|----+--------------------------------------------+-----+----+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|-------------------------------------------------+-----+----+-----------|
| 1 Проценти, нараховані (отримані): | | | |
| |-----+----+-----------|
|1.1 за фінансовими кредитами, наданими юридичним| 1 | | |
| та фізичним особам у національній та | | | |
| іноземній валюті | | | |
| |-----+----+-----------|
|1.2 за фінансовими кредитами, наданими юридичним| 2 | | |
| та фізичним особам у національній та | | | |
| іноземній валюті до набрання чинності | | | |
| Законом (отримані проценти) | | | |
| |-----+----+-----------|
|1.3 від розміщення коштів у національній та | 3 | | |
| іноземній валюті на депозит | | | |
| |-----+----+-----------|
|1.4 перевищення отриманих процентів над сумами, | 4 | | |
| нарахованими за кредитно-депозитними | | | |
| операціями у разі дострокового погашення | | | |
| зобов'язань щодо сплати процентів | | | |
| |-----+----+-----------|
|1.5 проценти, не сплачені дебітором своєчасно | 5 | | |
| без погодження з банківською установою, на | | | |
| які зменшується валовий дохід платника | | | |
| податку з метою оподаткування у | | | |
| встановленому порядку | | | |
| |-----+----+-----------|
|1.6 проценти, які були раніше виключені з вало- | 6 | | |
| вого доходу платника податку (кредитора) у | | | |
| зв'язку з затримкою дебітором сплати процен-| | | |
| тів у разі незадоволення судом позову | | | |
| платника податку, та сума нарахованої пені | | | |
| |-----+----+-----------|
|1.7 від здійснення операцій з цінними паперами | 7 | | |
| |-----+----+-----------|
|1.8 проценти від володіння державними цінними | 8 | | |
| паперами і облігаціями місцевих позик, що | | | |
| придбані платником податку до набрання | | | |
| чинності Законом | | | |
| |-----+----+-----------|
|1.9 проценти від володіння безстроковими цінними| 9 | | |
| паперами | | | |
| |-----+----+-----------|
|1.10 сума доходу у вигляді заниження нарахованих | 10 | | |
| (отриманих) процентів у разі продажу послуг | | | |
| (робіт, товарів) пов'язаним з платником | | | |
| податку особам за ціною, меншою, ніж звичай-| | | |
| на ціна (різниця між звичайною ціною, що ді-| | | |
| яла на момент такого продажу та ціною продажу)| | | |
| |-----+----+-----------|
| 2 Всього доходів (рядки (1+2+3+4 - 5+6+7-8 - | 11 | | |
| 9+10)) | | | |
--------------------------------------------------------------------------
Керівник підприємства _____________________________
(підпис, прізвище)
Головний бухгалтер _____________________________
(підпис, прізвище)
( Додаток А в редакції Наказу Державної податкової адміністрації N 492 від 15.09.99 )
Додаток Б
------------------------------------------------------------------
|Назва банківської установи _____________________________________|
|Ідентифікаційний код з ЄДРПОУ ----------------- |
| ----------------- |
------------------------------------------------------------------
Доходи
у вигляді нарахованих (отриманих) комісійних (брокерських) та інших подібних видів винагород
------------------------------------------------------------------------
N | Показники |Код |За |Наростаючим
п/п | |рядка|зві-|підсумком
| | |тний|з початку
| | |ква-|звітного
| | |ртал|року
----+--------------------------------------------+-----+----+-----------
1 | 2 | 3 | 4 | 5
------------------------------------------------------------------------
1 Нараховані (отримані) комісійні (брокерські)
та інші подібні види винагород:
1.1 за здійснення операцій на валютному ринку та 1
ринку банківських металів
1.2 за здійснення операцій з цінними паперами 2
1.3 за здійснення інших фінансових операцій 3
1.4 перевищення отриманих комісійних над сумами, 4
нарахованими у разі дострокового погашення
зобов'язань
1.5 комісійні (інші види винагород), не сплачені 5
дебітором своєчасно без погодження з
платником податку, на які зменшується
валовий доход платника податку з метою
оподаткування у встановленому порядку
1.6 комісійні (інші види винагород), які були 6
раніше виключені з валового доходу платника
податку (кредитора) у зв'язку з затримкою
дебітором сплати комісійних у разі незадово-
лення судом позову платника податку, та сума
нарахованої пені
1.7 сума доходу у вигляді заниження нарахованих 7
(отриманих) комісійних у разі продажу послуг
(робіт, товарів) пов'язаним з платником
податку особам за ціною, меншою ніж звичайна
ціна (різниця між звичайною ціною, що діяла
на момент такого продажу, та ціною продажу)
2 Всього (рядки 1+2+3+4 - 5+6+7) 8
Керівник підприємства _____________________________
(підпис, прізвище)
Головний бухгалтер _____________________________
(підпис, прізвище)
Додаток В
------------------------------------------------------------------
|Назва банківської установи _____________________________________|
|Ідентифікаційний код з ЄДРПОУ ----------------- |
| ----------------- |
------------------------------------------------------------------
Доходи
від операцій з основними фондами та нематеріальними активами
------------------------------------------------------------------------
N | Показники |Код |За |Наростаючим
п/п | |рядка|зві-|підсумком
| | |тний|з початку
| | |ква-|звітного
| | |ртал|року
----+--------------------------------------------+-----+----+-----------
1 | 2 | 3 | 4 | 5
------------------------------------------------------------------------
1 Прибуток від продажу основних фондів групи 1 1
або нематеріальних активів, що підлягають
амортизації
2 Сума перевищення вартості основних фондів 2
груп 2 і 3 у зв'язку з їх продажем
(товарообміном) над балансовою вартістю
відповідної групи
3 Різниця у вартості основних фондів і 3
нематеріальних активів за результатами їх
індексації (капітальний доход)
4 Компенсація за основні фонди групи I у 4
зв'язку з їх вимушеною заміною, одержана від
страхових організацій або винних у
заподіяній шкоді юридичних та фізичних осіб
5 Доходи від продажу невиробничих фондів 5
6 Всього доходів (сума рядків з 1 по 5) 6
Керівник підприємства _____________________________
(підпис, прізвище)
Головний бухгалтер _____________________________
(підпис, прізвище)
Додаток Г
------------------------------------------------------------------
|Назва банківської установи _____________________________________|
|Ідентифікаційний код з ЄДРПОУ ----------------- |
| ----------------- |
------------------------------------------------------------------
Доходи
у вигляді безповоротної фінансової допомоги, отриманої банківською установою, та вартості товарів (робіт, послуг), безоплатно наданих банківській установі у звітному періоді (за винятком випадків, коли такі операції здійснюються між платником податку та його відокремленими підрозділами, що не мають статусу юридичної особи)
------------------------------------------------------------------------
N | Показники |Код |За |Наростаючим
п/п | |рядка|зві-|підсумком
| | |тний|з початку
| | |ква-|звітного
| | |ртал|року
----+--------------------------------------------+-----+----+-----------
1 | 2 | 3 | 4 | 5
------------------------------------------------------------------------
1 Отримана безповоротна фінансова допомога:
1.1 сума коштів, переданих платнику податку без 1
відповідної компенсації чи повернення
1.2 сума безнадійної заборгованості, 2
відшкодованої кредитору позичальником після
списання такої безнадійної заборгованості
1.3 сума заборгованості платника податку перед 3
іншою юридичною чи фізичною особою, що
залишилася нестягнутою після закінчення
строку позовної давності
1.4 кредит або депозит, наданий платнику податку 4
без встановлення строків повернення його
основної суми, за винятком кредитів, наданих
під безстрокові облігації, та депозитів до
запитання
2 Безоплатно надані товари (роботи, послуги):
2.1 товари, що надаються платнику податку без 5
грошової або іншої компенсації вартості та
вимоги щодо їх повернення
2.2 роботи та послуги, які виконуються 6
(надаються) платнику податку без вимоги
про компенсацію їх вартості
3 Вартість матеріальних цінностей, переданих 7
платнику податку згідно з договорами схову
та використаних ним у власному виробничому
чи господарчому обороті
4 Всього доходів (сума рядків з 1 по 7) 8
Керівник підприємства _____________________________
(підпис, прізвище)
Головний бухгалтер _____________________________
(підпис, прізвище)
Додаток Д
------------------------------------------------------------------
|Назва банківської установи _____________________________________|
|Ідентифікаційний код з ЄДРПОУ ----------------- |
| ----------------- |
------------------------------------------------------------------
Доходи
від врегулювання сумнівної, безнадійної заборгованості
--------------------------------------------------------------------------
N | Показники |Код |За |Наростаючим
п/п | |рядка|зві-|підсумком
| | |тний|з початку
| | |ква-|звітного
| | |ртал|року
------+--------------------------------------------+-----+----+-----------
1 | 2 | 3 | 4 | 5
--------------------------------------------------------------------------
1 Збільшення доходів кредитора на:
1.1 суму вартості проданих послуг (робіт, 1
товарів), які були виключені з валового
доходу у зв'язку із затриманням оплати їх
вартості у разі незадоволення судом позову
платника, та нарахованої на неї пені
1.2 суму коштів, отриманих кредитором від 2
юридичних та фізичних осіб в погашення
заборгованості, попередньо віднесеної до
валових витрат або відшкодованої за рахунок
страхових резервів
1.3 суму коштів страхового резерву, використаних
кредитором не за призначенням (у разі
покриття заборгованості без звернення до
суду (арбітражного суду):
1.3.1 по заборгованості, яка повинна бути 3
відшкодована коштами державного бюджету
України чи відповідних місцевих бюджетів
1.3.2 по заборгованості, не погашеній боржником у 4
зв'язку з обставинами непереборної сили, що
носили тимчасовий характер та не вплинули
на його дієспроможність, за висновком
відповідного уповноваженого органу
1.3.3 по заборгованості у разі неоскарження 5
кредитором судового рішення, якщо визнання
договору недійсним з вини дебітора скасовано
2 Зменшення доходів кредитора на:
2.1 суму вартості відвантажених товарів, 6
виконаних робіт, наданих послуг у разі, коли
покупець таких товарів (робіт, послуг)
затримує без погодження з платником податку
оплату їх вартості, а платник податку
застосував механізм врегулювання сумнівної
(безнадійної) заборгованості у встановленому
порядку
3 Збільшення доходів дебітора:
3.1 за кредитними угодами, по яких минув термін 7
позовної давності, у відповідний податковий
період
3.2 за угодами, що передбачають виставлення 8
векселя на користь кредитора в якості
забезпечення боргових зобов'язань дебітора
на суму опротестованого в неплатежі векселя
3.3 за договорами, визнаними у судовому порядку 9
недійсними з вини дебітора або обох сторін у
разі непогашення ним заборгованості у
встановленому порядку
3.4 за договорами, які не виконані у встановле- 10
ному порядку через обставини непереборної
сили або стихійного лиха (форс-мажор), що не
вплинули на його дієспроможність, за
висновком відповідного уповноваженого органу
4 Всього доходів (рядки (1+2+3+4+5 - 11
6+7+8+9+10))
Керівник підприємства _____________________________
(підпис, прізвище)
Головний бухгалтер _____________________________
(підпис, прізвище)
Додаток Е
---------------------------------------------------------------
|Назва банківської установи _____________________________ |
| ------------------------ |
|Ідентифікаційний код з ЄДРПОУ ------------------------ |
---------------------------------------------------------------
Інші доходи,
що входять до складу об'єкта оподаткування
-------------------------------------------------------------------------
| N | Показники |Код |За |Наростаючим|
|з/п| |рядка|зві-|підсумком |
| | | |тний|з початку |
| | | |ква-|звітного |
| | | |ртал|року |
|---+--------------------------------------------+-----+----+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|------------------------------------------------+-----+----+-----------|
| 1 Доходи від здійснення лізингових (орендних) | 1 | | |
| операцій | | | |
| |-----+----+-----------|
| 2 Доходи заставодавця від відчуження його | 2 | | |
| майна як об'єкта застави | | | |
| |-----+----+-----------|
| 3 Доходи заставодержателя від продажу відчу- | 3 | | |
| женого майна як об'єкта застави | | | |
| |-----+----+-----------|
| 4 Доход у вигляді різниці між звичайною ціною | 4 | | |
| та ціною продажу послуг (робіт, товарів), | | | |
| наданих платником податку пов'язаним особам | | | |
| у випадках продажу таких послуг (робіт, | | | |
| товарів) за ціною, меншою, ніж звичайна ціна| | | |
| на такі послуги (роботи, товари), що діяла | | | |
| на дату такого продажу (крім послуг, доходи | | | |
| за якими відображаються в додатках А та Б) | | | |
| |-----+----+-----------|
| 5 Суми перевищення одержаних власником | 5 | | |
| корпоративних прав коштів або вартості майна| | | |
| над балансовою вартістю таких корпоративних | | | |
| прав у разі повної ліквідації підприємства | | | |
| |-----+----+-----------|
| 6 Суми перевищення коштів або вартості майна, | 6 | | |
| одержаних учасниками спільної діяльності без| | | |
| створення юридичної особи у разі припинення | | | |
| такої діяльності, над сумою коштів або | | | |
| вартістю майна, які були передані для | | | |
| ведення спільної діяльності | | | |
| |-----+----+-----------|
| 7 Суми страхового відшкодування за понесені | 7 | | |
| застраховані збитки | | | |
| |-----+----+-----------|
| 8 Доходи, не враховані в обчисленні валового | 8 | | |
| доходу періодів, що передують звітному, та | | | |
| виявлені у звітному періоді | | | |
| |-----+----+-----------|
| 9 Інші види доходів | 9 | | |
|------------------------------------------------+-----+----+-----------|
|10 Всього доходів (сума рядків з 1 по 9) | 10 | | |
-------------------------------------------------------------------------
Керівник підприємства _____________________________
(підпис, прізвище)
Головний бухгалтер _____________________________
(підпис, прізвище)
( Додаток Е в редакції Наказу Державної податкової адміністрації N 492 від 15.09.99 )
Додаток Є
---------------------------------------------------------------
|Назва банківської установи _____________________________ |
| ------------------------ |
|Ідентифікаційний код з ЄДРПОУ ------------------------ |
---------------------------------------------------------------
Витрати
у вигляді нарахованих (сплачених) процентів
---------------------------------------------------------------------------
| N | Показники |Код |За |Наростаючим|
| з/п | |рядка|зві-|підсумком |
| | | |тний|з початку |
| | | |ква-|звітного |
| | | |ртал|року |
|-----+--------------------------------------------+-----+----+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|-----+--------------------------------------------+-----+----+-----------|
| 1 |Проценти, нараховані (сплачені): | | | |
| | |-----+----+-----------|
|1.1 |за фінансовими кредитами, одержаними від | 1 | | |
| |юридичних осіб у національній та іноземній | | | |
| |валюті | | | |
| | |-----+----+-----------|
|1.2 |за фінансовими кредитами, одержаними від | 2 | | |
| |юридичних осіб у національній та іноземній | | | |
| |валюті за угодами, укладеними до набрання | | | |
| |чинності Законом (сплачені проценти) | | | |
| | |-----+----+-----------|
|1.3 |за залученими у депозит коштами від юридич- | 3 | | |
| |них та фізичних осіб у національній та | | | |
| |іноземній валюті | | | |
| | |-----+----+-----------|
|1.4 |перевищення сплачених процентів над нарахо- | 4 | | |
| |ваними за кредитно-депозитними операціями в | | | |
| |разі дострокового погашення зобов'язань | | | |
| |щодо сплати процентів | | | |
| | |-----+----+-----------|
|1.5 |за операціями з цінними паперами, | 5 | | |
| |емітованими платником податку | | | |
| | |-----+----+-----------|
|1.6 |проценти, які переносяться на результати | 6 | | |
| |майбутніх податкових періодів у випадках, | | | |
| |передбачених законодавством | | | |
| | |-----+----+-----------|
|1.7 |витрати на сплату процентів, які не були | 7 | | |
| |віднесені до валових витрат протягом попе- | | | |
| |реднього звітного періоду, перенесення яких | | | |
| |на результати майбутніх податкових періодів | | | |
| |передбачено законодавством | | | |
| | |-----+----+-----------|
|1.8 |різниця між процентами, нарахованими (спла- | 8 | | |
| |ченими) по депозитах, орендних платежах, | | | |
| |цивільно-правових договорах, пов'язаним з | | | |
| |платником податку особам, за цінами, вищими | | | |
| |за звичайні ціни (звичайні процентні ставки | | | |
| |за депозит), та розрахованими за звичайними | | | |
| |цінами (звичайними процентними ставками за | | | |
| |депозит) | | | |
|-----+--------------------------------------------+-----+----+-----------|
| 2 |Всього витрат (рядки 1+2+3+4+5-6+7-8) | 9 | | |
---------------------------------------------------------------------------
Керівник підприємства _____________________________
(підпис, прізвище)
Головний бухгалтер _____________________________
(підпис, прізвище)
( Додаток Є в редакції Наказу Державної податкової адміністрації N 492 від 15.09.99 )
Додаток Ж
------------------------------------------------------------------
|Назва банківської установи _____________________________________|
|Ідентифікаційний код з ЄДРПОУ ----------------- |
| ----------------- |
------------------------------------------------------------------
Витрати
у вигляді нарахованих (сплачених) комісійних (брокерських) та інших подібних видів винагород
-------------------------------------------------------------------------
N | Показники |Код |За |Наростаючим
п/п | |рядка|зві-|підсумком
| | |тний|з початку
| | |ква-|звітного
| | |ртал|року
-----+--------------------------------------------+-----+----+-----------
1 | 2 | 3 | 4 | 5
-------------------------------------------------------------------------
1 Нараховані (сплачені) комісійні (брокерські)
та інші подібні види винагород:
1.1 за здійснення операцій на валютному ринку та 1
ринку банківських металів
1.2 за здійснення операцій з цінними паперами та 2
деривативами
1.3 за здійснення інших фінансових операцій 3
1.4 перевищення сплачених комісійних (інших 4
видів винагород) над сумами, нарахованими у
разі дострокового погашення зобов'язань
1.5 різниця між комісійними (іншими видами вина- 5
город), нарахованими (сплаченими) платником
податку пов'язаним з ним особам, та звичай-
ною ціною у разі придбання послуг (робіт,
товарів) за ціною, більшою за звичайну ціну
на такі послуги (роботи, товари), що діяла
на дату такого придбання
2 Всього витрат (рядки 1+2+3+4 - 5) 6
Керівник підприємства _____________________________
(підпис, прізвище)
Головний бухгалтер _____________________________
(підпис, прізвище)
Додаток З
------------------------------------------------------------------
|Назва банківської установи _____________________________________|
|Ідентифікаційний код з ЄДРПОУ ----------------- |
| ----------------- |
------------------------------------------------------------------
Витрати
по операціях з основними фондами та нематеріальними активами
-------------------------------------------------------------------------
N | Показники |Код |За |Наростаючим
п/п | |рядка|зві-|підсумком
| | |тний|з початку
| | |ква-|звітного
| | |ртал|року
-----+--------------------------------------------+-----+----+-----------
1 | 2 | 3 | 4 | 5
-------------------------------------------------------------------------
1 Витрати по утриманню основних фондів, що 1
знаходяться на консервації
2 Залишкова вартість об'єкта основних фондів 2
групи 1 у розмірі ста неоподатковуваних
мінімумів доходів громадян, що не підлягає
амортизації
3 Сума перевищення балансової вартості окремих 3
об'єктів основних фондів групи 1 та
нематеріальних активів над виручкою,
отриманою від їх продажу
4 Балансова вартість окремого об'єкта основних 4
фондів групи 1, який підлягає вимушеній
заміні з незалежних від платника податку
обставин
5 Балансова вартість груп 2 і 3 основних 5
фондів, що не містять матеріальних цінностей
на початок звітного періоду
6 Витрати, пов'язані з придбанням (виготовлен- 6
ням) невиробничих фондів (без врахування
зносу) та їх поліпшенням у разі їх продажу
7 Всього витрат (сума рядків з 1 по 6) 7
Керівник підприємства _____________________________
(підпис, прізвище)
Головний бухгалтер _____________________________
(підпис, прізвище)
Додаток И
---------------------------------------------------------------
|Назва банківської установи _____________________________ |
| ------------------------ |
|Ідентифікаційний код з ЄДРПОУ ------------------------ |
---------------------------------------------------------------
Інші витрати
-------------------------------------------------------------------------
| N | Показники |Код |За |Наростаючим|
|з/п| |рядка|зві-|підсумком |
| | | |тний|з початку |
| | | |ква-|звітного |
| | | |ртал|року |
|---+--------------------------------------------+-----+----+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|------------------------------------------------+-----+----+-----------|
| 1 Витрати з придбання товарів, надання послуг,| 1 | | |
| виконання робіт платнику податку (крім тих, | | | |
| що придбані в нерезидентів на території | | | |
| офшорних зон), оплачених як в національній, | | | |
| так і в іноземній валюті | | | |
| |-----+----+-----------|
| 2 Витрати з придбання товарів (робіт, послуг) | 2 | | |
| за договорами з нерезидентами, розташованими| | | |
| на території офшорних зон, оплачених як у | | | |
| національній, так і в іноземній валюті | | | |
| |-----+----+-----------|
| 3 Витрати у вигляді різниці між ціною придбан-| 3 | | |
| ня товарів (робіт, послуг) у пов'язаних з | | | |
| платником податку осіб та звичайною ціною в | | | |
| разі придбання товарів (робіт, послуг) за | | | |
| ціною, більшою за звичайні ціни на такі | | | |
| товари (роботи, послуги), що діяли на дату | | | |
| такого придбання | | | |
| |-----+----+-----------|
| 4 Витрати від здійснення лізингових (орендних)| 4 | | |
| операцій | | | |
| |-----+----+-----------|
| 5 Придбання заставодержателем об'єкта застави | 5 | | |
| за ціною, що включає суму кредиту та | | | |
| нараховані на неї проценти | | | |
| |-----+----+-----------|
| 6 Сума податку на додану вартість, сплачена у | 6 | | |
| складі ціни придбання товарів (робіт, пос- | | | |
| луг) банківською установою, яка не зареєст- | | | |
| рована як платник податку на додану вартість| | | |
| |-----+----+-----------|
| 7 Сума збитків, яких зазнав власник корпора- | 7 | | |
| тивних прав при повній ліквідації підприєм- | | | |
| ства в разі, якщо сума коштів або вартість | | | |
| майна, отримана у вигляді компенсації, менша| | | |
| номінальної вартості корпоративних прав | | | |
| |-----+----+-----------|
| 8 Сума збитків, яких зазнав учасник спільної | 8 | | |
| діяльності без створення юридичної особи в | | | |
| разі, якщо сума коштів або вартість майна, | | | |
| одержана при завершенні спільної діяльності,| | | |
| менша від балансової вартості матеріальних | | | |
| цінностей та коштів, переданих для | | | |
| здійснення спільної діяльності | | | |
| |-----+----+-----------|
| 9 Суми витрат, не віднесених до складу валових| 9 | | |
| витрат минулих звітних податкових періодів | | | |
| |-----+----+-----------|
|10 Балансова вартість покупних матеріальних | 10 | | |
| активів, крім активів, що підлягають аморти-| | | |
| зації, цінних паперів та деривативів на | | | |
| кінець та на початок податкового періоду: зі| | | |
| знаком мінус, якщо різниця має позитивне | | | |
| значення, та зі знаком плюс, якщо різниця | | | |
| має від'ємне значення | | | |
| |-----+----+-----------|
|11 Інші витрати | 11 | | |
| |-----+----+-----------|
|12 Всього витрат (рядки 1+2-3+4+5+6+7+8+9+/- | 12 | | |
| +/- 10+11) | | | |
-------------------------------------------------------------------------
Керівник підприємства _____________________________
(підпис, прізвище)
Головний бухгалтер _____________________________
(підпис, прізвище)
( Додаток И в редакції Наказу Державної податкової адміністрації N 492 від 15.09.99 )
Додаток І
------------------------------------------------------------------
|Назва банківської установи _____________________________________|
|Ідентифікаційний код з ЄДРПОУ ----------------- |
| ----------------- |
------------------------------------------------------------------
Амортизаційні відрахування
-------------------------------------------------------------------------
N | Показники |Код |За |Наростаючим
п/п | |рядка|зві-|підсумком
| | |тний|з початку
| | |ква-|звітного
| | |ртал|року
-----+--------------------------------------------+-----+----+-----------
1 | 2 | 3 | 4 | 5
