___________________________ за актовим записом N ____ на підставі:
- рішення суду від "__"_______ 20__ р., N ___, постановленого
_________________________________________________________________;
(назва суду, що постановив рішення про розірвання шлюбу)
- заяви подружжя відповідно до статті 106 Сімейного кодексу України;
- заяви одного з подружжя відповідно до статті 107 Сімейного
кодексу України.
Згідно з пунктом 21 глави 4 розділу III Правил реєстрації
актів цивільного стану в Україні просимо зробити відповідну
відмітку про реєстрацію розірвання шлюбу в актовому записі про
шлюб N _____ від "___"________ 20__ р., складеному _______________
_________________________________________________________________,
(назва відділу реєстрації актів цивільного стану)
після чого надіслати повідомлення в архів відділу реєстрації
актів цивільного стану за місцем зберігання другого примірника
актового запису про шлюб для здійснення на ньому аналогічної
відмітки.
Керівник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис
(розшифрування підпису)
М.П.
( Додаток в редакції Наказу Міністерства юстиції N 1154/5 від 22.11.2007 )
Додаток 20
до пункту 2 глави 5
розділу III Правил
реєстрації актів цивільного
стану в Україні
До _________________________
(назва відділу реєстрації
актів цивільного стану)
від ________________________
(прізвище, власне ім'я,
по батькові)
____________________________
(місце проживання
з зазначенням індексу)
Місце для квитанції
про сплату державного мита
ЗАЯВА
про зміну імені*
Прошу змінити мені прізвище, власне ім'я, по батькові
(потрібне підкреслити) ___________________________________________
__________________________________________________________________
(указати, на яке прізвище, власне ім'я, по батькові)
Повідомляю про себе:
------------------------------------------------------------------
| Питання | Відповіді |
|--------------------------------+-------------------------------|
|1. Прізвище, власне ім'я, по | |
|батькові | |
|--------------------------------+-------------------------------|
|2. Дата народження, місце | |
|народження | |
|--------------------------------+-------------------------------|
|3. Громадянство | |
|--------------------------------+-------------------------------|
|4. Відношення до військової | |
|служби: | |
|а) де перебуває на обліку | |
|б) назва міста та номер поштової| |
|скриньки військової частини, | |
|де служить | |
|--------------------------------+-------------------------------|
|5. Сімейний стан (перебуває чи | |
|не перебуває у шлюбі, удівець, | |
|удова) | |
|--------------------------------+-------------------------------|
|6. Відомості про дітей | |
|(прізвище, власне ім'я, по | |
|батькові, місце та дата | |
|народження, адреса, за якою | |
|вони проживають) | |
|--------------------------------+-------------------------------|
|7. Чи перебуваєте під слідством,| |
|судом, адміністративним | |
|наглядом? | |
|Чи маєте судимість, яку не | |
|погашено або не знято в | |
|установленому законом порядку? | |
|--------------------------------+-------------------------------|
|8. Чи міняв раніше прізвище, | |
|власне ім'я, по батькові, якщо | |
|міняв, то коли і де | |
|--------------------------------+-------------------------------|
|9. Обране прізвище, власне ім'я,| |
|по батькові | |
|--------------------------------+-------------------------------|
|10. Повний перелік місцевостей, | |
|у яких заявник проживав, з | |
|указівкою часу проживання, місця| |
|роботи, навчання, служби в армії| |
|--------------------------------+-------------------------------|
|11. Назва документа, що | |
|посвідчує особу: паспорт або | |
|паспортний документ (його серія,| |
|номер, яким органом і коли | |
|виданий) | |
------------------------------------------------------------------
місце реєстраційного
штампа (відмітки)
Про відповідальність за надання недостовірних відомостей відділу реєстрації актів цивільного стану попереджений(на)
До заяви додаю:
а) свідоцтво про народження;
б) свідоцтво про шлюб (розірвання шлюбу);
в) свідоцтва про народження дітей;
г) витяг з паспорта;
ґ) фотокартку;
д) документ, що підтверджує зміну імені;
__________________________________________________________________
(свідоцтво про зміну імені заявника, його батька, матері,
якщо раніше здійснювалась реєстрація зміни імені)
е) квитанція про сплату державного мита.
"___"_____________ 20__ р. Підпис _____________________
* Відповідно до пункту 1 статті 28 "Ім'я фізичної особи" Цивільного кодексу України фізична особа набуває прав та обов'язків і здійснює їх під своїм ім'ям.
Ім'я фізичної особи, яка є громадянином України, складається із прізвища, власного імені та по батькові, якщо інше не випливає із закону або звичаю національної меншини, до якої вона належить.
( Додаток в редакції Наказу Міністерства юстиції N 1154/5 від 22.11.2007 )
Додаток 21
до пункту 10 глави 5
розділу III Правил
реєстрації актів цивільного
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації ____________________________
актів цивільного стану, (прізвище, власне ім'я,
вихідний номер та дата по батькові)
____________________________
(місце проживання заявника)
ВИСНОВОК
про надання дозволу на зміну імені
(прізвища, власного імені, по батькові)
__________________________________________________________________
(назва відділу реєстрації актів цивільного стану)
розглянув заяву _________________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
який (яка) народився(лась) ______________________________________,
(число, місяць, рік)
про зміну імені (прізвища, власного імені, по батькові) (потрібне
підкреслити) з ______________________ на _________________________
На підтвердження свого прохання заявником надано та відділом
зібрано такі документи:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(перелік документів)
Відповідно до висновку органів внутрішніх справ дозволено
зміну імені (прізвища, власного імені, по батькові) (потрібне
підкреслити) з ________________________ на _______________________
У тримісячний строк від дня надання відділом реєстрації актів
цивільного стану дозволу на зміну заявник повинен зареєструвати
зміну імені. У разі порушення цього строку без поважних причин
дозвіл на зміну імені втрачає силу.
Керівник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис
(розшифрування підпису)
Дата надання дозволу
М.П.
( Додаток в редакції Наказу Міністерства юстиції N 1154/5 від 22.11.2007 )
Додаток 22
до пункту 10 глави 5
розділу III Правил
реєстрації актів цивільного
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації ____________________________
актів цивільного стану, (прізвище, власне ім'я,
вихідний номер та дата по батькові
____________________________
(місце проживання заявника)
ВИСНОВОК
про відмову у зміні імені
(прізвища, власного імені, по батькові)
__________________________________________________________________
(назва відділу реєстрації актів цивільного стану)
розглянув заяву __________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
про зміну імені (прізвища, власного імені, по батькові) (потрібне
підкреслити) з ____________________ на ___________________________
На підтвердження свого прохання заявником надано та відділом
зібрано такі документи: __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(перелік документів)
Відповідно до _______________________ відмовити у зміні імені
(зазначити причину відмови)
(прізвища, власного імені, по батькові) (потрібне підкреслити)
з __________________ на _______________________
Відмова може бути оскаржена в суді в установленому порядку.
Керівник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис
(розшифрування підпису)
М.П.
( Додаток 22 в редакції Наказу Міністерства юстиції N 1154/5 від 22.11.2007 )
Додаток 23
до пункту 12 глави 5
розділу III Правил
реєстрації актів цивільного
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації До _________________________
актів цивільного стану, (назва відділу реєстрації
вихідний номер та дата ____________________________
актів цивільного стану)
ПОВІДОМЛЕННЯ
про внесення змін до актового запису цивільного стану у зв'язку зі зміною імені (прізвища, власного імені, по батькові)
"___"____________ 20__ р. _______________________________________
(назва відділу реєстрації актів
цивільного стану)
__________________________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
зареєстровано зміну прізвища на _________________________________,
(нове прізвище)
власного імені на ________________, по батькові на ______________,
(нове власне ім'я) (нове по батькові)
актовий запис N ___
У зв'язку з проведеною реєстрацією внесіть до актового запису
про ______________________________________________________________
(вид актового запису)
__________________________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
такі зміни: ______________________________________________________
(які конкретно зміни належить унести до актового
запису цивільного стану)
__________________________________________________________________
Реєстрація __________________________________________________
(вид реєстрації)
проведена "___"_____________ _____ року у ________________________
_________________________________________________________________,
(назва відділу реєстрації актів цивільного стану)
актовий запис N ____
Нове свідоцтво про __________________________________________
(вид свідоцтва)
надішліть на нашу адресу, а повідомлення направте в архів органів
реєстрації актів цивільного стану для внесення змін у другий
примірник актового запису.
Керівник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис
(розшифрування підпису)
М.П.
( Додаток в редакції Наказу Міністерства юстиції N 1154/5 від 22.11.2007 )
Додаток 24
до пункту 14 глави 5
розділу III Правил
реєстрації актів цивільного
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації До _________________________
актів цивільного стану, (назва районного (міського)
вихідний номер та дата військового комісаріату)
____________________________
ПОВІДОМЛЕННЯ
Повідомляємо, що на підставі висновку _______________________
(назва органу внутрішніх
справ України)
від "___"___________ 20__ р. N ____ та висновку __________________
__________________________________________________________________
(назва відділу реєстрації актів цивільного стану)
від "___"___________ 20__ р. N __________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові
та дата народження заявника)
що проживає ___________________________________, дозволено змінити
(місце проживання)
ім'я (прізвище, власне ім'я, по батькові) (потрібне підкреслити) з
________________________________ на ______________________________
Зміна імені (прізвища, власного імені, по батькові) (потрібне
підкреслити) зареєстрована _______________________________________
__________________________________________________________________
(назва відділу реєстрації актів цивільного стану)
"___"______________ 20__ р., актовий запис N ____
Надсилається відповідно до статті 38 Закону України "Про
військовий обов'язок і військову службу".
Керівник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис
(розшифрування підпису)
М.П.
( Додаток 24 в редакції Наказу Міністерства юстиції N 1154/5 від 22.11.2007 )
Додаток 25
до пункту 14 глави 5
розділу III Правил
реєстрації актів цивільного
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації До _________________________
актів цивільного стану, (назва підрозділу служби
вихідний номер та дата ____________________________
громадянства, імміграції
та реєстрації фізичних осіб)
ПОВІДОМЛЕННЯ
Повідомляємо, що на підставі висновку _______________________
__________________________________________________________________
(назва органу внутрішніх справ України)
від "___"___________ 20__ р. N ____ та висновку __________________
__________________________________________________________________
(назва відділу реєстрації актів цивільного стану)
від "___"___________ 20__ р. N __________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові
та дата народження заявника)
що проживає ______________________________, дозволено змінити ім'я
(місце проживання)
(прізвище, ім'я, по батькові) (потрібне підкреслити) з ___________
на ____________________________________
Зміна імені (прізвища, власного імені, по батькові) (потрібне
підкреслити) зареєстрована _______________________________________
__________________________________________________________________
(назва відділу реєстрації актів цивільного стану)
"___"_____________ 20__ р., актовий запис N ____
Керівник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис
(розшифрування підпису)
М.П.
( Додаток 25 в редакції Наказу Міністерства юстиції N 1154/5 від 22.11.2007 )
Додаток 26
до пункту 1 розділу IV
Правил реєстрації актів
цивільного стану в Україні
До _________________________
(назва відділу реєстрації
актів цивільного стану)
від ________________________
(прізвище, власне ім'я,
по батькові)
місце проживання ___________
____________________________
пред'явлений _______________
____________________________
(назва документа: паспорт
або паспортний документ)
серія ____ номер __________,
виданий ____________________
(яким органом та коли)
------------------------------------------------------------------
ЗАЯВА
Прошу видати повторне свідоцтво про народження ______________
_______________________________________________________, який(яка)
(прізвище, власне ім'я, по батькові, ступінь
родинного зв'язку)
народився(лась) __________________________________________________
__________________________________________________________________
(дата і місце народження)
Реєстрація народження проведена в ___________________________
(місце і дата реєстрації)
___________________________
Батьки: батько __________________________;
(прізвище, власне ім'я,
по батькові)
мати ___________________________
(прізвище, власне ім'я,
по батькові)
Свідоцтво потрібне __________________________________________
(зазначити мету витребування свідоцтва)
"___"______________ 20__ р. Підпис _____________________
Видано свідоцтво про народження серія ______ N _____________,
актовий запис N _______ від __________________
Підпис посадової особи, яка видала свідоцтво, _______________
( Додаток 26 в редакції Наказу Міністерства юстиції N 1154/5 від 22.11.2007 )
Додаток 27
до пункту 1 розділу IV
Правил реєстрації актів
цивільного стану в Україні
До _________________________
(назва відділу реєстрації
актів цивільного стану)
від ________________________
(прізвище, власне ім'я,
по батькові)
місце проживання ___________
____________________________
пред'явлений _______________
(назва документа: паспорт
або паспортний документ)
серія ____ номер __________,
виданий ____________________
(яким органом та коли)
ЗАЯВА
Прошу видати мені повторне свідоцтво про смерть _____________
__________________________________________________________________
(указати прізвище, власне ім'я та по батькові, ступінь
родинного зв'язку)
Реєстрація смерті проведена в _______________________________
(указати місце і дату реєстрації)
__________________________________________________________________
Свідоцтво потрібне __________________________________________
(зазначити мету витребування свідоцтва)
"___"_____________ 20__ р. Підпис _____________________
Видано свідоцтво про смерть серія _____ N __________________,
актовий запис N ______ від _______________________
Підпис посадової особи, яка видала свідоцтво, _______________
Повторне свідоцтво про смерть видано при пред'явленні
заявником: _______________________________________________________
(перелік документів, що підтверджують родинні стосунки
__________________________________________________________________
з особою, на яку отримується свідоцтво
__________________________________________________________________
/назва документа, його серія та номер, прізвище, власне ім'я,
по батькові особи, на яку складений документ,
__________________________________________________________________
місце та дата його видачі)
( Додаток 27 в редакції Наказу Міністерства юстиції N 1154/5 від 22.11.2007 )
Додаток 28
до пункту 1 розділу IV
Правил реєстрації актів
цивільного стану в Україні
До _________________________
(назва відділу реєстрації
актів цивільного стану)
від ________________________
(прізвище, власне ім'я,
по батькові)
місце проживання ___________
____________________________
пред'явлений _______________
(назва документа: паспорт
або паспортний документ)
серія ____ номер __________,
виданий ____________________
(яким органом та коли)
ЗАЯВА
Прошу видати мені повторне свідоцтво про шлюб з _____________
__________________________________________________________________
(зазначити прізвище, власне ім'я та по батькові чоловіка/жінки)
Реєстрація шлюбу проведена в ________________________________
(зазначити місце і дату реєстрації)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Свідоцтво потрібне __________________________________________
(зазначити мету витребування свідоцтва)
__________________________________________________________________
"___"_____________ 20__ р. Підпис _____________________
Видано свідоцтво про шлюб серія ______ N _______________,
актовий запис N ______ від ______________________
Підпис посадової особи, яка видала свідоцтво, ____________
( Додаток в редакції Наказу Міністерства юстиції N 1154/5 від 22.11.2007 )
Додаток 29
до пункту 1 розділу IV
Правил реєстрації актів
цивільного стану в Україні
До _________________________
(назва відділу реєстрації
актів цивільного стану)
від ________________________
(прізвище, власне ім'я,
по батькові)
місце проживання ___________
____________________________
пред'явлений _______________
(назва документа: паспорт
або паспортний документ)
серія ____ номер __________,
виданий ____________________
(яким органом та коли)
ЗАЯВА
Прошу видати мені повторне свідоцтво про розірвання шлюбу з
__________________________________________________________________
(зазначити прізвище, власне ім'я та по батькові колишнього
чоловіка/жінки)
Реєстрація розірвання шлюбу проведена в _____________________
__________________________________________________________________
(зазначити місце і дату реєстрації)
Свідоцтво потрібне __________________________________________
(зазначити мету витребування свідоцтва)
"___"_____________ 20__ р. Підпис _____________________
Видано свідоцтво про розірвання шлюбу серія ____ N _________,
актовий запис N ______ від ________________
Підпис посадової особи, яка видала свідоцтво, _______________
( Додаток в редакції Наказу Міністерства юстиції N 1154/5 від 22.11.2007 )
Додаток 30
до пункту 1 розділу IV
Правил реєстрації актів
цивільного стану в Україні
До _________________________
(назва відділу реєстрації
актів цивільного стану)
від ________________________
(прізвище, власне ім'я,
по батькові)
місце проживання ___________
____________________________
пред'явлений _______________
(назва документа: паспорт
або паспортний документ)
серія ____ номер __________,
виданий ____________________
(яким органом та коли)
ЗАЯВА
Прошу видати повторне свідоцтво про усиновлення відносно ____
__________________________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові дитини, ступінь
родинного зв'язку)
Реєстрація народження проведена _____________________________
__________________________________________________________________
(указати дату та місце органу реєстрації актів цивільного
стану, де проводилась реєстрація)
__________________________________________________________________
Свідоцтво потрібне __________________________________________
(зазначити мету витребування свідоцтва)
"___"___________ 20__ р. Підпис _____________________
Видано свідоцтво про усиновлення серія ______ N __________,
актовий запис про народження N ______ від _________________
Підпис посадової особи, яка видала свідоцтво, _____________
Повторне свідоцтво про усиновлення видано при пред'явленні
заявником рішення суду ___________________________________________
__________________________________________________________________
(зазначити найменування суду, дату постановлення рішення
та дату набрання ним чинності)
( Додаток в редакції Наказу Міністерства юстиції N 1154/5 від 22.11.2007 )
Додаток 31
до пункту 1 розділу IV
Правил реєстрації актів
цивільного стану в Україні
До _________________________
(назва відділу реєстрації
актів цивільного стану)
від ________________________
(прізвище, власне ім'я,
по батькові)
місце проживання ___________
____________________________
пред'явлений _______________
(назва документа: паспорт
або паспортний документ)
серія ____ номер __________,
виданий ____________________
(яким органом та коли)
ЗАЯВА
Прошу видати мені повторне свідоцтво про зміну імені
__________________________________________________________________
(зазначити прізвище, власне ім'я, по батькові та дату народження)
__________________________________________________________________
Реєстрація зміни імені (прізвища, власного імені, по
батькові) (потрібне підкреслити) проведена _______________________
__________________________________________________________________
(зазначити дату і місце органу реєстрації актів цивільного
стану, де проводилась реєстрація)
Свідоцтво потрібне __________________________________________
(зазначити мету витребування свідоцтва)
__________________________________________________________________
"___"______________ 20__ р. Підпис _____________________
Видано свідоцтво про зміну імені серія ______ N ___________,
актовий запис N ______ від _________________
Підпис посадової особи, яка видала свідоцтво, ______________
( Додаток в редакції Наказу Міністерства юстиції N 1154/5 від 22.11.2007 )( Додаток 34 виключено на підставі Наказу Міністерства юстиції N 1269/5 від 24.07.2008 )( Додаток 35 виключено на підставі Наказу Міністерства юстиції N 1269/5 від 24.07.2008 )( Додаток 36 виключено на підставі Наказу Міністерства юстиції N 1269/5 від 24.07.2008 )( Додаток 37 виключено на підставі Наказу Міністерства юстиції N 1269/5 від 24.07.2008 )( Додаток 38 виключено на підставі Наказу Міністерства юстиції N 1269/5 від 24.07.2008 )( Додаток 39 виключено на підставі Наказу Міністерства юстиції N 1269/5 від 24.07.2008 )( Додаток 40 виключено на підставі Наказу Міністерства юстиції N 1269/5 від 24.07.2008 )
Додаток 32
до пункту 13 розділу IV
Правил реєстрації актів
цивільного стану в Україні
Штамп відділу реєстрації Зразок довідки
актів цивільного стану, про призначення реєстрації
вихідний номер, дата видачі шлюбу
довідки
ДОВІДКА
Видана ______________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
про те, що реєстрація шлюбу між __________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
__________________________________________________________________
та _______________________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
призначена на "___"_____________ 20__ року в _____________________
__________________________________________________________________
(назва органу реєстрації актів цивільного стану)
М.П. Керівник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис
(розшифрування підпису)
( Додаток в редакції Наказу Міністерства юстиції N 1154/5 від 22.11.2007 )( Додаток 42 виключено на підставі Наказу Міністерства юстиції N 1269/5 від 24.07.2008 )( Додаток 43 виключено на підставі Наказу Міністерства юстиції N 1269/5 від 24.07.2008 )( Додаток 44 виключено на підставі Наказу Міністерства юстиції N 1269/5 від 24.07.2008 )( Додаток 45 виключено на підставі Наказу Міністерства юстиції N 1269/5 від 24.07.2008 )( Додаток 46 виключено на підставі Наказу Міністерства юстиції N 1269/5 від 24.07.2008 )( Додаток 47 виключено на підставі Наказу Міністерства юстиції N 1269/5 від 24.07.2008 )( Додаток 48 виключено на підставі Наказу Міністерства юстиції N 1269/5 від 24.07.2008 )( Додаток 49 виключено на підставі Наказу Міністерства юстиції N 1269/5 від 24.07.2008 )
Додаток 33
до пункту 18 глави 4
розділу III Правил
реєстрації актів цивільного
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації Начальнику _________________
актів цивільного стану, ____________________________
вихідний номер та дата (назва та адреса установи,
у якій перебуває засуджений)
ПОВІДОМЛЕННЯ
Відділ реєстрації актів цивільного стану ____________________
__________________________________________________________________
(назва відділу реєстрації актів цивільного стану)
повідомляє, що на підставі заяви _________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
про розірвання шлюбу згідно зі статтею 107 Сімейного кодексу
України з _______________________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
який(а) засуджений(а) за вироком суду ____________________________
(назва суду)
__________________________________________________________________
від "___"____________ 20__ р. строком на _________________________
і відбуває покарання у вашій установі, "___"______________ 20__ р.
зареєстровано розірвання шлюбу.
Просимо викладене довести до відома _________________________
(прізвище, власне ім'я,
по батькові засудженого/ної)
Керівник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис
(розшифрування підпису)
М.П.
| Директор Департаменту у справах цивільного стану громадян | В.Кунда |
( Додаток в редакції Наказу Міністерства юстиції N 1154/5 від 22.11.2007 )
