ксиліт 20% розчин (0,1 - 0,2 г на кг маси на прийом) 2 - 3 рази на добу, олії рослинні (соняшникова, кукурудзяна, маслинова), насіння льону. Тривалість курсу - 2 - 3 тижні.
| Директор Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ України | М.К. Хобзей |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
29.01.2013 № 59
УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ
МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ДІТЯМ ІЗ ЗАХВОРЮВАННЯМИ ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ
Перелік скорочень, що використовуються в протоколі:
МКХ-10 - міжнародна статистична класифікація хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я 10-го перегляду
МОЗ - Міністерство охорони здоров'я України ПЗ - підшлункова залоза
УЗД - ультразвукова діагностика
ХП - хронічний панкреатит
А. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
А.1 Діагноз: Хронічний панкреатит.
А.2 Шифр згідно згідно МКХ-10: К86.1 Хронічний панкреатит.
А.3 Потенційні користувачі: дитячі гастроентерологи, лікарі-педіатри, лікарі загальної практики - сімейної медицини, організатори охорони здоров'я.
А.4 Мета протоколу: стандартизувати медичну допомогу дітям із захворюванням підшлункової залози.
А.5 Дата складання - 2012 р.
А.6 Дата планового перегляду протоколу - 2017 р.
Б.1 ЕПІДЕМІОЛОГІЯ:
Хронічний панкреатит (ХП) - поліетіологічне захворювання з фазово-прогресуючим перебігом, осередковими чи дифузно-дегенеративними, деструктивними змінами ацинарної тканини, екзокринної та ендокринної функцій.
Різноманітність розповсюдженості пов'язана із складністю патогенетичних механізмів розвитку ХП, відсутністю уніфікованої класифікації і єдиних методичних підходів до виявлення цієї патології та її лікування. Головні чинники захворювання:
* травми черевної порожнини;
* гострі вірусні захворювання та бактеріальні інфекції (епідемічний паротит, ГРВІ, вірусний гепатит, ентеровірусні захворювання, колі інфекція, сепсис, скарлатина, дизентерія тощо);
* захворювання дванадцятипалої кишки та гепатобіліарної системи;
* психічні травми;
* хронічні вогнища запалення;
* токсичні, зокрема, медикаментозні ураження;
* дефіцит в їжі білків та вітамінів.
У структурі дитячої гастроентерологічної патології панкреатити займають від 15 до 25% (за даними різних авторів), в Україні - до 3,1% дитячого населення. З однаковою частотою хворіють хлопчики і дівчатка.
Б.2 ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
| Положення протоколу | Обґрунтування | Необхідні дії |
| Б.2.1 Амбулаторний етап | ||
| Діти з підозрою на ХП повинні бути обстежені | Світовий досвід лікування дітей свідчить, що рання діагностика ХП зменшує ризик розвитку ускладнень [Клиническая панкреатология, Губергриц Н.Б., 2000] (рівень доказовості B) | Обстеження та спостереження лікарем - дитячим гастроентерологом, педіатром чи лікарем загальної практики - сімейної медицини. |
| Обстеження пацієнтів із підозрою на ХП здійснюється амбулаторно та стаціонарно | Діагноз ХП встановлюється лікарем згідно класифікаційних критеріїв | Забезпечення своєчасного встановлення діагнозу ХП. |
| Б.2.2 Стаціонарний етап | ||
| Госпіталізація в стаціонар здійснюється у разі неможливості адекватної медикаментозної терапії або розвитку ускладнень, обстеження та лікування яких потребує стаціонарного спостереження за хворим | Направлення на госпіталізацію здійснюється лікарем | Хворі на ХП госпіталізуються для обстеження та стаціонарного лікування. |
| Тривалість стаціонарного лікування | Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО | Тривалість стаціонарного лікування - 28 - 30 днів (при відсутності ускладнень). |
| Б.2.3 Діагностика | ||
| Встановлення діагнозу ХП | Світовий досвід лікування дітей свідчить, що рання діагностика ХП зменшує ризик розвитку ускладнень (рівень доказовості B) | Об'єм діагностики: Клінічний аналіз крові, клінічний аналіз сечі, цукор крові натще, амілаза, ліпаза крові і сечі, копрограма, еластаза -1 калу, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини. |
| Б.2.4 Лікування | ||
| Дітям із ХП проводяться корективи щодо харчування в залежності від періоду захворювання (додаток 1) | Підтверджується даними клінічної практики [Реактивный и хронический панкреатит у детей, Баранов А.А., 2004] (рівень доказовості C) | У період загострення ХП дитина потребує суворої дієтотерапії: * На 24 - 48 годин призначається водно-чайна пауза, дитині дають слабко-мінералізовані лужні води. Після чого включають до харчового раціону: протерті каші на воді, слизові супи без масла, білий хліб, нежирний сир, несолодкий чай. Із 5-го дня включають протерті відварені овочі, а з 7 - 9-го дня - відварені м'ясо, рибу у протертому вигляді. Тільки з 15 - 20 дня можна ввести до раціону дитини свіжі фрукти та овочі. Через 1 місяць дитину переводять на стіл № 5 П. Цей стіл має підвищену кількість білків (до 130% від фізіологічної потреби) і знижену кількість жирів (до 80%). |
| Діти з ХП у період загострення потребують корекції щодо режиму активності (додаток 1) | Підтверджується даними клінічної практики (рівень доказовості D) | Госпіталізація із забезпеченням максимального фізичного та психоемоційного спокою. |
| Діти з ХП у період загострення потребують медикаментозної терапії | Досвід лікування дітей у світі доводить, що патогенетична медикаментозна терапія сприяє більш швидкому усуненню клінічних проявів захворювання, скорочує терміни госпіталізації (рівень доказовості B) | Для ліквідації больового синдрому застосовують: аналгетики (метамізол натрію (50% - 0,1 мл/рік життя) та його комбінації), наркотичні аналгетики (тримеперидин), спазмолітики - дротаверин (2% - 0,5 - 2 мл), папаверін (2% - 1 - 2 мл), платифілін (0,2% - 1 мл); прифінію бромид - з моменту народження в дозі 1 мг/кг на добу п/ш, в/м, в/в, атропін (0,1% - 1 - 1,15 мл підшкірно 7 - 10 днів. У перші дні загострення і при тяжкому перебігу вводять парентерально, при покращенні - per os. * Патогенетично обґрунтовано пригнічення функціональної активності ПЗ за рахунок зниження шлункової секреції, тому призначають: комплексні антациди (алюмінію фосфат, сполуки алюмінію, магнію, кальцію та ін.) в залежності від віку по 5 - 15 мл (1/2 - 1 табл.) 2 - 3 рази на день через 1,5 - 2 години після їжі. Блокатори H 2 рецепторів гістаміну 2-го покоління (ранітидин) призначають дітям по 2 - 4 мг/кг 2 - 3 рази на добу, 3-го покоління (фамотидин) призначають у дозі 1 - 2 мг/кг на добу в 1 - 2 прийоми протягом 2 - 3 тижнів із поступовим скасуванням для попередження синдрому рикошету. * Пригнічуючу дію на функцію ПЗ мають регуляторні пептиди: соматостатин, даларгін, глюкагон. Засобом вибору в лікуванні вираженого загострення при тяжких формах ХП є аналог ендогенного соматостатину - сандостатин. Призначається по 25 - 50 мкг 2 - 3 рази на день підшкірно протягом 5 - 7 днів. Даларгін (синтетичний аналог опіоідних пептидів) по 1 мг 2 рази на добу або у вигляді назального електрофорезу. * Зменшення ферментативної токсемії проводиться при тяжких формах загострення ХП шляхом парентерального введення інгібіторів протеолізу. Доза підбирається в залежності від ступеня ферментемії та стану дитини. * З метою дезінтоксикації та ліквідації порушень обміну речовин у перші дні при тяжкому перебігу вводять в/в краплинно глюкозо-новокаїнову суміш, сольові розчини, 5% розчин альбуміну, аскорбінову кислоту, вітаміни групи B. * При неприборканій блювоті та нудоті призначаються прокинетики: домперидон та ін. * Для профілактики гнійних ускладнень при важких формах ХП призначають антибіотики широкого спектру дії (цефалоспорини, макроліди, фторхінолони (у дітей старше 12 років)). *Після ліквідації больового синдрому (через 4 - 6 днів) призначаються панкреатичні ферменти, перевага віддається панкреатичним ферментам у вигляді гастрорезистентних гранул та мікросфер, які приймаються під час їжі тричі на день приблизно до двох тижнів (призначення ферментів потребує індивідуального підходу з урахуванням симптомів панкреатичної недостатності, обов'язково під контролем копрограми). |
| Критерії якості лікування | Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО | Відсутність клінічних проявів загострень хвороби і ускладнень. |
| Б.2.5 Диспансерний нагляд | ||
| Термін спостереження дітей із ХП - постійно. | Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО | Протягом 1-го року після стаціонарного лікування огляд лікаря загальної практики - сімейної медицини, педіатра чи дитячого гастроентеролога кожні 3 місяці (контролюється рівень амілази крові та сечі, копрограма). При панкреатичній недостатності призначають 3 - 4 рази на рік курс ферментів по 2 тижні. Наступні роки проводиться обстеження дитини лікарем загальної практики - сімейної медицини або педіатром двічі на рік, дитячим гастроентерологом - 2 рази на рік, за показаннями проводять ферментнозамісну терапію. Ультразвукове дослідження проводиться двічі на рік. У разі виявлення клінічних та лабораторних проявів захворювання дитину обов'язково госпіталізують. Із 2-го року диспансерного спостереження (у фазі неповної клінічної ремісії) дитина обстежується 1 раз на 6 міс. (2 рази на рік), дозволяються заняття фізкультурою в підготовчій групі. Важливою умовою стабілізації процесу та профілактики подальших загострень хронічного панкреатиту є використання повторних курсів санаторного лікування. Через 2 роки після загострення захворювання (період повної ремісії) диспансерне спостереження та протирецидивне лікування проводиться 1 раз на рік, показано санаторно-курортне лікування в періоді ремісії, дозволені заняття фізкультурою в основній групі. |
| Б.2.6 Санаторно-курортне лікування | ||
| Санаторно-курортне лікування показане в фазі ремісії ХП | Наказ МОЗ України від 12.01.2009 № 4 "Про направлення дітей на санаторно-курортне лікування в санаторно-курортні заклади (крім туберкульозного профілю)" | Направлення в санаторій та обстеження здійснюється лікарем - дитячим гастроентерологом, педіатром. |
| Тривалість санаторно-курортного лікування | Наказ МОЗ України від 12.01.2009 № 4 "Про направлення дітей на санаторно-курортне лікування в санаторно-курортні заклади (крім туберкульозного профілю)" | 24 - 30 днів. |
| Основні принципи відновлювального лікування | Наказ МОЗ України від 28.05.2009 № 364 "Про затвердження клінічних протоколів санаторно-курортного лікування дітей у санаторно-курортних закладах України" (рівень доказовості C) | Об'єм діагностики: Обов'язкові клінічні обстеження: клінічний огляд, наявність симптомів Мейо-Робсона, Гротта. Обов'язкові лабораторні дослідження: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі. Додаткові лабораторні дослідження: протеїнограма, фекальна еластаза-1, глюкоза крові та сечі, тест толерантності до глюкози. Обов'язкові інструментальні дослідження: УЗД органів черевної порожнини (за необхідністю). • Дієта 4, 5 або 9 (раціон № 1 або № 3). • Мінеральні води малої та середньої мінералізації гідрокарбонатного та сульфатного складу. Вони володіють спазмолітичною, десенсибілізуючою, протизапальною, імунокорегуючою дією, стимулюють виділення панкреатичного соку, збільшують вміст бікарбонатів, сприяють відновленню вмісту ферментів у секреті підшлункової залози. Призначають 1 - 2 рази на день, збільшуючи разову дозу за умов доброї переносності до 3 разів на день за 60 - 40 хв. до їжі (разова доза 5 мл/кг маси тіла). • Пелоїдотерапія: грязьові аплікації застосовують на ділянку правого підребер'я та сегментарно позаду впродовж 10 - 15 хв. при температурі грязі 38 - 40° C, через день, чергуючи його з ваннами (морськими, мінеральними, хвойними, радоновими, вуглекислими). На курс - 8 - 10 процедур. • Аплікації озокериту. • Апаратна фізіотерапія: - гальваногрязь; - електрофорез пелоїдіна чи пелоідодистилята; - синусоїдальні модульовані струми (СМС); - хвилі дециметрового діапазону (ДМХ); - електрофорез. • Бальнеотерапія. • Кліматотерапія включає аеротерапію, повітряні, сонячні ванни, морські купання за загальноприйнятою методикою. • Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, групова лікувальна фізкультура, дозована ходьба. |
