Відповідно до цієї шкали результати гістоморфологічного дослідження біоптатів печінки оцінюються наступним чином:
Оцінка активності гепатиту:
• A 0 = відсутня гістологічна активність
• A 1 = мінімальна активність
• A 2 = помірна активність
• A 3 = значна активність
Оцінка стадії фіброзу печінки:
• F 0 = фіброз відсутній
• F 1 = портальний фіброз без септ (мінімальний)
• F 2 = портальний фіброз із рідкими септами (помірний)
• F 3 = численні септи без цирозу (значний)
• F 4 = цироз (із градацією його активності)
Протипоказники для проведення пункційної біопсії печінки:
• ПТІ < 70%
• Кількість тромбоцитів < 80 тис. клітин в мм-3
• Геморагічний синдром
• Схильність до кровотеч в анамнезі
• Обструктивний підпечінковий або значний внутрішньо печінковий холестаз
• Правобічний плеврит
• Гнійний холангіт
• Асцит
• Судинні ураження печінки
• Порушення гемодинаміки
Альтернативними методами оцінки ступеню фіброзу при неможливості проведення пункційної біопсії є неінвазивні методи: фіброскан (ґрунтується на методах еластометрії); фібротест та ін. (визначення сироваткових маркерів фіброзу печінки). Ці методи не мають протипоказань, але не є 100% вірогідними та поступаються пункційній біопсії печінки і, при певних умовах, можуть давати хибні результати. Водночас неінвазивні методи можна рекомендувати при відсутності доступу до дослідження методом пункційної біопсії печінки або за наявності протипоказань для її проведення.
Відсутність можливості проведення пункційної біопсії печінки або оцінки ступеню фіброзу альтернативними методами не має обмежувати доступ хворих до лікування у випадку наявності відповідних показань, не має розглядатися як протипоказання до початку лікування або основна причина для його затримки.
Г.7 Обстеження та моніторинг дітей із ХГB
Первинне обстеження пацієнтів із ВГB-інфекцією проводиться з метою оцінки клінічного стану пацієнта та вирішення питання щодо призначення лікування ВГB-інфекції та передбачає наступний обсяг досліджень.
Таблиця 4.
Первинне обстеження пацієнтів із ХГB
__________
-1 Наказ МОЗ України від 19.08.05 № 415 (Зареєстровано Міністерством юстиції за № 1404/11684 від 22.11.2005) Про удосконалення добровільного консультування і тестування на ВІЛ-інфекцію
-2 EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B// Journal of Hepatology 50 (2009) 227 - 242.
Д. ЛІКУВАННЯ
Д.1 Лікування хронічного вірусного гепатиту B
При наявності показань до інтерферонотерапії ХГB перед початком лікування (див. табл. 4 "Первинне обстеження пацієнтів із ХГB" вище) потрібно рекомендувати додаткове лабораторне обстеження для виявлення можливих протипоказань: загальні аналізи крові та сечі, рівень альфа-фетопротеїну, антинуклеарні антитіла-ANA,), тиреотропний гормон (ТТГ) та антитиреоїдні антитіла (АТТГ та АТПО), Т3 - Т4 вільні, коагулограма або протромбіновий індекс, за показаннями - кріоглобуліни сироватки крові.
Кінцеві завдання лікування: (EASL (2009))
1. Для HBeAg и HBeAg - пацієнтів ідеальною кінцевою метою є стійке зникнення HBsAg з або без сероконверсії на анти-HBs. Це асоціюється з повною ремісією та хорошим прогнозом.
2. Для HBeAg+пацієнтів стійка HBe-сероконверсія є задовільним кінцевим завданням терапії та покращує прогноз.
3. Для HBeAg+ пацієнтів, які не досягли HBe-сероконверсії та для HBeAg - хворих, відсутність ДНК ВГB при лікуванні нуклеозидними аналогами та/або стійка відсутність ДНК ВГB після терапії інтерфероном є наступним найбільш бажаним кінцевим завданням лікування.
Для оцінювання відповіді на терапію використовують наступні параметри: нормалізація рівня АЛТ у сироватці, зниження рівня ДНК ВГB у сироватці, зникнення HBeAg на фоні появи анти-HBe чи при їх відсутності, покращення гістологічної картини в печінці. Визначення варіантів відповіді на противірусне лікування наведено в табл. 5.
Таблиця 5.
Варіанти відповіді на противірусну терапію ХГB
Таблиця 6.
Терміни, пов'язані з резистентністю до терапії аналогами нуклеозидів
Лікування ХГB потребують пацієнти із високим ризиком прогресування хвороби або хворі із сформованим ЦП для попередження його декомпенсації.
Основними критеріями для призначення противірусної терапії є: кількість ДНК ВГB, рівень АЛТ та гістологічні зміни в печінці (активність та виразність фіброзу).
Лікування ХГB показане наступним групам пацієнтів:
- HBeAg позитивні хворі з кількістю ДНК ВГB в плазмі > 20000 МО/мл та підвищення АЛТ - 1 - 2 верхньої межі норми;
- HBeAg негативні хворі з кількістю ДНК ВГB у плазмі крові більше 2,000 МО/мл та підвищенням активності АЛТ (1 - 2 верхньої межі норми);
(HBeAg позитивні та HBeAg негативні з вищезазначеними критеріями підлягають динамічному спостереженню протягом 3 - 6 міс., протягом яких можлива спонтанна сероконверсія. При сумнівних показниках розглянути питання про проведення пункційної біопсії печінки. Стадія F2 та активність A2 по МЕТАВІР є показниками для проведення противірусної терапїі).
- Хворі на ЦП, спричинений ВГB-інфекцією, незалежно від рівня віремії та АЛТ.
Діти, які знаходяться в імунотолерантній фазі (HBeAg +, високе вірусне навантаження, нормальний рівень АЛТ), не потребують лікування; їм необхідно проводити вищенаведений моніторинг (див. табл. 4), при необхідності пункційну біопсію печінки.
Д.2 Схеми та препарати противірусної терапії ХГB у дітей
Опираючись на принципи доказової медицини, є два варіанти лікування - рекомендоване та альтернативне. Перевагу слід надаватися рекомендованим схемам, тоді як альтернативні застосовуються у випадку неможливості використання рекомендованих схем лікування.
Сьогодні для лікування ХГB у дітей у світі застосовують два класи препаратів: препарати інтерферону a (лінійні рекомбінантні інтерферони a 2b та a 2a (відповідно до інструкцій, затверджених МОЗ України)) та інгібітори ДНК-полімерази ВГB, аналоги нуклеозидів/нуклеотидів (ламівудин, адефовіра діпівоксіл, ентекавір). У зв'язку з відсутністю доказової бази щодо ефективності та безпечності використання пегільованих інтерферонів у дітей із ХГB, застосування цих препаратів дітьми не рекомендовано.
Ефективність препаратів ІФН для лікування ХГB зумовлена їх здатністю пригнічувати реплікацію вірусу в інфікованих клітинах і здійснювати імуномодулюючий вплив. Препарати даного класу є протипоказаними для пацієнтів із декомпенсацією захворювань печінки, наявністю серйозної психічної патології, тромбоцитопенії (<70,000), аутоімунних розладів.
Предикторами ефективності лікування ІФН у дітей є: горизонтальний шлях передачі, HBeAg +, низьке вірусне навантаження, підвищений рівень АЛТ > 2 норм, генотип ВГА - A, B, активність процесу в печінці - A2, відсутність імуносупресії.
ІФН-a рекомендується для застосування дітям із 12 місячного віку підшкірно в дозі 6 млн. ОД/м-2 тричі на тиждень, рекомендована тривалість лікування при HBeAg + гепатиті - 24 тижні, при HBeAg- гепатиті - 48 тижнів.
Побічні реакції при застосуванні препаратів ІФН та їх корекція у дітей
Основні побічні реакції та ускладнення при застосуванні препаратів ІФН включають:
- Псевдогрипозний синдром (переважно в перші тижні лікування);
- Лейко- і тромбоцитопенію;
- Алопецію;
- Психічні розлади;
- Порушення функції щитоподібної залози (тіреопатії);
- Зниження маси тіла;
- Затримку росту.
У випадках розвитку гематологічних ускладнень на фоні застосування препаратів Пег-ІФН (нейтропенія - менше 1,000 клітин/мкл; тромбоцитопенія - менше 50,000 клітин/мкл) слід посилити моніторинг безпечності лікування та, за необхідності, здійснити корекцію дози препарату або його відміну.
Таблиця 7.
Корекція побічних реакцій з боку системи кровотворення при ІФН-терапії
Корекція інших побічних реакцій при ІФН-терапії:
• Псевдогрипозний синдром (підвищення температури, ломота у тілі, головний біль, міалгії, розбитість) бажано коригувати без застосування нестероїдних препаратів, особливо у випадку зниженого рівня тромбоцитів. Рекомендується збільшити кількість випитої рідини. Можливе 1 - 2 разове застосування парацетамолу та ібупрофену.
• Нудоту зменшують шляхом призначення домперідону.
• Депресія - ускладнення у дітей, що зустрічається не часто. При появі її симптомів необхідна консультація психіатра. Порушення функції щитоподібної залози: не потрібно відміняти лікування препаратами ІФН. При встановленні таких порушень рекомендована консультація лікаря-ендокринолога.
Аналоги нуклеотидів.
Для лікування ХГB у дітей в світі застосовуються три препарати, які перешкоджають розмноженню ВГB шляхом конкурентного включення до вірусної ДНК - ламівудин, адефовіра діпівоксил, ентекавір. В Україні зареєстрований та доступний дляпрактичного використання з метою лікування ХГB лише один - ламівудин.
Предикторами ефективності лікування ламівудином є: підвищений рівень АЛТ > 2 норм, активність процесу в печінці - A2.
Ламівудин для лікування ХГB у дітей рекомендується з 2-річного віку в дозі 3 мг/кг, максимальна доза - 100 мг/добу. Тривалість лікування у дітей з HBeAg + гепатитом визначається сероконверсією та в подальшому закріплюючою терапією протягом 6 місяців, і як правило, триває 1- 2 роки. При HBeAg - гепатиті кінцева точка ДНК ВГB у сироватці не визначена, бажано до кліренсу HBsAg.
Ефективність ламівудину зростає із збільшенням тривалості лікування. Водночас із тривалістю лікування зростає і частота розвитку резистентності ВГB до ламівудину, що виявлялася у 15 - 30% випадків після 12 міс. лікування і у 50% пацієнтів після 3 років застосування препарату. Препарат добре переноситься. У хворих із нирковою недостатністю необхідно корегувати дозу залежно від показника кліренсу креатиніну.
Комбіноване лікування хворих на ХГB із застосуванням ламівудину та препаратів ІФНa не має переваг перед монотерапією цими препаратами, але має більше побічних явищ й та є суттєво дорожчим.
Таблиця 8.
Рекомендації щодо лікування ХГB (адаптовано рекомендації AASLD 2009)
При неможливості досягти первинної відповіді, що проявляється зниженням рівня ДНК ВГB до < 2log після 6 місяців лікування нуклеозидними аналогами (ламівудин), але не менше, необхідно розглянути питання про зміну лікування (III).
Враховуючи той факт, що арсенал противірусних препаратів для лікування ХГB у дітей є надзвичайно малим для профілактики формування резистентності до аналогу нуклеозиду (ламівудину), необхідно уникати необґрунтованого лікування, особливо при відсутності чітких показів для його проведення, забезпечивши при цьому належне спостереження за хворим, щоб своєчасно розпочати лікування у випадку загострення гепатиту. При відсутності протипоказань лікування бажано розпочинати з препаратів ІФН a.
Д.3 Моніторинг хворих, що знаходяться на противірусному лікуванні
Під час лікування слід забезпечувати ретельний моніторинг ефективності противірусної терапії, а також її безпечності, оскільки інтерферонотерапія може зумовлювати виникнення побічних реакцій із необхідністю модифікації або відміни схеми лікування, а іноді - проведення "терапії супроводу".
При лікуванні ІФН a необхідно проводити:
- загальний аналіз крові кожні 10 днів протягом 12 тижнів, потім - 2 рази на місяць до закінчення лікування;
- печінкові проби (АЛТ, АСТ, білірубін, тимолова проба та ін. за необхідності) кожні 4 тижні;
- гормони щитовидної залози (ТТГ, АТПО) кожні 12 тижнів;
- рівень ДНК ВГB кожні 12 тижнів;
- виявлення сероконверсії HBeAg / анти -HbeAg через 12 тижнів при HbeAg+-гепатиті.
Після закінчення інтерферонотерапії протягом 6 міс. необхідно кожні 12 тижнів проводити загальний аналіз крові, печінкові проби, визначати рівень ТТГ, ДНК ВГB, HBeAg / анти -HbeAg.
При лікуванні ламівудином необхідно проводити:
- дослідження печінкових проб кожні 12 тижнів;
- рівень ДНК ВГB кожні 12 тижнів;
- при HBeAg+- гепатиті виявлення HBeAg / анти -HbeAg кожні 24 тижні лікування;
- При HBeAg- гепатиті та рівні ДНК ВГB, що не виявляється, методом ПЦР кожні 6 - 12 міс. тестувати HBsAg.
Після припинення лікування ламівудином протягом 1 року може розвинутися вірусологічний рецидив та загострення гепатиту і при сероконверсії HBeAg. Тому таким хворим необхідно забезпечити контрольне біохімічне та вірусологічне дослідження крові (АЛТ, ДНК ВГB) кожні 1 - 3 міс протягом перших 6 міс., а потім - з інтервалом 3 - 6 міс.
Якщо на фоні загострення гепатиту після закінчення терапії не розвилась резистентність до ламівудину, то лікування цим препаратом можна відновити. При вірусологічному прориві на фоні терапії ламівудином необхідно провести дослідження на наявність мутації вірусу. При виявленні YMDD-мутантних штамів, особливо при нормальних показниках АЛТ слабко виразному запаленні та мінімальному фіброзі, лікування можна припинити. В іншому випадку при відсутності протипоказань розглянути питання про призначення ІФН a.
У разі неможливості проведення або неефективності противірусної терапії як альтернативне лікування у дітей із ХГB з метою стримування фібротичних процесів у печінці можна розглядати препарати з гепатопротекторним, антифібротичним, антиоксидантним та антиапоптотичним ефектом: урсодезоксихолева кислота, препарати, що містять силімарин, донатори оксиду азоту, антраль, фосфатиділхолін. Тривалість та схеми прийому цих препаратів визначаються індивідуально (II-3, III).
Е. ІНДИКАТОРИ ЯКОСТІ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
| Директор Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ України | М.К. Хобзей |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
29.01.2013 № 59
УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ
МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ДІТЯМ ІЗ ХРОНІЧНИМ ВІРУСНИМ ГЕПАТИТОМ C
Перелік скорочень, що використовуються в протоколі:
А. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
А.1 Діагноз: Хронічний вірусний гепатит C.
А.2 Шифр згідно МКБ-10: В 18.2 - хронічний вірусний гепатит C.
А.3 Потенційні користувачі: дитячі гастроентерологи, лікарі-педіатри, лікарі загальної практики - сімейної медицини, організатори охорони здоров'я.
А.4 Мета протоколу: стандартизувати медичну допомогу дітям із хронічним вірусним гепатитом C.
А.5 Дата складання - 2012 р.
А.6 Дата планового перегляду протоколу - 2017 р.
Б. Епідеміологія та діагностичні критерії:
Хронічний вірусний гепатит C - дифузне запальне захворювання печінки викликане вірусом гепатиту C тривалістю більше, ніж 6 місяців. Розповсюдженість хронічних гепатитів серед дитячого населення України сьогодні складає 0,25%.
Клінічні терміни для опису ВГC-інфекції в залежності від інтерпретації тестів та діагностичні критерії.
Диференціальний діагноз гострого та хронічного гепатиту C на клінічній картині хвороби (наявність симптомів жовтяниці та цитолізу), даних анамнезу про епізоди та тривалість підвищення рівня АЛТ.
Після недавнього інфікування РНК ВГC, за звичай, визначається в сироватці до появи антитіл, РНК-вірусу може бути виявлена вже через 2 тижні після інфікування, тоді як анти-ВГC досягають титрів, що визначаються, тільки через 8 - 12 неділь. Ці два маркери ВГC-інфекції можуть бути присутніми в різних комбінаціях, що потребує ретельного аналізу для їх інтерпретації.
1) Гострий чи хронічний вірусний гепатит C залежно від клінічного контексту - анти-ВГC позитив і РНК ВГC позитив
Виявлення як анти-ВГC, так і РНК ВГC у пацієнта з нещодавнім підвищенням рівня АЛТ може бути як проявом гострого вірусного гепатиту C, якщо є інформація про ризик інфікування нещодавно, загострення ХГC чи гострого гепатиту іншої етіології у пацієнта з ХГCС.
2) Одужання від вірусного гепатиту C; гострий гепатит C у період низької віремії - анти-ВГC позитив і РНК ВГC негатив
Виявлення анти-ВГC при негативному тесті на РНК ВГC може бути проявом гострого гепатиту C у період тимчасового кліренсу РНК ВГC, псевдопозитивного результату одного з тестів чи, що більш ймовірно, одужання від вірусного гепатиту C. Для підтвердження одужання від ВГC рекомендується проведення повторного дослідження РНК ВГC через 4 - 6 місяців.
3) Ранній гострий вірусний гепатит C; хронічний вірусний гепатит C у пацієнта з імуносупресією; псевдопозитивний тест на РНК ВГC - анти-ВГC негатив і РНК ВГC позитив
Негативний тест на анти-ВГC при наявності РНК ВГC свідчить про ранню стадію гострої ВГC-інфекції, що передує появі антитіл чи є свідченням ХГC у імунокомпроментованого пацієнта або є псевдопозитивним результатом. Для уточнення ситуації необхідно провести повторне дослідження на анти-ВГC і РНК ВГC через 4 - 6 місяці.
4) Відсутність ВГC-інфекції - анти-ВГC негатив і РНК ВГC негатив
Підвищення АЛТ при відсутності будь-яких маркерів ВГC-інфекції виключають діагноз ГГC чи ХГC. Таким хворим проводиться повторне тестування на наявність анти- через 4 - 6 для остаточного виключення ВГC-інфекції як етіологічного фактору.
Основні біохімічні синдроми:
- синдром цитолізу - підвищення рівнів АлАТта АсАТ;
- імунно-запальний - підвищення рівня g-глобулінів, тимолової проби, ШОЕ;
- печінково-клітинної недостатності - зниження рівня загального білка та альбумінів, холестерину, протромбіну, сечовини;
- синдром холестазу - гіпербілірубінемія, підвищення активності лужної фосфатази, гамаглютамілтранспептідази.
Б.2 ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
| Посиндромний біохімічний підхід, прийнятий у сучасній гематології дозволяє оцінити функціональний стан печінки та активність запального процесу у дітей із ХГ як прояв тяжкості перебігу захворювання | EASL Clinical Practice Guidelines: (2009); APASL guidelines (2008); Praktical guidelines of the AASLD (2007) (рівень доказовості B) | Тяжкість хронічного гепатиту визначається ступенем його активності. Найінформативнішим показником для оцінки активності у дітей з ХГC є рівень трансаміназ. Саме ступінь підвищення АЛТ покладений в основу оцінки активності процесу в печінці: мінімальна активність - підвищення трансаміназ до 1,5 - 2 норм, низька - до 3 - 5 норм, помірна - підвищення трансаміназ до 9 норм, висока - вище 9 норм. |
| Стадія хронічного гепатиту визначається ступенем виразності фіброзу печінки | EASL Clinical Practice Guidelines: (2009); APASL guidelines (2008); Praktical guidelines of the AASLD (2007) (рівень доказовості B) | Найбільш поширена сьогодні є система оцінки гістологічної активності та стадії фіброзу печінки по шкалі METAVIR: • Ступінь активності A 0 - немає активності A 1 - низька активність A 2 - помірна активність A 3 - висока активність • Ступінь фіброзу F 0 - Фіброз відсутній F 1 - Слабкий F 2 - Помірний F 3 - Важкий F 4 - Цироз |
| Б.2.4 Лікування | ||
| Противірусна терапія є основним методом лікування ХГC у дітей | EASL Clinical Practice Guidelines: (2009); APASL guidelines (2008); Praktical guidelines of the AASLD (2007) (рівень доказовості B) | Показання до противірусної терапії ВГC у дітей: - наявність маркерів реплікації вірусу (РНК ВГC); - виразний фіброз (більше або дорівнює F2 по METAVIR) та наявність некрозапальних змін у тканині печінці незалежно від рівня трансаміназ. У таких випадках призначення лікування є обов'язковим; - відсутність автоімунних, неврологічних, психічних захворювань та некомпенсованих хвороб внутрішніх органів. У випадку, коли виникають обґрунтовані підозри щодо наявності у пацієнта гострого гепатиту C (епідеміологічні дані, підвищений рівень АЛТ, відсутність анти-ВГC IgG при позитивному РНК ВГC та анти-ВГC IgM) доцільним є утриматися від призначення противірусної терапії та забезпечити динамічне спостереження за хворим протягом 6 міс. На рішення про вибір тактики лікування впливають генотип вірусу, рівень ВН ВГC. Режимні заходи для хворих на хронічний вірусний гепатит C: - охоронний режим; - корекція відповідно до супутньої патології шлунково-кишкового тракту; - обмеження прийому медикаментів; - усунення факторів, які можуть провокувати загострення хронічних гепатитів (інсоляція, вакцинація, контакт із токсичними речовинами); - медикаментозна терапія відповідно генотипу вірусу, активності та стадії захворювання. |
| Мета лікування ХГC | Теж саме | Досягнення елімінації ВГC із крові пацієнта, що призводить до припинення прогресування хронічного гепатиту та регресу ураження печінки. |
| Б.2.5 Диспансерний нагляд | ||
| Диспансерний нагляд - протягом життя | Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО | Із диспансерного нагляду діти, що пройшли курс противірусної терапії, не знімаються: - огляд педіатра-гастроентеролога або педіатра-інфекціоніста не рідше одного разу на 6 місяців (за показаннями частіше); - загальноклінічні аналізи та біохімічне дослідження крові 1 раз на 6 місяців (за показаннями частіше); - серологічне дослідження крові - визначення маркерів ВГC 1 раз на 6 місяців; - УЗД печінки та органів черевної порожнини 1 раз на 6 - 12 місяців. Пацієнти з цирозом печінки в результаті вірусного гепатиту C, які досягли СВВ, незалежно від генотипу, повинні продовжувати спостерігатися лікарем з інтервалом 6 місяців із метою скринінгу ГЦК протягом всього життя (клас IIа, рівень C). |
| Б.2.6 Санаторно-курортне лікування | ||
| Санаторно курортне лікування при ХГC показане при відсутності активності запального процесу в печінці | Наказ МОЗ України від 12.01.2009 № 4 "Про направлення дітей на санаторно-курортне лікування в санаторно-курортні заклади (крім туберкульозного профілю)" | Направлення в санаторій та обстеження здійснюється лікарем - дитячим гастроентерологом, педіатром. |
| Тривалість санаторно-курортного лікування | Наказ МОЗ України від 12.01.2009 № 4 "Про направлення дітей на санаторно-курортне лікування в санаторно-курортні заклади (крім туберкульозного профілю)" | 24 - 30 днів. |
| Основні принципи відновлювального лікування | Наказ МОЗ України від 28.05.2009 № 364 "Про затвердження клінічних протоколів санаторно-курортного лікування дітей у санаторно-курортних закладах України" (рівень доказовості C) | Об'єм діагностики: Обов'язкові лабораторні дослідження: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, печінковий комплекс (загальний білірубін та його фракції, загальний білок та білкові фракції, АсАТ, АлАТ, лужна фосфатаза, ГГТП, бета-ліпопротеіди, холестерин крові), амілаза крові, копрограма. Обов'язкові інструментальні дослідження: УЗД органів черевної порожнини. • Дієта № 5 (раціон № 2), дрібне харчування. • Мінеральні води. Призначають питні мінеральні води малої та середньої мінералізації гідрокарбонатні, сульфатні води. Мінеральну воду призначають з T - 40 - 45° C у кількості від 50 - 100 до 200 мл на прийом (разова доза 3 - 5 мл/кг маси тіла) тричі на добу перед вживанням їжі. При підвищеному кислоутворенні мінеральна вода призначається за 90 - 60 хв. перед вживанням їжі, іноді й за 40 хв. після вживання їжі на висоті травлення. При зниженій кислотоутворювальній функції шлунку воду призначають за 30 хв. Перед вживанням їжі. • Бальнеотерапія. • Апаратна фізіотерапія: - електросон. • Кліматотерапія включає аеротерапію, повітряні, сонячні ванни, морські купання за загальноприйнятою методикою. • Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, групова лікувальна фізкультура, дозована ходьба. |
В. ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА
В.1 Діти, яким рекомендується тестування на ВГC (клас I, рівень B)
• Діти, народжені ВГC-інфікованими матерями
• Особи, які нещодавно або в минулому вживали ін'єкційні наркотики, включаючи і тих, хто робив це один раз і не вважає себе наркоманом
• Особи, які мають стани, пов'язані з високою поширеністю ВГC-інфекції включаючи:
- дітей із ВІЛ-інфекцією;
- дітей із гемофілією, які отримували концентрати фактору згортання системи крові;
- дітей, які коли-небудь були на гемодіалізі;
- дітей із нез'ясованими аномальними рівнями амінотрансферази.
• Особи, які були реципієнтами переливання крові чи мали трансплантацію органів, включаючи:
- дітей, яким повідомили, що вони отримали кров від донорів, які потім були позитивно тестовані на ВГC;
- дітей, яким проводилося переливання крові чи продуктів на основі крові;
- дітей, які перенесли трансплантацію органів та/чи тканин.
• Особи, які в даний час є сексуальними партнерами ВГC-інфікованих осіб.
У дітей раннього віку основним шляхом інфікування є вертикальна передача від матері до дитини і переливання компонентів або препаратів крові; у підлітковому віці набувають значення такі фактори, як вживання ін'єкційних наркотиків і статеві контакти.
Ризик перинатальної передачі ВГC складає від 4 - 5% до 6%, і є в 2 - 3 рази вищим для матерів із ВІЛ/ВГC-коінфекцією. На сьогодні немає переконливих даних щодо доцільності родорозрішення ВГC-інфікованих матерів шляхом кесаревого розтину недостатні, і тому його проведення у ВГC-інфікованих породіль не рекомендується. До цього часу також немає переконливих даних щодо можливості передачі вірусу через грудне молоко, а тому грудне вигодовування ВГC-інфікованими матерями не заборонено.
У всіх дітей, народжених матерями з ВГC інфекцією, є антитіла до ВГC (анти-ВГC), що є результатом пасивного трансплацентарного переносу. Материнські антитіла виявляють у сироватці крові дитини протягом перших 12 - 18 місяців життя.
В.2 Первинне обстеження дітей із ХГC
