Усиновлений(на) _____________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові дитини до усиновлення)
народився(лася) "__" ________________ 19__ р.
Народження зареєстровано ____________________________________
__________________________________________________________________
(назва державного органу реєстрації актів цивільного стану)
Актовий запис N ______ від "__" _________________ 19__ р.
Шлюб усиновителів зареєстровано _____________________________
_________________________________________________________________,
(назва органу реєстрації актів цивільного стану)
актовий запис N _____ від "__" ____________ 19__ р.
Нове свідоцтво про народження серії _____ N __________ видано
______________________________
(дата видачі)
Просимо внести відповідні зміни в другий примірник актового
запису про народження усиновленого.
Керівник відділу реєстрації
актів цивільного стану ___________
Підпис
Гербова печатка Дата
Додаток 9
до пункту 2.18 Положення
про порядок зміни,
доповнення, поновлення
та анулювання актових
записів цивільного стану
Штамп відділу реєстрації
актів цивільного стану,
вхідний номер та дата
До ________________________________
(назва відділу реєстрації
___________________________________
актів цивільного стану)
ПОВІДОМЛЕННЯ
про внесення змін та доповнень до актового запису про народження у зв'язку з визнанням батьківства
"__" ____________ 20__ р. ___________________________________
(назва державного відділу
реєстрації актів цивільного стану)
унесено зміни до актового запису у зв'язку з визнанням
батьківства ______________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові особи, яка визнає себе батьком)
відносно дитини (повнолітнього) (необхідне підкреслити) __________
_________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
народження якої зареєстровано "__" __________________ 20__ р.
__________________________________________________________________
(назва органу реєстрації актів цивільного стану)
Актовий запис про народження N____
Відповідно до статей 125, 126 Сімейного кодексу України
просимо внести до актового запису про народження дитини такі
відомості про батька:
1. Прізвище _________________________________________________
2. Ім'я _____________________________________________________
3. По батькові ______________________________________________
4. Дата народження __________________________________________
5. Громадянство _____________________________________________
6. Місце постійного проживання (адреса повна) _______________
__________________________________________________________________
7. Паспорт або паспортний документ, який посвідчує особу:
__________________________________________________________________
(назва документа, серія, номер, яким органом і коли виданий)
По батькові дитині присвоїти за іменем батька
_________________________________________________________________,
прізвище вказати за прізвищем батька ____________________________,
а також виправити дошлюбне прізвище матері з _____________________
на шлюбне прізвище ______________________________________________,
обране нею при реєстрації шлюбу з батьком дитини. Шлюб
зареєстрований "___" ___________ 19__ р. у _______________________
__________________________________________________________________
(назва державного органу реєстрації актів громадянського стану)
Актовий запис про реєстрацію одруження N______
Нове свідоцтво про народження дитини серії _______ N ________
видано ______
Керівник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис _________
М.п. Дата
Додаток 10
до пункту 2.20 Положення
про порядок зміни,
доповнення, поновлення
та анулювання актових
записів цивільного стану
Штамп відділу реєстрації
актів цивільного стану,
вхідний номер та дата
До__________________________________
(назва районного (міського)
____________________________________
військового комісаріату)
ПОВІДОМЛЕННЯ
про зміну військовозобов'язаними і призовниками прізвища, імені, по батькові
----------------------------------------------------------------------
| N |Прізвище, ім'я, |Місце |Документ, який є |Прізвище, |
|з/п |по батькові до |постійного |підставою для зміни |ім'я, по |
| |зміни або |проживання |або виправлення |батькові |
| |виправлення |(повна |прізвища, імені, по |після |
| | |адреса) |батькові, його номер |зміни або |
| |Дата народження | |та дата складання |виправлення |
|----+----------------+-----------+---------------------+------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|----+----------------+-----------+---------------------+------------|
|----+----------------+-----------+---------------------+------------|
----------------------------------------------------------------------
Надсилається відповідно до статті 38 Закону України "Про
загальний військовий обов'язок і військову службу".
Керівник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис _______
М.п.
Додаток 11
до пункту 2.21 Положення
про порядок зміни,
доповнення, поновлення
та анулювання актових
записів цивільного стану
Штамп відділу реєстрації
актів цивільного стану,
вхідний номер та дата
До _____________________________
(назва органу соціального
________________________________
захисту населення)
ПОВІДОМЛЕННЯ
про визнання батьківства
_____________________________________________________________
(назва відділу реєстрації актів цивільного стану)
повідомляє, що до актового запису N__ від "__" ___________ 20__ р.
про народження ___________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові дитини)
на підставі заяви гр. ____________________________________________
__________________________________________________________________
унесені відомості про батька.
Матері дитини ______________________________ _____________
(прізвище, ім'я, по батькові) (дата видачі)
була видана довідка для пред'явлення органам соціального захисту
населення.
Керівник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис
М.п.
Додаток 12
до пункту 3.1 Положення
про порядок зміни
доповнення, поновлення
та анулювання актових
записів цивільного стану
Відділ реєстрації актів цивільного стану
________________________________________
управління юстиції
________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові заявника
________________________________________
серія, номер паспорта або паспортного
________________________________________
документа, яким органом та коли
________________________________________
виданий, місце проживання)
ЗАЯВА
Прошу поновити актовий запис ________________________________
(зазначити назву акта)
_____________________________________________ та видати відповідне
(прізвище, ім'я, по батькові особи, осіб,
стосовно якої, яких, поновлюється актовий запис)
свідоцтво. Актовий запис про _______________ був складений "__"
____________________ 19__ р. у
________________________________________________________________
(найменування відділу реєстрації актів цивільного стану)
Повідомляю про особу, стосовно якої потрібно поновити актовий
запис:
-------------------------------------------------------------
|1. Прізвище | |
|-----------------------------------+-----------------------|
|2. Ім'я | |
|-----------------------------------+-----------------------|
|3. По батькові | |
|-----------------------------------+-----------------------|
|4. Громадянство | |
|-----------------------------------+-----------------------|
|5. Число, місяць, рік народження | |
|-----------------------------------+-----------------------|
|6. Місце народження | |
| (місто, село, селище, район, | |
| область та місце реєстрації | |
| народження) | |
|-----------------------------------+-----------------------|
|7. Сімейний стан (якщо перебуває | |
| у шлюбі (зазначити дату і | |
| місце його реєстрації (якщо | |
| шлюб розірваний, - час і | |
| місце реєстрації розірвання | |
| шлюбу) (перелічити склад сім'ї, | |
| а також зазначити час і місце | |
| народження дітей) | |
|-----------------------------------+-----------------------|
|8. Місце проживання | |
|-----------------------------------+-----------------------|
|9. Відношення до військової служби | |
-------------------------------------------------------------
Заяву прийнято "__" ______ 20__ р.
та зареєстровано в журналі за N___
Зворотний бік заяви
10. Зазначити докладно місцевості, де проживав(ла), та період
проживання _______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
11. Відомості про батьків (їх прізвище, ім'я, по батькові,
рік народження та місце реєстрації народження)
мати - ______________________________________________________
__________________________________________________________________
батько - ____________________________________________________
__________________________________________________________________
12. Дата та місце реєстрації шлюбу батьків __________________
__________________________________________________________________
13. Відомості про братів і сестер (прізвище, ім'я, по
батькові, рік народження, місце реєстрації народження)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
14. До заяви додаю повідомлення про відсутність актового
запису, який поновлюється, видане
_________________________________________________________________,
(яким відділом реєстрації актів цивільного стану
видане, номер та дача видачі)
а також такі документи: __________________________________________
(зазначити конкретні документи)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
"__" ____________ 200_ р. Підпис ___________________
_______________
Примітка. Пункти 11-13 заповнюються лише при поновленні актового запису про народження.
Додаток 13
до пункту 3.3 Положення
про порядок зміни
доповнення, поновлення
та анулювання актових
записів цивільного стану
Штамп відділу реєстрації
актів цивільного стану,
вхідний номер та дата
______________________________
(адреса заявника та прізвище,
______________________________
ім'я, по батькові)
______________________________
______________________________
ПОВІДОМЛЕННЯ
Видане гр. __________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
про те, що в архіві ______________________________________________
(назва відділу реєстрації актів цивільного стану)
__________________________________________________________________
актового запису __________________________________________________
(вид актового запису)
на гр. ___________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
по __________________________________ за ________ рік не виявлено.
(місце реєстрації актового запису)
Перевірка проведена за ____________________________ років.
Книги реєстрації актів про __________________________________
(вид реєстрації акта)
за ___________________ роки за зазначеним населеним пунктом
збереглися, збереглися частково, не збереглися (потрібне
підкреслити).
З питання поновлення актового запису цивільного стану Ви
можете звернутися до відділу реєстрації актів цивільного стану за
місцем постійного проживання.
Керівник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис _________
М.п.
Додаток 14
до пункту 3.5 Положення
про порядок зміни,
доповнення, поновлення
та анулювання актових
записів цивільного стану
До ______________________________
(назва відділу реєстрації
_________________________________
актів цивільного стану)
від гр. _________________________
(прізвище, ім'я, по
батькові заявника)
_________________________________
Місце його постійного проживання:
_________________________________
_________________________________
ЗАЯВА
Прошу зареєструвати народження з пропуском строку та видати
свідоцтво про народження моєї дитини:
Повідомляю про неї:
1. Прізвище _________________________________________________
2. Ім'я _____________________________________________________
3. По батькові ______________________________________________
4. Дата народження __________________________________________
5. Місце народження _________________________________________
6. Прізвища, імена, по батькові батьків, їх дата народження,
громадянство:
Мати ________________________________________________________
__________________________________________________________________
Батько ______________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Паспорти або назви паспортних документів батьків, їх
серії, номери, яким органом та коли видані:
Батька ______________________________________________________
Матері ______________________________________________________
8. Якими документами підтверджується факт народження дитини:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(назва документа, яким органом та коли виданий)
__________________________________________________________________
9. Причина несвоєчасної реєстрації народження _______________
__________________________________________________________________
Про відповідальність за надання недостовірних відомостей
відділу реєстрації актів цивільного стану попереджений(на).
"__" _____________ 20__ р.
_________________________________________________________________
Підписи: батько _______________________ мати ___________________
Заяву прийнято "__" ________ 20__ р.
та зареєстровано в журналі за N_____
Додаток 15
до пункту 3.11 Положення
про порядок зміни,
доповнення, поновлення
та анулювання актових
записів цивільного стану
ВИСНОВОК
у справі про поновлення запису акта про народження або про відмову в цьому
Відділ реєстрації актів цивільного стану ____________________
__________________________________________________________________
(назва відділу)
_______________________________________________ управління юстиції
розглянув заяву __________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
про поновлення запису акта про народження, складеного ____________
__________________________________________________________________
(коли і яким державним органом реєстрації актів
__________________________________________________________________
цивільного стану складений запис)
Заявник на підтвердження свого прохання подав повідомлення
__________________________________________________________________
(яким відділом реєстрації актів цивільного стану
__________________________________________________________________
видано повідомлення про відсутність актового запису, його
____________________ про відсутність запису акта про народження і,
номер та дата видачі)
крім цього, такі документи: ______________________________________
__________________________________________________________________
(перерахувати всі документи, подані заявником,
__________________________________________________________________
яким органом їх видано, їх номери та дати видачі)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
На підставі документів, поданих заявником, і за результатами
перевірки відділу реєстрації актів цивільного стану
__________________________________________________________________
(районного, районного в місті, міського (міста обласного значення)
управління юстиції
встановлено:
_________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
його родове прізвище ____________________________________________,
народився (лась) _________________________________________________
(число, місяць, рік народження)
у _______________________________________________________________,
(назва села, району, міста, області, держави)
що підтверджується такими актами цивільного стану: _______________
__________________________________________________________________
(перелічити назви актових записів, коли і яким
__________________________________________________________________
органом цивільного стану складені)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Зворотний бік висновку
Батьки заявника:
батько: ____________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
що підтверджується________________________________________________
(перелічити документи, які підтверджують
__________________________________________________________________
відомості про батька)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
мати: ______________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
що підтверджується _______________________________________________
(перелічити документи, які підтверджують
__________________________________________________________________
відомості про матір)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Відповідно до Положення про порядок зміни, доповнення,
поновлення та анулювання актових записів цивільного стану
__________________________________________________________________
вважаю:
актовий запис про народження гр. _________________________________
(родове прізвище, ім'я, по батькові)
підлягає поновленню відділом реєстрації актів цивільного стану
__________________________________________________________________
(вказати відділ реєстрації актів
__________________________________________________________________
цивільного стану за місцем складання актового запису
__________________________________________________________________
про народження)
управління юстиції.
Свідоцтво про народження для вручення заявнику необхідно
надіслати до відділу реєстрації актів цивільного стану
__________________________________________________________________
(вказати назву та місцезнаходження відділу реєстрації
__________________________________________________________________
актів цивільного стану за місцем проживання заявника)
управління юстиції.
Керівник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис ______________
М.П. Дата
Додаток 16
до пункту 4.1 Положення
про порядок зміни,
доповнення, поновлення
та анулювання актових
записів цивільного стану
Відділ реєстрації актів цивільного стану
________________________________________
(назва відділу)
управління юстиції
________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
________________________________________
(серія, номер паспорта або паспортного
________________________________________
документа, яким органом та коли виданий)
Місце проживання _______________________
________________________________________
ЗАЯВА
про анулювання актового запису
Я, __________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові заявника, якщо
__________________________________________________________________
прізвище, ім'я, по батькові раніше
__________________________________________________________________
змінювалось, то коли, де і в зв'язку з чим,
__________________________________________________________________
указати попередні прізвище, ім'я, по батькові)
Прошу анулювати актовий запис про __________________________,
(вид запису)
який був складений _______________________________________________
__________________________________________________________________
(указати яким державним органом реєстрації актів
__________________________________________________________________
цивільного стану складений запис, що підлягає анулюванню)
Про себе повідомляю:
родове прізвище _____________________________________________
дата народження _____________________________________________
(число, місяць, рік)
місце народження ____________________________________________
відношення до військової служби _____________________________
сімейний стан _______________________________________________
(якщо одружений, указуються прізвище,
ім'я, по батькові другого з подружжя,
__________________________________________________________________
дата народження та місце реєстрації шлюбу)
Повний перелік місцевостей, в яких проживав заявник, із
зазначенням часу проживання
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Зворотний бік заяви
Підстави для анулювання: ____________________________________
__________________________________________________________________
До заяви додаю такі документи:
1. __________________________ __________________________________
2. __________________________ __________________________________
3. __________________________ __________________________________
4. __________________________ __________________________________
5. __________________________ __________________________________
"__" ______________ 200_ р. _____________________________
(підпис)
Заяву прийнято "__" ___________ 20__ р.
та зареєстровано в журналі за N________
Додаток 17
до пункту 4.7 Положення
про порядок зміни,
доповнення, поновлення
та анулювання актових
записів цивільного стану
ВИСНОВОК
про анулювання поновленого або повторно складеного актового запису цивільного стану
Відділ реєстрації актів цивільного стану ____________________
(назва відділу)
управління юстиції розглянув матеріали справи про анулювання
актового запису N______ від __________________________________ про
_________________________________________________________________,
(вид актового запису цивільного стану)
складеного _______________________________________________________
(зазначити державний орган реєстрації актів
__________________________________________________________________
цивільного стану, яким складений зазначений актовий
__________________________________________________________________
запис цивільного стану)
стосовно гр. _________________________________________, за заявою
(прізвище, ім'я, по батькові)
гр. _______________________________ у зв'язку з наявністю актового
(прізвище, ім'я, по батькові)
запису про _________________________ N______ від ________________,
(дата складання
актового запису)
складеного _______________________________________________________
(зазначити державний орган реєстрації актів
__________________________________________________________________
цивільного стану, яким складений актовий запис)
У результаті проведеної перевірки встановлено, що в актовому
записі про _______________________________________________________
(вид запису)
N _____________ від _____________ гр. ___________________________,
складеному ______________________________________________________,
значиться _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Одночасно в актовому записі про ____________ N __________ від
______________ гр. ______________________________________________,
складеному ________________, значиться: __________________________
__________________________________________________________________
Аналіз зазначених актових записів свідчить: _________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Керуючись Положенням про порядок зміни, доповнення,
поновлення та анулювання актових записів цивільного стану, вважаю:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Керівник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис _______________________
Гербова печатка Дата
Додаток 18
до пункту 4.9 Положення
про порядок зміни,
доповнення, поновлення
та анулювання актових
записів цивільного стану
ВИСНОВОК
про анулювання актового запису про шлюб у зв'язку з визнанням його недійсним
Відділ реєстрації актів цивільного стану ____________________
(назва відділу)
управління юстиції розглянув матеріали справи про анулювання
актового запису про шлюб N ________ від ___________, складеного
__________________________________________________________________
(зазначити орган реєстрації актів цивільного стану, яким
__________________________________________________________________
складений зазначений запис акта)
__________________________________________________________________
стосовно громадян _______________________________________________,
(прізвища, імена, по батькові)
за заявою гр._____________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
у зв'язку з тим, що зазначений шлюб:
а) зареєстрований з особою, яка одночасно перебуває в іншому
зареєстрованому шлюбі;
б) зареєстрований між родичами, які є родичами прямої лінії
споріднення, а також рідним братом і сестрою;
в) зареєстрований з особою, яка визнана недієздатною.
(необхідне підкреслити).
У результаті проведеної перевірки встановлено, що ___________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Що підтверджується __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Керуючись статтею 39 Сімейного кодексу України, вважаю:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Керівник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис __________________
Гербова печатка Дата
