цивільного стану)
Реєстрація __________________________________________________
(вид реєстрації)
проведена "__" ___________ 19__ р. у _____________________________
_________________________________________________________________,
(назва відділу реєстрації актів цивільного стану)
запис акта N ____
Нове свідоцтво про __________________________________________
(вид свідоцтва)
надішліть на нашу адресу, а повідомлення направте в архів органів
реєстрації актів цивільного стану для внесення змін у другий
примірник запису акта.
Начальник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис ________
М.П.
Додаток 26
до пункту 6.4 Правил
реєстрації
актів цивільного
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний N та дата
_____________________________________
_____________________________________
(місце постійного проживання та
_____________________________________
прізвище, ім'я, по батькові заявника)
_____________________________________
Відділ реєстрації актів цивільного стану ____________________
__________________________________________________________________
(назва відділу реєстрації актів цивільного стану)
повідомляє, що Ваше клопотання про переміну прізвища, імені, по
батькові (потрібне підкреслити) з _____________ на _____________
розглянуто відповідно до Положення про порядок розгляду клопотань
про переміну громадянами України прізвищ, імен, по батькові,
затвердженого ___________________________________________________,
(яким органом та коли)
та вирішено позитивно.
Вам необхідно у тримісячний термін зареєструвати переміну
прізвища, імені, по батькові (потрібне підкреслити) у відділі
реєстрації актів цивільного стану за місцем подання клопотання.
У разі пропуску зазначеного терміну без поважних причин
дозвіл утрачає силу, а повторне клопотання може бути розглянуто
тільки через рік.
Начальник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис
Додаток 27
до пункту 6.8 Правил
реєстрації
актів цивільного
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний N та дата
До___________________________________
(назва районного (міського)
_____________________________________
військового комісаріату)
Повідомлення
Повідомляємо, що на підставі висновку _______________________
__________________________________________________________________
(назва органу внутрішніх справ України)
від "__" _____________ 20__ р. N ____ та дозволу
__________________________________________________________________
(назва відділу реєстрації актів цивільного стану)
від "__" ____________ 20__ р. N ____ гр. _________________________
_________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові та дата народження заявника)
що проживає _____________________________________________________,
(місце постійного проживання)
дозволено перемінити прізвище, ім'я, по батькові (потрібне
підкреслити) з ___________________________________________________
на _________________________________________
Переміна прізвища, імені, по батькові (потрібне підкреслити)
зареєстрована в
__________________________________________________________________
(назва відділу реєстрації актів цивільного стану)
"__" ______________ 20__ р., запис акта N ____
Надсилається відповідно до статті 38 Закону України "Про
загальний військовий обов'язок і військову службу" від 25 березня
1992 р.
Начальник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис
Додаток 28
до пункту 6.8 Правил
реєстрації
актів цивільного
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний N та дата
До паспортної служби ___________________
________________________________________
(назва органу внутрішніх справ України)
Повідомлення
Повідомляємо, що на підставі висновку
__________________________________________________________________
(назва органу внутрішніх справ України)
від "__" ____________ 20__ р. N ____ та дозволу
__________________________________________________________________
(назва відділу реєстрації актів цивільного стану)
від "__" __________ 20__ р. N ____ гр. ___________________________
_________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові та дата народження заявника)
що проживає _____________________________________________________,
(місце постійного проживання)
дозволено перемінити прізвище, ім'я, по батькові (потрібне
підкреслити) з ___________________________________________________
на _________________________________________
Переміна прізвища, імені, по батькові (потрібне підкреслити)
зареєстрована в __________________________________________________
(назва відділу реєстрації актів цивільного стану)
"__" _____________ 20__ р., запис акта N ____
Начальник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис _______
Додаток 29
до пункту 6.9 Правил
реєстрації
актів цивільного
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний N та дата
Висновок
про відмову в переміні прізвища, імені, по батькові
__________________________________________________________________
(назва відділу реєстрації актів цивільного стану)
розглянув клопотання гр. ________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
який(ка) народився(лась) ________________________________________,
(число, місяць, рік)
про переміну прізвища, імені, по батькові (потрібне підкреслити)
_______________________
Відповідно до Положення про порядок розгляду клопотань про
переміну громадянами України прізвищ, імен, по батькові,
затвердженого ___________________________________________________,
(яким органом та коли)
та висновку органів внутрішніх справ відмовити в переміні
прізвища, імені, по батькові (потрібне підкреслити) з
____________________ на _____________________
Начальник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис _______
М.П.
Додаток 30
до пункту 7.1 Правил
реєстрації
актів цивільного
стану в Україні
До _____________________________________
(назва відділу реєстрації актів
________________________________________
цивільного стану)
від ___________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
місце постійного проживання _____________
________________________________________,
пред'явлений ___________________________,
(назва документа:
паспорт або паспортний документ)
серія ____________ N ___________________,
виданий _________________________________
(яким органом та коли)
Заява
Прошу видати повторне свідоцтво про народження гр.
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, ступінь родинного зв'язку)
____________________________, який(ка) народився(лась) ___________
__________________________________________________________________
(дата і місце народження)
Реєстрація народження проведена в ___________________________
(місце і дата реєстрації)
Батьки:
батько _____________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
мати _______________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Свідоцтво потрібне __________________________________________
(зазначити мету витребування свідоцтва)
"__" ____________ 20__ р. Підпис ________________
Видано свідоцтво про народження, серія _____ N _____________,
запис акта N _______ від __________________
Підпис посадової особи, яка видала свідоцтво ________________
Додаток 31
до пункту 7.1 Правил
реєстрації
актів цивільного
стану в Україні
До _____________________________________
(назва відділу реєстрації актів
________________________________________
цивільного стану)
від ___________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
місце постійного проживання _____________
________________________________________,
пред'явлений ___________________________,
(назва документа:
паспорт або паспортний документ)
серія ____________ N ___________________,
виданий _________________________________
(яким органом та коли)
Заява
Прошу видати мені повторне свідоцтво про смерть гр. _________
__________________________________________________________________
(указати прізвище, ім'я та по батькові, ступінь родинного
зв'язку)
Реєстрація смерті проведена в _______________________________
__________________________________________________________________
(указати місце і дату реєстрації)
Свідоцтво потрібне __________________________________________
(зазначити мету витребування свідоцтва)
"__" __________ 20__ р. Підпис ____________________
Видано свідоцтво про смерть, серія ______ N ________________,
запис акта N ______ від _______________________
Підпис посадової особи, яка видала свідоцтво ________________
Повторне свідоцтво про смерть видано при пред'явленні
заявником: _______________________________________________________
(перелік документів, підтверджуючих родинні стосунки з
__________________________________________________________________
особою, на яку отримується свідоцтво
__________________________________________________________________
(назва документа, його серія та номер, прізвище, ім'я, по
__________________________________________________________________
батькові особи, на яку складений документ,
__________________________________________________________________
місце та дата його видачі))
Додаток 32
до пункту 7.1 Правил
реєстрації
актів цивільного
стану в Україні
До _____________________________________
(назва відділу реєстрації актів
________________________________________
цивільного стану)
від ___________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
місце постійного проживання _____________
________________________________________,
пред'явлений ___________________________,
(назва документа:
паспорт або паспортний документ)
серія ____________ N ___________________,
виданий _________________________________
(яким органом та коли)
Заява
Прошу видати мені повторне свідоцтво про одруження з гр.
__________________________________________________________________
(зазначити прізвище, ім'я та по батькові чоловіка (жінки))
Реєстрація одруження проведена в
__________________________________________________________________
(зазначити місце і дату реєстрації)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Свідоцтво потрібне __________________________________________
(зазначити мету витребування свідоцтва)
__________________________________________________________________
"__" ___________ 20__ р. Підпис ________________________
Видано свідоцтво про одруження, серія _______ N ____________,
запис акта N ______ від ______________________
Підпис посадової особи, яка видала свідоцтво ________________
Додаток 33
до пункту 7.1 Правил
реєстрації
актів цивільного
стану в Україні
До _____________________________________
(назва відділу реєстрації актів
________________________________________
цивільного стану)
від ___________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
місце постійного проживання _____________
________________________________________,
пред'явлений ___________________________,
(назва документа:
паспорт або паспортний документ)
серія ____________ N ___________________,
виданий _________________________________
(яким органом та коли)
Заява
Прошу видати мені повторне свідоцтво про розірвання шлюбу з
гр. ______________________________________________________________
(зазначити прізвище, ім'я та по батькові колишнього чоловіка
(жінки))
Реєстрація розірвання шлюбу проведена в
__________________________________________________________________
(зазначити місце і дату реєстрації)
__________________________________________________________________
Свідоцтво потрібне __________________________________________
(зазначити мету витребування свідоцтва)
"__" __________ 20__ р. Підпис _______________________
Видано свідоцтво про розірвання шлюбу, серія ______ N ______,
запис акта N ______ від ________________
Підпис посадової особи, яка видала свідоцтво _____________
Додаток 34
до пункту 7.1 Правил
реєстрації
актів цивільного
стану в Україні
До _____________________________________
(назва відділу реєстрації актів
________________________________________
цивільного стану)
від ___________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
місце постійного проживання _____________
________________________________________,
пред'явлений ___________________________,
(назва документа:
паспорт або паспортний документ)
серія ____________ N ___________________,
виданий _________________________________
(яким органом та коли)
Заява
Прошу видати повторне свідоцтво про усиновлення відносно
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові дитини, ступінь родинного зв'язку)
Реєстрація народження проведена
__________________________________________________________________
(указати дату та місце органу реєстрації актів цивільного
__________________________________________________________________
стану, де проводилась реєстрація)
Свідоцтво потрібне __________________________________________
(зазначити мету витребування свідоцтва)
"__" ___________ 20__ р. Підпис ________________
Видано свідоцтво про усиновлення, серія _____________________
N _______________, запис акта N ______ від ________________
Підпис посадової особи, яка видала свідоцтво _____________
Повторне свідоцтво про усиновлення видано при пред'явленні
заявником рішення суду
__________________________________________________________________
(зазначити найменування суду, дату постановлення рішення
та дату набрання ним чинності)
Додаток 35
до пункту 7.1 Правил
реєстрації
актів цивільного
стану в Україні
До _____________________________________
(назва відділу реєстрації актів
________________________________________
цивільного стану)
від ___________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
місце постійного проживання _____________
________________________________________,
пред'явлений ___________________________,
(назва документа:
паспорт або паспортний документ)
серія ____________ N ___________________,
виданий _________________________________
(яким органом та коли)
Заява
Прошу видати мені повторне свідоцтво про переміну прізвища,
імені, по батькові (потрібне підкреслити) гр.
__________________________________________________________________
(зазначити прізвище, ім'я, по батькові та дату народження)
__________________________________________________________________
Реєстрація переміни прізвища, імені, по батькові (потрібне
підкреслити) проведена
__________________________________________________________________
(зазначити дату і місце органу реєстрації актів
__________________________________________________________________
цивільного стану, де проводилась реєстрація)
Свідоцтво потрібне __________________________________________
(зазначити мету витребування свідоцтва)
__________________________________________________________________
"__" _____________ 20__ р. Підпис ________________________
Видано свідоцтво про переміну прізвища, імені, по батькові,
серія _______ N _______________, запис акта N ______ від _________
Підпис посадової особи, яка видала свідоцтво ________________
Додаток 36
до пункту 7.7 Правил
реєстрації
актів цивільного
стану в Україні
До _____________________________________
(назва відділу реєстрації актів
________________________________________
цивільного стану)
від ___________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
місце постійного проживання _____________
________________________________________,
пред'явлений ___________________________,
(назва документа:
паспорт або паспортний документ)
серія ____________ N ___________________,
виданий _________________________________
(яким органом та коли)
Заява
Прошу видати довідку про реєстрацію шлюбу з гр.
_________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
який зареєстровано ______________________________________________,
(дата та місце реєстрації шлюбу)
для підтвердження мого дошлюбного прізвища _______________________
Розірвання даного шлюбу зареєстровано
__________________________________________________________________
(дата та місце реєстрації розірвання шлюбу)
__________________________________________________________________
Довідка потрібна ____________________________________________
(зазначити мету витребування довідки)
"__" ___________ 20__ р. Підпис заявника ______________________
Довідку видано на підставі запису акта про шлюб N ________
від ___________________, складеного
__________________________________________________________________
(назва органу реєстрації актів цивільного стану)
Підпис посадової особи, яка видала довідку ______________________
Додаток 37
до пункту 7.7 Правил
реєстрації
актів цивільного
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний N, дата видачі довідки
Зразок
довідки про підтвердження
дошлюбного прізвища
Довідка
Видана гр. __________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
про те, що "__" ________________ 20__ року у _____________________
__________________________________________________________________
(назва органу реєстрації актів цивільного стану)
зареєстровано одруження громадян _________________________________
(прізвища, імена, по батькові)
_________________________________________________________________,
запис акта N ____
"__" __________ 20__ року у _________________________________
__________________________________________________________________
(назва органу реєстрації актів цивільного стану)
зареєстровано розірвання зазначеного шлюбу, запис акта N ________.
Після розірвання шлюбу присвоєні прізвища:
йому ___________________________; їй ____________________________
Керівник органу
реєстрації актів __________________________________________
цивільного стану (підпис (розшифрування підпису))
М.П.
Додаток 38
до пункту 7.8 Правил
реєстрації
актів цивільного
стану в Україні
До _____________________________________
(назва відділу реєстрації актів
________________________________________
цивільного стану)
від ___________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
місце постійного проживання _____________
________________________________________,
пред'явлений ___________________________,
(назва документа:
паспорт або паспортний документ)
серія ____________ N ___________________,
виданий _________________________________
(яким органом та коли)
Заява
Прошу видати довідку про реєстрацію народження, реєстрацію
народження з відомостями про батька, відповідно до частини першої
статті 135 Сімейного кодексу України, реєстрацію смерті, сімейний
стан, призначення реєстрації шлюбу, реєстрацію одруження,
реєстрацію шлюбу із зазначенням відомостей про другого з подружжя,
реєстрацію розірвання шлюбу, реєстрацію переміни прізвища, імені,
по батькові (потрібне підкреслити) гр.
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, ступінь родинних
__________________________________________________________________
зв'язків щодо заявника)
Дата та місце народження, смерті, одруження, розірвання
шлюбу, переміни прізвища, імені, по батькові (потрібне
підкреслити) _____________________________________________________
__________________________________________________________________
Реєстрація проведена ________________________________________
(дата та місце реєстрації)
Довідка потрібна ____________________________________________
(зазначити мету витребування довідки)
"__" _______________ 20__ р. Підпис ___________________
Довідку видано на підставі запису акта про __________________
(вид реєстрації)
N _____ від ___________________, складеного ______________________
__________________________________________________________________
(назва органу реєстрації актів цивільного стану)
Підпис посадової особи, яка видала довідку __________________
Додаток 39
до пункту 7.8 Правил
реєстрації
актів цивільного
стану в Україні
До _____________________________________
(назва відділу реєстрації актів
________________________________________
цивільного стану)
від ___________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
місце постійного проживання _____________
________________________________________,
пред'явлений ___________________________,
(назва документа:
паспорт або паспортний документ)
серія ____________ N ___________________,
виданий _________________________________
(яким органом та коли)
Заява
Прошу видати довідку про внесення:
1. Виправлень відповідно до статті 148 Сімейного кодексу
України.
2. Змін у зв'язку з усиновленням (удочерінням).
3. Змін, доповнень, виправлень (потрібне підкреслити) до
запису акта N _____ від ______________________ року
про ______________________________________________________________
(вид запису акта)
на гр. ___________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
_________________________________________________________________,
(ступінь родинних зв'язків відносно заявника)
складеного _______________________________________________________
(назва органу реєстрації актів цивільного стану)
Довідка потрібна ____________________________________________
(зазначити мету витребування довідки)
"__" _______________ 20__ р. Підпис _______________________
Довідку видано на підставі запису акта про __________________
(вид реєстрації)
N _______ від ______________, складеного
__________________________________________________________________
(назва органу реєстрації актів цивільного стану)
Підпис посадової особи, яка видала довідку __________________
Додаток 40
до пункту 7.8 Правил
реєстрації
актів цивільного
стану в Україні
Штамп відділу
реєстрації актів
цивільного стану,
вихідний N, дата видачі довідки
Зразок довідки про народження
Довідка
Видана гр. __________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
про те, що гр. ___________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
народився(лась) "__" ________________ 19__ року, про що в книзі
реєстрації актів про народження
__________________________________________________________________
(назва органу реєстрації актів цивільного стану)
__________________________________________________________________
проведений відповідний запис за N ______ від "__" _______________
19__ року.
Місце народження ____________________________________________
__________________________________________________________________
Батьки:
Батько _____________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
громадянство _______________________________________________,
національність ______________________________________________
Мати _______________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
громадянство _______________________________________________,
національність ______________________________________________
Реєстрація проведена відповідно до статей 126, 133, 135
(потрібне підкреслити) Сімейного кодексу України.
Керівник органу
реєстрації актів __________________________________________
цивільного стану (підпис (розшифрування підпису))
М.П.
Додаток 41
до пункту 7.8 Правил
реєстрації
актів цивільного
стану в Україні
Штамп відділу
реєстрації актів
цивільного стану,
вихідний N, дата видачі довідки
Зразок довідки про народження
з відомостями про батька
відповідно до частини першої
статті 135 Сімейного кодексу
України
Довідка
Видана гр. __________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
про те, що в книзі реєстрації актів про народження
__________________________________________________________________
(назва органу реєстрації актів цивільного стану)
"__" _______________ 19__ року проведено запис N _____________ про
народження _______________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)
Дата народження "__" ______________ 19__ року.
Батьки:
Батько _____________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
громадянство _______________________________________________,
національність ______________________________________________
Мати _______________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
громадянство _______________________________________________,
національність ______________________________________________
Відомості про батька записані за вказівкою матері відповідно
до частини першої статті 135 Сімейного кодексу України.
Керівник органу
реєстрації актів __________________________________________
цивільного стану (підпис (розшифрування підпису))
М.П.
Додаток 42
до пункту 7.8 Правил
реєстрації
актів цивільного
стану в Україні
Штамп відділу
реєстрації актів
цивільного стану,
вихідний N, дата видачі довідки
Зразок довідки про смерть
Довідка
Видана гр. __________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові заявника)
про те, що гр. ___________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові померлого)
помер(ла) "__" _____________ 19__ року, у віці __________________,
про що в книзі реєстрації актів про смерть у
__________________________________________________________________
(назва відділу реєстрації актів цивільного стану)
проведений відповідний запис "__" ______________ 19__ року за
N ____________
Місце смерті ________________________________________________
__________________________________________________________________
Керівник органу
реєстрації актів __________________________________________