12. Інфузійна терапія після операції.
На день операції:
- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк 1 раз;
- Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк 1 раз.
Після операції - на одну добу після операції протягом 2-3 діб:
- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк 2 рази;
- Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк 1 раз;
- Хартмана розчин 400 мл ввк 1 раз;
- Рінгера розчин 400 мл ввк.
13. Аналгетичні засоби (опіоїди)
- Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,
або
Нестероїдні протизапальні засоби:
Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.
14. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):
- Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл протягом 3 діб.
- Санація ротоглотки - 3 доби.
- Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.
- Видих із постійним позитивним тиском - 3 доби (щогодини по 5 хв., крім годин сну).
15. Стимуляція перистальтики
- Неостигмін розчин 0,05% 1 мл п/ш 3 рази протягом 2 діб;
- Електростимуляція кишок - 3 доби;
- Очисна клізма.
Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки.
Гострий калькульозний холецистит, гангренозно-перфоративна
форма, ускладнений перитонітом (B ; M ; O ;)
1 4 4
Гострий холецистит, гангренозно-перфоративна форма,
ускладнений перитонітом (B ; M ; O ;)
2 4 4
Госпіталізація: до відділення інтенсивної терапії для короткочасної доопераційної підготовки.
Тривалість стаціонарного лікування: до операції - 2-3 год., після операції - 18-20 діб.
Критерії якості лікування:
а) купірування больового синдрому;
б) видалення запаленого жовчного міхура;
в) відновлення функції ШКТ;
г) загоєння рани.
Діагностична програма:
- Клінічний аналіз крові та сечі.
- Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності крові.
- Визначення залишкового азоту в сироватці крові.
- Визначення сечовини в сироватці крові.
- Визначення креатиніну в крові.
- Визначення глюкози в сироватці крові.
- Визначення калію в сироватці крові.
- Визначення натрію в сироватці крові.
- Визначення білкових фракцій у сироватці крові.
- Показники системи згортання крові.
- Сонографічне дослідження печінки, жовчного міхура та жовчних проток.
-- Електрокардіографія спокою.
- Бактеріологічне дослідження ексудату із черевної порожнини.
- Визначення чутливості мікроорганізмів до антибіотиків.
- Гістологічне дослідження матеріалу, пофарбованого гематоксилін-еозином.
Лікувальна програма:
1. Корекція дегідратації (проводиться розчинами електролітів і розчинами глюкози з урахуванням проби Шелестюка та під контролем ЦВТ; за 2 години до операції ввести 1/3 від розрахованого об'єму):
- 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв.) - 50-80 мл/кг (в середньому на 70 кг маси тіла хворого 3500-5600 мл);
- 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв.) - 80-120 мл/кг (в середньому на 70 кг маси тіла хворого 5600-8400 мл);
- 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15-5 хв.) - 120-160 мл/кг (в середньому на 70 кг маси тіла хворого 8400-11200 мл, але не більше 10-12% від маси тіла).
При дегідратації 2 ступеня.:
- Глюкоза розчин 5% 500 мл;
- Рінгера-Локка розчин 500 мл;
- Рінгера лактат розчин 400 мл;
- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл.
2. Передопераційні маніпуляції:
- Інтубація і декомпресія шлунка.
- Підготовка операційного поля.
3. Профілактика тромбоемболічних ускладнень за наявності чинників ризику:
- Гепарин натрію розчин 5000 ОД п/ш по 2 рази на добу протягом 7 діб (при можливості, перевага повинна віддаватися низькомолекулярним гепаринам):
- Надропарин кальцію по 0,3 мл п/ш 1 раз на добу протягом 7 діб, або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл в залежності від групи ризику, п/ш, 1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин по 5000 МЕ, п/ш, 1 раз на добу, протягом 7 діб.
4. Антибіотикотерапія (починається після увідного наркозу):
- Пефлоксацин 0,4 г ввк 2 рази на добу протягом 5 діб та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази на добу протягом 5 діб, або Моксифлоксацин по 400 мг 1 раз на добу ввк протягом 5 діб, або Цефотаксиму 1,0 г в/м по 3 рази та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази на добу протягом 5 діб або Амоксицилін + клавуланат 1,2 г ввк 3 рази на добу та Нетилміцин 4-6,5 мг/кг на добу за одне введення протягом 5 діб.
5. Премедикація стандартна з нейролептиком:
На операційному столі:
- Атропін розчин 0,1% ввс 0,3-0,6 мл 1 раз;
- Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз;
- Тримеперидин 2% 1 мл ввс 1 раз.
6. Програмована внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією і ШВЛ (на фоні доопераційної інфузійної терапії):
- Кисень медичний
Індукція:
- Тіопентал натрій ввс 3-7 мг/кг, одноразово;
- Натрію оксибутират розчин 20% ввс 70-120 мг/кг, одноразово.
Міорелаксація:
- Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;
- Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;
- Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї.
Підтримка:
- Натрію оксибутират розчин 20% ввс 100 мг/кг/год;
- Тіопентал натрій ввс 3-7 мг/кг;
- Фентаніл в/в фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв. або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.
Підтримка міорелаксації:
- Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв., або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв., або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.
7. Операція: холецистектомія лапаротомна, санація, дренування черевної порожнини (4 дренажі).
8. Інфузійна терапія після операції (після повторного проведення проби за Шелестюком, під контролем ЦВТ, АТ, діурезу).
На день операції:
- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;
- Калію хлорид + глюкоза розчин розчин 400 мл ввк.
Після операції - на одну добу після операції протягом 2-3 діб:
- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;
- Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк;
- Хартмана розчин 400 мл ввк;
- Рінгера розчин 400 мл ввк.
9. Парентеральне харчування (повне):
- Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення - 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби.
10. Аналгетичні засоби (опіоїди)
- Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб, або Нестероїдні протизапальні засоби
Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.
11. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):
- Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл 6 разів протягом 3 діб.
- Санація ротоглотки - 3 доби.
- Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.
- Видих із постійним позитивним тиском - 3 доби (щогодини по 5 хв., крім годин сну).
12. Стимуляція перистальтики
- Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб;
- Електростимуляція кишок - 3 доби;
- Очисна клізма.
Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки.
Гострий калькульозний холецистит, ускладнений механічною
жовтяницею (B ; O )
1 6
Госпіталізація: до хірургічного відділення для медикаментозного лікування, динамічного нагляду та хірургічного лікування.
Тривалість стаціонарного лікування: до операції - 2-3 доби, після операції - 10-14 діб.
Критерії якості лікування:
а) купірування больового синдрому;
б) видалення запаленого жовчного міхура;
в) корекція відтоку жовчі;
г) відновлення функції ШКТ;
д) загоєння рани.
Діагностична програма:
- Клінічний аналіз крові та сечі.
- Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності крові.
- Визначення залишкового азоту в сироватці крові.
- Визначення сечовини в сироватці крові.
- Визначення креатиніну в крові.
- Визначення калію в сироватці крові.
- Визначення натрію в сироватці крові.
- Визначення глюкози в сироватці крові.
- Визначення білкових фракцій у сироватці крові.
- Визначення рівня білірубіну та його фракцій в сироватці крові.
- Показники системи згортання крові.
- Сонографічне дослідження печінки, жовчного міхура і жовчних проток.
- Електрокардіографія спокою.
- Визначення чутливості мікроорганізмів до антибіотиків.
- Гістологічне дослідження матеріалу, пофарбованого гематоксилін-еозином.
Лікувальна програма:
1. Догляд за хворим:
- Лужне пиття - 2-3 доби.
- Гіпотермія місцева - 2-3 доби.
2. Спазмолітичні засоби
- Папаверин розчин 2% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб;
- Платифілін розчин 0,2% 1 мл в/м 2 рази протягом 3 діб.
3. Спазмолітичні засоби в комбінації з анальгетиками
- Метамізол натрію + Пітофенон + Фенпіверинію бромід 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб,
4. Нестероідні протизапальні засоби
- Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.
5. Антибіотикотерапія.
- Цефуроксим 750 мг в/м 3 рази та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази на добу протягом 7 діб, або Цефотаксиму 1,0 г в/м по 3 рази та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази на добу протягом 7 діб або Амоксицилін + клавуланат 1,2 г ввк 3 рази на добу протягом 7 діб, або Моксифлоксацин по 400 мг 1 раз на добу ввк протягом 5-7 діб.
6. Корекція дегідратації:
- 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв.) - 50-80 мл/кг (в середньому на 70 кг маси тіла хворого 3500-5600 мл);
- 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв.) - 80-120 мл/кг (в середньому на 70 кг маси тіла хворого 5600-8400 мл);
- 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15-5 хв.) - 120-160 мл/кг (в середньому на 70 кг маси тіла хворого 8400-11200 мл, але не більше 10-12% від маси тіла).
При дегідратації 2 ступеня:
- Глюкоза розчин 5% 500 мл ввк;
- Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк;
- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.
7. Профілактика печінкової недостатності:
- Натрію сукцинат + натрію хлорид + калію хлорид + магнію хлорид 400 мл ввк.
- Гепатотропні препарати (глутаргін, тіотриазолін).
- Інгібітори протеїназ: (Апротинін 70-100 тис.АтрО).
8. Передопераційні маніпуляції:
- Інтубація і декомпресія шлунка.
- Очисна клізма.
- Підготовка операційного поля.
9. Премедикація стандартна з нейролептиком.
На операційному столі:
- Атропін розчин 0,1% ввс по 0,3 - 0,6 мл 1 раз;
- Діазепам розчин 0,5% 2 мл ввс;
- Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м;
- Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз.
10. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією і ШВЛ.
- Кисень медичний.
Індукція:
- Тіопентал натрію 1% 3-7 мг/кг;
- Натрію оксибутират розчин 20% ввс 70-120 мг/кг, одноразово.
Міорелаксація:
- Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;
- Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;
- Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї.
Підтримка:
- Пропофол ввс 4-8 мг/кг/год (100-200 мкг/кг/хв.);
- Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв, або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.
Підтримка міорелаксації:
- Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв., або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв., або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.
11. Операція: холецистектомія лапаротомна, холедохолітотомія, зовнішнє дренування холедоха, дренування черевної порожнини.
12. Інфузійна терапія інтраопераційна при багатокомпонентній внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією і ШВЛ.
Під час індукції
З метою профілактики ушкоджень паренхіматозних органів
- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк та Апротинін 100 тис.АтрО.
Під час підримки - на одну годину операції:
- Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк;
- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.
13. Інфузійна терапія після операції.
На день операції:
- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;
- Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.
Після операції - на одну добу після операції протягом 1-4 діб:
- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл та глутаргін 20 мл 4% ввк;
- Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк 1 раз
- Натрію сукцинат + натрію хлорид + калію хлорид + магнію хлорид 400 мл ввк;
- Рінгера розчин 400 мл ввк та Апротинін 100-150 тис.АтрО.
14. Парентеральне харчування (часткове):
- Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби.
15. Аналгетичні засоби (опіоїди):
- Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб, або
Нестероїдні протизапальні засоби
Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.
16. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):
- Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл протягом 3 діб.
- Санація ротоглотки - 3 доби.
- Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.
- Видих із постійним позитивним тиском - 3 доби (щогодини по 5 хв., крім годин сну).
17. Стимуляція перистальтики
- Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб;
- Неостигмін розчин 0,05% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб;
- Електростимуляція кишок - 3 доби;
- Очисна клізма.
Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки.
1.3. Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим із гострим панкреатитом
А.1 Паспортна частина
А.1.1 Діагноз: Гострий панкреатит
А.1.2 Коди стану або захворювання (МКХ 10 та інших класифікацій): К85
А.1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі): клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим з гострим панкреатитом, призначено для лікарів хірургів, які надають медичну допомогу хворим з невідкладними хірургічними захворюваннями
А.1.4 Мета протоколу: Організація якісної медичної допомоги хворим з гострими запальними захворюваннями органів черевної порожнини
А.1.5 Дата складання протоколу: 01.10.2009
А.1.6 Дата перегляду протоколу (пов'язана з переглядом КН, СМД, змінами ресурсного забезпечення) - стандарт переглядається 1 раз на три роки
А.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:
Березницький Я.С. - Дніпропетровська державна медична академія, д.мед. наук, професор, завідуючий кафедрою хірургії N 1. 49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88
Бойко В.В. - Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, директор., д.мед. наук, професор, м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+057) 715-33-45
Брусніцина М.П. - Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, к.мед. наук, провідний наук. співробітник відділу комплексного програмування і розвитку невідкладної хірургічної допомоги, м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55 Василішин Р.Й. - начальник Головного управління медичних закладів "Укрзалізниці", Київ, МСП, 03049, проспект Повітрянофлотський, 9 Клігуненко О.М. - Дніпропетровська державна медична академія, д.мед. наук, професор, завідуюча кафедрою анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО. 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85
Кухар О.П. - Дніпропетровська державна медична академія, викладач кафедри фармакології та клінічної фармакології, провідний консультант довідкової служби системи АПТЕК N 1, м. Дніпропетровськ, вул. Чернишевська, 11, тел. (+0562) 371-11-90
Ліщишина О.М. - ДП "Державний фармакологічний центр" МОЗ України, к.мед. наук, директор департаменту стандартизації медичних послуг, м. Київ, вул. Ушинського, 40, тел. (044) 536-13-40
Логачов В.К. - Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, д.мед. наук, керівник відділу комплексного програмування і розвитку невідкладної хірургічної допомоги, м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55
Поляченко Ю.В. - Інститут хірургії та трансплантології АМН України, директор, д. мед. наук, професор, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 497-52-19
Ничитайло М.Ю. - Інститут хірургії та трансплантології АМН України, заст. директора, д.мед. наук, професор, керівник відділення, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 497-52-19
Фомін П.Д. - Головний хірург МОЗ України, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, член-кореспондент АМН України, д.мед. наук, професор, завідувач кафедри хірургії N 3, 01001, м. Київ, вул. Заньковецької, 5/2 тел. (+ 044 529-38-43)
Сорокина О.Ю. - Дніпропетровська державна медична академія, к.мед. наук, асистент кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО., 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85
Хапатько Г.Ю. - Дніпропетровська державна медична академія, к.мед. наук, доцент кафедри хірургії N 1, 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88
Шилкіна О.О. - ДП "Державний фармакологічний центр" МОЗ України, начальник відділу методичного забезпечення департаменту стандартизації медичних послуг, м. Київ, вул. Ушинського, 40, тел. (044) 536-13-45
Шкарбан П.Є. - Інститут хірургії та трансплантології АМН України, керівник науково-організац. відділу, к.мед. наук, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел.(+044) 488-59-88
Рецензент: - д.мед. наук, професор Запорожченко Б.С.
Протокол розглянутий і затверджений:
ЗЦЗМС - дата
МОЗ - дата
Гострий панкреатит
Визначення: гострий панкреатит - це гостре запально-дегенеративне захворювання підшлункової залози, в основі якого є аутоліз тканини залози власними активованими ферментами, із подальшим приєднанням асептичного або мікробного запалення, а також ураженням оточуючих органів та систем позаочеревинної локалізації (при важкому перебігу).
Скарги: оперізуючий біль у животі над пупком і в епігастрії, постійний, інтенсивний, з іррадіацією у ліве або праве надпліччя, нудота, часте виснажливе блювання, яке не приносить полегшення; різка загальна слабкість.
Анамнез: гострий початок захворювання; наявність провокуючих факторів - хронічних захворювань гепатопанкреатодуоденальної зони; порушення в дієті: надмірний прийом алкоголю, м'ясна їжа; травма підшлункової залози (у минулому і тепер, в тому числі - операційна); судинний чинник; харчове отруєння; фізичне або психічне перевантаження.
Об'єктивний стан: ознаки ендотоксичного шоку легкого, середнього або важкого ступеня (в залежності від стадії захворювання): гіпертермія, тахікардія, гіпотонія; блідий (мармуровий) колір шкірних покривів, утруднене дихання (грудний тип), порушення функції ЦНС (порушення, аж до психозу, що змінюється депресією або сопорозним станом). Живіт роздутий, в акті дихання не бере участі, напружений, болючий у проекції підшлункової залози (с-м Керте) і в лівому реберно-хребтовому куті (с-м Мейо-Робсона), пульсація черевної аорти не визначається (с-м Воскресенського); перистальтика різко послаблена, затримка або невідходження газів, притуплення в спадистих місцях живота.
Лабораторна діагностика: клінічний аналіз крові, сечі, глюкоза крові, амілаза крові, діастаза сечі, печінковий комплекс, електроліти, коагулограма. Характерні зміни: лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули ліворуч, лімфоцитопенія, підвищення діастази сечі, амілази і глюкози в крові; гемоконцентрація (підвищення гематокриту, гемоглобіну, в'язкості крові), гіперкоагуляція; зниження плазматичного об'єму, гіпопротеїнемія, підвищення залишкового азоту, рівня креатиніну, олігурія, наявність білка і циліндрів у сечі; водно-електролітні порушення (зниження рівня калію, кальцію, хлору), ознаки дегідратації (за П.І.Шелестюком), холестазу.
Інструментальна діагностика: УЗД підшлункової залози, печінки, жовчовивідних шляхів. Оглядова рентгенограма черевної порожнини (здуття поперечно-ободової кишки, обмеження рухливості лівого купола діафрагми, нерідко - реактивний лівосторонній плеврит). У сумнівних випадках - КТ-дослідження, лапароскопія.
Ускладнення, які можуть виникнути у хворого з гострим панкреатитом:
А. Внаслідок деструкції підшлункової залози:
а) панкреатогенний перитоніт;
б) поліорганна недостатність;
в) механічна жовтяниця;
г) холангіт.
Б. При наявності операції, післяопераційні ускладнення:
а) З боку об'єкту операції - абсцес підшлункової залози, панкреатична нориця, арозивна кровотеча.
б) З боку черевної порожнини та операційної рани - абсцеси черевної порожнини, гнійний перитоніт, нагноєння операційної рани, спайкова непрохідність кишок, кишкова нориця.
в) З боку інших органів та систем - плеврит, емпієма плеври, пневмонія, серцево-судинні порушення.
Рекомендації після виписки хворого із стаціонару: хворий виписується під нагляд хірурга поліклініки.
В процесі нагляду виявляють можливі віддалені ускладнення - післяопераційні вентральні грижі, кісти підшлункової залози, обструктивні форми хронічного панкреатиту. При наявності порушень травлення - замісна терапія.
Клініко-статистична класифікація хвороби:
К85 Гострий панкреатит
Макет клінічного діагнозу: Гострий панкреатит {T форма,}
х
{X ,} {у фазі F ,} {ускладнений O )
х х х
Ступінь тяжкості:
T - легкий (дивись додаток N 1)
1
T - важкий
2
Характер перебігу:
X - абортивний перебіг
1
X - повільно прогресуючий панкреонекроз
2
X - швидко прогресуючий панкреонекроз.
3
Фаза захворювання:
F - фаза гемодинамічних порушень і панкреатогенного шоку
1
{T ст. тяжкості}
х
(тривалість від кількох годин до 3-5 доби, з явищами
панкреатогенної токсемії, у вигляді гемодинамічних та
мікроциркуляторних порушень).
Ступінь тяжкості розладів гемодинаміки (дивись додаток N 2)
T - легкого ст. тяжкості
1
T - середнього ст. тяжкості
2
T - тяжкого ступеня
3
F - фаза функціональної недостатності паренхіматозних
2
органів {ПОН - Q ст. тяжкості}
(Фаза починається з 3-7 доби захворювання і проявляється
порушенням функцій життєво важливих органів).
Клінічні прояви (дивись додаток N 3)
Q - поліорганна недостатність 1 ст. тяжкості
1
Q - поліорганна недостатність 2 ст. тяжкості
2
Q - поліорганна недостатність 3 ст. тяжкості
3
Q - поліорганна недостатність 4 ст. тяжкості
4
F - фаза дистрофічних і гнійних ускладнень {Q )
3 х
(Фаза починається на 7-14 добу від початку захворювання і
характеризується розвитком місцевих післянекротичних процесів).
Клінічні прояви
Q - абсцес підшлункової залози
1
Q - позаочеревинна флегмона
2
Ускладнення
O - гострі рідинні утворення в проекції підшлункової залози
1
O - перитоніт ферментативний
2
O - перитоніт гнійний
3
O - механічна жовтяниця
4
O - піддіафрагмальний абсцес
5
O - кишкова нориця
6
О - арозивна кровотеча
7
О - плеврит
8
О - емпієма плеври
9
О - панкреатична нориця
10
Показання до стаціонарного лікування: клінічні ознаки
гострого панкреатиту.
Додаток 1
ІНДЕКС
прогнозування тяжкості хворого на гострий панкреатит
n
ПТВ = ------- ,
гп M
де: n - кількість виявлених ознак, m - кількість
досліджуваних ознак.
При ІПВ менше 0,3 - лікування в хірургічному відділенні.
гп
При ІПВ більше 0,35 - лікування у відділенні інтенсивної
гп
терапії.
При ІПВ більше 0,55-0,65 - важкий перебіг із можливістю
гп
розвитку гнійного процесу і загрозою життю хворого.
Клінічні ознаки:
- біль у животі, не пов'язаний з травмою та хірургічною
операцією
- блювання, що не приносить полегшення
- парез кишок
- акроціаноз
- один із панкреатогенних симптомів (колапс, перитонізм,
жовтяниця без чітких ознак захворювання жовчовивідних шляхів,
енцефалопатія, анурія)
- поява інфільтрату в епігастрії слідом за больовим нападом
- лихоманка за гектичним типом
- супутні захворювання (ХНЗЛ, ІХС, ендокринна патологія,
анурія).
Лабораторні ознаки:
9
- лейкоцитоз 15-20 х 10 /л
- амілаземія та амілазурія більше 1024 ОД
- рівень трипсину крові 500 мг/л при низькому рівні
інгібітора трипсину
- збільшення активності трансаміназ в сироватці крові
протягом перших 5 днів хвороби
- ознаки портального відхилення чинників панкреатичної
агресії (рівень АсТ і АлТ більше 1 ммоль/л або АсТ/АлТ менше 1,0)
- рівень білірубіну більше 50 мкм/л
- рівень білка менше 56 г/л у невиснаженого хворого
- рівень глюкози крові більше 14 ммоль/л
++
- рівень Са сироватки крові менше 2 ммоль/л
- гіперкоагуляція (фібриноген більше 6 г/л)
+++
- час згортання крові менше 45 сек., фібриноген В
Рентгенологічні ознаки:
- обмеження рухливості куполів діафрагми, дископодібні
ателектази
- ознаки панкреатогенного ураження легень (набряк,
плевральний випіт)
- ознаки парезу кишок.
Додаток 2
КРИТЕРІЇ
ступеня тяжкості розладів центральної та периферичної гемодинаміки
------------------------------------------------------------------
| Критерій | Ступінь тяжкості |
| |-----------------------------------------------|
| | легкий | середній | важкий |
|----------------+---------------+----------------+--------------|
|АТ систол. | N | Більше 90 | < 90 |
|Частота пульсу | < 100 | 100-120 | 120-140 |
|(1/хв) | | | |
|Частота дихання | 14-20 | 20-30 | > 35 |
|(1/хв) | | | |
|Діурез (мл/год) | > 30 | 20-30 | < 20 |
|Симптом "білої | 2-3 сек | 3 сек і > | 3 сек і > |
|плями" (N-2 сек)| | | |
|Шоковий індекс | 0,78 | 0,99-1,11 | 1,38 і > |
|Альговера | | | |
|(ЧСС/АТ) | | | |
|Дефіцит ОЦК | до 20% | 21-40% | > 40% |
|ЦВТ (N - 6-12 см|+ 2 см водн.ст.|0(-2) см вод.ст.|- 4 см вод.ст.|
|вод.ст.) | | | |
------------------------------------------------------------------
Додаток 3
КРИТЕРІЇ
ступеня тяжкості поліорганної недостатності (ПОН) (R. Govley and al.)
Визначається за прогностичним індексом
2 2 2 2
СНОР = A + B + C + D (N = 0-1),
де: ; ; ; .
C - креатинін; Ht - ПРО - осмол. P - АД сист.
(мкмоль/л) гематокрит; плазми; (мм рт.ст.)
(%) (мкмоль/л)
------------------------------------------------------------------
|СНОР| Перший | Другий |Третій ступінь| Четвертий |
| | ступінь | ступінь | | ступінь |
| |--------------+--------------+--------------+--------------|
| | До 1,0 | 1,1-1,5 | 1,6-2,0 | Понад 2,0 |
------------------------------------------------------------------
Гострий панкреатит, легкий перебіг (Т ;)
1
Анамнез: з моменту захворювання - від кількох годин до 3-5 діб.
Об'єктивний стан: блідість шкірних покривів, помірна тахікардія, сухість язика, відносна гіпертензія, зменшення діурезу.
Госпіталізація: до хірургічного відділення для проведення медикаментозної терапії.
Тривалість стаціонарного лікування: 6-8 днів.
Критерії якості лікування:
а) купірування больового синдрому,
б) відновлення функції ШКТ,
в) зниження рівня амілази в крові та сечі.
Діагностична програма:
- Клінічний аналіз крові і сечі.
- Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності крові.
- Визначення активності альфа-амілази в сироватці крові.
- Визначення калію в сироватці крові.
- Визначення натрію в сироватці крові.
- Визначення глюкози в сироватці крові.
- Визначення кальцію в сироватці крові.
- Показники системи згортання крові.
- Визначення активності альфа-амілази в сечі.
- Сонографічне дослідження печінки, жовчного міхура та підшлункової залози.
- Оглядова рентгенографія черевної і грудної порожнин.
- Електрокардіографія спокою.
Лікувальна програма:
1. Догляд за хворим:
- Інтубація і декомпресія шлунка - 3 доби.
- Гіпотермія локальна - 3 доби.
- Голодування - 3-4 доби.
2. Купірування болю:
Анальгетичні засоби в комбінації із спазмолітиками:
- Метамізол натрій + Пітофенон + Фенпіверинія бромід 2 мл в/м 4 рази протягом 5 діб
Спазмолітичні засоби:
- Папаверин розчин 2% 2 мл в/м 2 рази протягом 5 днів,
- Платифілін розчин 0,2% 1 мл в/м 2 рази протягом 5 днів, або Мебеверин по 200 мг 2 рази на добу протягом 5 днів.
3. Корекція дегідратації легкого ступеня (легкий ступінь дегідратації - папула розсмоктується за 40-30 хв. - 50-80 мл/кг в середньому на 70 кг - 3500-5600 мл), проводиться розчинами електролітів і розчинами глюкози
- Глюкоза розчин 5% 1000 мл ввк;
- Рінгера-Локка розчин 1000 мл ввк;
- Натрію сукцинат + натрію хлорид + калію хлорид + магнію хлорид розчин 400 мл ввк;
- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.
4. Пригнічення секреції підшлункової залози та шлунка:
- Октреотид 0,1 мг п/ш 3 рази протягом 3 діб
- Фамотидин розчин 20 мг ввс 4 рази протягом 4 діб.
5. Інактивація ферментів підшлункової залози:
- Апротинін пор. 50 тис.АтрО ввс 2 рази на добу протягом 3 діб.
6. Парентеральне харчування часткове:
- Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби.
7. Стимуляція діурезу:
- Фуросемід розчин 1% 2 мл ввс 1-2 рази протягом 3 діб.
Після виписки із стаціонару - дотримання режиму харчування та складу харчових продуктів із виключенням гострої, жирної їжі та алкогольних напоїв.
Гострий панкреатит, тяжка форма, абортивний перебіг, період
гемодинамічних порушень і панкреатогенного шоку середнього ступеня
тяжкості (T ; X ; F ; T )
2 1 1 2
Анамнез: з моменту захворювання - від кількох годин до 3-5 діб.
Об'єктивний стан: до больового синдрому та інтоксикації приєднуються: гіперемія обличчя, іноді жовтушність шкірних покривів та слизових оболонок, помірна задишка, тахікардія, відносна гіпотонія, помірна лімфоцитопенія.
Госпіталізація: до відділення інтенсивної терапії для проведення патогенетичної терапії.
Тривалість стаціонарного лікування: у відділенні інтенсивної терапії - 3-4 доби, з подальшим лікуванням у відділенні хірургії 4-5 днів.
Критерії якості лікування:
а) купірування больового синдрому,
б) відновлення функції ШКТ,
в) зниження рівня амілази крові та сечі.
Діагностична програма:
- Клінічний аналіз крові та сечі.
- Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності крові.
- Визначення активності альфа-амілази в сироватці крові.
- Визначення калію в сироватці крові.
- Визначення натрію в сироватці крові.
- Біохімічне дослідження крові.
- Визначення глюкози в сироватці крові.
- Визначення кальцію в сироватці крові.
- Показники системи згортання крові.
- Визначення активності альфа-амілази в сечі.
- Сонографічне дослідження печінки, жовчного міхура та підшлункової залози.
- Оглядова рентгенографія черевної порожнини.
- Електрокардіографія спокою.
Лікувальна програма:
1. Догляд за хворим:
- Інтубація та декомпресія шлунка - 3 доби.
- Гіпотермія локальна - 3 доби.
- Голодування - 3-4 доби.
2. Корекція дегідратації (проводиться розчинами електролітів і розчинами глюкози з урахуванням проби Шелестюка та під контролем ЦВТ):
- 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв.) - 50-80 мл/кг (в середньому на 70 кг маси тіла хворого 3500-5600 мл);
- 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв.) - 80-120 мл/кг (в середньому на 70 кг маси тіла хворого 5600-8400 мл);
- 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15-5 хв.) - 120-160 мл/кг (в середньому на 70 кг маси тіла хворого 8400-11200 мл, але не більше 10-12% від маси тіла).
Корекція дегідратації середнього ступеня:
- Глюкоза розчин 5% 1000 мл ввк;
- Рінгера-Локка розчин 1000 мл ввк;
- Рінгера лактат розчин 400 мл ввк;
- Натрію хлорид розчин 0,9% 1000 мл ввк;
- Натрію сукцинат + натрію хлорид + калію хлорид + магнію хлорид розчин 400 мл ввк.
2. Купірування болю:
Аналгетичні засоби в комбінації із спазмолітинами:
- Метамізол натрій + Пітофенон + Фенпіверинія бромід 2 мл в/м по 1 амп. 4 рази протягом 4 діб
Спазмолітичні засоби
- Папаверин розчин 2% 2 мл в/м 2 рази протягом 5 днів,
- Платифілін розчин 0,2% 1 мл в/м 2 рази протягом 5 днів, або Мебеверин по 200 мг 2 рази на добу протягом 5 днів.
Епідуральна аналгезія: на рівні Th - Th , призначається
VIII IX
при умові гемодинамічної стабільності та корекції дегідратації
згідно з пробою Шелестюка (з метою зняття больового синдрому,
покращення гепатоспланхнотичної мікроциркуляції та стимуляції
перистальтики кишок):
- Бупівакаїн розчин 0,125% - 10 мл, кожні 6-8 годин.
3. Пригнічення секреції підшлункової залози та шлунка:
- октреотид 0,1 мг п/ш 3 рази протягом 3 діб
- блокатори протонної помпи: Омепразол 40 мг ввк 2 рази на добу, або антагоністи H2-рецепторів: фамотидин розчин 20 мг ввс 4 рази протягом 4 діб.
4. Інактивація ферментів підшлункової залози в судинному руслі:
- Апротинін 100-150 тис.АтрО та розчин натрію хлориду 0,9% - 500 мл ввк, до 5 діб.
5. Парентеральне харчування часткове:
- Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби.
6. Стимуляція діурезу:
- Фуросемід розчин 1% 2 мл ввс 1-2 рази протягом 3 доби
Після виписки із стаціонару - дотримання режиму харчування та складу харчових продуктів із виключенням гострої, жирної їжі та алкогольних напоїв, спостереження у гастроентеролога або терапевта.
Гострий панкреатит, важка форма, повільно прогресуючий
панкреонекроз, фаза функціональної недостатності паренхіматозних
органів, ПОН 1 ступеня тяжкості (T ; X ; F ; Q ;)
2 2 2 1
Гострий панкреатит, важка форма, повільно прогресуючий
панкреонекроз, фаза функціональної недостатності паренхіматозних
органів, ПОН 2 ступеня тяжкості (T ; X ; F ; Q ;)
2 2 2 2
Анамнез: з моменту захворювання - від кількох годин до 3-5 діб.
Об'єктивний стан: приєднуються акроціаноз, судинні плями або мармуровий малюнок на шкірі, холодний піт, сухий язик, виразна задишка, тахікардія - більше 120 уд. / хв, гіпотонія, олігурія, гематурія, циліндрурія.
Госпіталізація: до відділення інтенсивної терапії для проведення патогенетичного лікування, динамічного нагляду та визначення лікувальної тактики.
Тривалість стаціонарного лікування: у відділенні інтенсивної терапії - 4-5 діб, з подальшим лікуванням у відділенні хірургії - 30 діб.
Критерії якості лікування:
а) купірування больового синдрому,
б) відновлення функції ШКТ, зниження рівня амілази крові та сечі,
в) купірування ознак поліорганної недостатності.
Діагностична програма:
- Клінічний аналіз крові та сечі.
- Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності крові.
- Визначення активності альфа-амілази в сироватці крові.
- Визначення калію в сироватці крові.
- Визначення натрію в сироватці крові
- Визначення глюкози в сироватці крові
- Визначення кальцію в сироватці крові
- Показники системи згортання крові
- Визначення активності альфа-амілази в сечі