Про затвердження стандартів та клінічних протоколів надання медичної допомоги зі спеціальності "Хірургія"

- Сонографічне дослідження печінки, жовчного міхура та підшлункової залози, визначення наявності рідини в черевній порожнині (кожну добу)

- Оглядова рентгенографія черевної і грудної порожнин

- Електрокардіографія спокою

- Спіральна КТ (за показаннями).

Лікувальна програма:

1. Догляд за хворим:

- Інтубація і декомпресія шлунка - 5 діб.

- Гіпотермія місцева - 5 діб.

- Голодування - 3-4 доби.

2. Корекція дегідратації (проводиться розчинами електролітів і розчинами глюкози з урахуванням проби Шелестюка та під контролем ЦВТ):

- 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв.) - 50-80 мл/кг (в середньому на 70 кг маси тіла хворого 3500-5600 мл);

- 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв.) - 80-120 мл/кг (в середньому на 70 кг маси тіла хворого 5600-8400 мл);

- 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15-5 хв.) - 120-160 мл/кг (в середньому на 70 кг маси тіла хворого 8400-11200 мл, але не більше 10-12% від маси тіла).

Корекція дегідратації важкого ступеня:

- Глюкоза розчин 5% 1000 мл ввк;

- Рінгера-Локка розчин 1000 мл ввк;

Рінгера лактат розчин 400 мл ввк;

Натрію хлорид розчин 0,9% 1000 мл ввк;

- Натрію сукцинат + натрію хлорид + калію хлорид + магнію хлорид розчин 400 мл ввк.

3. Купірування болю.

Аналгетичні засоби в комбінації із спазмолітинами:

- Метамізол натрій + Пітофенон + Фенпіверинія бромід 2 мл в/м по 1 амп. 4 рази протягом 4 діб

Спазмолітичні засоби

- Папаверин розчин 2% 2 мл в/м 2 рази протягом 5 днів,

- Платифілін розчин 0,2% 1 мл в/м 2 рази протягом 5 днів, або Мебеверин по 200 мг 2 рази на добу протягом 5 днів.

- Бупівакаїн 0,125% - 10 мл, кожні 6-8 годин.

4. Антимікробна терапія:

- Меропенем 500 мг в/в 4 рази на день протягом 7 діб, або Іміпенем + циластин 500 мг / 500 мг в/в 4 рази на день протягом 7 діб, або Цефепім 2,0 г ввк 2 рази на добу та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази протягом 7 діб, або Цефоперазон + сульбактам по 2,0 г 2-3 рази на добу протягом 7 діб, або Пефлоксацин 0,4 г ввк 2 рази на добу та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази на добу протягом 7 діб, або Левофлоксацин 500 мг ввк 1 раз на добута Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази на добу протягом 7 діб, або Моксифлоксацин по 400 мг ввк 1 раз на добу протягом 7 діб.

N.B.! При визначенні тяжкості стану пацієнта за шкалою APACHI-II або іншою шкалою, що відповідає тяжкості стану за APACHI-II менше 15 балів, використовують фторхінолони або цефалоспорини, а при стані пацієнта більше 13 балів - карбапенеми.

5. Пригнічення секреції шлунка та підшлункової залози:

- Октреотид 0,1 мг п/ш 3 рази протягом 3 діб

- Блокатори протонної помпи: Омепразол 40 мг ввк 2 рази на добу, або антагоністи Н2-рецепторів: фамотидинрозчин 20 мг ввс 4 рази протягом 4 діб.

6. Інактивація ферментів підшлункової залози:

- Апротинін 100-150 тис.АтрО та розчин натрію хлорид 0,9% - 500 мл ввк, до 5 діб.

7. Стимуляція діурезу:

- Фуросемід розчин 1% 2 мл ввс 1-2 рази протягом 3 діб.

8. Парентеральне харчування повне:

- Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби.

* Комбіновані препарати жирових емульсій для парентерального живлення - 500 мл ввк 1 раз протягом 5 діб.

9. Профілактика тромбоемболічних ускладнень за наявності чинників ризику:

- Гепарин натрію розчин 5000 ОД п/ш по 2 рази на добу протягом 7 діб (при можливості, перевага повинна віддаватися низькомолекулярним гепаринам):

- Надропарин кальцію по 0,3 мл п/ш 1 раз на добу протягом 7 діб, або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл в залежності від групи ризику, п/ш, 1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин 5000 МЕ, п/ш, 1 раз на добу, протягом 7 діб.

10. Стимуляція перистальтики

- Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл 3 рази протягом 3 діб.

- Неостигмін розчин 0,05% 1 мл п/ш 3 рази протягом 2 діб.

- Встановлення газовідвідної трубки.

- Очисна клізма.

11. Ендоскопічне проведення зонда за дуоденоєюнальний вигин:

- за наявністю зонда в тонку кишку вводити до 1000 мл води та до 1000 мл розведеної поживної суміші для харчування через зонд, щодобово протягом 5-6 діб.

12. При клінічних (балотування черевної стінки) та сонографічних даних наявності рідини в черевній порожнині - лапароскопія та дренування черевної порожнини, при відсутності можливості провести лапароскопію - лапароцентез, дренування черевної порожнини чотирма дренажами.

Після виписки із стаціонару - дотримання режиму харчування та складу харчових продуктів із виключенням гострої, жирної їжі та алкогольних напоїв, спостереження у гастроентеролога або терапевта.

Госпіталізація: у відділення інтенсивної терапії для проведення інтенсивної терапії, динамічного нагляду та визначення лікувальної тактики.

Тривалість стаціонарного лікування: до операції - 2-4 доби, після операції - 25-30 діб.

Критерії якості лікування:

а) купірування больового синдрому,

б) відновлення функції ШКТ,

в) зниження рівня амілази крові та сечі,

г) купірування ознак поліорганної недостатності,

д) при виконанні операції - відсутність гнійних ускладнень,

е) загоєння післяопераційної рани.

Діагностична програма:

- Клінічний аналіз крові та сечі

- Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності крові.

- Визначення активності альфа-амілази в сироватці крові.

- Визначення калію в сироватці крові.

- Визначення натрію в сироватці крові.

- Визначення глюкози в сироватці крові.

- Визначення хлору в сироватці крові.

- Показники системи згортання крові.

- Визначення активності альфа-амілази в сечі.

- Сонографічне дослідження печінки, жовчного міхура та підшлункової залози, визначення наявності рідини в черевній порожнині (кожної доби).

- Оглядова рентгенографія черевної і грудної порожнин.

- Електрокардіографія спокою.

- Спіральна КТ (за показаннями).

Лікувальна програма починається з інтенсивної медикаментозної терапії.

1. Догляд за хворим:

- Інтубація і декомпресія шлунка - 3 доби.

- Гіпотермія місцева - 3 доби.

- Голодування - 4-5 діб.

2. Корекція дегідратації (проводиться розчинами електролітів і розчинами глюкози з урахуванням проби Шелестюка та під контролем ЦВТ):

- 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв.) - 50-80 мл/кг (в середньому на 70 кг маси тіла хворого 3500-5600 мл);

- 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв.) - 80-120 мл/кг (в середньому на 70 кг маси тіла хворого 5600-8400 мл);

- 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15-5 хв.) - 120-160 мл/кг (в середньому на 70 кг маси тіла хворого 8400-11200 мл, але не більше 10-12% від маси тіла).

Корекція дегідратації важкого ступеня:

- Глюкоза розчин 5% 1000 мл ввк;

- Рінгера-Локка розчин 1000 мл ввк;

- Рінгера лактат розчин 400 мл ввк;

- Натрію хлорид розчин 0,9% 1000 мл ввк;

- Натрію сукцинат + натрію хлорид + калію хлорид + магнію хлорид розчин 400 мл ввк.

3. Купірування болю.

Аналгетичні засоби в комбінації із спазмолітиками:

- Метамізол натрій + Пітофенон + Фенпіверинія бромід 2 мл в/м по 1 амп. 4 рази протягом 4 діб

Спазмолітині засоби:

- Папаверин розчин 2% 2 мл в/м 2 рази протягом 5 днів,

- Платифілін розчин 0,2% 1 мл в/м 2 рази протягом 5 днів, або Мебеверин по 200 мг 2 рази на добу протягом 5 днів.

- Бупівакаїн 0,125% - 10 мл, кожні 6-8 годин.

4. Антимікробна терапія:

- Меропенем 500 мг в/в 4 рази на день протягом 7 діб, або Іміпенем + циластин 500 мг / 500 мг в/в 4 рази на день протягом 7 діб, або Цефепім 2,0 г ввк 2 рази на добу та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази протягом 7 діб, або Цефоперазон + сульбактам по 2,0 г 2-3 рази на добу протягом 7 діб, або Пефлоксацин 0,4 г ввк 2 рази на добу та Метронідазол розчин 0,5%. 100 мл ввк 2 рази на добу протягом 7 діб, або Левофлоксацин 500 мг ввк 1 раз на добута Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази на добу протягом 7 діб, або Моксифлоксацин по 400 мг ввк 1 раз на добу протягом 7 діб.

N.B.! При визначенні тяжкості стану пацієнта за шкалою APACHI-II або іншою шкалою, що відповідає тяжкості стану за APACHI-II менше 15 балів, використовують фторхінолони або цефалоспорини, а при стані пацієнта більше 13 балів - карбапенеми.

5. Пригнічення секреції шлунка та підшлункової залози:

- Октреотид 0,05 мг п/ш 3 рази протягом 3 діб

- Блокатори протонної помпи: Омепразол 40 мг ввк 2 рази на добу, або антагоністи Н2-рецепторів фамотидин розчин 20 мг ввс 4 рази протягом 4 діб.

6. Інактивація ферментів підшлункової залози:

- Апротинін розчин 50 тис.АтрО ввс 2 рази протягом 5 діб.

7. Стимуляція діурезу:

- Фуросемід розчин 1% 2 мл ввс 1-2 рази протягом 3 діб.

8. Парентеральне харчування повне (протягом 3 діб):

- Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення 400 мл ввк 1 раз на добу;

- Комбіновані препарати жирових емульсій для парентерального живлення 500 мл ввк 1 раз.

9. Профілактика тромбоемболічних ускладнень за наявністю чинників ризику:

- Гепарин натрію розчин 5000 ОД п/ш по 2 рази на добу протягом 7 діб (при можливості, перевага повинна надаватися низькомолекулярним гепаринам):

- Надропарин кальцію по 0,3 мл п/ш 1 раз на добу протягом 7 діб, або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл в залежності від групи ризику, п/ш, 1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин 5000 МЕ, п/ш, 1 раз на добу, протягом 7 діб.

10. Стимуляція перистальтики

- Неостигмін розчин 0,05% 1 мл п/ш 3 рази протягом 2 днів.

- Встановлення газовідвідної трубки.

- Очисна клізма.

Показання до операції: панкреатогенний перитоніт, біліарний панкреатит, механічна жовтяниця.

11. Премедикація стандартна.

На операційному столі:

- Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз;

- Атропін розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз.

12. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією та ШВЛ.

- Кисень медичний

Індукція:

- Натрію оксибутират розчин 20% ввс 70-120 мг/кг, одноразово;

- Кетамін розчин 5% 2 мл ввс одноразово.

Міорелаксація:

- Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;

- Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;

- Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї.

Підтримка:

- Натрію оксибутират розчин 20% ввс 100 мг/кг/год;

- Кетамін розчин перша год - 1 мг/хв/ 60-80 кг; 2-4 години - 0,6 мг/хв/ 60-80 кг; більше 4 год - 0,4 мг/хв/ 60-80 кг.

- Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.

Підтримка міорелаксації:

- Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв., або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв., або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв;

13. Інфузійна терапія інтраопераційна при багатокомпонентній внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією та ШВЛ:

Під час індукції:

- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

Під час підтримки - на одну годину операції:

- Рінгера-Локка розчин 400 мл ввк;

- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

14. Операція: операція вибору - лапароскопічна діагностика та дренування черевної порожнини, при невизначеному перитоніті та виконанні лапаротомії - обсяг операції залежить від операційних знахідок:

Варіанти:

А. При панкреатогенному перитоніті або рідинних утвореннях в черевній порожнині:

а) лапароскопічне дренування черевної порожнини;

б) пункція рідинних відокремлених порожнин під контролем УЗД.

Б. При біліарному панкреатиті:

а) обумовленому холедохокалькульозом - видалення конкрементів із холедоха ендоскопічним або лапаротомним доступом;

б) при гострому холециститі - видалення жовчного міхура відеоендоскопічним або лапаротомним доступом із зовнішнім дренуванням холедоха.

В. При набряковій формі панкреатиту - хірургічні втручання на підшлунковій залозі не проводяться.

Г. При некротичній формі панкреатиту - санація парапанкреатичної клітковини, дренування черевної порожнини та сальникової сумки (2 дренажі), за показаннями - оментопанкреатобурсостомія.

Д. При секвестрації залози - секвестректомія, абдомінізація залози та дренування позаочеревинної клітковини, за показаннями - оментопанкреатобурсостомія.

15. Ендоскопічне проведення зонда за дуоденоєюнальний вигин:

- назогастроентерально при фіброгастродуоденоскопії, або при виконанні лапаротомії чи при формуванні ентеростоми за Вітцелем.

16. Інфузійна терапія після операції (після повторного проведення проби за Шелестюком).

Доза на день операції:

- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;

- Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.

Після операції - на одну добу після операції протягом 3-4 діб:

- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк 2 рази на добу;

- Калію хлорид + глюкоза розчин розчин 400 мл ввк;

- Хартмана розчин 400 мл ввк;

- Рінгера розчин 400 мл та Апротинін 150 тис.АтрО ввк;

- Натрію сукцинат + натрію хлорид + калію хлорид + магнію хлорид розчин 400 мл ввк.

17. Парентеральне харчування повне (протягом 3 діб):

- Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби;

- Комбіновані препарати жирових емульсій для парентерального живлення 500 мл ввк 1 раз.

18. Ентеральне харчування часткове (при наявності назогастроентерального зонда):

- перші дві доби після операції зонд утримується для декомпресії кишки;

- при умовах зменшення післяопераційного парезу - в тонку кишку за добу ввести до 1000 мл води;

- з другої доби - 1000 мл води та 1000 мл розведеної поживної суміші для харчування через зонд протягом 7-10 діб.

19. Анальгетичні засоби (опіоїди):

- Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб, або

Нестероїдні протизапальні засоби

Кетопрофен розчин 5% 100 мг 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

20. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):

- Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл 6 разів протягом 3 діб.

- Санація ротоглотки - 3 доби.

- Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.

- Видих із постійним позитивним тиском - 3 доби (щогодини - по 5 хв., крім годин сну).

21. Стимуляція перистальтики

- Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш 3 рази протягом 2 днів.

- Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб.

- Електростимуляція кишок - 3 доби.

- Інтубація і декомпресія шлунка - 3 доби.

- Очисна клізма.

Виписується під нагляд хірурга поліклініки. Після виписки із стаціонару - дотримання режиму харчування та складу харчових продуктів із виключенням гострої, жирної їжі та алкогольних напоїв, спостереження у гастроентеролога або терапевта.

Анамнез: з моменту гострого початку захворювання - від 14 до 20 діб.

Об'єктивний стан: приєднується клініка гнійно-септичних ускладнень, гнійнорезорбтивна лихоманка.

Госпіталізація: до відділення інтенсивної терапії для проведення інтенсивної терапії, динамічного нагляду та визначення лікувальної тактики.

Тривалість стаціонарного лікування: до операції - 14-18 діб, після - 26-27 діб.

Критерії якості лікування:

а) купірування ознак поліорганної недостатності;

б) ліквідаціягнійних ускладнень;

в) відновлення функції ШКТ;

г) загоєння післяопераційних ран.

Діагностична програма:

- Клінічний аналіз крові та сечі

- Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності крові

- Визначення активності альфа-амілази у сироватці крові

- Визначення калію в сироватці крові

- Визначення кальцію в сироватці крові

- Визначення глюкози в сироватці крові

- Показники системи згортання крові

- Визначення активності альфа-амілази в сечі

- Сонографічне дослідження печінки, жовчного міхура та підшлункової залози, визначення наявності рідини в черевній порожнині (кожної доби)

- Оглядова рентгенографія черевної і грудної порожнин

- Електрокардіографія спокою

- Спіральна КТ (за показаннями).

Лікувальна програма.

1. Антимікробна терапія:

- Меропенем 500 мг в/в 4 рази на день протягом 7 діб, або Іміпенем + циластин 500 мг / 500 мг в/в 4 рази на день протягом 7 діб, або Цефепім 2,0 г ввк 2 рази на добу та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази протягом 7 діб, або Цефоперазон + сульбактам по 2,0 г 2-3 рази на добу протягом 7 діб, або Пефлоксацин 0,4 г ввк 2 рази на добу та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази на добу протягом 7 діб, або Левофлоксацин 500 мг ввк 1 раз на добу та Метронідазол розчин 0,5%. 100 мл ввк 2 рази на добу протягом 7 діб, або Моксифлоксацин по 400 мг ввк. 1 раз на добу протягом 7 діб.

N.B.! При визначенні тяжкості стану пацієнта за шкалою APACHI-II або іншою шкалою, що відповідає тяжкості стану за APACHI-II менше 13 балів, використовують фторхінолони або цефалоспорини, а при стані пацієнта більше 13 балів - карбапенеми.

2. Корекція дегідратації (проводиться розчинами електролітів і розчинами глюкози з урахуванням проби Шелестюка та під контролем ЦВТ):

- 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв.) - 50-80 мл/кг (в середньому на 70 кг маси тіла хворого 3500-5600 мл);

- 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв.) - 80-120 мл/кг (в середньому на 70 кг маси тіла хворого 5600-8400 мл);

- 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15-5 хв.) - 120-160 мл/кг (в середньому на 70 кг маси тіла хворого - 8400-11200 мл, але не більше 10-12% від маси тіла).

Корекція дегідратації важкого ступеня:

- Глюкоза розчин 5% 1000 мл ввк;

- Рінгера-Локка розчин 1000 мл ввк;

Рінгера лактат розчин 400 мл ввк;

- Натрію хлорид розчин 0,9% 1000 мл ввк;

- Натрію сукцинат + натрію хлорид + калію хлорид + магнію хлорид розчин 400 мл ввк.

3. Стимуляція діурезу (під контролем ЦВТ, погодинного діурезу, центральної гемодінаміки):

- Фуросемід розчин 1% 2 мл ввс 1 раз протягом 8 діб.

4. Парентеральне харчування повне (протягом 6 діб):

- Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби.

- Комбіновані препарати жирових емульсій для парентерального живлення 500 мл ввк 1 раз.

5. Профілактика тромбоемболічних ускладнень за наявністю чинників ризику:

- Гепарин натрію розчин 5000 ОД п/ш по 2 рази на добу протягом 7 діб (при можливості, перевага повинна надаватися низькомолекулярним гепаринам):

- Надропарин кальцію по 0,3 мл п/ш 1 раз на добу протягом 7 діб, або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл в залежності від групи ризику, п/ш, 1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин 5000 МЕ, п/ш, 1 раз на добу протягом 7 діб.

6. Стимуляція перистальтики

- Неостигмін розчин 0,05% 1 мл п/ш 3 рази протягом 2 діб.

- Встановлення газовідвідної трубки.

- Очисна клізма.

Показання до операції: клініко-лабораторні та інструментальні ознаки гнійного ускладнення гострого панкреатиту.

7. Премедикація стандартна.

На операційному столі:

- Атропін розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз;

- Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз;

- Тримеперидин розчин 2% 1 мл ввс 1 раз.

8. Багатокомпонентна в/в анестезія з міорелаксацією та ШВЛ.

- Кисень медичний

Індукція:

- Натрію оксибутират розчин 20% ввс 70-120 мг/кг, одноразово;

- Тіопентал натрій ввс 3-7 мг/кг, одноразово.

Міорелаксація:

- Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;

- ввс 1-2 мг/кг, одноразово;

- Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї.

Підтримка:

- Кетамін розчин перша год. - 1 мг/хв/ 60-80 кг; 2-4 години - 0,6 мг/хв/ 60-80 кг; більше 4 годин - 0,4 мг/хв/ 60-80 кг.

- Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.

Підтримка міорелаксації:

- Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв., або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв., або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.

9. Інфузійна терапія інтраопераційна при багатокомпонентній внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією та ШВЛ (з урахуванням проби за Шелестюком):

Під час індукції:

З метою профілактики ушкоджень паренхіматозних органів

- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк 1 раз та Апротинін 70-100 тис.АтрО.

Під час підтримки - на одну годину операції:

- Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк 1 раз;

- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк 1 раз.

10. Операція (оперативних втручань може бути декілька, в залежності від клінічного перебігу):

А. Лапаротомія, ревізія органів черевної порожнини та підшлункової залози, санація, дренування.

Б. Локальні доступи до гнійників (люмбальний, позаочеревинний, пункційний, під контролем УЗД).

Варіанти операцій:

- При відокремленому гнійному процесі - розкриття та дренування абсцесу.

- При гнійному парапанкреатиті - мобілізація печінкового та селезінкового вигинів товстої кишки, розкриття гнійних запливів у заочеревинній клітковині.

- При наявності секвестрів - секвестректомія.

- Формування бокової або серединної оментопанкреатобурсостоми.

11. Інфузійна терапія після операції (після повторного проведення проби за Шелестюком):

На день операції:

- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк 1 раз.

- Калію хлорид + глюкоза розчин розчин 400 мл ввк 1 раз.

Після операції - на одну добу після операції протягом 3-4 діб:

- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк 2 рази.

- Калію хлорид + глюкоза розчин розчин 400 мл ввк 1 раз.

- Хартмана розчин 400 мл ввк 1 раз.

- Рінгера розчин 400 мл та Апротинін 150 тис.АтрО ввк.

12. Парентеральне харчування повне (протягом 3 діб):

- Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби.

- Комбіновані препарати жирових емульсій для парентерального живлення 500 мл ввк 1 раз.

13. Аналгетичні засоби (опіоїди):

- Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб, або

Нестероїдні протизапальні засоби:

Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

14. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):

- Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл 6 разів протягом 3 днів.

- Санація ротоглотки - 3 доби.

- Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.

- Видих із постійним позитивним тиском - 3 доби (щогодини - по 5 хв., крім годин сну).

15. Стимуляція перистальтики

- Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб.

- Неостигмін розчин 0,05% 1 мл п/ш 3 рази протягом 2 діб.

- Електростимуляція кишок - 3 доби.

- Інтубація та декомпресія шлунка - 3 доби.

- Очисна клізма.

Виписується під нагляд хірурга поліклініки. Після виписки із стаціонару - дотримання режиму харчування та складу харчових продуктів із виключенням гострої, жирної їжі та алкогольних напоїв.

2.1. Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим із синдромом Малорі-Вейса

А.1 Паспортна частина

А.1.1 Діагноз: Синдром Малорі-Вейса

А.1.2 Коди стану або захворювання (МКХ 10 та інших класифікацій) К22.6

А.1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі): клінічний протокол призначено для лікарів хірургів, які надають медичну допомогу хворим з невідкладними хірургічними захворюваннями

А.1.4 Мета протоколу: Організація якісної медичної допомоги хворим з шлунково-кишковою кровотечею

А.1.5 Дата складання протоколу: 01.10.2009

А.1.6 Дата перегляду протоколу (пов'язана з переглядом КН, СМД, змінами ресурсного забезпечення) - стандарт переглядається 1 раз на три роки

А.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:

Березницький Я.С. - Дніпропетровська державна медична академія, д.мед. наук, професор, завідуючий кафедрою хірургії N 1. 49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88

Бойко В.В. - Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, директор., д.мед. наук, професор, м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+057) 715-33-45

Брусніцина М.П. - Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, к.мед. наук, провідний наук. співробітник відділу комплексного програмування і розвитку невідкладної хірургічної допомоги, м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55

Василішин Р.Й. - начальник Головного управління медичних закладів "Укрзалізниці", Київ, МСП, 03049, проспект Повітрянофлотський, 9

Клігуненко О.М. - Дніпропетровська державна медична академія, д.мед. наук, професор, завідуюча кафедрою анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО. 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85

Кухар О.П. - Дніпропетровська державна медична академія, викладач кафедри фармакології та клінічної фармакології, провідний консультант довідкової служби системи АПТЕК N 1, м. Дніпропетровськ, вул. Чернишевська, 11, тел. (+0562) 371-11-90

Ліщишина О.М. - ДП "Державний фармакологічний центр" МОЗ України, к.мед. наук, директор департаменту стандартизації медичних послуг, м. Київ, вул. Ушинського, 40, тел. (044) 536-13-40

Логачов В.К. - Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, д.мед наук, керівник відділу комплексного програмування і розвитку невідкладної хірургічної допомоги, м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55

Поляченко Ю.В. - Інститут хірургії та трансплантології АМН України, директор, д.мед. наук, професор, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 497-52-19

Ничитайло М.Ю. - Інститут хірургії та трансплантології АМН України, заст. директора, д.мед. наук, професор, керівник відділення, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 497-52-19

Фомін П.Д. - Головний хірург МОЗ України, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, член-кореспондент АМН України, д.мед. наук, професор, завідувач кафедри хірургії N 3, 01001, м. Київ, вул. Заньковецької, 5/2 тел. (+ 044 529-38-43)

Сорокина О.Ю. - Дніпропетровська державна медична академія, к.мед. наук, асистент кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО., 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85

Хапатько Г.Ю. - Дніпропетровська державна медична академія, к.мед. наук, доцент кафедри хірургії N 1, 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88

Шилкіна О.О. - ДП "Державний фармакологічний центр" МОЗ України, начальник відділу методичного забезпечення департаменту стандартизації медичних послуг, м. Київ, вул. Ушинського, 40, тел. (044) 536-13-45

Шкарбан П.Є. - Інститут хірургії та трансплантології АМН України, керівник науково-організац. відділу, к.мед. наук, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 488-59-88

Рецензент: - д.мед. наук, професор Полінкевич Б.С.

Протокол розглянутий і затверджений:

ЗЦЗМС - дата

МОЗ - дата

Шлунково-стравохідний розривно-геморагічний синдром (синдром Малорі-Вейса)

Визначення: шлунково-стравохідний розривно-геморагічний синдром (синдром Малорі-Вейса) - це гостра кровотеча із розташованих уздовж розривів слизової оболонки кардіального відділу шлунка.

Скарги: блювання свіжою кров'ю, гикавка, кашель, загальна слабкість, "мерехтіння" перед очима, запаморочення.

Анамнез: захворювання найчастіше виникає при нестримному блюванні після переїдання, зловживання алкоголем на фоні хронічного гастриту, вікового атеросклерозу. Характерна відсутність виразкового анамнезу, наявність епізоду фізичного перенапруження, натужного кашлю.

Об'єктивний стан: залежить від темпу кровотечі і об'єму крововтрати, наявності та виразності вітальних розладів, обумовлених гіпоксією, що виникла. Фізикальні та перкуторні зміни з боку черевної порожнини не характерні. Ректально - мелена.

Лабораторна діагностика: необхідно визначити гемоглобін, кількість еритроцитів, гематокрит, визначити масу тіла, розрахувати належний ОЦК, розрахувати дефіцит ОЦК.

Інструментальна діагностика: найбільш об'єктивний метод - фіброгастродуоденоскопія, яка дозволяє виявити радіальні тріщини слизової оболонки кардіального відділу шлунка.

Показання до стаціонарного лікування: клініко-лабораторні ознаки кровотечі.

Ускладнення, які можуть виникнути у хворого з синдромом Малорі-Вейса:

А. Внаслідок кровотечі:

- гіповолемічний шок;

- поліорганна недостатність.

Б. При наявності операції - післяопераційні ускладнення:

а) З боку об'єкту операції - рецидив кровотечі, недостатність швів гастротомного отвору.

б) З боку черевної порожнини та операційної рани: абсцеси черевної порожнини, нагноєння операційної рани.

в) З боку інших органів та систем: пневмонія, серцево-судинні порушення, поліорганна недостатність.

Рекомендації після виписки хворого із стаціонару:

- дотримання режиму прийняття їжі;

- попередження дій, які призводять до підвищення внутрішньочеревного тиску;

- обмеження прийому алкогольних напоїв;

- обстеження на предмет наявності грижі стравохідного отвору діафрагми.

Клініко-статистична класифікація хвороби

К22.6 Шлунково-стравохідний розривно-геморагічний синдром

Активність кровотечі:

А. Скарги: раптово виникаюча слабкість, запаморочення, непритомний стан, серцебиття, блювання червоною кров'ю із згортками, спрага, чорний кал або "мелена".

Б. Об'єктивні дані про стан хворого:

а) клінічні прояви стану хворого при важкій крововтраті:

- стан важкий, шкірні покриви бліді або ціанотичні, вологі, холодні, слизові оболонки сухі;

- дихання часте;

- живіт симетричний, помірно роздутий, бере участь в акті дихання, при пальпації - м'який, помірно болючий в епігастрії;

- аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає;

- ректально - знижений тонус анального сфінктера, на рукавичці - рідкий чорний кал ("мелена"), мимовільна дефекація і сечовипускання.

б) фізикальні та лабораторні ознаки крововтрати важкого ступеня:

* крововтрата важкого ступеня:

- пульс 110-120 уд. за 1 хв., АТ 80-70 мм рт.ст.;

- еритроцити 2,5-2,0 · 10 /л, Hb = 80-60 г/л, Ht = 25-22%; дефіцит ОЦК 31-40%;

- діурез 30-40 мл/год.

В. Госпіталізаціяу відділення інтенсивної терапії для проведення інтенсивної медикаментозної та ендоскопічної гемостатичної терапії, поповнення крововтрати та динамічного нагляду.

Г. Тривалість стаціонарного лікування: 12-16 діб.

Д. Критерії якості лікування:

а) стійкий ендоскопічний та медикаментозний гемостаз;

б) при неможливості досягти гемостазу нехірургічним шляхом - операція;

в) після операції - стійкий гемостаз, загоєння рани, відновлення моторно-ева-куаторної функції ШКТ.

Діагностична програма:

- Лабораторне дослідження показників червоної крові, дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об'єму.

- Визначення групи крові за системою АВО та резус-належність крові.

- Біохімічне дослідження крові.

- Коагулограма.

- Клінічний аналіз сечі.

- Визначення глюкози в сироватці крові.

- Езофагогастродуоденоскопія.

- Електрокардіографія спокою.

Лікувальна програма:

1. Догляд за хворим:

- Інтубація і декомпресія шлунка.

- Програмована езофагогастроскопія із впливом на джерело кровотечі з метою гемостазу.

2. Корекція кисневого обміну інгаляцією киснем через носовий катетер - до 4 л/хв.

3. Місцева гемостатична терапія (з наведених нижче розчинів зробити суміш і пити її ковтками до стійкого гемостазу або операції):

- Натрію хлорид розчин 0,9% - 200 мл прр 2 рази;

- Кислота амінокапронова розчин 5% - 100 мл прр 2 рази;

- Норепінефрин розчин 0,2% - 1 мл прр 2 рази.

4. Загальна гемостатична терапіядо виключення загрози відновлення кровотечі:

- Етамзилат розчин 12,5% 2 мл ввс 2 рази;

- Апротинін 100-150 тис.АТрОд та розчин натріюхлориду 0,9% - 500 мл ввк.

5. Поповнення гострої крововтрати важкого ступеня починається із внутрішньовенного введення розчинів електролітів (в/в струминно зі швидкістю до 250-300 мл/хв., після стабілізації гемодинамічних показників темп інфузії зменшується до 30 мл/хв.).

Перший венозний доступ:

- Розчини електролітів (з розрахунку 7 мл/кг маси тіла хворого):

* натрію хлориду розчин 0,9% ввк, 500 мл, або Рінгера розчин ввк 500 мл (з розрахунку на хворого масою 70 кг).

- Білкові фракції крові:

* Плазма свіжозаморожена (з розрахунку 10-15 мл/кг) ввк, до 1000 мл;

* Альбумін людини розчин 10% 200 мл.

Другий венозний доступ:

- Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 7 мл/кг маси тіла хворого):

* Препарати желатину ввс 500 мл абопрепарати гідроксиетильованого крохмалю ввс 500 мл;

6. Інотропна підтримка міокарда (при крововтраті 41-70%):

- Допамін розчин 0,5% - 5 мл (ввк, від 4 до 15 мкг/кг/хв) в 0,9% розчині натрію хлориду - 200 мл.

7. Стимуляція діурезу (при ЦВТ = 80-120 мм вод.ст.):

- Теофілін розчин 2% ввс, по 2,5 мл 2 рази;

- Фуросемід розчин 1% 4 мл ввс 2 рази;

- Натрію гідрокарбонат розчин 4% до 200 мл ввк.

При неможливості досягти ефективного гемостазу нехірургічними методами показане хірургічне втручання.

8. Антибіотикопрофілактика (початок після ввідного наркозу):

- Цефуроксим 750 мг ввс, або Амоксицилін + клавуланат 1,2 г ввс; Ампіцилін + сульбактам 1,5 г ввс.

9. Премедикація стандартна:

На операційному столі:

- Дифенгідрамін розчин 1% - 1 мл ввс 1 раз;

- Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 1 раз.

10. Багатокомпонентна (Натрію оксибутират та кетамін) в/в анестезія з міорелаксацією та ШВЛ (проводиться на фоні поповнення гострої крововтрати важкого або вкрай важкого ступеня).

- Кисень медичний

Індукція:

- Натрію оксибутират розчин 20% - 10 мл ввс 70-120 мг/кг, одноразово;

- Кетамін розчин 5% - 2 мл ввс одноразово;

Міорелаксація:

- Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;

- Суксаметоній в/в 1-2 мг/кг, одноразово;

- Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї.

Підтримка:

- Натрію оксибутират розчин 20% - 10 мл, ввс 100 мг/кг/год;

- Кетамін: перша година - 1 мг/хв/ 60-80 кг; 2-4 години - 0,6 мг/хв/ 60-80 кг; більше 4 годин - 0,4 мг/хв - 60-80 кг;

- Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.