Додаток 2
до Комплексного плану
розширення доступу населення
до профілактики ВІЛ-інфекції,
діагностики, лікування, догляду
та підтримки хворих
на ВІЛ-інфекцію/СНІД в Україні
у II - IV кварталі 2012 року -
I кварталі 2013 року
ОРІЄНТОВНИЙ ПЛАН
введення пацієнтів на 2012 рік за кошти Глобального фонду для боротьби зі СНІДом, туберкульозом та малярією (6 та 10 раунди) та державного бюджету
Додаток 3
до Комплексного плану
розширення доступу населення
до профілактики ВІЛ-інфекції,
діагностики, лікування,
догляду та підтримки хворих
на ВІЛ-інфекцію/СНІД в Україні
у II - IV кварталі 2012 року -
I кварталі 2013 року
ІНФОРМАЦІЯ
про установи та заклади охорони здоров'я, які проводять АРТ та будуть залучені до проведення АРТ хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД у 2012 році
№ п/п | Населений пункт | Назва закладу охорони здоров'я | Лікар | Медична сестра | Соціальний працівник | Зберігання препаратів | НУО - партнер (у разі наявності зазначеного) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
1. | Проводять АРТ |
1.1. | | | | | | | |
2. | Плануються для проведення АРТ |
2.1. | | | | | | | |
1. У графі 2 вказати регіон, населений пункт, в якому проводиться або планується проведення АРТ.
2. У графі 3 вказати заклад охорони здоров'я регіонального та місцевого рівнів, в яких проводиться або планується проведення АРТ. Для кожного закладу вказати його адресу, П.І.Б. керівника закладу, контактну інформацію (телефон, факс, адреса електронної пошти), П.І.Б. керівника структурного підрозділу, в якому проводиться або планується організувати проведення АРТ, контактну інформацію.
3. У графі 4 для кожного закладу вказати П.І.Б. лікаря(ів), який(і) безпосередньо проводить або проводитимуть АРТ, контактну інформацію (телефон, факс, адреса електронної пошти).
4. У графі 5 для кожного закладу вказати П.І.Б. медсестри(ер), яка(і) бере або братиме участь у проведенні АРТ, контактну інформацію.
5. У графі 6 для кожного закладу вказати П.І.Б. соціального працівника(ів), який(і) забезпечує або забезпечуватиме супровід АРТ, місце роботи, контактну інформацію (телефон, факс, адреса електронної пошти)
6. У графі 7 вказати назву закладу, у якому здійснюється або планується зберігання препаратів, адресу закладу, П.І.Б. особи, яка відповідає за збереження, облік та видачу препаратів АРТ, контактну інформацію. Зазначену інформацію вказати для кожного закладу охорони здоров'я, зазначеного у графі 3.
7. У графі 8 вказати назву неурядової організації (далі - НУО), з якою співпрацює заклад охорони здоров'я, його адресу, П.І.Б. керівника, контактну інформацію, функції НУО щодо проведення АРТ (соціальний супровід, формування прихильності до АРТ, інформування з питань ВІЛ/СНІДу тощо). Зазначену інформацію вказати для кожного закладу охорони здоров'я, зазначеного у графі 3.
Керівник закладу ________________________________
(П.І.Б., підпис)
М.П.
Виконавець ________________________________
(П.І.Б., підпис, телефон)
Додаток 4
до Комплексного плану
розширення доступу населення
до профілактики ВІЛ-інфекції,
діагностики, лікування,
догляду та підтримки хворих
на ВІЛ-інфекцію/СНІД в Україні
у II - IV кварталі 2012 року -
I кварталі 2013 року
ІНФОРМАЦІЯ
про створення та початок функціонування нових сайтів надання антиретровірусної терапії, відкритих на базі районних/міських лікарень та профільних лікувальних закладів (протитуберкульозні та наркологічні диспансери)
Назва регіону ______________________________________________________
Звітній складений за ____________ місяць 201_ року
№ п/п | Назва закладу охорони здоров'я та адреса розташування | Наказ ГУОЗ, УОЗ, яким затверджене відкриття пункту АРТ | Дата початку функціонування | Кількість ВІЛ-інфікованих пацієнтів, які перебувають на диспансерному обліку | Кількість ВІЛ-інфікованих пацієнтів, які отримують АРТ |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
1. У графі 2 вказується назва закладу охорони здоров'я на базі якого створений та почав функціонування новий пункт АРТ.
2. У графі 3 вказується номер та дата видання наказу ОУЗ (ГУОЗ), яким затверджено відкриття нового пункту АРТ на базі лікувального закладу районного/міського рівня або на базі профільного лікувального закладу (протитуберкульозні та наркологічні диспансери).
3. У графі 4 вказується дата, з якої почав роботу новий пункт АРТ, створений на базі лікувального закладу районного/міського рівня профільного лікувального закладу (протитуберкульозні та наркологічні диспансери).
4. У графі 5 вказується загальна кількість ВІЛ-інфікованих пацієнтів незалежно від стадії захворювання, які перебувають під диспансерним наглядом в новому пункті АРТ, створеному на базі лікувального закладу районного/міського рівня профільного лікувального закладу (протитуберкульозні та наркологічні диспансери).
5. У графі 6 вказується загальна кількість ВІЛ-інфікованих пацієнтів, які отримують АРТ у новому пункті, створеному на базі лікувального закладу районного/міського рівня профільного лікувального закладу (протитуберкульозні та наркологічні диспансери).
Дата складання звіту "___" ____________ 20__ р.
Керівник закладу ________________________________
(П.І.Б., підпис)
М.П.
Виконавець ________________________________
(П.І.Б., підпис, телефон)
Додаток 5
до Комплексного плану
розширення доступу населення
до профілактики ВІЛ-інфекції,
діагностики, лікування,
догляду та підтримки хворих
на ВІЛ-інфекцію/СНІД в Україні
у II - IV кварталі 2012 року -
I кварталі 2013 року
РЕГІОНАЛЬНИЙ ПЛАН
введення хворих на ВІЛ-інфекцію в АРТ у 2012 році
(за кошти Державного бюджету України, Глобального фонду для боротьби зі СНІД, туберкульозом і малярією (6 та 10 раунди)
№ п/п | Населений пункт | Заклад охорони здоров'я | Кількість осіб на АРТ станом на 01.01.2010 р. | Кількість пацієнтів на АРТ |
I квартал | II квартал | III квартал | IV квартал |
Абс. приріст за квартал | Станом на 01.04.2010 | Абс. приріст за квартал | Станом на 01.07.2010 | Абс. приріст за квартал | Станом на 01.10.2010 | Абс. приріст за квартал | Станом на 01.01.2011 |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| Всього в регіоні | | | | | | | | | |
В регіоні складаються окремі плани помісячного введення хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД в АРТ в розрізі джерел постачання АРВ-препаратів, а саме за кошти:
Державного бюджету України, Глобального фонду для боротьби зі СНІД, туберкульозом і малярією (6 та 10 раунд) з врахуванням необхідності переведення пацієнтів з 6 раунду на державний бюджет, на підставі яких складається узагальнений регіональний план введення в АРТ на 2012 рік.
У графах 2 та 3 вказати назви населених пунктів та закладів охорони здоров'я згідно з графами 2 та 3 додатка 2 "Інформація про установи та організації, які проводять АРТ та будуть залучені до проведення АРТ хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД". Кількість нових пацієнтів на АРТ станом на 1 число наступного кварталу визначена для кожного регіону в Плані введення в АРТ хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД в 2011 році (додаток 1).
Керівник закладу ________________________________
(П.І.Б., підпис)
М.П.
Виконавець ________________________________
(П.І.Б., підпис, телефон)
Додаток 6
до Комплексного плану
розширення доступу населення
до профілактики ВІЛ-інфекції,
діагностики, лікування,
догляду та підтримки хворих
на ВІЛ-інфекцію/СНІД в Україні
у II - IV кварталі 2012 року -
I кварталі 2013 року
ІНФОРМАЦІЯ
про проведення профілактики та лікування опортуністичних інфекцій за рахунок коштів місцевого бюджету та коштів проекту "Контроль за туберкульозом та ВІЛ/СНІДом в Україні" Міжнародного банку реконструкції та розвитку у ВІЛ-інфікованих пацієнтів у ____ кварталі 201_ року
_______________________________________________________________
(назва адміністративної території, установи, закладу)
------------------------
п. 1 | Загальна кількість осіб, які отримали лікування | |
опортуністичної інфекції або супутнього захворювання | |
------------------------
(вказати кількість осіб)
------------------------
п. 2 | Загальна кількість осіб, які отримали профілактику | |
сульфаметоксазолом/триметопримом | |
------------------------
(вказати кількість осіб)
Назва опортуністичної інфекції або супутнього захворювання | Кількість курсів профілактики/лікування за джерелами фінансування |
Міжнародний банк реконструкції та розвитку | Місцевий бюджет | Разом |
1 | 2 | 3 | 4 |
Герпетичні інфекції | | | |
Грибкові інфекції | | | |
Бактеріальні інфекції | | | |
Інші інфекції та супутні захворювання | | | |
Всього | | | |
Даний звіт подається 1 раз в квартал, до 10 числа наступного за звітним місяця. До звіту слід включати інформацію по проведенню профілактики/лікування опортуністичних інфекцій або супутніх захворювань (далі - ОІ) за звітний квартал. У пункті 1 вказується загальна кількість осіб, які завершили отримувати лікування ОІ протягом звітного кварталу незалежно від джерела фінансування. У пункті 2 вказується загальна кількість осіб, які завершили профілактику сульфаметоксазолом/триметопримом протягом звітного кварталу незалежно від джерела фінансування (включаючи фінансування за кошти Глобального фонду тощо). В таблиці 1, графі 1 вказується назва опортуністичної інфекції або супутнього захворювання, пролікованих із застосуванням препаратів, закуплених за відповідні кошти. Відповідно до джерела фінансування у графах 2, 3 вказується кількість проведених курсів профілактики/лікування вказаної ОІ із застосуванням препаратів, закуплених за відповідні кошти. У графі 4 підсумовуються значення граф 2 та 3.
Дата складання звіту "___" ____________ 20__ р.
Керівник закладу ________________________________
(П.І.Б., підпис)
М.П.
Виконавець ________________________________
(П.І.Б., підпис, телефон)
Додаток 7
до Комплексного плану
розширення доступу населення
до профілактики ВІЛ-інфекції,
діагностики, лікування, догляду
та підтримки хворих
на ВІЛ-інфекцію/СНІД в Україні
у II - IV кварталі 2012 року -
I кварталі 2013 року
ІНФОРМАЦІЯ
про проведення профілактики та лікування опортуністичних інфекцій та супутніх захворювань за кошти Глобального фонду для боротьби зі СНІД, туберкульозом та малярією у ВІЛ-інфікованих пацієнтів за ____________ місяць 201_ року
______________________________________________________
(назва адміністративної території, установи, закладу)
------------------------
п. 1 | Загальна кількість осіб, які отримали профілактику/ | |
лікування опортуністичної інфекції або супутнього | |
захворювання за звітний місяць ------------------------
(вказати кількість осіб)
Назва опортуністичної інфекції або супутнього захворювання | Кількість випадків профілактики чи лікування опортуністичних інфекцій за звітній період |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
Звіт подається щомісячно, до 10 числа наступного за звітним місяця. До звіту слід включати інформацію по проведенню профілактики/лікування опортуністичних інфекцій або супутніх захворювань (далі ОІ), пролікованих препаратами, закупленими за кошти Глобального фонду, виключно за звітний місяць.
Дата складання звіту "___" ____________ 20__ р.
Керівник закладу ________________________________
(П.І.Б., підпис)
М.П.
Виконавець ________________________________
(П.І.Б., підпис, телефон)
Додаток 8
до Комплексного плану
розширення доступу населення
до профілактики ВІЛ-інфекції,
діагностики, лікування, догляду
та підтримки хворих
на ВІЛ-інфекцію/СНІД в Україні
у II - IV кварталі 2012 року -
I кварталі 2013 року
ІНФОРМАЦІЯ
про отримання, використання та залишки лікарських засобів, виробів медичного призначення, закуплених за кошти Глобального фонду для боротьби зі СНІД, туберкульозом та малярією для профілактики та лікування опортуністичних інфекцій у ВІЛ-інфікованих пацієнтів
за ____________ 201_ року
місяць
_______________________________________________
(назва закладу-отримувача)
Найменування препарату (повна торгова назва), форма випуску | Серія | Наказ МОЗ України, лист про розподіл | Отримано по накладній | Од. виміру | Ціна, вказана в накладній, грн. | Залишок на початок звітного періоду | Отримано за звітний період | Фактично використано за звітний період | Залишок на кінець звітного періоду |
№ | Дата | № | Дата | Кількість | Кількість | Сума, грн. | Кількість | Сума, грн. | Кількість | Сума, грн. |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
|
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | Всього | | Всього | | Всього |
Даний звіт подається щомісячно, до 10 числа наступного за звітним місяця. У графі 1 зазначається повна торгова назва лікарського засобу, форма випуску відповідно до прибуткового документу, а саме видаткової накладної згідно якої отримано препарати (далі - видаткової накладної). У графі 2 вказується серія лікарського засобу відповідно до видаткової накладної. У графі 3, 4 вказується наказ МОЗ України, його номер та дата, відповідно до якого отримано лікарські засоби. У графі 5, 6 вказується номер та дата видаткової накладної, по якій отримано лікарський засіб. У графі 7 зазначається одиниця виміру лікарського засобу (упаковка, таблетка, капсула, ампула, флакон, коробка тощо) відповідно до видаткової накладної. У графі 8 вказується ціна за одиницю виміру отриманого лікарського засобу відповідно до видаткової накладної. У графі 9 зазначається кількість лікарського засобу, яка залишилась на початок звітного періоду (тобто на перше число звітного місяця) в одиницях, зазначених в графі № 7. У графі 10, 11 зазначається кількість і сума (в гривнах) отриманих лікарських засобів за звітний період (тобто за звітний місяць). У графі 12 зазначається кількість фактично використаних лікарських засобів за звітний період (тобто за звітний місяць) в одиницях, зазначених в графі № 7. У графі 13 зазначається сума (в гривнах) фактично використаних лікарських засобів за звітний період (тобто за звітний місяць). У графі 14, 15 зазначається залишок лікарських засобів та відповідно сума на кінець звітного періоду (тобто на кінець звітного місяця).
Дата складання звіту "___" ____________ 20__ р.
Керівник закладу ________________________________
(П.І.Б., підпис)
М.П.
Виконавець ________________________________
(П.І.Б., підпис, телефон)
Додаток 9
до Комплексного плану
розширення доступу
населення до профілактики
ВІЛ-інфекції, діагностики,
лікування, догляду
та підтримки хворих
на ВІЛ-інфекцію/СНІД в Україні
у II - IV кварталі 2012 року -
I кварталі 2013 року
Кількість осіб, які отримують АРТ станом на 01.__.201_ року
_______________________________________________
Назва закладу
Вікова група | Джерело фінансування | Всього |
Державний бюджет | Глобальний фонд 6-й раунд | Глобальний фонд 10-й раунд |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Дорослі | | | | |
Діти (0 - 17 років включно) | | | | |
Загалом | | | | |
Форма заповнюється і подається щомісяця, окрім першого місяця кожного кварталу, коли заповнюється форма № 56. Дані вносяться станом на перше число відповідного звітного місяця. В рядку дорослі вказується кількість осіб, віком 18 років і старші, які отримували АРТ станом на перше число звітного місяця з розбивкою за джерелами фінансування. В рядку діти вказується кількість осіб, віком до 17 років включно, які отримували АРТ станом на перше число звітного місяця з розбивкою за джерелами фінансування.
Дата складання звіту "___" ____________ 20__ р.
Керівник закладу ________________________________
(П.І.Б., підпис)
М.П.
Виконавець ________________________________
(П.І.Б., підпис, телефон)
Додаток 10
до Комплексного плану
розширення доступу населення
до профілактики ВІЛ-інфекції,
діагностики, лікування, догляду
та підтримки хворих
на ВІЛ-інфекцію/СНІД в Україні
у II - IV кварталі 2012 року -
I кварталі 2013 року
ІНФОРМАЦІЯ
про проведення медикаментозної постконтактної профілактики ВІЛ-інфекції у ___ кварталі 201_ року
________________________________________________
(назва адміністративної території, установи, закладу)
Категорія | Номер рядка | Кількість осіб, які мали контакт з ризиком інфікування ВІЛ | Кількість осіб, які мали показання до ПКП | Кількість осіб, які не мали показань до ПКП |
Отримали повний курс (28 днів) | Отримали неповний курс (менше 28 днів) | Відмовились від ПКП |
А | Б | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Всього осіб | 1 | | | | | |
у тому числі: медичні працівники | 1.1 | | | | | |
інші особи | 1.2 | | | | | |
з них, діти 0 - 17 років включно | 1.2.1 | | | | | |
Розподіл за схемами: AZT/3TC/LPV/r | 2.1 | Х | | | Х | Х |
| | | Х | Х |
TDF/FTC/LPV/r | 2.2 | Х | | | Х | Х |
інші схеми (вказати) | 2.3 | Х | | | Х | Х |
Даний звіт подається 1 раз в квартал, до 10 числа наступного за звітним місяця. У графі 1 вказується кількість осіб (дорослі та діти), які мали контакт з ризиком інфікування ВІЛ та звернулись до ЗОЗ для отримання курсу постконтактної профілактики ВІЛ-інфекції (далі - ПКП). У графі 2 вказується кількість осіб, які завершили повний курс ПКП 28 днів (якщо на момент подачі звіту особа продовжує отримувати ПКП, дані про неї вносяться в наступний звіт). У графі 3 вказується кількість осіб, які отримали неповний курс ПКП (менше 28 днів) по причині переривання чи відмови після її початку. В графі 4 вказується кількість осіб, які мали показання до ПКП, але самостійно відмовились від здійснення профілактики. В графі 5 вказується кількість осіб, які не мали показань до ПКП на момент звернення. До категорії медичні працівники відносяться всі працівники ЗОЗ, які мали небезпечні контакти або отримали травми з ризиком інфікування ВІЛ на робочому місці. Дані за кожним рядком графи 1 мають дорівнювати сумі даних граф 2, 3, 4, 5 за кожним рядком.
Керівник закладу ________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, телефон)
Виконавець ________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, телефон)
Додаток 11
до Комплексного плану
розширення доступу населення
до профілактики ВІЛ-інфекції,
діагностики, лікування, догляду
та підтримки хворих
на ВІЛ-інфекцію/СНІД в Україні
у II - IV кварталі 2012 року -
I кварталі 2013 року
ІНФОРМАЦІЯ
про отримання, використання та запас антиретровірусних препаратів, отриманих за рахунок коштів Державного бюджету України
за ____________ місяць 201_ року
(вказати період, місяць, рік)
_____________________________________________________
(назва закладу-отримувача)
Найменування (повна торгова назва) та форма випуску | Одиниці виміру (табл., капс., фл., мл) | серія | Наказ МОЗ України, лист про розподіл | Отримано по накладній | Залишок на початок звітного періоду (кількість) | Отримано за звітній період (кількість) | Передано/ списано за звітній період (кількість) | Фактично використано за звітній період (кількість) | Залишок на кінець звітного періоду (кількість) | Термін придатності препарату |
№ | дата | № | дата | Всього | в т.ч. АРВ-препартів |
АРТ | ППМД | ПКП |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
| | | | | | | | | | | | | | | |
Дата складання звіту "___" ____________ 20__ р.
Керівник закладу ________________________________
(П.І.Б., підпис)
М.П.
Виконавець ________________________________
(П.І.Б., підпис, телефон)
У графі 1 зазначається повна торгова назва лікарського засобу та його форма випуску; у графі 2 вказується одиниця виміру лікарського засобу, тобто мл, капсула, таблетка тощо; у графі 3 вказується серія лікарського засобу відповідно до видаткової накладної; у графах 4, 5 вказується номер та дата наказу МОЗ України або листа про розподіл, відповідно до яких отриманий лікарський засіб; у графах 6, 7 вказується номер та дата видаткової накладної, відповідно до якої отриманий лікарський засіб; у графі 8 цифровим способом вказується кількість лікарського засобу, яка залишилась на початок звітного періоду (тобто на перше число місяця, наступного за звітним) в одиницях, зазначених у графі 2 (контроль: значення має дорівнювати значенню графи 15 звіту за попередній звітній період (тобто за попередній місяць); у графі 9 цифровим способом вказується кількість лікарського засобу, яка була отримана за звітній період (тобто за звітній місяць) з іншого лікувального закладу або від ДП "Укрвакцина" в одиницях, вказаних у графі 2; у графі 10 цифровим способом вказується кількість лікарського засобу, яка була передана до іншого лікувального закладу або списана в одиницях, вказаних у графі 2. До цієї графи не вноситься інформація про кількість лікарського засобу, яка була витрачена на лікування пацієнтів; у графі 11 цифровим способом вказується загальна кількість лікарського засобу, яка була фактично використана за звітний період (тобто за звітний місяць) на лікування пацієнтів в одиницях, вказаних у графі 2 (контроль: значення у графі 11 має дорівнювати сумі значень граф 12, 13 та 14); у графі 12 цифровим способом вказується кількість лікарського засобу, яка була фактично використана за звітній період (тобто за звітній місяць) для забезпечення лікування ВІЛ-інфікованих, які отримують АРТ в одиницях, вказаних у графі 2; у графі 13 цифровим способом вказується кількість лікарського засобу, яка була фактично використана за звітній період (тобто за завітній місяць) для забезпечення профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини в одиницях, вказаних у графі 2; у графі 14 цифровим способом вказується кількість лікарського засобу, яка була фактично використана для забезпечення постконтактної профілактики ВІЛ за звітній період (тобто за звітній місяць) в одиницях, вказаних у графі 2; у графі 15 цифровим способом вказується кількісний залишок лікарського засобу, який є в наявності у лікувальній установі на кінець звітного періоду (тобто на останнє число звітного місяця) в одиницях, вказаних у графі 2; у графі 16 цифровим способом вказується кінцева дата придатності лікарського засобу, зазначена виробником, у відповідності до серії.
Додаток 12
до Комплексного плану
розширення доступу населення
до профілактики ВІЛ-інфекції,
діагностики, лікування,
догляду та підтримки хворих
на ВІЛ-інфекцію/СНІД в Україні
у II - IV кварталі 2012 року -
I кварталі 2013 року
ІНФОРМАЦІЯ
про результати інвентаризації АРВ-препаратів, що надані шляхом централізованого постачання за рахунок коштів Державного бюджету України, станом на 01.__.201_ р.
____________________________________________________
(назва регіону)
Міжнародне скорочення | Найменування препарату (повна торгова назва) | Форма випуску | Серія | Кіль-ть упаковок | Упаковки | Таблетки неповної упаковки | Термін придатності препарату | Кіл-ть в упаковці |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| Всього лікарського засобу | уп. | | 0,00 | 0,00 | 0,00 | | |
| Всього лікарського засобу | табл / капс. / мл | | 0,00 | 0,00 | 0,00 | | |
Даний звіт подається щоквартально до 10 числа наступного за звітним місяцем на паперових носіях, завірений підписом та печаткою закладу та в електронному вигляді на електронну адресу ukraids@ukrpost.ua. В дану інформацію про результати інвентаризації вноситься узагальнена інформація про фактичну наявність АРВП у всіх закладах охорони здоров'я регіону, в яких вони знаходяться на обліку.
Дата складання звіту "___" ____________ 20__ р.
Керівник закладу ________________________________
(П.І.Б., підпис)
М.П.
Виконавець ________________________________
(П.І.Б., підпис, телефон)
Додаток 13
до Комплексного плану
розширення доступу населення
до профілактики ВІЛ-інфекції,
діагностики, лікування,
догляду та підтримки хворих
на ВІЛ-інфекцію/СНІД в Україні
у II - IV кварталі 2012 року -
I кварталі 2013 року
ІНФОРМАЦІЯ
про результати інвентаризації АРВ-препаратів, що закуплені за кошти Глобального фонду для боротьби зі СНІДом, туберкульозом та малярією (10 раунд) на 01.__.201_ р.
___________________________________________________
(назва регіону)
Міжнародне скорочення | Найменування препарату (повна торгова назва) | Форма випуску | серія | Кіль-ть упаковок | Упаковки | Таблетки неповної упаковки | Термін придатності препарату | Кіл-ть в упаковці |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| Всього лікарського засобу | уп. | | 0,00 | 0,00 | 0,00 | | |
| Всього лікарського засобу | табл / капс. / мл | | 0,00 | 0,00 | 0,00 | | |
Даний звіт подається щоквартально до 10 числа наступного за звітним місяцем на паперових носіях, завірений підписом та печаткою закладу та в електронному вигляді на електронну адресу ukraids@ukrpost.ua. В дану інформацію про результати інвентаризації вноситься узагальнена інформація про фактичну наявність АРВП у всіх закладах охорони здоров'я регіону, в яких вони знаходяться на обліку.
Дата складання звіту "___" ____________ 20__ р.
Керівник закладу ________________________________
(П.І.Б., підпис)
М.П.
Виконавець ________________________________
(П.І.Б., підпис, телефон)
Додаток 14
до Комплексного плану
розширення доступу населення
до профілактики ВІЛ-інфекції,
діагностики, лікування, догляду
та підтримки хворих
на ВІЛ-інфекцію/СНІД в Україні
у II - IV кварталі 2012 року -
I кварталі 2013 року
ІНФОРМАЦІЯ
про отримання, використання та запас антиретровірусних препаратів, закуплених за кошти Глобального фонду для боротьби зі СНІД, туберкульозом та малярією (10 раунд)
за ____________ 201_ року
місяць
___________________________________________________
(назва закладу-отримувача)
Найменування препарату (повна торгова назва), форма випуску | Серія | Наказ МОЗ України, лист про розподіл | Отримано по накладній | Одиниці виміру (табл., капс., фл., мл) | Ціна, вказана в накладній, грн. | Залишок на початок звітного періоду | Отримано за звітний період | Фактично використано за звітний період | Залишок на кінець звітного періоду |
№ | Дата | № | Дата | Кількість | Кількість | Сума, грн. | Кількість | Сума, грн. | Кількість | Сума, грн. |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
|
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | Всього | | Всього | | Всього |