|який провадив відповідну | | |
|реєстрацію | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|10. Місце постійного | | |
|проживання (адреса повна) | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|11. Назва документа, що | | |
|посвідчує особу: паспорт | | |
|або паспортний документ | | |
|(його серія, номер, яким | | |
|органом і коли виданий) | | |
------------------------------------------------------------
Перешкод до укладання шлюбу в нас немає.
Виявляючи взаємну згоду на вступ до шлюбу, просимо
зареєструвати його в установленому законодавством порядку.
Після реєстрації шлюбу бажаємо мати прізвище:
______________________________ _______________________________
(чоловік) (жінка)
З умовами і порядком укладення шлюбу ознайомлені, взаємно
обізнані про стан здоров'я та сімейний стан. Права й обов'язки як
майбутніх подружжя і батьків нам роз'яснили.
Про відповідальність за надання недостовірних відомостей
відділу реєстрації актів цивільного стану попереджені.
Підписи наречених: Він ___________________________________
(дошлюбне прізвище)
Вона __________________________________
(дошлюбне прізвище)
"__" _____________ 20__ р.
Заяву прийнято "__" ___________ 20__ р.
та зареєстровано в журналі за N _______
Додаток 15
до пунктів 4.28, 5.33
Правил реєстрації актів
цивільного стану
в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний N та дата
До ____________________________________
(назва районного (міського)
_______________________________________
військового комісаріату)
Повідомлення
про зміну військовозобов'язаними і призовниками прізвища, по батькові у зв'язку з реєстрацією шлюбу, розірвання шлюбу (потрібне підкреслити)
---------------------------------------------------------------------------
| N |Прізвище, ім'я, |Місце |Номер |Дата |Прізвище, |
|з/п|по батькові до |постійного |запису |реєстрації |ім'я, по |
| |укладення шлюбу, |проживання |акта про |одруження, |батькові |
| |розірвання |(адреса |одруження, |розірвання |після |
| |шлюбу, | повна) |розірвання |шлюбу, |укладення |
| |(потрібне | |шлюбу |установлення|шлюбу, |
| |підкреслити) | |(потрібне |батьківства |розірвання |
| |Дата | |підкреслити)|(потрібне |шлюбу |
| |народження | | |підкреслити)|(потрібне |
| | | | | |підкреслити) |
|---+-----------------+-----------+------------+------------+-------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|---+-----------------+-----------+------------+------------+-------------|
|---+-----------------+-----------+------------+------------+-------------|
---------------------------------------------------------------------------
Надсилається відповідно до статті 38 Закону України "Про
загальний військовий обов'язок і військову службу" від 25 березня
1992 року.
Начальник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис _______
М.П.
Додаток 16
до пункту 5.1 Правил
реєстрації
актів цивільного
стану в Україні
До ___________________________________
(назва відділу реєстрації актів
______________________________________
цивільного стану)
від __________________________________
(прізвища, імена, по батькові)
______________________________________
Розірвання шлюбу зареєстровано
_____________, запис акта N __
(число, місяць,
рік)
Місце для квитанції
про сплату державного мита
Заява
про реєстрацію розірвання шлюбу на підставі рішення суду
Просимо(шу) зареєструвати розірвання шлюбу на підставі
рішення суду _____________________________________________________
(назва суду та дата постановлення рішення)
Про себе повідомляємо(ю):
------------------------------------------------------------
| | ВІН | ВОНА |
|--------------------------+---------------+---------------|
|1. Прізвище, ім'я, по | | |
| батькові | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|2. Дата народження | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|3. Громадянство | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|4. Національність (якщо | | |
| зазначена в паспорті | | |
| або паспортному | | |
| документі) | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|5. Відношення до | | |
| військової служби: | | |
| а) де перебуває на | | |
| обліку; | | |
| б) назва міста та | | |
| номер поштової | | |
| скриньки військової | | |
| частини, де служить | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|6. Перебували в шлюбі | | |
| (першому, другому) | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|7. Де укладено шлюб, | | |
| що розривається. | | |
| Номер та дата запису | | |
| акта про укладення | | |
| шлюбу | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|8. Кількість спільних | | |
|дітей віком до 18 років | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|9. Яке прізвище бажає | | |
|мати після розірвання | | |
|шлюбу (узяте при одруженні| | |
|чи дошлюбне) | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|10. Місце постійного | | |
|проживання (адреса повна) | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|11. Назва документа, що | | |
|посвідчує особу: | | |
|паспорт або паспортний | | |
|документ (його серія, | | |
|номер, яким органом | | |
|та коли виданий) | | |
------------------------------------------------------------
З умовами розірвання шлюбу ознайомлені, про відповідальність
за надання недостовірних відомостей відділу реєстрації актів
цивільного стану попереджені.
Підписи осіб, що розривають шлюб:
Він _____________________________ Вона _________________________
(шлюбне прізвище) (шлюбне прізвище)
"__" ____________ 20__ р.
Державне мито в сумі _____________________________
сплачено в _______________________________________
(назва установи банку)
Квитанція N _________ від "__" ___________ 20__ р.
Заяву прийнято "__"___________ 20__ р.
та зареєстровано в журналі за N ______
Додаток 17
до пункту 5.2 Правил
реєстрації актів
цивільного стану
в Україні
Постанова
"___" ________________ р. відділ реєстрації актів цивільного
стану _______________________________________, розглянувши спільну
(назва управління юстиції)
заяву подружжя про розірвання шлюбу відповідно до ст.106 Сімейного
кодексу України, п о с т а н о в и в:
Шлюб між _________________________________________________ та
(прізвище, ім'я, по батькові чоловіка)
_________________________________________________ згідно зі ст.114
(прізвище, ім'я, по батькові дружини)
Сімейного кодексу України припинити шляхом розірвання.
Після розірвання шлюбу присвоїти прізвище:
чоловікові ______________________________
дружині _________________________________
Керівник відділу реєстрації
актів цивільного стану ____________________________________
(підпис (розшифрування підпису))
М. П.
Додаток 18
до пункту 5.10 Правил
реєстрації
актів цивільного
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний N та дата
До _______________________________
(назва відділу реєстрації актів
__________________________________
цивільного стану)
Повідомлення
Прошу доповнити актовий запис про розірвання шлюбу
N _____________ від _____________________________,
складений ________________________________________
(найменування відділу реєстрації
актів цивільного стану)
на гр. __________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові заявника
до реєстрації розірвання шлюбу)
такими відомостями:
у графі 1 ___________________________________________________
(прізвище після розірвання шлюбу)
у графі 4 ___________________________________________________
(дата народження)
у графі 5 ___________________________________________________
(громадянство)
у графі 6 ___________________________________________________
(національність (якщо зазначена в паспорті
або паспортному документі))
у графі 7 ___________________________________________________
(місце постійного проживання)
у графі 8 ___________________________________________________
(у якому за рахунком перебував(ла) шлюбі)
у графі 11 __________________________________________________
(сума та дата сплати держмита, номер
квитанції, назва установи банку)
у графі 12 __________________________________________________
(назва документа, що посвідчує особу: його серія,
номер, яким органом та коли виданий)
у графі 14 __________________________________________________
(серія, номер та дата видачі свідоцтва
про розірвання шлюбу)
Начальник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис ________
М.П.
Додаток 19
до пункту 5.12 Правил
реєстрації
актів цивільного
стану в Україні
До _________________________________________
(назва відділу реєстрації актів
____________________________________________
цивільного стану)
від ________________________________________
(прізвища, імена, по батькові)
____________________________________________
Розгляд заяви про розірвання шлюбу
призначено на "__"_______ 20__ р.
_____________________________
(підпис посадової особи, що
прийняла заяву)
Постанову про розірвання шлюбу
винесено "__" __________ 20__ р.
Розірвання шлюбу зареєстровано
____________, запис акта N ___
(число, місяць,
рік)
Місце для квитанції
про сплату державного мита
Заява
про розірвання шлюбу
Ми, що нижче підписалися, за взаємною згодою просимо
розірвати шлюб у встановленому законодавством порядку. Спільних
дітей не маємо.
Про себе повідомляємо:
------------------------------------------------------------
| | ВІН | ВОНА |
|--------------------------+---------------+---------------|
|1. Прізвище, ім'я, по | | |
| батькові | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|2. Дата народження | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|3. Громадянство | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|4. Національність (якщо | | |
| зазначена в паспорті | | |
| або паспортному | | |
| документі) | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|5. Відношення до | | |
| військової служби: | | |
| а) де перебуває на | | |
| обліку; | | |
| б) назва міста та | | |
| номер поштової | | |
| скриньки військової | | |
| частини, де служить | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|6. Перебували в шлюбі | | |
|(першому, другому) | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|7. Де укладено шлюб, | | |
|що розривається. | | |
|Номер та дата запису | | |
|акта про укладення шлюбу | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|8. Яке прізвище бажає | | |
|мати після розірвання | | |
|шлюбу (узяте при | | |
|одруженні чи дошлюбне) | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|9. Місце постійного | | |
|проживання (адреса повна) | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|10. Назва документа, що | | |
|посвідчує особу: паспорт | | |
|або паспортний документ | | |
|(його серія, номер, яким | | |
|органом та коли виданий) | | |
------------------------------------------------------------
З умовами розірвання шлюбу ознайомлені, про відповідальність
за надання недостовірних відомостей відділу реєстрації актів
цивільного стану попереджені.
Підписи осіб, що розривають шлюб:
Він _____________________________ Вона ________________________
(шлюбне прізвище) (шлюбне прізвище)
"__" ____________ 20__ р.
Державне мито в сумі ____________________________
сплачено в ______________________________________
(назва установи банку)
Квитанція N _________ від "__" __________ 20__ р.
Заяву прийнято "__" ___________ 20__ р.
та зареєстровано в журналі за N _______
Додаток 20
до пункту 5.20 Правил
реєстрації
актів цивільного
стану в Україні
До _______________________________________
(назва відділу реєстрації актів
__________________________________________
цивільного стану)
від ______________________________________
(прізвища, імена, по батькові)
__________________________________________
Заява
про розірвання шлюбу
Прошу розірвати шлюб з громадянином (громадянкою)
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
згідно зі статтею 107 Сімейного кодексу України.
Про себе та чоловіка (дружину) повідомляю:
------------------------------------------------------------
| | ВІН | ВОНА |
|--------------------------+---------------+---------------|
|1. Прізвище | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|2. Ім'я | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|3. По батькові | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|4. Дата народження | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|5. Громадянство | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|6. Національність (якщо | | |
|зазначена в паспорті | | |
|або паспортному | | |
|документі) | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|7. Який за рахунком | | |
|шлюб (перший, повторний) | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|8. Місце реєстрації | | |
|шлюбу, що розривається, | | |
|номер та дата запису | | |
|акта | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|9. Кількість спільних | | |
|дітей віком до 18 років | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|10. Відношення до | | |
|військової служби: | | |
|а) де перебуває на | | |
| обліку; | | |
|б) назва міста та номер | | |
| поштової скриньки | | |
| військової частини, | | |
| де служить | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|11. Яке прізвище бажає | | |
|мати після розірвання | | |
|шлюбу (дошлюбне або взяте | | |
|після укладення шлюбу) | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|12. Місце постійного | | |
|проживання (адреса повна) | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|13. Назва документа, що | | |
|посвідчує особу: | | |
|паспорт або паспортний | | |
|документ (його серія, | | |
|номер, яким органом та | | |
|коли виданий) | | |
------------------------------------------------------------
Поштова адреса:
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові засудженого подружжя, опікуна
__________________________________________________________________
недієздатного подружжя, його точна адреса)
__________________________________________________________________
До заяви додаю: 1. __________________________________________
(копія вироку, рішення суду, дата
__________________________________________________________________
та місце його постановлення)
2. __________________________________________
__________________________________________________________________
"__" ____________ 20__ р. Підпис заявника _____________________
Заяву прийнято "__"___________ 20__ р.
та зареєстровано в журналі за N ______
Додаток 21
до пункту 5.20 Правил
реєстрації актів
цивільного стану
в Україні
Постанова
"____" ____________ р. відділ реєстрації актів цивільного
стану _________________________________________, розглянувши заяву
(назва управління юстиції)
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові ініціатора звернення)
про розірвання шлюбу згідно зі статтею 107 Сімейного кодексу
України, п о с т а н о в и в:
Шлюб між _________________________________________________ та
(прізвище, ім'я, по батькові ініціатора розірвання шлюбу)
_________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові засудженого або
недієздатного чи безвісно відсутнього)
засудженим вироком ______________________________________________,
(найменування суду, дата винесення вироку)
визнаним безвісно відсутнім або недієздатним унаслідок душевної
хвороби рішенням
_________________________________________________________________,
(найменування суду, дата постановляння рішення)
припинити шляхом розірвання.
Після розірвання шлюбу присвоїти прізвище:
чоловікові ______________________________
дружині ________________________________
Керівник відділу реєстрації
актів цивільного стану ____________________________________
(підпис (розшифрування підпису))
М.П.
Додаток 22
до пункту 5.21 Правил
реєстрації
актів цивільного
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний N та дата
Начальнику _______________________________
__________________________________________
(назва та поштова адреса установи, у якій
перебуває засуджений)
__________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові та адреса
опікуна)
Повідомлення
Відділ реєстрації актів цивільного стану
__________________________________________________________________
(назва відділу реєстрації актів цивільного стану)
повідомляє, що на підставі заяви гр. _____________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
про розірвання шлюбу згідно зі статтею 107 Сімейного кодексу
України з гр. ___________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
який(а):
- засуджений(а) за вироком суду _____________________________
__________________________________________________________________
(назва суду)
від "__" ____________ 20__ р. строком на _________________________
і відбуває покарання у вашій установі;
- згідно з рішенням суду ____________________________________
(назва суду)
від "__" _____________ року визнаний(а) недієздатним(ою),
"__"_______________ 20__ р. складено постанову та зареєстровано
розірвання шлюбу.
Просимо викладене довести до відома гр.
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові засудженого(ної))
Начальник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис ________
М.П.
Додаток 23
до пункту 5.23 Правил
реєстрації
актів цивільного
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний N та дата
До ___________________________________
(назва відділу реєстрації актів
______________________________________
цивільного стану)
Повідомлення
про реєстрацію розірвання шлюбу
______________________________________ "__" _____________ 20__ р.
(назва органу реєстрації актів
цивільного стану)
складено постанову та "___" _________________ 20_ р. зареєстровано
розірвання шлюбу між _____________________________________________
(прізвища, імена, по батькові подружжя)
__________________________________________ за записом акта N _____
Згідно з пунктом 5.23 Правил реєстрації актів цивільного
стану в Україні просимо зробити відповідну відмітку про розірвання
шлюбу в записі акта про одруження N _____ від "__" ___________
20__ р., зареєстрованого у ______________________________________,
(назва відділу реєстрації актів
цивільного стану)
після чого надіслати повідомлення в міський (обласний) архів
реєстрації актів цивільного стану для здійснення аналогічної
відмітки на другому примірнику запису акта про одруження.
Начальник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис ________
М.П.
Додаток 24
до пункту 6.1 Правил
реєстрації
актів цивільного
стану в Україні
До ________________________________________
(назва відділу реєстрації актів
___________________________________________
цивільного стану)
від _______________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
___________________________________________
(місце постійного проживання)
Місце для квитанції
про сплату державного мита
Заява
про переміну прізвища, імені, по батькові
Прошу перемінити мені прізвище, ім'я, по батькові (потрібне
підкреслити) _____________________________________________________
__________________________________________________________________
(указати, на яке прізвище, ім'я, по батькові)
Повідомляю про себе:
---------------------------------------------------------
| Питання | Відповіді |
|--------------------------------+----------------------|
|1. Прізвище, ім'я, по батькові | |
|--------------------------------+----------------------|
|2. Дата народження | |
|--------------------------------+----------------------|
|3. Громадянство | |
|--------------------------------+----------------------|
|4. Національність (якщо | |
|зазначена в паспорті, | |
|паспортному документі) | |
|--------------------------------+----------------------|
|5. Відношення до військової | |
|служби: | |
|а) де перебуває на обліку; | |
|б) назва міста та номер | |
| поштової скриньки | |
| військової частини, де | |
| служить | |
|--------------------------------+----------------------|
|6. Сімейний стан | |
|(одружений(на), розлучений(на), | |
|удівець, удова) | |
|--------------------------------+----------------------|
|7. Відомості про дітей | |
|(прізвище, ім'я, по батькові, | |
|місце та дата народження, | |
|адреса, за якою вони | |
|проживають) | |
|--------------------------------+----------------------|
|8. Чи був під судом та | |
|слідством, якщо так, то коли | |
|і до якої міри покарання | |
|засуджений | |
|--------------------------------+----------------------|
|9. Чи міняв раніше прізвище, | |
|ім'я, по батькові, якщо міняв, | |
|то коли і де | |
|--------------------------------+----------------------|
|10. Обране прізвище, ім'я, по | |
|батькові | |
|--------------------------------+----------------------|
|11. Повний перелік місцевостей, | |
|у яких заявник проживав, з | |
|указівкою часу проживання, | |
|місця роботи, навчання, | |
|служби в армії | |
|--------------------------------+----------------------|
|12. Назва документа, що | |
|посвідчує особу: | |
|паспорт або паспортний | |
|документ (його серія, номер, | |
|яким органом і коли виданий) | |
---------------------------------------------------------
Про відповідальність за надання недостовірних відомостей
відділу реєстрації актів цивільного стану попереджений(на).
До заяви додаю:
а) свідоцтво про народження;
б) свідоцтво про одруження (розірвання шлюбу);
в) свідоцтва про народження дітей;
г) витяг з паспорта;
ґ) фотокартку.
"__" ____________ 20__ р. Підпис ____________________
Заяву прийнято "__" ___________ 20__ р.
та зареєстровано в журналі за N _______
Додаток 25
до пункту 6.1 Правил
реєстрації
актів цивільного
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний N та дата
До _________________________________________
(назва відділу реєстрації
____________________________________________
актів цивільного стану)
Повідомлення
про внесення змін до запису акта цивільного стану у зв'язку з переміною прізвища, імені, по батькові
"__" __________ 20__ р. __________________________________________
(назва відділу реєстрації актів
цивільного стану)
громадянину(ці) __________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
зареєстровано переміну прізвища на ______________________________,
(нове прізвище)
ім'я на ____________________________, по батькові на
(нове ім'я)
____________________________________, запис акта N ___
(нове по батькові)
У зв'язку з проведеною реєстрацією внесіть до запису акта про
__________________________________________________________________
(вид запису акта)
громадянина(ки) __________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
такі зміни: ______________________________________________________
(які конкретно зміни належить унести до запису акта
__________________________________________________________________