Додаток 2
до п.3.1 Ліцензійних умов провадження
професійної діяльності на ринку
цінних паперів
Державна комісія з цінних паперів
та фондового ринку
"___"______200__ р. N____
(дата написання заяви)
Заява
про видачу копії(й) ліцензії(й) на здійснення професійної діяльності на ринку цінних паперів
Заявник _________________________________________________________,
(повне найменування)
місцезнаходження ________________________________________________,
ідентифікаційний код юридичної особи ____________________________,
банківські реквізити:
назва банку _____________________________________________________,
адреса банку ____________________________________________________,
МФО, поточний рахунок ___________________________________________,
вид(и) діяльності, на який(і) була видана ліцензія _______________
__________________________________________________________________
серія та номер ліцензії _________________________________________,
дата прийняття та номер рішення про видачу ліцензії _____________,
дата видачі ліцензії ____________________________________________,
термін дії ліцензії з ___________ по ____________________________,
просить видати копію(ї) ліцензії у зв'язку зі створенням нового
відокремленого підрозділу та/або розширенням переліку діючих:
--------------------------------------------------------------------------------------------
|Найменування філій і |Місцезнаходження|Назва виду(ів) |Назва виду(ів) |
|інших відокремлених | |професійної діяльності |професійної діяльності |
|підрозділів заявника | |на ринку цінних паперів, |на ринку цінних паперів,|
| | |яку здійснює філія |яку здійснює філія, |
| | |заявника, повноваження |повноваження філії (для |
| | |філії (для реєстратора) |реєстратора) |
|---------------------+----------------+--------------------------+------------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
|---------------------+----------------+--------------------------+------------------------|
|---------------------+----------------+--------------------------+------------------------|
--------------------------------------------------------------------------------------------
Два примірники опису (переліку) документів додаються.
М.П. Керівник юридичної особи (П.І.Б.)
( Додаток 2 із змінами, внесеними згідно з Наказами Держпідприємництва N 145 від 29.11.2001, N 80 від 06.08.2002 )
Додаток 3
до п.3.1.3 Ліцензійних умов провадження
професійної діяльності на ринку
цінних паперів
Довідка про філії (інші відокремлені структурні підрозділи) заявника, яким надаються повноваження щодо здійснення професійної діяльності на ринку цінних паперів
Дата складення довідки:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Повна назва|Дата та номер рішення |Номер та дата|Дата видачі|Код |Місцезнаходження|Телефони|
|з/п| |про створення філії |рішення про |копії |за |філії | |
| | |(надання повноважень |видачу копії |ліцензії |ЄДРПОУ | | |
| | |щодо здійснення профе-|ліцензії | |філії | | |
| | |сійної діяльності на | | |(у разі | | |
| | |ринку цінних паперів) | | |його | | |
| | | | | |наявності)| | |
|---+-----------+----------------------+-------------+-----------+----------+----------------+--------|
| 1 | | | | | | | |
|---+-----------+----------------------+-------------+-----------+----------+----------------+--------|
| 2 | | | | | | | |
|---+-----------+----------------------+-------------+-----------+----------+----------------+--------|
| 3 | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
М.П. Керівник юридичної особи (П.І.Б.)
( Додаток 3 із змінами, внесеними згідно з Наказом Держпідприємництва N 80 від 06.08.2002 )
Додаток 4
до п.3.1.4, 3.5.6.6, 3.6.1.16.2,
3.6.2.14.2, 3.8.14.5 та 3.9.4.2
Ліцензійних умов провадження
професійної діяльності на ринку цінних
паперів
Довідка про керівних посадових осіб та фахівців заявника (філії або іншого відокремленого структурного підрозділу), які сертифіковані в установленому органом ліцензування порядку
Дата складання довідки:
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Прізвище,|Символ |Посада|Освіта|Стаж |Телефони|Сертифікат: номер, |Відомості щодо |Назва документа |
|з/п|ім'я, по |головної| | |роботи | |дата видачі, термін |перебування під |(дата, номер), |
| |батькові |контори | | |на | |дії, вид професійної|слідством, штрафи |яким призначений |
| | |чи | | |ринку | |діяльності з цінними|за адміністративні|(звільнений) |
| | |філії* | | |цінних | |паперами |правопорушення на |фахівець із |
| | | | | |паперів| | |ринку цінних |зазначенням дати |
| | | | | | | | |паперів |його призначення |
| | | | | | | | | |(звільнення) |
|---+---------+--------+------+------+-------+--------+--------------------+------------------+-----------------|
| 1 | | | | | | | | | |
|---+---------+--------+------+------+-------+--------+--------------------+------------------+-----------------|
| 2 | | | | | | | | | |
|---+---------+--------+------+------+-------+--------+--------------------+------------------+-----------------|
| 3 | | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
М.П. Керівник юридичної особи (П.І.Б.)
______________
* Г - працівники головної контори товариства, Ф - працівники філії.
( Додаток 4 із змінами, внесеними згідно з Наказом Держпідприємництва N 80 від 06.08.2002 )
Додаток 5
до п.3.3 Ліцензійних умов провадження
професійної діяльності на ринку
цінних паперів
Державна комісія з цінних паперів
та фондового ринку
"___"______200__ р. N____
(дата написання заяви)
Заява
про переоформлення ліцензії на здійснення професійної діяльності на ринку цінних паперів
Заявник _________________________________________________________,
(повне найменування)
місцезнаходження ________________________________________________,
ідентифікаційний код юридичної особи ____________________________,
банківські реквізити:
назва банку _____________________________________________________,
адреса банку ____________________________________________________,
МФО, поточний рахунок____________________________________________,
вид(и) діяльності, на який(і) була видана ліцензія ______________,
дата прийняття та номер рішення про видачу ліцензії _____________,
серія та номер ліцензії _________________________________________,
дата видачі ліцензії ____________________________________________,
термін дії ліцензії з ______________ по _________________________,
просить переоформити ліцензію у зв'язку з ________________________
__________________________________________________________________
(зазначити причину)
Місце провадження діяльності:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Найменування філій | Місцезнаходження |Назва виду(ів) професійної|Назва виду(ів) професійної |
|і інших відокремлених | |діяльності на ринку цінних|діяльності на ринку цінних |
|підрозділів заявника | |паперів, яку здійснює |паперів, яку здійснює філія |
| | |філія, повноваження філії |заявника, повноваження філії |
| | |(для реєстратора) |реєстратора) |
|-----------------------+-------------------+--------------------------+-------------------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
|-----------------------+-------------------+--------------------------+-------------------------------|
|-----------------------+-------------------+--------------------------+-------------------------------|
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
Два примірники опису (переліку) документів додаються.
М.П. Керівник юридичної особи (П.І.Б.)
( Додаток 5 із змінами, внесеними згідно з Наказом Держпідприємництва N 80 від 06.08.2002 )
Додаток 6
до п.3.4 Ліцензійних умов провадження
професійної діяльності на ринку
цінних паперів
Державна комісія з цінних паперів
та фондового ринку
"___"______200__ р. N____
(дата написання заяви)
Заява
про видачу дубліката ліцензії на здійснення професійної діяльності на ринку цінних паперів
Заявник _________________________________________________________,
(повне найменування)
місцезнаходження ________________________________________________,
ідентифікаційний код юридичної особи ____________________________,
банківські реквізити:
назва банку _____________________________________________________,
адреса банку ____________________________________________________,
МФО, поточний рахунок ___________________________________________,
перелік філій, інших відокремлених підрозділів заявника, які мають
повноваження щодо здійснення професійної діяльності на ринку
цінних паперів, із зазначенням їх місцезнаходження _______________
_________________________________________________________________,
вид(и) діяльності, на який(і) була видана ліцензія _______________
_________________________________________________________________,
серія та номер ліцензії _________________________________________,
дата прийняття та номер рішення про видачу ліцензії ______________
_________________________________________________________________,
дата видачі ліцензії ____________________________________________,
термін дії ліцензії з ________________ по _______________________,
просить видати дублікат ліцензії у зв'язку з _____________________
__________________________________________________________________
(зазначити причину)
Опис (перелік) документів додається.
М.П. Керівник юридичної особи (П.І.Б.)
Додаток 7
до п.3.5.6.3, 3.6.2.14.1,
3.8.14.4 та 3.9.4.1 Ліцензійних умов
провадження професійної діяльності на
ринку цінних паперів
Довідка про засновників, акціонерів, учасників заявника (з виділенням професійних учасників ринку цінних паперів)
Дата складення довідки:
-------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Повна назва юридичної особи|Код за |Символ |Місцезнаходження |Частка в |Частка в |
|з/п|чи П.І.Б. фізичної особи |ЄДРПОУ |учасника |юридичної особи чи |статутному|статутному|
| |засновника, учасника, |юридичної |ринку |паспортні дані |фонді |фонді |
| |акціонера заявника |особи |цінних |фізичної особи |заявника |заявника |
| | |засновника,|паперів* |засновника, |(грн.) |(%) |
| | |учасника, |(для |учасника, акціонера| | |
| | |акціонера |юридичних|заявника | | |
| | |заявника |осіб) | | | |
|---+---------------------------+-----------+---------+-------------------+----------+----------|
| 1 | | | | | | |
|---+---------------------------+-----------+---------+-------------------+----------+----------|
| 2 | | | | | | |
|---+---------------------------+-----------+---------+-------------------+----------+----------|
| 3 | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------------------------
М.П. Керівник юридичної особи (П.І.Б.)
___________________
* Т - торговці цінними паперами, Р - незалежні реєстратори, І - інвестиційні фонди, Д - депозитарії, Б - біржі, С - саморегулівні організації, З - зберігачі, О - інші юридичні особи, які не є професійними учасниками ринку цінних паперів.
Додаток 8
до п.3.5.6.4 Ліцензійних умов
провадження професійної діяльності на
ринку цінних паперів
Довідка про засновників, акціонерів, учасників тих юридичних осіб, які мають понад 10 відсотків у статутному фонді заявника (з виділенням професійних учасників ринку цінних паперів)
Дата складення довідки:
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Повна назва |Повна назва |Код за ЄДРПОУ|Символ |Місцезнаходження |Частка в |Частка в |
|з/п|юридичної особи, |юридичної особи чи |юридичної |учасника |юридичної особи чи|статутному|статутному|
| |яка має понад 10% |П.І.Б. фізичної особи,|особи, яка є |ринку |місце проживання |фонді |фонді |
| |у статутному фонді|які є засновниками, |засновником, |цінних |фізичної особи, |зазначеної|зазначеної|
| |заявника |учасниками, |учасником, |паперів* |яка є засновником,|юридичної |юридичної |
| | |акціонерами зазначеної|акціонером |(для |учасником, |особи |особи (%) |
| | |юридичної особи |зазначеної |юридичних|акціонером |(грн.) | |
| | | |юридичної |осіб) |зазначеної | | |
| | | |особи | |юридичної особи | | |
|---+------------------+----------------------+-------------+---------+------------------+----------+----------|
| 1 | | | | | | | |
|---+------------------+----------------------+-------------+---------+------------------+----------+----------|
| 2 | | | | | | | |
|---+------------------+----------------------+-------------+---------+------------------+----------+----------|
| 3 | | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
М.П. Керівник юридичної особи (П.І.Б.)
__________________
* Т - торговці цінними паперами, Р - незалежні реєстратори, І - інвестиційні фонди, Д - депозитарії, Б - біржі, С - саморегулівні організації, З - зберігачі, О - інші юридичні особи, які не є професійними учасниками ринку цінних паперів.
Додаток 9
до п.3.5.6.5 Ліцензійних умов
провадження професійної діяльності на
ринку цінних паперів
Довідка про юридичних осіб, у яких заявник має частку понад 5 відсотків статутного фонду (заповнюється окремо про кожну юридичну особу)
Дата складення довідки:
-------------------------------------------------------------------------------------
| N | Повна назва |Символ |Код за |Місцезнаходження|Частка заявника|Частка |
|з/п|юридичної особи |учасника|ЄДРПОУ |юридичної особи |в статутному |заявника в|
| | |ринку |юридичної| |фонді юридичної|статутному|
| | |цінних |особи | |особи, грн. |фонді |
| | |паперів*| | | |юридичної |
| | | | | | |особи, % |
|---+----------------+--------+---------+----------------+---------------+----------|
| 1 | | | | | | |
|---+----------------+--------+---------+----------------+---------------+----------|
| 2 | | | | | | |
|---+----------------+--------+---------+----------------+---------------+----------|
| 3 | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------------
М.П. Керівник юридичної особи (П.І.Б.)
________________
* Т - торговці цінними паперами, Р - незалежні реєстратори, І - інвестиційні фонди, Д - депозитарії, Б - біржі, С - саморегулівні організації, З - зберігачі, О - інші юридичні особи, які не є професійними учасниками ринку цінних паперів.
Додаток 10
до п.3.5.6.7 Ліцензійних умов
провадження професійної діяльності на
ринку цінних паперів
Довідка про випуски цінних паперів заявником
Дата складання довідки:
------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Вид цінного папера |Номінальна|Кількість|Загальна сума|Номер свідоцтва про |
|з/п|(із зазначенням категорії)|вартість |цінних |випуску, грн.|реєстрацію випуску, |
| | |цінного |паперів, | |дата, назва |
| | |паперу, | шт. | |реєструвального органу|
| | | грн. | | | |
|---+--------------------------+----------+---------+-------------+----------------------|
| 1 | | | | | |
|---+--------------------------+----------+---------+-------------+----------------------|
| 2 | | | | | |
|---+--------------------------+----------+---------+-------------+----------------------|
| 3 | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------
М.П. Керівник юридичної особи (П.І.Б.)
Додаток 11
до п.3.5.8, 3.6.2.16, 3.8.16
та 3.9.23 Ліцензійних умов
провадження професійної діяльності на
ринку цінних паперів
Облікова картка професійного учасника ринку цінних паперів
Дата складання довідки:
------------------------------------------------------------------------------
|Повна назва професійного учасника (філії) | |
|----------------------------------------------+-----------------------------|
|Скорочена назва професійного учасника (філії) | |
|----------------------------------------------+-----------------------------|
|Код за ЄДРПОУ | |
|----------------------------------------------+-----------------------------|
|Назва виду(ів) професійної діяльності на ринку| |
|цінних паперів, яку здійснює професійний | |
|учасник (філія) | |
|----------------------------------------------+-----------------------------|
|Повноваження філії (для реєстратора) | |
|----------------------------------------------+-----------------------------|
|Місцезнаходження професійного учасника (філії)| |
|----------------------------------------------+-----------------------------|
|Телефони | |
|----------------------------------------------+-----------------------------|
|Поточний рахунок | |
|----------------------------------------------+-----------------------------|
|Відділення банку | |
|----------------------------------------------+-----------------------------|
|МФО | |
|----------------------------------------------+-----------------------------|
|Номер ліцензії | |
|----------------------------------------------+-----------------------------|
|Дата видачі ліцензії (копії ліцензії) | |
|----------------------------------------------+-----------------------------|
|Номер та дата рішення про видачу ліцензії | |
|----------------------------------------------+-----------------------------|
|Розмір статутного фонду, грн. | |
|----------------------------------------------+-----------------------------|
|Прізвище, ім'я, по батькові | |
|керівника (головної контори, філії) | |
|----------------------------------------------+-----------------------------|
|Прізвище, ім'я, по батькові | |
|головного бухгалтера (головної контори, філії)| |
------------------------------------------------------------------------------
М.П. Керівник юридичної особи (П.І.Б.)
( Додаток 11 із змінами, внесеними згідно з Наказом Держпідприємництва N 145 від 29.11.2001 )
Додаток 12
до п.3.9.4.3 Ліцензійних умов
провадження професійної діяльності на
ринку цінних паперів
Довідка про сплату збільшення статутного фонду організатора торгівлі
Дата складення довідки:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Засновник, акціонер,|Код за ЄДРПОУ |Вартість |Вартість Форма внеску Назва, номер Обсяг Обсяг |
|з/п|учасник (назва |юридичної |додаткового |додаткового до статутного та дата сплаченої сплаченої |
| |юридичної особи |особи та/або |внеску до |внеску до фонду документа частини частини до |
| |та/або П.І.Б |ідентифікаційний|статутного |статутного (грошова, про сплату додаткового загальної |
| |фізичної особи) |номер фізичної |фонду згідно |фонду, % цінні папери, збільшення внеску до суми внеску,|
| | |особи |з установчими| матеріальні статутного загальної % |
| | | |документами, | цінності тощо) фонду суми внеску, |
| | | | грн. | грн. |
|---+--------------------+----------------+-------------+-----------------------------------------------------------------|
| 1 | | | | |
|---+--------------------+----------------+-------------+-----------------------------------------------------------------|
| 2 | | | | |
|---+--------------------+----------------+-------------+-----------------------------------------------------------------|
| 3 | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
М.П. Керівник юридичної особи (П.І.Б.)