__________________________________________________________________
Керівник органу
реєстрації актів __________________________________________
цивільного стану (підпис (розшифрування підпису))
М.П.
Додаток 43
до пункту 7.8 Правил
реєстрації
актів цивільного
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний N, дата видачі довідки
Зразок довідки про призначення
реєстрації шлюбу
Довідка
Видана гр. __________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
про те, що реєстрація шлюбу між гр-ном
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
та гр-кою ________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
призначена на "__" ___________________ 20__ року у
__________________________________________________________________
(назва органу реєстрації актів цивільного стану)
Керівник органу
реєстрації актів __________________________________________
цивільного стану (підпис (розшифрування підпису))
М.П.
Додаток 44
до пункту 7.8 Правил
реєстрації
актів цивільного
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації Зразок довідки про реєстрацію
актів цивільного стану, шлюбу
вихідний N, дата видачі довідки
Довідка
Видана гр. __________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
про те, що "__" _____________ 19__ року в
__________________________________________________________________
(назва органу реєстрації актів цивільного стану)
зареєстровано шлюб громадянина(ки) _______________________________
_________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
громадянство ____________________________________________________,
національність___________________________________________________,
запис акта N ________
Прізвище після реєстрації шлюбу _____________________________
Керівник органу
реєстрації актів __________________________________________
цивільного стану (підпис (розшифрування підпису))
М.П.
Додаток 45
до пункту 7.8 Правил
реєстрації
актів цивільного
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний N, дата видачі довідки
Зразок довідки про
реєстрацію шлюбу із
зазначенням відомостей
про другого з подружжя
Довідка
Видана гр. __________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
про те, що "__" _______________ 19__ року в
__________________________________________________________________
(назва органу реєстрації актів цивільного стану)
зареєстровано шлюб громадянина ___________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
_________________________________________________________________,
громадянство ____________________________________________________,
національність ___________________________________________________
та громадянки ___________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
громадянство ____________________________________________________,
національність __________________________________________________,
запис акта N ______
Прізвища після реєстрації одруження:
його _______________________________________________________;
її __________________________________________________________
Керівник органу
реєстрації актів __________________________________________
цивільного стану (підпис (розшифрування підпису))
М.П.
Додаток 46
до пункту 7.8 Правил
реєстрації
актів цивільного
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний N, дата видачі довідки
Зразок довідки про розірвання шлюбу
Довідка
Видана гр. __________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
про те, що "__" ___________ 20__ року в __________________________
__________________________________________________________________
(назва органу реєстрації актів цивільного стану)
зареєстровано розірвання шлюбу між громадянином
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
та громадянкою __________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
про що в книзі реєстрації актів про розірвання шлюбу зроблено
запис за N ______
Прізвища після реєстрації розірвання шлюбу:
його ____________________________________________________________;
її _______________________________________________________________
Керівник органу
реєстрації актів __________________________________________
цивільного стану (підпис (розшифрування підпису))
М.П.
Додаток 47
до пункту 7.8 Правил
реєстрації
актів цивільного
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний N, дата видачі довідки
Зразок довідки про переміну
прізвища, імені, по батькові
Довідка
Видана гр. __________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
про те, що в книзі реєстрації актів про переміну прізвища, імені,
по батькові у ____________________________________________________
(назва відділу реєстрації актів цивільного стану)
громадянин (громадянка)
_________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
який (яка) народився(лась) "__" ____________ 20__ року у
_________________________________________________________________,
(місце народження)
перемінив(ла) прізвище, ім'я, по батькові (потрібне підкреслити)
на _______________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
_________________________________________________________________,
про що "__" _________ 20__ року зроблено запис акта за N _________
Керівник органу
реєстрації актів __________________________________________
цивільного стану (підпис (розшифрування підпису))
М.П.
Додаток 48
до пункту 7.8 Правил
реєстрації
актів цивільного
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний N та дата видачі довідки
Зразок довідки про внесення виправлень
відповідно до статті 148
Сімейного кодексу України
Довідка
Видана гр. __________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові заявника)
про те, що "__" ________________ 20__ р. в
__________________________________________________________________
(назва органу реєстрації актів цивільного стану)
зареєстроване народження _________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
_________________________________________________________________,
який (яка) народився(лась) "__" ___________________ 20__ р., місце
народження ______________________________________________________,
про що в книзі реєстрації актів про народження зроблено запис за
N _____
Батько ______________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Мати ________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Відповідно до статті 148 Сімейного кодексу України та на
підставі
__________________________________________________________________
(назва документа, його номер, яким органом та коли
__________________________________________________________________
складений чи постановлений)
здійснено виправлення прізвища дитини з __________________________
на _______________________________________________________________
На підставі _________________________________________________
(назва документа, його номер, яким органом та
______________________________________________ виправлено прізвище
коли складений чи постановлений)
матері на ________________________________________________________
Керівник органу
реєстрації актів __________________________________________
цивільного стану (підпис (розшифрування підпису))
М.П.
Додаток 49
до пункту 7.8 Правил
реєстрації
актів цивільного
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний N, дата видачі довідки
Зразок довідки про внесення змін
у зв'язку з усиновленням (удочерінням)
Довідка
Видана гр. __________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові заявника)
про те, що в запис акта про народження гр.
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
N ______ від "__" _______________ 20__ р. на підставі рішення
__________________________________________________________________
(назва органу, який постановив чи склав рішення,
__________________________________________________________________
його дата)
змінено:
прізвище дитини __________________________ на ___________________
ім'я ____________________________________ на ___________________
по батькові _____________________________ на ___________________
дата народження _________________________ на ___________________
місце народження ________________________ на ___________________
Також унесені зміни щодо батьків:
Батько ____________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
на ______________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
громадянство ________________________ на ______________________,
національність _______________________ на ______________________
Мати ______________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
на ______________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
громадянство ________________________ на ______________________,
національність ________________________ на ______________________
М.П.
Керівник органу
реєстрації актів __________________________________________
цивільного стану (підпис (розшифрування підпису))
Додаток 50
до пункту 7.8 Правил
реєстрації актів
цивільного стану
в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний N, дата видачі довідки
Зразок довідки про внесення до
запису акта змін, доповнень,
виправлень
Довідка
Видана гр. __________________________________________________
про те, що до запису акта N ______ від "__" ____________ 20__ року
про _______________________ на гр. _______________________________
(вид запису акта) (прізвище, ім'я, по батькові
_________________________________________________________________,
особи, на яку складено запис акта)
який складений ___________________________________________________
(назва органу реєстрації актів цивільного стану,
__________________________________________________________________
який склав запис акта)
на підставі ______________________________________________________
(назва документа, його номер, яким органом та коли складений)
"__" _______________ 20__ року, унесені зміни, доповнення,
виправлення
(потрібне підкреслити) ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Керівник органу
реєстрації актів __________________________________________
цивільного стану (підпис (розшифрування підпису))
М.П.
Додаток 51
до пункту 8.8 Правил
реєстрації
актів цивільного
стану в Україні
Герб України
"__" ______________ 20__ р. N _____________
Довідка
про сімейний стан
Перевіркою записів актів про шлюб з "__" ____________ 20__ р.
до "__" ________ 20__ р. установлено, що запису акта про укладення
шлюбу в __________________________________________________________
(назва відділу реєстрації актів цивільного стану)
щодо громадянина(ки) України (особи без громадянства,
який(яка) постійно проживає в Україні) ___________________________
_________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові заявника (заявниці))
який(яка) народився(лась) "__" _____________ 19__ р.
____________________________________________________, не виявлено.
(місце народження)
Перевірка проведена за архівом відділу реєстрації актів
цивільного стану за місцем постійного проживання заявника(ці).
Одночасно заявник(ця) _______________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
повідомив(ла), що він (вона) ніколи не був (була) одружений(на),
про що у присутності керівника відділу реєстрації актів
цивільного стану ним (нею) зроблено власноручний підпис та
підтверджено даними паспорта, паспортного документа (потрібне
підкреслити) серії ________ N _______________, виданого
__________________________________________________________________
(яким органом)
від _________________
(дата видачі)
Про відповідальність за приховування перешкод до укладення
шлюбу заявника попереджено відповідно до чинного законодавства
України.
Довідка дійсна впродовж шести місяців з дня видачі.
_____________________
(підпис заявника(ці))
Начальник відділу реєстрації __________________
актів цивільного стану (підпис та П.І.Б.)
М.П.
Засвідчувальний напис обласного (міського) управління юстиції
Легалізаційний штамп Міністерства закордонних справ України
Додаток 52
до пункту 7.8 Правил
реєстрації актів
цивільного стану
в Україні
Герб України
"__" ______________ 20__ р. N ___________
Довідка
про сімейний стан
Перевіркою записів актів про шлюб з "__" _________________
20__ р. до "__" _____________ 20__ р. установлено, що запису акта
про укладення шлюбу в ____________________________________________
(назва відділу реєстрації актів цивільного стану)
щодо громадянина(ки) України (особи без громадянства, який(яка)
постійно проживає в Україні) _____________________________________
_________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові заявника (заявниці)
який (яка) народився(лась) "__" ______________ 19__ р.
____________________________________________________, не виявлено.
(місце народження)
Перевірка проведена за архівом відділу реєстрації актів
цивільного стану за місцем постійного проживання заявника(ці) та
підтверджена даними його (її) паспорта, паспортного документа
(потрібне підкреслити) серії _____ N _____________, виданого
__________________________________________________________________
(яким органом)
від _________________________________
(дата видачі)
Одночасно заявник(ця) _______________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
повідомив(ла), що він (вона) був (була) раніше одружений(а), але
зараз у шлюбі не перебуває, про що в присутності керівника відділу
реєстрації актів цивільного стану ним (нею) зроблено власноручний
підпис.
Про відповідальність за приховування перешкод до укладення
шлюбу заявника попереджено відповідно до чинного законодавства
України.
Довідка дійсна впродовж шести місяців з дня видачі.
_____________________
(підпис заявника(ці))
Начальник відділу реєстрації __________________
актів цивільного стану (підпис та П.І.Б.)
М.П.
Засвідчувальний напис обласного (міського) управління юстиції
Легалізаційний штамп Міністерства закордонних справ України
Додаток 53
до пункту 7.11 Правил
реєстрації актів
цивільного стану
в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний N та дата
_________________________________
(адреса заявника та
_________________________________
прізвище, ім'я, по батькові)
_________________________________
_________________________________
Повідомлення
Видане гр. __________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
про те, що в архіві ______________________________________________
(назва відділу реєстрації
__________________________________________________________________
актів цивільного стану)
запису акта ______________________________________________________
(вид запису акта)
на гр. ___________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
за ______________________________ за ______________________ рік не
(місце реєстрації запису акта)
виявлено.
Перевірка проведена за _______________ років.
Книги реєстрації актів про __________________________________
(вид реєстрації акта)
за ________________ роки за зазначеним населеним пунктом
збереглися, збереглися частково, не збереглися (потрібне
підкреслити).
З питання поновлення запису акта цивільного стану Ви можете
звернутися до відділу реєстрації актів цивільного стану за місцем
постійного проживання.
Начальник відділу реєстрації Підпис _____________
актів цивільного стану
М.П.
( Правила в редакції Наказу Міністерства юстиції N 80/5 від 03.09.2002 - вводяться у дію з 01.01.2003 )
