3.33. Устаткування поліграфічне і запасні частини до нього.
3.34. Устаткування медичне.
3.35. Устаткування технологічне для медичної промисловості і запасні частини до нього.
| Начальник Інспекції технічного і пожежного нагляду та охорони праці СБУ Департаменту забезпечення оперативно-службової діяльності Служби безпеки України | А.Катещенок |
Додаток 2
до пункту 1.8 Порядка
Зразок
Форма НТВС
Затверджую
____________________________
(посада, військове звання,
ініціали та прізвище
керівника підрозділу,
____________________________
органу, закладу СБУ,
де стався нещасний випадок,
підпис)
"__" ____________20__р.
(печатка органу СБУ)
АКТ N___
про нещасний випадок невиробничого характеру
1. _______________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
2. Місце служби (підрозділ), посада, військове звання ____________
3. Дата народження _______________________________________________
(число, місяць, рік)
4. Стать _________________________________________________________
5.Дата і час нещасного випадку ___________________________________
(число, місяць, рік, година, хвилина)
6. Адреса потерпілого:
Автономна Республіка Крим, область _______________________________
район ____________________________________________________________
вулиця, будинок, квартира ________________________________________
7. Місце, де стався нещасний випадок _____________________________
8. Стислий опис обставин нещасного випадку _______________________
__________________________________________________________________
9. Обставини, що призвели до нещасного випадку ___________________
10. Причини нещасного випадку ____________________________________
11. Наслідки нещасного випадку ___________________________________
(смертельний, несмертельний)
12. Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного
сп'яніння, тверезий_______________________________________________
13. Заходи, які необхідно вжити для усунення причин травмування:
------------------------------------------------------------------
| N | Зміст заходів | Виконавець - посада, місце| Термін |
| з/п | | служби, військове звання, | виконання |
| | | ініціали та прізвище | |
------------------------------------------------------------------
15. Висновок комісії: ____________________________________________
(зміст порушення вимог нормативно-правових актів
із зазначенням винних осіб)
Голова комісії ___________________ __________ ____________
(посада, військове (підпис) (прізвище,
звання) ініціали)
Члени комісії: __________________ __________ ____________
(посада, військове (підпис) (прізвище,
звання) ініціали)
___________________ __________ ____________
(посада, військове (підпис) (прізвище,
звання) ініціали)
"__" _______________20 __ р.
Додаток 3
до пункту 2.4 Порядка
Зразок
Форма НВС-2
_____________________________
(місце складання документа) "__"_________ 20__р.
АКТ
розслідування нещасного випадку з військовослужбовцем під час виконання обов'язків військової служби
"___"_________ 20__ р. о ___год.____хв.
у ________________________________________________________________
(найменування підрозділу, органу, закладу СБУ,
де стався нещасний випадок)
_______________________ ________________________________________
(дата складання акта) (місце складання акта)
Комісія, призначена наказом
від "___"________N_____ ________________________________________,
(найменування підрозділу, органу,
закладу, яким призначена комісія)
у складі: ________________ _____________________- голова комісії,
(прізвище, ім'я (посада,
та по батькові) військове звання)
членів комісії:
_______________________________ ______________________________
(прізвище, ім'я та по батькові) (посада, військове звання)
_______________________________ ______________________________
(прізвище, ім'я та по батькові) (посада, військове звання)
за участю:
_______________________________ ______________________________
(прізвище, ім'я та по батькові) (посада, військове звання)
_______________________________ ______________________________
(прізвище, ім'я та по батькові) (посада, військове звання)
провела за період з "___"____________ до "____"____________20__ р.
(спеціальне) розслідування нещасного випадку, що стався __________
__________________________________________________________________
(зазначається місце події і кількість потерпілих, у тому числі зі
смертельним наслідком)
1. Відомості про потерпілого (потерпілих)
Прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, військове звання, посада, календарна вислуга років на даній посаді (за професією), час проходження навчання, інструктажу, перевірки знань з охорони праці, медичного огляду (профвідбору). Наслідки нещасного випадку.
У разі групових нещасних випадків зазначаються відомості окремо щодо кожного потерпілого.
Відомості про членів сім'ї, які перебувають на утриманні потерпілого, - прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, сімейні відносини, рід занять. Ці відомості можуть бути викладені у формі таблиці.
Відомості про членів сім'ї зазначаються тільки в разі нещасних випадків із смертельним наслідком.
2. Характеристика об'єкта та місця, де стався нещасний випадок
У стислій характеристиці об'єкта та місця, де стався нещасний випадок, наводяться відомості про проектний, затверджений та фактичний режим роботи об'єкта (устаткування) до настання нещасного випадку.
Описується стан об'єкта (дільниці), устаткування (конструкцій) і матеріалів, що застосовувалися перед нещасним випадком, а також дається висновок про їх відповідність нормативним вимогам.
Зазначається наявність аналогічних нещасних випадків, якщо вони раніше мали місце в підрозділі, органі, закладі СБУ.
Описується організація роботи з охорони праці в підрозділі, органі, закладі СБУ та її недоліки.
3. Обставини, за яких стався нещасний випадок
Описуються всі події, що відбувалися, та робота, що проводилася до настання нещасного випадку, хто керував роботою і які давав указівки, дії потерпілого (потерпілих) та інших військовослужбовців, пов'язані з нещасним випадком.
Викладається послідовність подій, наводяться небезпечні та шкідливі виробничі фактори, які впливали на потерпілого, указуються конкретно машина, інструмент, устаткування, експлуатація яких призвела до нещасного випадку, наявність небезпечних умов і небезпечні дії потерпілого або інших осіб.
4. Причини нещасного випадку
Наводяться основні технічні та організаційні причини нещасного випадку, включаючи перевищення граничнодопустимих норм небезпечних і шкідливих виробничих факторів, невідповідність та недостатність засобів колективного, індивідуального та медичного захисту чинним вимогам (якщо ці причини вплинули на подію). Після кожної причини вказується, які конкретні вимоги законодавства і нормативних актів з питань охорони праці, інструкцій з безпечного ведення робіт, посадових інструкцій були порушені (з посиланням на відповідні статті, розділи, пункти).
5. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку
Запропоновані заходи повинні складатися із:
заходів щодо ліквідації наслідків нещасного випадку;
заходів щодо усунення безпосередніх причин нещасного випадку і запобігання подібним випадкам.
Ці заходи можуть бути викладені у вигляді таблиці або перелічені в тексті із зазначенням змісту заходів, термінів і посадових осіб, які відповідають за їх своєчасне виконання.
6. Висновок комісії
У цьому розділі зазначаються особи, у тому числі потерпілий, дії або бездіяльність яких призвели до нещасного випадку. Указуються конкретні порушення вимог законодавчих і нормативних актів про охорону праці, посадових інструкцій тощо (із зазначенням статей, параграфів та пунктів).
Якщо порушення допущено військовослужбовцями іншого підрозділу, органу, закладу СБУ або сторонньою особою, цей факт обов'язково зазначається у цьому пункті.
Наприкінці даються пропозиції щодо притягнення до відповідальності осіб, з вини яких стався нещасний випадок. У висновку зазначається, що даний нещасний випадок підлягає (не підлягає) обліку, і про нього складається (не складається) акт за формою НВС-1.
Наприкінці акта робиться запис про зустріч членів комісії з розслідування з потерпілими або членами їх сімей, розгляд на місці питань надання соціальної і матеріальної допомоги, роз'яснення потерпілим та членам їх сімей прав відповідно до законодавства України.
7. Перелік матеріалів, що додаються
Голова комісії __________ _______________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Члени комісії: __________ _______________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
__________ _______________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
__________ _______________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Додаток 4
до пункту 2.4 Порядка
Зразок
ЖУРНАЛ
реєстрації потерпілих від нещасних випадків
у_______________________________________________
(найменування підрозділу, органу, закладу СБУ)
_______________________________________________
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Дата | Прізвище, ім'я | Посада | Місце | Обставини | Наслідки | Заходи щодо | Відмітка | Дата видачі |
| з/п | і час | та по батькові | (професія) | події | і причини | нещасного | запобігання | про | акта НВС-1 |
| | події | потерпілого | | (дільниця, | нещасного | випадку | подібним | виконання | або НТВС і |
| | | | | об'єкт | випадку | | нещасним | заходів | підпис |
| | | | | тощо) | | | випадкам | | особи, яка |
| | | | | | | | | | його одержала|
|-----+-------+----------------+------------+------------+------------+-----------+-------------+-----------+--------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|-----+-------+----------------+------------+------------+------------+-----------+-------------+-----------+--------------|
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Примітка. Реєстраційний номер повинен відповідати номеру акта, що складається за формою НВС-1 або НТВС.
Додаток 5
до пункту 2.7 Порядка
Зразок
Форма НВС-3
____________________________
(найменування підрозділу,
органу, закладу СБУ)
Найменування органу, ____________________________
підрозділу, закладу (прізвище, ім'я та
по батькові її керівника
__________________________ чи особи,
Дата та номер відправлення ____________________________
__________________________ яким надсилається
повідомлення, адреса)
___________________________ "___"___________20__р.
(місце складання документа)
ПОВІДОМЛЕННЯ
про наслідки нещасного випадку
"___"_______20__ р.
з ________________________________________________________________
(посада, військове звання, прізвище, ім'я по батькові потерпілого)
(акт за формою НВС-1 або НТВС про нещасний випадок
"___"_________20__ р. N ___).
1. Діагноз за листком непрацездатності або довідкою
лікувально-профілактичного закладу _______________________________
2. Найменування лікувально-профілактичного закладу, що встановив
діагноз __________________________________________________________
3. Наслідок нещасного випадку ____________________________________
(потерпілий одужав, установлено
інвалідність I, II, III групи, помер)
4. Звільнено (за листком непрацездатності) від служби
з "___"__________ 20 ___ р. до "____"__________ 20 ___ р.
5. Тривалість тимчасової непрацездатності, робочих днів __________
6. Витрати підрозділу, органу, закладу СБУ внаслідок нещасного
випадку:
6.1. Сума відшкодування витрат на виплату одноразової допомоги
потерпілому (членам його сім'ї та утриманцям померлого),
гривень_____
6.2. Сума відшкодування витрат потерпілому на медичну та соціальну
допомогу, гривень_____
6.3. Сума відшкодування потерпілому моральної шкоди, гривень_____
6.4. Сума відшкодування витрат лікувальному закладу за лікування
потерпілого, гривень_____
6.5. Інші витрати, гривень_____
6.6. Сумарні витрати, гривень_____
Начальник підрозділу, органу,
закладу СБУ _________ _____________________
(підпис) (прізвище, ім'я та
по батькові)
Начальник фінансового підрозділу, _________ _____________________
органу, закладу СБУ (підпис) (прізвище, ім'я
по батькові)
(печатка)
Додаток 6
до пункту 2.13 Порядка
Зразок
Форма НВС-4
СЛУЖБА БЕЗПЕКИ
УКРАЇНИ
Інспекція технічного і пожежного
нагляду та охорони праці в СБУ
департаменту забезпечення
оперативно-службової діяльності
служби безпеки України
____________________________ "__" _______20__р.
(місце складання документа)
ПРИПИС N ___
__________________________________________________________________
(кому - посада, військове звання, ініціали, прізвище керівника
підрозділу, органу, закладу СБУ)
Мною _____________________________________________________________
(посада, військове звання, ініціали, прізвище)
на підставі вивчення і перевірки матеріалів щодо нещасного випадку
з _______________________________________________________________,
(посада, військове звання, прізвище, ім'я та
по батькові потерпілого)
що стався "___"________20 ___ р. о ____ год.____ хв., установлено:
1. Нещасний випадок з ____________________________________________
(ініціали, прізвище)
стався ___________________________________________________________
(стислий опис місця події із зазначенням небезпечних та
__________________________________________________________________
шкідливих виробничих факторів)
2. Обставини, за яких стався нещасний випадок ____________________
__________________________________________________________________
(послідовність події, дії потерпілого та інших осіб, причетних
до цього нещасного випадку, тощо)
3. Причини нещасного випадку______________________________________
(зазначаються залежно від наявності,
основні технічні,
__________________________________________________________________
організаційні і психофізіологічні причини нещасного випадку)
4. Порушення вимог законодавства про охорону праці, що призвели до
нещасного випадку_________________________________________________
(зазначаються законодавчі та інші нормативні акти
про охорону праці, що порушені,
__________________________________________________________________
з посиланням на конкретні пункти, статті тощо )
5. Посадові особи підрозділу, органу, закладу СБУ і
військовослужбовці (працівники), у тому числі потерпілий, які
припустилися порушення вимог нормативних актів про охорону праці,
унаслідок дій чи бездіяльності яких стався нещасний випадок
__________________________________________________________________
(посада, військове звання, прізвище, ім'я , по батькові, місце
служби, статті, пункти нормативних актів, що були порушені)
Виходячи з наявності порушень законодавства про охорону праці,
уважаю цей нещасний випадок таким, що пов'язаний з виконанням
обов'язків військової служби.
На підставі статті 22 Закону України "Про охорону праці"
пропоную скласти акт за формою НВС-1 і взяти цей нещасний випадок
на облік.
____________________________ __________ _______________________
(посада, військове звання) (підпис) (ініціали, прізвище)
(Печатка інспекції)
Припис одержав "____"__________ 20__р.
_______________________________ __________ ____________________
(посада керівника підрозділу, (підпис) (ініціали, прізвище)
органу, закладу СБУ)
Додаток 7
до пункту 3.2 Порядка
Зразок
___________________________ "___"__________ 20__ р.
(місце складання документа)
ПОВІДОМЛЕННЯ
про нещасний випадок
Дата і час нещасного випадку.
Найменування підрозділу, органу, закладу СБУ.
Місце нещасного випадку і його стисла характеристика.
Відомості про потерпілого (потерпілих): прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, посада, військове звання, місце служби, календарна вислуга років на цій посаді, сімейний стан, характер травм.
Стислі обставини і передбачувані причини нещасного випадку.
Дата, час передачі інформації та прізвище особи, яка її передала.
Додаток 8
до пункту 3.10 Порядка
Зразок
___________________________ "___"__________20 __ р.
(місце складання документа)
ПРОТОКОЛ
огляду місця події нещасного випадку, що стався
"___"_______20 ___ р. о ____ год. ____ хв.
з ________________________________________________________________
(посада, військове звання, прізвище, ім'я та по батькові
потерпілого)
на _______________________________________________________________
(найменування підрозділу, органу, закладу СБУ)
Комісія у складі _________________________________________________
_________________________________________________- голова комісії,
(посада, військове звання, прізвище, ініціали,
місце служби)
членів комісії:
__________________________ __________________________________
(ініціали, прізвище) (посада, військове звання)
__________________________ __________________________________
(ініціали, прізвище) (посада, військове звання)
__________________________ __________________________________
(ініціали, прізвище) (посада, військове звання)
у період з_____ години _____ хвилин "___" ___________ 20__ р.
до __________ години _____ хвилин "___" ___________ 20__ р.
оглянула місце нещасного випадку і встановила: ___________________
__________________________________________________________________
Голова комісії ____________ _________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Члени комісії: ____________ _________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
____________ _________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
____________ _________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Додаток 9
до пункту 3.10 Порядка
Зразок
_________________________________
(найменування підрозділу, органу,
закладу СБУ)
"___"____________ 20__ р.
___________________________
(місце складання документа)
ЕСКІЗ
місця нещасного випадку, що стався
"___"________ 20__ р. о ___ год. ___ хв.
з ________________________________________________________________
(посада, військове звання, прізвище, ім'я та по батькові)
До події Після події Прив'язка до території підрозділу,
органу, закладу СБУ - копія генплану
з прив'язкою до запасних виходів
Окремі місця, вузли, розрізи, характерні для події
Голова комісії __________ _________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Члени комісії: __________ _________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
__________ _________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
__________ _________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Ескіз склав ______________________________________________________
(посада, військове звання, прізвище, ім'я та по батькові)
Додаток 10
до пункту 3.10 Порядка
Зразок
___________________________ "___"__________20 __ р.
(місце складання документа)
ПРОТОКОЛ
опитування потерпілих, свідків та інших осіб, причетних до нещасного випадку, що стався
"__"________ 200 __р. о ___ год. ____ хв.
з ________________________________________________________________
(посада, військове звання, прізвище, ім'я та по батькові)
Прізвище, ім'я та по батькові ____________________________________
Посада, військове звання _________________________________________
Місце служби _____________________________________________________
( підрозділ, орган, заклад СБУ)
Домашня адреса ___________________________________________________
Про цей випадок розповів _________________________________________
(У довільній формі викладається розповідь про подію, що
розслідується. Після запису відомих опитуваному фактів йому
ставляться запитання для уточнення).
Запитання:
Відповідь:
Запитання:
Відповідь:
Після закінчення запису запитань і відповідей протокол
підписується в такому порядку:
"Протокол мною прочитано, записано з моїх слів правильно"
(дата, підпис, у дужках ініціали та прізвище).
"Опитування провів і протокол склав"
(ініціали, прізвище, посада та військове звання особи,
уповноваженої комісією із спеціального розслідування нещасного
випадку, її підпис, дата опитування).
Додаток 11
до пункту 3.10 Порядка
Зразок
___________________________ "___"__________20 __ р.
(місце складання документа)
ПОЯСНЮВАЛЬНА ЗАПИСКА
потерпілих, свідків та інших осіб, причетних до нещасного випадку, що стався
"___"_________ 200__р. о ___год.____хв.
з ________________________________________________________________
(посада, військове звання, прізвище, ім'я та по батькові
потерпілого)
від ______________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові особи, що дає пояснення,
її посада, місце служби)
Домашня адреса____________________________________________________
(У довільній формі дається пояснення відомих факторів, пов'язаних
з подією, висловлюється думка щодо її обставин і причин.
Указуються посадові особи, дії чи бездіяльність яких стали
основною або супутньою причиною нещасного випадку, а також
висловлюються пропозиції щодо запобігання подібним подіям).
Підпис і дата подання пояснювальної записки.
| Начальник Інспекції технічного і пожежного нагляду та охорони праці СБУ Департаменту забезпечення оперативно-службової діяльності Служби безпеки України | А.Катещенок |