| | | --- |
| |067| | | Контрагент |
| | | --- |
| | | --- |
| |068| | | Особа, яка діє від імені або за дорученням |
| | | --- контрагента (представник контрагента) |
| | | --- |
| |069| | | Особа, від імені або за дорученням якої діє |
| | | --- контрагент |
| | | ------------------------------------------|
| |070| Коментар | ||
| | | ------------------------------------------|
|-----------------------------| | -------------------------------------------------------|
|Повна назва |071| | ||
| | | |-----------------------------------------------------||
| | | | ||
| | | -------------------------------------------------------|
| | | -------------------------------------------------------|
|Дані про реєстрацію особи |072| | ||
| | | |-----------------------------------------------------||
| | | | ||
| | | |-----------------------------------------------------||
| | | | ||
| | | -------------------------------------------------------|
|-----------------------------| | |
|Юридична адреса | | |
| | | --------------- |
|Поштовий індекс |073| | || || || || | |
| | | --------------- |
| | | -------------------------------------------------------|
|Країна |074| | || || || ||
| | | -------------------------------------------------------|
| | | -------------------------------------------------------|
|Область |075| | || || ||
| | | -------------------------------------------------------|
| | | -------------------------------------------------------|
|Населений пункт |076| | ||
| | | -------------------------------------------------------|
| | | -------------------------------------------------------|
|Вулиця |077| | ||
| | | -------------------------------------------------------|
| | | --------------------- |
|Будинок |078| | || || || || || || | |
| | | --------------------- |
| | | --------------------- |
|Корпус (споруда) |079| | || || || || || || | |
| | | --------------------- |
| | | ------------ |
|Офіс (квартира) |080| | || || || | |
| | | ------------ |
|Фактичне місцезнаходження | | |
| | | --------------- |
|Поштовий індекс |081| | || || || || | |
| | | --------------- |
| | | -------------------------------------------------------|
|Країна |082| | || || || ||
| | | -------------------------------------------------------|
| | | -------------------------------------------------------|
|Область |083| | || || ||
| | | -------------------------------------------------------|
| | | -------------------------------------------------------|
|Населений пункт |084| | ||
| | | -------------------------------------------------------|
| | | -------------------------------------------------------|
|Вулиця |085| | ||
| | | -------------------------------------------------------|
| | | --------------------- |
|Будинок |086| | || || || || || || | |
| | | --------------------- |
| | | --------------------- |
|Корпус (споруда) |087| | || || || || || || | |
| | | --------------------- |
| | | ------------ |
|Офіс (квартира) |088| | || || || | |
| | | ------------ |
|Дані про банківський рахунок | | |
|особи | | |
| | | -------------------------------------------------------|
|Назва банку |089| | ||
| | | |-----------------------------------------------------||
| | | | ||
| | | -------------------------------------------------------|
| | | ------------------ |
|МФО банку-резидента |090| | || || || || || | |
| | | ------------------ |
| | | ------------------------------------ |
|Код банку-нерезидента |091| | || || || || || || || || || || || | |
| | | ------------------------------------ |
| | | ------------------------------------------------------ |
|Номер рахунку |092| | || || || || || || || || || || || || || || || || || | |
| | | ------------------------------------------------------ |
| | | ------------------------------------------ |
| | | | || || || || || || || || || || || || || | |
| | | ------------------------------------------ |
| | | -------------------------------------------------------|
|Країна місцезнаходження банку|093| | || || || ||
| | | -------------------------------------------------------|
|Дані про банк-кореспондент | | |
| | | -------------------------------------------------------|
|Назва банку |094| | ||
| | | |-----------------------------------------------------||
| | | | ||
| | | -------------------------------------------------------|
| | | ------------------ |
|МФО банку-резидента |095| | || || || || || | |
| | | ------------------ |
| | | ------------------------------------ |
|Код банку-нерезидент |096| | || || || || || || || || || || || | |
| | | ------------------------------------ |
| | | ------------------------------------------------------ |
|Номер рахунку |097| | || || || || || || || || || || || || || || || || || | |
| | | ------------------------------------------------------ |
| | | ------------------------------------------ |
| | | | || || || || || || || || || || || || || | |
| | | ------------------------------------------ |
| | | -------------------------------------------------------|
|Країна місцезнаходження банк |098| | || || || ||
| | | -------------------------------------------------------|
|-----------------------------| | |
|Підстави для участі осіб | | -------------------------------------------------------|
|в операції |099| | ||
| | | |-----------------------------------------------------||
| | | | ||
| | | |-----------------------------------------------------||
| | | | ||
| | | |-----------------------------------------------------||
| | | | ||
| | | |-----------------------------------------------------||
| | | | ||
| | | |-----------------------------------------------------||
| | | | ||
| | | |-----------------------------------------------------||
| | | | ||
| | | -------------------------------------------------------|
--------------------------------------------------------------------------------------------
Розділ IV
N 2-ФМ
--------------------------------------------------------------------------------------------
| Відомості N _____ |
| про юридичну особу - резидента |
|------------------------------------------------------------------------------------------|
|Номер запису |100| ------------------------------------ |
| | | | || || || || || || || || || || || | |
| | | ------------------------------------ |
|------------------------------| | |
|Відношення особи до операції | | |
| | | --- |
| |101| | | Клієнт |
| | | --- |
| | | --- |
| |102| | | Особа, від імені або за дорученням якої |
| | | --- здійснюється фінансова операція |
| | | --- |
| |103| | | Фактичний вигодоодержувач |
| | | --- |
| | | --- |
| |104| | | Особа, яка діє від імені або за дорученням клієнта|
| | | --- (представник клієнта) |
| | | --- |
| |105| | | Контрагент |
| | | --- |
| | | --- |
| |106| | | Особа, яка діє від імені або за дорученням |
| | | --- контрагента (представник контрагента) |
| | | --- |
| |107| | | Особа, від імені або за дорученням якої діє |
| | | --- контрагент |
| | | |
| | | -----------------------------------------|
| |108| Коментар | ||
| | | -----------------------------------------|
| | | ------------------------------------------------------|
|Прізвище |109| | ||
| | | ------------------------------------------------------|
| | | ------------------------------------------------------|
|Ім'я |110| | ||
| | | ------------------------------------------------------|
| | | ------------------------------------------------------|
|По батькові |111| | ||
| | | ------------------------------------------------------|
|Ідентифікаційний номер згідно | | ------------------------------ |
|з ДРФО |112| | || || || || || || || || || | |
| | | ------------------------------ |
|Вид документа, що засвідчує | | ------ --------------------------------------|
|особу |113| | || | Примітка | ||
| | | ------ --------------------------------------|
| | | --------------------- |
|Серія |114| | || || || || || || | |
| | | --------------------- |
| | | --------------------------------------------- |
|Номер |115| | || || || || || || || || || || || || || || | |
| | | --------------------------------------------- |
| | | ------------------------------------------------------|
|Ким виданий |116| | ||
| | | |----------------------------------------------------||
| | | | ||
| | | ------------------------------------------------------|
| | | ------ ------ ------------ |
|Дата видачі |117| | || | | || | | || || || | |
| | | ------.------.------------ |
| | | (день, місяць, рік) |
| | | |
| | | ------ ------ ------------ |
|Дата народження |118| | || | | || | | || || || | |
| | | ------.------.------------ |
| | | (день, місяць, рік) |
|------------------------------| | |
|Для фізичної особи - суб'єкта | | |
|підприємницької діяльності | | |
| | | ------ ------ ------------ |
|Дата державної реєстрації |119| | || | | || | | || || || | |
| | | ------.------.------------ |
| | | (день, місяць, рік) |
| | | |
|Номер свідоцтва про державну | | ------------------------------------------ |
|реєстрацію |120| | || || || || || || || || || || || || || | |
| | | ------------------------------------------ |
| | | ------------------------------------------------------|
|Ким видано |121| | ||
| | | |----------------------------------------------------||
| | | | ||
| | | ------------------------------------------------------|
|------------------------------| | |
|Місце проживання | | |
| | | --------------- |
|Поштовий індекс |122| | || || || || | |
| | | --------------- |
| | | ------------------------------------------------------|
|Область |123| | || || ||
| | | ------------------------------------------------------|
| | | ------------------------------------------------------|
|Населений пункт |124| | ||
| | | ------------------------------------------------------|
| | | ------------------------------------------------------|
|Вулиця |125| | ||
| | | ------------------------------------------------------|
| | | --------------------- |
|Будинок |126| | || || || || || || | |
| | | --------------------- |
| | | --------------------- |
|Корпус (споруда) |127| | || || || || || || | |
| | | --------------------- |
| | | ------------ |
|Квартира |128| | || || || | |
| | | ------------ |
|------------------------------| | |
|Дані про банківський рахунок | | |
|особи | | |
| | | ------------------------------------------------------|
|Назва банку |129| | ||
| | | |----------------------------------------------------||
| | | | ||
| | | ------------------------------------------------------|
| | | ------------------ |
|МФО банку-резидента |130| | || || || || || | |
| | | ------------------ |
| | | ------------------------------------ |
|Код для банку-нерезидента |131| | || || || || || || || || || || || | |
| | | ------------------------------------ |
| | | ------------------------------------------------------|
|Номер рахунку |132| | || || || || || || || || || || || || || || || || || ||
| | | ------------------------------------------------------|
| | | ------------------------------------------ |
| | | | || || || || || || || || || || || || || | |
| | | ------------------------------------------ |
| | | ------------------------------------------------------|
|Країна місцезнаходження банку |133| | || || || ||
| | | ------------------------------------------------------|
|------------------------------| | |
|Дані про банк-кореспондент | | |
| | | ------------------------------------------------------|
|Назва банку |134| | ||
| | | |----------------------------------------------------||
| | | | ||
| | | ------------------------------------------------------|
| | | ------------------ |
|МФО банку-резидента |135| | || || || || || | |
| | | ------------------ |
| | | ------------------------------------ |
|Код для банку-нерезидента |136| | || || || || || || || || || || || | |
| | | ------------------------------------ |
| | | ------------------------------------------------------|
|Номер рахунку |137| | || || || || || || || || || || || || || || || || || ||
| | | ------------------------------------------------------|
| | | ------------------------------------------ |
| | | | || || || || || || || || || || || || || | |
| | | ------------------------------------------ |
| | | ------------------------------------------------------|
|Країна місцезнаходження банку |138| | || || || ||
| | | ------------------------------------------------------|
|Підстави для участі осіб | | ------------------------------------------------------|
|в операції |139| | ||
| | | |----------------------------------------------------||
| | | | ||
| | | |----------------------------------------------------||
| | | | ||
| | | |----------------------------------------------------||
| | | | ||
| | | |----------------------------------------------------||
| | | | ||
| | | |----------------------------------------------------||
| | | | ||
| | | |----------------------------------------------------||
| | | | ||
| | | ------------------------------------------------------|
--------------------------------------------------------------------------------------------
Розділ V
N 2-ФМ
--------------------------------------------------------------------------------------------
| Відомості N _____ |
| про юридичну особу - нерезидента |
|------------------------------------------------------------------------------------------|
|Номер запису |140| ------------------------------------ |
| | | | || || || || || || || || || || || | |
| | | ------------------------------------ |
|------------------------------| | |
|Відношення особи до операції | | |
| | | --- |
| |141| | | Клієнт |
| | | --- |
| | | --- |
| |142| | | Особа, від імені або за дорученням якої |
| | | --- здійснюється фінансова операція |
| | | --- |
| |143| | | Фактичний вигодоодержувач |
| | | --- |
| | | --- |
| |144| | | Особа, яка діє від імені або за дорученням клієнта|
| | | --- (представник клієнта) |
| | | --- |
| |145| | | Контрагент |
| | | --- |
| | | --- |
| |146| | | Особа, яка діє від імені або за дорученням |
| | | --- контрагента (представник контрагента) |
| | | --- |
| |147| | | Особа, від імені або за дорученням якої діє |
| | | --- контрагент |
| | | |
|------------------------------| | -----------------------------------------|
| |148| Коментар | ||
| | | -----------------------------------------|
| | | ------------------------------------------------------|
|Прізвище |149| | ||
| | | ------------------------------------------------------|
| | | ------------------------------------------------------|
|Ім'я |150| | ||
| | | ------------------------------------------------------|
| | | ------------------------------------------------------|
|По батькові |151| | ||
| | | ------------------------------------------------------|
| | | |
|Громадянство (код та назва | | ------------------------------------------------------|
|країни) |152| | || || || ||
| | | ------------------------------------------------------|
|Вид документа, що засвідчує | | ------ --------------------------------------|
|особу |153| | || | Примітка | ||
| | | ------ --------------------------------------|
| | | --------------------- |
|Серія |154| | || || || || || || | |
| | | --------------------- |
| | | --------------------------------------------- |
|Номер |155| | || || || || || || || || || || || || || || | |
| | | --------------------------------------------- |
| | | ------------------------------------------------------|
|Ким виданий |156| | ||
| | | |----------------------------------------------------||
| | | | ||
| | | ------------------------------------------------------|
| | | ------ ------ ------------ |
|Дата видачі |157| | || | | || | | || || || | |
| | | ------.------.------------ |
| | | (день, місяць, рік) |
| | | |
| | | ------ ------ ------------ |
|Дата народження |158| | || | | || | | || || || | |
| | | ------.------.------------ |
| | | (день, місяць, рік) |
|------------------------------| | |
|Місце проживання (тимчасового | | |
|перебування) | | |
| | | --------------- |
|Поштовий індекс |159| | || || || || | |
| | | --------------- |
| | | ------------------------------------------------------|
|Країна |160| | || || || ||
| | | ------------------------------------------------------|
| | | ------------------------------------------------------|
|Область |161| | || || ||
| | | ------------------------------------------------------|
| | | ------------------------------------------------------|
|Населений пункт |162| | ||
| | | ------------------------------------------------------|
| | | ------------------------------------------------------|
|Вулиця |163| | ||
| | | ------------------------------------------------------|
| | | --------------------- |
|Будинок |164| | || || || || || || | |
| | | --------------------- |
| | | --------------------- |
|Корпус (споруда) |165| | || || || || || || | |
| | | --------------------- |
| | | ------------ |
|Квартира |166| | || || || | |
| | | ------------ |
|------------------------------| | |
|Дані про банківський рахунок | | |
|особи | | |
| | | ------------------------------------------------------|
|Назва банку |167| | ||
| | | |----------------------------------------------------||
| | | | ||
| | | ------------------------------------------------------|
| | | ------------------ |
|МФО банку-резидента |168| | || || || || || | |
| | | ------------------ |
| | | ------------------------------------ |
|Код для банку-нерезидента |169| | || || || || || || || || || || || | |
| | | ------------------------------------ |
| | | ------------------------------------------------------|
|Номер рахунку |170| | || || || || || || || || || || || || || || || || || ||
| | | ------------------------------------------------------|
| | | ------------------------------------------ |
| | | | || || || || || || || || || || || || || | |
| | | ------------------------------------------ |
| | | ------------------------------------------------------|
|Країна місцезнаходження банку |171| | || || || ||
| | | ------------------------------------------------------|
|------------------------------| | |
|Дані про банк-кореспондент | | |
| | | |
| | | ------------------------------------------------------|
|Назва банку |172| | ||
| | | |----------------------------------------------------||
| | | | ||
| | | ------------------------------------------------------|
| | | ------------------ |
|МФО банку-резидента |173| | || || || || || | |
| | | ------------------ |
| | | ------------------------------------ |
|Код для банку-нерезидента |174| | || || || || || || || || || || || | |
| | | ------------------------------------ |
| | | ------------------------------------------------------|
|Номер рахунку |175| | || || || || || || || || || || || || || || || || || ||
| | | ------------------------------------------------------|
| | | ------------------------------------------ |
| | | | || || || || || || || || || || || || || | |