(потрібне підкреслити)
до актового запису N ________ від ______________________ року
про ______________________________________________________________
(вид актового запису)
__________________________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
_________________________________________________________________,
(ступінь родинних зв'язків відносно заявника)
складеного _______________________________________________________
(назва органу реєстрації актів цивільного стану)
Довідка потрібна ____________________________________________
(зазначити мету витребування довідки)
"___"_____________ 20__ р. Підпис _____________________
Довідку видано на підставі актового запису про ______________
__________________________________________________________________
(вид реєстрації)
N ______ від ______________, складеного __________________________
__________________________________________________________________
(назва органу реєстрації актів цивільного стану)
Підпис посадової особи, яка видала довідку, _________________
( Додаток 37 в редакції Наказу Міністерства юстиції N 1154/5 від 22.11.2007 )
Додаток 38
до пункту 13 розділу IV
Правил реєстрації актів
цивільного стану в Україні
Штамп відділу реєстрації Зразок довідки
актів цивільного стану, про народження
вихідний номер, дата видачі
довідки
ДОВІДКА
Видана ______________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
про те, що _______________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
народився(лась) "___"____________________ ___ року, про що в книзі
реєстрації актів про народження __________________________________
__________________________________________________________________
(назва органу реєстрації актів цивільного стану)
проведений відповідний запис N ____ від "___"___________ ___ року.
Місце народження ____________________________________________
__________________________________________________________________
Батьки:
батько _____________________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
громадянство _______________________________________________,
національність _____________________________________________;
(якщо вона зазначена в актовому запису)
мати _______________________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
громадянство _______________________________________________,
національність ______________________________________________
(якщо вона зазначена в актовому запису)
Реєстрація проведена відповідно до статей 126, 133, 135 (потрібне підкреслити) Сімейного кодексу України.
М.П. Керівник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис
(розшифрування підпису)
( Додаток 38 в редакції Наказу Міністерства юстиції N 1154/5 від 22.11.2007 )
Додаток 39
до пункту 13 розділу IV
Правил реєстрації актів
цивільного стану в Україні
Штамп відділу реєстрації Зразок довідки
актів цивільного стану, про народження з відомостями
вихідний номер, дата видачі про батька відповідно
довідки до частини першої статті 135
Сімейного кодексу України
ДОВІДКА
Видана ______________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
про те, що в книзі реєстрації актів про народження
__________________________________________________________________
(назва органу реєстрації актів цивільного стану)
"___"_________________ ____ року проведено запис N ___________ про
народження _______________________________________________________
(прізвище, власне ім'я та по батькові)
Дата народження "____"_____________________ ____ року.
Батьки:
батько _____________________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
громадянство _______________________________________________,
національність _____________________________________________;
(якщо вона зазначена в актовому записі)
мати _______________________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
громадянство _______________________________________________,
національність ______________________________________________
(якщо вона зазначена в актовому записі)
Відомості про батька записані за вказівкою матері відповідно до частини першої статті 135 Сімейного кодексу України.
М.П. Керівник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис
(розшифрування підпису)
( Додаток 39 в редакції Наказу Міністерства юстиції N 1154/5 від 22.11.2007 )
Додаток 40
до пункту 13 розділу IV
Правил реєстрації актів
цивільного стану в Україні
Штамп відділу реєстрації Зразок довідки про смерть
актів цивільного стану,
вихідний номер, дата видачі
довідки
ДОВІДКА
Видана ______________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові заявника)
про те, що _______________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові померлого)
помер(ла) "___"_______________ ____ року, у віці ________________,
про що в книзі реєстрації актів про смерть у _____________________
(назва відділу реєстрації
актів цивільного стану)
проведений відповідний запис "___"__________ ____ року за N ______
Місце смерті ________________________________________________
__________________________________________________________________
М.П. Керівник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис
(розшифрування підпису)
( Додаток 40 в редакції Наказу Міністерства юстиції N 1154/5 від 22.11.2007 )
Додаток 41
до пункту 13 розділу IV
Правил реєстрації актів
цивільного стану в Україні
Штамп відділу реєстрації Зразок довідки
актів цивільного стану, про призначення реєстрації
вихідний номер, дата видачі шлюбу
довідки
ДОВІДКА
Видана ______________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
про те, що реєстрація шлюбу між __________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
__________________________________________________________________
та _______________________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
призначена на "___"_____________ 20__ року в _____________________
__________________________________________________________________
(назва органу реєстрації актів цивільного стану)
М.П. Керівник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис
(розшифрування підпису)
( Додаток 41 в редакції Наказу Міністерства юстиції N 1154/5 від 22.11.2007 )
Додаток 42
до пункту 13 розділу IV
Правил реєстрації актів
цивільного стану в Україні
Штамп відділу реєстрації Зразок довідки
актів цивільного стану, про реєстрацію шлюбу
вихідний номер, дата видачі
довідки
ДОВІДКА
Видана ______________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
про те, що "___"__________________ ____ року в ___________________
__________________________________________________________________
(назва органу реєстрації актів цивільного стану)
зареєстровано шлюб _________________ _____________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
_________________________________________________________________,
громадянство ____________________________________________________,
національність __________________________________________________,
(якщо вона зазначена в актовому записі)
актовий запис N ________
Прізвище після реєстрації шлюбу _____________________________
М.П. Керівник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис
(розшифрування підпису)
( Додаток 42 в редакції Наказу Міністерства юстиції N 1154/5 від 22.11.2007 )
Додаток 43
до пункту 13 розділу IV
Правил реєстрації актів
цивільного стану в Україні
Штамп відділу реєстрації Зразок довідки
актів цивільного стану, про реєстрацію шлюбу
вихідний номер, дата видачі із зазначенням відомостей
довідки про другого з подружжя
ДОВІДКА
Видана ______________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
про те, що "___"_______________ ____ року в ______________________
__________________________________________________________________
(назва органу реєстрації актів цивільного стану)
зареєстровано шлюб _______________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
_________________________________________________________________,
громадянство ____________________________________________________,
національність ___________________________________________________
(якщо вона зазначена в актовому записі)
та _______________________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
_________________________________________________________________,
громадянство ____________________________________________________,
національність __________________________________________________,
(якщо вона зазначена в актовому записі)
актовий запис N ______
Прізвища після реєстрації шлюбу:
Його ________________________________________________________
Її __________________________________________________________
М.П. Керівник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис
(розшифрування підпису)
( Додаток 43 в редакції Наказу Міністерства юстиції N 1154/5 від 22.11.2007 )
Додаток 44
до пункту 13 розділу IV
Правил реєстрації актів
цивільного стану в Україні
Штамп відділу реєстрації Зразок довідки
актів цивільного стану, про розірвання шлюбу
вихідний номер, дата видачі
довідки
ДОВІДКА
Видана ______________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
про те, що "___"_______________ ____ року в ______________________
__________________________________________________________________
(назва органу реєстрації актів цивільного стану)
зареєстровано розірвання шлюбу між _______________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
та ______________________________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
про що в книзі реєстрації актів про розірвання шлюбу зроблено
запис за N ______
Прізвища після реєстрації розірвання шлюбу:
Його ________________________________________________________
Її __________________________________________________________
М.П. Керівник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис
(розшифрування підпису)
( Додаток 44 в редакції Наказу Міністерства юстиції N 1154/5 від 22.11.2007 )
Додаток 45
до пункту 13 розділу IV
Правил реєстрації актів
цивільного стану в Україні
Штамп відділу реєстрації Зразок довідки про зміну
актів цивільного стану, імені (прізвища, власного
вихідний номер, дата видачі імені, по батькові)
довідки
ДОВІДКА
Видана ______________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
про те, що ______________________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
який (яка) народився(лась) "___"__________ ____ року у ___________
_________________________________________________________________,
(місце народження)
змінив(ла) ім'я (прізвище, ім'я, по батькові (потрібне
підкреслити) на __________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
_________________________________________________________________,
про що "___"________________ ___ року в книзі реєстрації актів про
зміну імені ______________________________________________________
(назва відділу реєстрації актів цивільного стану)
зроблено актовий запис N _____________
М.П. Керівник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис
(розшифрування підпису)
( Додаток 45 в редакції Наказу Міністерства юстиції N 1154/5 від 22.11.2007 )
Додаток 46
до пункту 13 розділу IV
Правил реєстрації актів
цивільного стану в Україні
Штамп відділу реєстрації Зразок довідки про внесення
актів цивільного стану, змін відповідно
вихідний номер та дата видачі до статті 148 Сімейного
довідки кодексу України
ДОВІДКА
Видана ______________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові заявника)
про те, що "___"________________ _____ року в ____________________
__________________________________________________________________
(назва органу реєстрації актів цивільного стану)
зареєстроване народження _________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
_____________, який (яка) народився(лась) "___"________ ____ року,
місце народження ________________________________________________,
про що в книзі реєстрації актів про народження зроблено запис
N _____
Батько ______________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
Мати ________________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
Відповідно до статті 148 Сімейного кодексу України та на
підставі _________________________________________________________
__________________________________________________________________
(назва документа, його номер, яким органом та коли складений
__________________________________________________________________
чи постановлений)
змінено прізвище дитини з ________________________________________
на _______________________________________________________________
На підставі _________________________________________________
(назва документа, його номер, яким органом
та коли складений чи постановлений)
_________________________________________________ змінено прізвище
матері на _______________________________________
М.П. Керівник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис
(розшифрування підпису)
( Додаток 46 в редакції Наказу Міністерства юстиції N 1154/5 від 22.11.2007 )
Додаток 47
до пункту 13 розділу IV
Правил реєстрації актів
цивільного стану в Україні
Штамп відділу реєстрації Зразок довідки про внесення
актів цивільного стану, змін у зв'язку
вихідний номер, дата видачі з усиновленням (удочерінням)
довідки
ДОВІДКА
Видана ______________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові заявника)
про те, що в актовому записі про народження ______________________
(прізвище, власне ім'я,
__________________________________ N від "___"___________ ___ року
по батькові)
на підставі рішення ______________________________________________
(назва органу, який постановив чи склав рішення,
__________________________________________________________________
його дата)
змінено:
прізвище дитини ___________________ на ______________________
власне ім'я _______________________ на ______________________
по батькові _______________________ на ______________________
дату народження ___________________ на ______________________
місце народження __________________ на ______________________
Також унесені зміни щодо батьків:
Батько: _____________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
на _________________________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
громадянство ______________________ на ______________________
Мати: _______________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
на _________________________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
громадянство ______________________ на ______________________
М.П. Керівник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис
(розшифрування підпису)
( Додаток 47 в редакції Наказу Міністерства юстиції N 1154/5 від 22.11.2007 )
Додаток 48
до пункту 13 розділу IV
Правил реєстрації актів
цивільного стану в Україні
Штамп відділу реєстрації Зразок довідки про внесення
актів цивільного стану, до актового запису змін,
вихідний номер, дата видачі доповнень
довідки
ДОВІДКА
Видана ______________________________________________________
про те, що до актового запису N ______ від "___"__________ __ року
про _____________________ ________________________________________
(вид актового запису) (прізвище, власне ім'я, по батькові
_________________________________________________________________,
особи, на яку складено актовий запис)
який складений ___________________________________________________
(назва органу реєстрації актів цивільного стану,
__________________________________________________________________
який склав актовий запис)
на підставі ______________________________________________________
(назва документа, його номер, яким органом
та коли складений)
"_______"__________________ ______ року, унесені зміни, доповнення
(потрібне підкреслити) ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
М.П. Керівник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис
(розшифрування підпису)
( Додаток 48 в редакції Наказу Міністерства юстиції N 1154/5 від 22.11.2007 )
Додаток 49
до пункту 12 розділу IV
Правил реєстрації актів
цивільного стану в Україні
Штамп відділу реєстрації ____________________________
актів цивільного стану, (адреса заявника
вихідний номер та дата ____________________________
____________________________
та прізвище, власне ім'я,
по батькові)
ПОВІДОМЛЕННЯ
Видане ______________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
про те, що в архіві ______________________________________________
(назва відділу реєстрації
__________________________________________________________________
актів цивільного стану)
актового запису __________________________________________________
(вид актового запису)
__________________________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
по _______________________ за ___________________ рік не виявлено.
(місце реєстрації
актового запису)
Перевірка проведена за ________________ років по первинних та
за ________ років по поновлених актових записах.
Книги реєстрації актів про __________________________________
(вид реєстрації акта)
за __________________________ роки за зазначеним населеним пунктом
збереглися, збереглися частково, не збереглися (потрібне
підкреслити).
З питання поновлення актового запису цивільного стану Ви можете звернутися до відділу реєстрації актів цивільного стану за місцем проживання.
Керівник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис
(розшифрування підпису)
М.П.
( Додаток 49 в редакції Наказу Міністерства юстиції N 1154/5 від 22.11.2007 )
Додаток 50
до пункту 18 глави 4
розділу III Правил
реєстрації актів цивільного
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації Начальнику _________________
актів цивільного стану, ____________________________
вихідний номер та дата (назва та адреса установи,
у якій перебуває засуджений)
ПОВІДОМЛЕННЯ
Відділ реєстрації актів цивільного стану ____________________
__________________________________________________________________
(назва відділу реєстрації актів цивільного стану)
повідомляє, що на підставі заяви _________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
про розірвання шлюбу згідно зі статтею 107 Сімейного кодексу
України з _______________________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
який(а) засуджений(а) за вироком суду ____________________________
(назва суду)
__________________________________________________________________
від "___"____________ 20__ р. строком на _________________________
і відбуває покарання у вашій установі, "___"______________ 20__ р.
зареєстровано розірвання шлюбу.
Просимо викладене довести до відома _________________________
(прізвище, власне ім'я,
по батькові засудженого/ної)
Керівник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис
(розшифрування підпису)
М.П.
| Директор Департаменту у справах цивільного стану громадян | В.Кунда |
( Додаток 50 в редакції Наказу Міністерства юстиції N 1154/5 від 22.11.2007 )