Про затвердження уніфікованих клінічних протоколів медичної допомоги дітям із захворюваннями органів травлення

В.3 Визначення стадії фіброзу печінки за умов неможливості проведення біопсії печінки

Стадія хронічного гепатиту визначається ступенем виразності фіброзу печінки. Незважаючи на цілий ряд застережень (процедура пов'язана з ризиком кровотечі та перфорації інших органів і можлива помилка при взятті зразка тканини, для інтерпретації гістопатологічних змін потрібна підготовка морфолога, підвищує вартість медичного обслуговування і є причиною тривоги й страху пацієнтів (клас IIа, рівень B)), біопсія печінки все ще залишається основним методом для оцінки активності та стадії гепатиту. Гістологічне дослідження біоптату печінки дозволяє оцінити активність запального процесу по індексу гістологічної активності (ІГА) та стадію захворювання по гістологічному індексу склерозу (ГІС).

За умов неможливості проведення гістологічного дослідження біоптату печінки у дорослих використовують альтернативні неінвазивні методи, які базуються на оцінці сироваткових маркерів (Фібро-Тест і Акті-Тест), а також метод транзієнтної еластографії (Фібро-Скан), що використовує ультразвукові та низькочастотні пружні хвилі для оцінки еластичності печінки (клас IIb, рівень C). Використання цих методів у дітей можливе за умови їх валідизації в дитячому віці.

Г. ЛІКУВАННЯ

Г.1 Показання до противірусної терапії ВГC у дітей

- наявність маркерів реплікації вірусу (РНК ВГC);

- виразний фіброз (більше або дорівнює F2 по METAVIR) та наявність некрозапальних змін у тканині печінці незалежно від рівня трансаміназ. У таких випадках призначення лікування є обов'язковим;

- відсутність автоімунних, неврологічних, психічних захворювань та декомпенсованих хвороб внутрішніх органів.

У випадку, коли виникають обґрунтовані підозри щодо наявності у пацієнта гострого гепатиту C (епідеміологічні дані, підвищений рівень АЛТ, відсутність анти-ВГC IgG при позитивному РНК ВГC та анти-ВГC IgM) доцільним є утриматися від призначення противірусної терапії та забезпечити динамічне спостереження за хворим протягом 6 міс.

На рішення про вибір тактики лікування впливають генотип вірусу, рівень ВН ВГC. Дітям з 1 генотипом вірусу, відсутністю активного запального процесу в печінці та фіброзом F 0 - F 1 по METAVIR проведення противірусної терапії можна відстрочити. Дітям з 2 та 3 генотипом вірусу гепатиту C противірусна терапія показана незалежно від рівня АЛТ. Перед призначенням терапії потрібно виключити мікст-гепатит (в першу чергу, B + C) та ко-інфекцію.

Сьогодні рекомендованою терапією ХГC у дітей є комбінація пегільованого інтерферону альфа-2b і рибавірину. Єдиним препаратом, дозволеним для лікування ХГC у дітей, є пегільований інтерферон-a 2b.

Режим дозування препаратів: пегінтерферон a-2b (Пег-ІФН) призначається в дозі 60 мкг/м-2, вводиться підшкірно 1 раз на тиждень, рибавірин призначається в дозі 15 мг/кг/добу всередину, добова доза ділиться на два прийоми (клас IIa, рівень B).

Тривалість лікування визначається відповідно генотипу вірусу:

- хворі на ХГC з 2 і 3 генотипом вірусу отримують противірусну терапії протягом 24 тижнів;

- хворі на ХГC з 1 генотипу повинні отримувати терапію протягом 48 тижнів (клас I, рівень A).

Альтернативними схемами лікування ХГC у дітей може бути застосування препаратів стандартних (лінійних) інтерферонів (ІФН) - альфа 2a або 2b в дозі 3 млн. МО/м-2 х 3 рази на тиждень впродовж 24 тижнів (2 і 3 генотип) та 48 тижнів (1 і 4 генотип) в комбінації з рибавірином в дозі 15 мг/кг. Лікування ХВГC стандартними (лінійними) інтерферонами - альфа поступається лікуванню препаратами Пег-ІФН за ефективністю, характеризується гіршою переносимістю та незручним режимом застосування. Препарати стандартних (лінійних) ІФН-альфа доцільніше використовувати для лікування "наївних" пацієнтів із 2 та 3 генотипами.

Доза рибавірину залежить від маси тіла дитини:

25 - 36 кг: 200 мг 2 рази на добу;

37 - 49 кг: 200 мг зранку і 400 мг ввечері

50 - 61 кг: 400 мг 2 рази на добу;

> 61 кг: застосовується доза дорослого (800 - 1200 мг на добу).

Г.2 Протипоказання до призначення інтерферонотерапії ХГC у дітей

1. Вік < 3 років

2. Психози, важка депресія, епісиндром (навіть в анамнезі)

3. Цитопенія (нейтрофілів < 1500 в мм-3, тромбоцити < 100.000 в мм-3).

4. Автоімунні захворювання з тяжким перебігом (гепатит, тиреоїдит та інш.)

5. Ниркова та печінкова недостатність.

6. Стан після трансплантації органів (виключаючи печінку).

7. Декомпенсований цукровий діабет.

Протипоказання до призначення рибавірину

1. Вік < 3 років

2. Гіперчутливість до рибавірину.

3 Гострі захворювання печінки і нирок.

4. Тиреотоксикоз.

5. Важкі захворювання серця.

6. Гемоглобінопатії (у тому числі таласемія, серпоподібно-клітинна анемія).

7. Виражена депресія.

8. Цироз печінки.

9. Автоімунний гепатит.

Г.3 Предиктори ефективності противірусної ХВГC у дітей

1. Не 1 і 4 генотип вірусу.

2. Порівняно мала (до 3 років) тривалість інфекції.

3. Підвищена активність АЛТ перед початком лікування (1,5 - 2 норми, але не більше 3 норм).

4. Низьке вірусне навантаження (< 600000 МО/мл).

5. Відсутність імуносупресії.

6. Низький рівень заліза в тканині печінки (до 650 мкг/г), нормальний рівень заліза та феритину в сироватці крові

7. Рання вірусологічна відповідь (відсутність або зниження рівня РНК ВГC на 2 log (в 100 разів і більше) через 12 тижнів лікування).

Г.4 Моніторинг противірусної терапії ХВГC у дітей

У процесі противірусної терапії можуть розвинутися кілька варіантів вірусологічної відповіді, названі залежно від часу їх розвитку. Основним критерієм ефективності є досягнення стійкої вірусологічної відповіді (СВВ), яка визначається відсутністю РНК ВГC у сироватці крові при дослідженні чутливою тест-системою ПЛР через 24 тижні після закінчення противірусної терапії.

Дуже важливою є оцінка відповіді на терапію 12-ти тижневого лікування (РВВ). Хворим, у яких відсутня РВВ на противірусну терапію, лікування необхідно припинити у зв'язку з мінімальною ймовірністю досягнення СВВ після його закінчення (0 - 2%) (клас I, рівень A).

У разі зниження вірусного навантаження 12-ти тижневого лікування більше, ніж на 3 log, терапію слід продовжувати до 24 тижня, коли повторно проводять оцінку відповіді за допомогою ПЛР. За відсутності РНК ВГC терапію продовжують до 48 тижня (при 1 генотипі ВГC). У разі наявності РНК ВГC у сироватці крові на 24 тижні, противірусну терапію слід припинити (клас I, рівень A).

З метою своєчасного виявлення побічних реакцій і ускладнень лікування, оцінки прогностичних чинників успіху лікування, забезпечення можливості модифікації схеми лікування за потреби слід забезпечувати ретельний клініко-лабораторний моніторинг пацієнтів протягом усього періоду терапії. Рекомендації щодо виконання окремих лабораторних досліджень представлено у таблиці нижче.

Примітка.

Показники АЛТ, АСТ підлягають моніторингу на 4, 12, 24, 36 та 48 тижнях, особливо у випадках підвищення їх початкових рівнів. Аналогічно у ті ж терміни підлягають моніторингу ГГТП, альбумін, протромбін, креатинін, КФК, ревматоїдний фактор, ANA, АТТГ, загальний аналіз сечі, ЕКГ, Fe (залізо) сироватки та рівень феритину (ці дослідження обов'язково мають бути проведені до початку лікування).

Г.5 Побічні реакції та їх корекція при застосуванні препаратів ІФН та рибавірину

Найбільш часті побічні реакції та ускладнення при застосуванні препаратів ІФН:

- псевдогрипозний синдром (переважно в перші тижні лікування);

- лейко- і тромбоцитопенію;

- алопецію;

- психічні розлади;

- порушення функції щитоподібної залози (тиреопатії);

- зниження маси тіла.

Побічні реакції при застосуванні рибавірину:

- гемолітична анемія;

- нудота;

- шкірна екзантема;

- кашель;

- задишка;

- свербіж шкіри;

- діарея;

- безсоння.

Якщо під час противірусної терапії ХВГC спостерігаються тяжкі, небажані явища або погіршення лабораторних показників, рекомендовано консультація відповідних спеціалістів, корекція доз препаратів або припинення терапії до зникнення небажаних ефектів.

Дітям, що не отримують противірусну терапію ХГC (відсутність показань, наявність протипоказань, неефективність раніше проведеного лікування), в разі необхідності можуть бути застосовані препарати з гепатопротекторним ефектом: урсодезоксихолієва кислота, адеметіонін, есенціальні фосфоліпіди, препарати, що містять силімарин та ін.

Д. ІНДИКАТОРИ ЯКОСТІ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ