(число, місяць, рік)
_________________________________________________________________,
(назва органу державної реєстрації актів цивільного стану)
після чого надіслати повідомлення в архів відділу державної
реєстрації актів цивільного стану за місцем зберігання другого
примірника актового запису про шлюб для здійснення на ньому
аналогічної відмітки.
Керівник відділу
державної реєстрації
актів цивільного стану __________ ________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
М.П.
( Додаток 14 в редакції Наказу Міністерства юстиції N 3307/5 від 24.12.2010 )
Додаток 15
до Правил державної
реєстрації актів
цивільного стану в Україні
До _________________________
(назва відділу державної
реєстрації актів
цивільного стану)
____________________________
від ________________________
(прізвище, власне ім'я,
по батькові)
____________________________
Місце проживання ___________
____________________________
Місце для квитанції
про сплату державного мита
ЗАЯВА
про зміну імені*
Прошу змінити мені прізвище, власне ім'я, по батькові
(потрібне підкреслити) ___________________________________________
__________________________________________________________________
(указати, на яке прізвище, власне ім'я, по батькові)
Повідомляю про себе:
------------------------------------------------------------------
| Питання |Відповіді|
|------------------------------------------------------+---------|
|1. Прізвище, власне ім'я, по батькові | |
|------------------------------------------------------+---------|
|2. Дата народження, місце народження | |
|------------------------------------------------------+---------|
|3. Громадянство | |
|------------------------------------------------------+---------|
|4. Відношення до військової служби: | |
|а) де перебуває на обліку; | |
|б) назва міста та номер поштової скриньки військової | |
|частини, де служить | |
|------------------------------------------------------+---------|
|5. Сімейний стан (перебуває чи не перебуває у шлюбі, | |
|удівець, удова) | |
|------------------------------------------------------+---------|
|6. Відомості про дітей (прізвище, власне ім'я, по | |
|батькові, місце та дата народження, адреса, за якою | |
|вони проживають) | |
|------------------------------------------------------+---------|
|7. Чи перебуваєте під слідством, судом, | |
|адміністративним наглядом? | |
|Чи маєте судимість, не погашену або не зняту в | |
|установленому законом порядку? | |
|------------------------------------------------------+---------|
|8. Чи міняли раніше прізвище, власне ім'я, по | |
|батькові, якщо міняли, то коли і де | |
|------------------------------------------------------+---------|
|9. Обране прізвище, власне ім'я, по батькові | |
------------------------------------------------------------------
Місце реєстраційного
штампа (відмітки)
------------------------------------------------------------------
|10. Повний перелік місцевостей, у яких заявник | |
|проживав, з указівкою часу проживання, місця роботи, | |
|навчання, служби в армії | |
|------------------------------------------------------+---------|
|11. Назва документа, що посвідчує особу: паспорт або | |
|паспортний документ (серія, номер, яким органом і | |
|коли виданий) | |
------------------------------------------------------------------
Про відповідальність за повідомлення завідомо неправдивих
відомостей відділу державної реєстрації актів цивільного стану
попереджений(а)
До заяви додаю:
а) свідоцтво про народження;
б) свідоцтво про шлюб (розірвання шлюбу);
в) свідоцтва про народження дітей;
г) витяг з паспорта;
ґ) фотокартку;
д) документ, що підтверджує зміну імені
_________________________________________________________________;
(свідоцтво про зміну імені заявника, його батька, матері,
якщо раніше здійснювалась державна реєстрація зміни імені)
е) квитанція про сплату державного мита.
______________________ Підпис _____________________
(число, місяць, рік)
_______________
* Відповідно до пункту 1 статті 28 "Ім'я фізичної особи" Цивільного кодексу України фізична особа набуває прав та обов'язків і здійснює їх під своїм ім'ям.
Ім'я фізичної особи, яка є громадянином України, складається із прізвища, власного імені та по батькові, якщо інше не випливає із закону або звичаю національної меншини, до якої вона належить.
( Додаток 15 в редакції Наказу Міністерства юстиції N 3307/5 від 24.12.2010 )
Додаток 16
до Правил державної
реєстрації актів
цивільного стану в Україні
Штамп відділу державної ____________________________
реєстрації актів цивільного (прізвище, власне ім'я,
стану, вихідний номер та дата по батькові)
____________________________
(місце проживання заявника)
ВИСНОВОК
про надання дозволу на зміну імені
_________________________________________________________________
(назва відділу державної реєстрації актів цивільного стану)
розглянув заяву ________________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
який(яка) народився(лась) ______________________________________,
(число, місяць, рік)
про зміну імені (прізвища, власного імені, по батькові) (потрібне
підкреслити) з ______________________ на ________________________
На підтвердження свого прохання заявником надано та відділом
зібрано такі документи:
__________________________________________________________________
(перелік документів)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Відповідно до висновку органів внутрішніх справ дозволено
зміну імені (прізвища, власного імені, по батькові) (потрібне
підкреслити) з _______________________ на ________________________
У тримісячний строк від дня надання відділом державної
реєстрації актів цивільного стану дозволу на зміну заявник повинен
зареєструвати зміну імені. У разі порушення цього строку без
поважних причин дозвіл на зміну імені втрачає силу.
Керівник відділу
державної реєстрації
актів цивільного стану __________ __________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
М.П. __________________________
(дата надання дозволу)
( Додаток 16 в редакції Наказу Міністерства юстиції N 3307/5 від 24.12.2010 )
Додаток 17
до Правил державної
реєстрації актів
цивільного стану в Україні
Штамп відділу державної ____________________________
реєстрації актів цивільного (прізвище, власне ім'я,
стану, вихідний номер та дата по батькові)
____________________________
(місце проживання заявника)
ВИСНОВОК
про відмову у зміні імені
_________________________________________________________________
(назва відділу державної реєстрації актів цивільного стану)
розглянув заяву _________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
про зміну імені (прізвища, власного імені, по батькові) (потрібне
підкреслити) з _________________ на _____________________________
На підтвердження свого прохання заявником надано та відділом
зібрано такі документи:
__________________________________________________________________
(перелік документів)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Відповідно до _______________________ відмовити у зміні імені
(зазначити причину відмови)
(прізвища, власного імені, по батькові) (потрібне підкреслити)
з __________________ на _______________________
Відмова може бути оскаржена в суді в установленому порядку.
Керівник відділу
державної реєстрації
актів цивільного стану __________ __________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
М.П.
( Додаток 17 в редакції Наказу Міністерства юстиції N 3307/5 від 24.12.2010 )
Додаток 18
до Правил державної
реєстрації актів
цивільного стану в Україні
Штамп відділу державної
реєстрації актів цивільного
стану, вихідний номер та дата
До _________________________
(назва районного,
районного у місті,
____________________________
міського чи міськрайонного
військового комісаріату)
ПОВІДОМЛЕННЯ
Повідомляємо, що на підставі висновку _______________________
(назва органу
внутрішніх справ України)
від ____________________ N __ та висновку _______________________
(число, місяць, рік) (назва відділу
державної реєстрації
актів цивільного стану)
від ___________________ N ____ _________________________________,
(число, місяць, рік) (прізвище, власне ім'я, по батькові
та дата народження заявника)
що проживає __________________________________, дозволено змінити
(місце проживання)
ім'я (прізвище, власне ім'я, по батькові) (потрібне підкреслити)
з ______________________________ на _____________________________
Зміна імені (прізвища, власного імені, по батькові) (потрібне
підкреслити) зареєстрована
__________________________________________________________________
(назва відділу державної реєстрації актів цивільного стану)
______________________, актовий запис N ____
(число, місяць, рік)
Надсилається відповідно до статті 38 Закону України "Про
військовий обов'язок і військову службу".
Керівник відділу
державної реєстрації
актів цивільного стану __________ ________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
М.П.
( Додаток 18 в редакції Наказу Міністерства юстиції N 3307/5 від 24.12.2010 )
Додаток 19
до Правил державної
реєстрації актів
цивільного стану в Україні
Штамп відділу державної
реєстрації актів цивільного
стану, вихідний номер та дата
До _________________________
(назва підрозділу служби
громадянства, імміграції
____________________________
та реєстрації фізичних осіб)
ПОВІДОМЛЕННЯ
Повідомляємо, що на підставі висновку _______________________
(назва органу
внутрішніх справ України)
від ____________________ N __ та висновку _______________________
(число, місяць, рік) (назва відділу
державної реєстрації
актів цивільного стану)
від ____________________ N _____________________________________,
(число, місяць, рік) (прізвище, власне ім'я, по батькові
та дата народження заявника)
що проживає _____________________________, дозволено змінити ім'я
(місце проживання)
(прізвище, ім'я, по батькові) (потрібне підкреслити)
з ________________________________ на ___________________________
Зміна імені (прізвища, власного імені, по батькові) (потрібне
підкреслити) зареєстрована
_________________________________________________________________
(назва відділу державної реєстрації актів цивільного стану)
____________________, актовий запис N ____
(число, місяць, рік)
Керівник відділу
державної реєстрації
актів цивільного стану __________ ________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
М.П.
( Додаток 19 в редакції Наказу Міністерства юстиції N 3307/5 від 24.12.2010 )
Додаток 20
до Правил державної
реєстрації актів
цивільного стану в Україні
Штамп відділу державної
реєстрації актів цивільного
стану, вихідний номер та дата
До _________________________
(назва підрозділу служби
громадянства, імміграції
та реєстрації фізичних осіб)
До _________________________
(назва районного,
районного у місті,
міського чи міськрайонного
військового комісаріату)
СПИСОК
паспортів, паспортних документів, пільгових посвідчень та військово-облікових документів, зданих у зв'язку з державною реєстрацією смерті померлих за період з __ __________ до __ _________ ____
--------------------------------------------------------------------
| N | Назва |Серія|Номер| Яким | Прізвище, | Останнє |Примітка|
|з/п|документа| | |органом|власне ім'я,| місце | |
| | | | |та коли|по батькові,|проживання| |
| | | | |виданий| рік | | |
| | | | | | народження | | |
| | | | | | померлого | | |
|---+---------+-----+-----+-------+------------+----------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|---+---------+-----+-----+-------+------------+----------+--------|
| | | | | | | | |
|---+---------+-----+-----+-------+------------+----------+--------|
| | | | | | | | |
|---+---------+-----+-----+-------+------------+----------+--------|
| | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------
Надсилається відповідно до пункту 21 Положення про паспорт
громадянина України, затвердженого Постановою Верховної Ради
України від 26.06.92 N 2503-XII (у редакції Постанови Верховної
Ради України від 02.09.93 N 3423-XII), та згідно зі статтею 38
Закону України "Про військовий обов'язок і військову службу".
Керівник органу
державної реєстрації
актів цивільного стану __________ ________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
М.П.
( Додаток 20 в редакції Наказу Міністерства юстиції N 3307/5 від 24.12.2010 )
Додаток 21
до Правил державної
реєстрації актів
цивільного стану в Україні
Вихідний номер та дата
До _________________________
(назва державного
податкового органу)
____________________________
ПОВІДОМЛЕННЯ
про громадян, які померли
за ____________ ____,
(місяць) (рік)
для зняття з обліку в Державному реєстрі фізичних осіб - платників податків та інших обов'язкових платежів
-------------------------
| | | | | | | | |
-------------------------
(код ЄДРПОУ)
_________________________ _____________________________________
(назва відділу (Автономна Республіка Крим (область),
державної реєстрації місто, район або район у місті)
актів цивільного стану)
Аркуш 1
------------------------------------------------------------------
| N |Стать| Прізвище, | Ідентифікаційний | Дата |Дата смерті|
|з/п|(ч/ж)| власне |номер (якщо він є у|народження| (число, |
| | | ім'я, по | паспорті або | (число, | місяць, |
| | | батькові | паспортному | місяць, | рік) |
| | | | документі) | рік) | |
|---+-----+-----------+-------------------+----------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|---+-----+-----------+-------------------+----------+-----------|
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Аркуш 2
------------------------------------------------------------------
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|---+-----+-----------+-------------------+----------+-----------|
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Усього громадян _____________ Усього аркушів _________________
______ /______________ /________________________
(дата) (підпис (ініціали та прізвище)
відповідальної
особи)
______ /______________ /________________________
(дата) (підпис (ініціали та прізвище)
керівника)
М.П.
Надсилається відповідно до Порядку передачі відділами
реєстрації актів громадянського стану державним податковим органам
інформації про громадян, які померли, затвердженого наказом
Державної податкової адміністрації України та Міністерства юстиції
України від 22.12.97 N 462/83/5, зареєстрованого в Міністерстві
юстиції України 24.12.97 за N 617/2421.
( Додаток 21 в редакції Наказу Міністерства юстиції N 3307/5 від 24.12.2010 )
Додаток 22
до Правил державної
реєстрації актів
цивільного стану в Україні
Вихідний номер та дата
До _________________________
(назва органу праці
та соціального захисту
населення)
____________________________
ПОВІДОМЛЕННЯ
про громадян, які померли
за ____________ _____,
(місяць) (рік)
для зняття з обліку в Єдиному державному автоматизованому реєстрі осіб, які мають право на пільги
-------------------------
| | | | | | | | |
-------------------------
(код ЄДРПОУ)
_________________________ _____________________________________
(назва відділу (Автономна Республіка Крим (область),
державної реєстрації місто, район або район у місті)
актів цивільного стану)
Аркуш
------------------------------------------------------------------------
| N |Стать|Прізвище,|Ідентифікаційний номер| Дата | Дата | Номер |
|з/п|(ч/ж)| власне |або документ, що його |народження|смерті |актового|
| | |ім'я, по | підтверджує (за | (число, |(число,| запису |
| | |батькові | відсутності цих | місяць, |місяць,| про |
| | | | документів - серія, | рік) | рік) | смерть |
| | | | номер, коли та ким | | | |
| | | | виданий паспорт | | | |
| | | |(паспортний документ) | | | |
| | | | чи свідоцтво про | | | |
| | | | народження або | | | |
| | | | прочерк) | | | |
|---+-----+---------+----------------------+----------+-------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
------------------------------------------------------------------------
Усього громадян _____________ Усього аркушів _________________
______ /______________ /________________________
(дата) (підпис (ініціали та прізвище)
відповідальної
особи)
______ /______________ /________________________
(дата) (підпис (ініціали та прізвище)
керівника)
М.П.
Надсилається відповідно до Порядку передання відділами
реєстрації актів цивільного стану органам праці та соціального
захисту населення інформації про громадян, які померли,
затвердженого наказом Міністерства праці та соціальної політики
України, Міністерства юстиції України від 18.05.2006 N 188/43/5,
зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 22.05.2006 за
N 590/12464.
( Додаток 22 в редакції Наказу Міністерства юстиції N 3307/5 від 24.12.2010 )
Додаток 23
до Правил державної
реєстрації актів
цивільного стану в Україні
Штамп органу державної
реєстрації актів цивільного
стану, вихідний номер та дата
До _________________________
(назва органу праці
та соціального захисту
населення)
____________________________
ПОВІДОМЛЕННЯ
про померлих дітей за період з ___ ________ до ___ __________ ____
------------------------------------------------------------------
| N | Прізвище, | Дата | Місце | Дата | Дата державної|
|з/п|власне ім'я, по|народження|проживання|смерті| реєстрації |
| |батькові дитини| | (адреса | |смерті та номер|
| | | | повна) | |актового запису|
|---+---------------+----------+----------+------+---------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
------------------------------------------------------------------
Керівник органу
державної реєстрації
актів цивільного стану __________ ________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
М.П.
( Додаток 23 в редакції Наказу Міністерства юстиції N 3307/5 від 24.12.2010 )
Додаток 24
до Правил державної
реєстрації актів
цивільного стану в Україні
До _________________________
(назва відділу державної
реєстрації актів
цивільного стану)
від _______________________,
(прізвище, власне ім'я,
по батькові)
місце проживання ___________
___________________________,
пред'явлений ______________,
(назва документа:
паспорт або
паспортний документ)
серія ___ номер ___________,
виданий ____________________
(яким органом та коли)
ЗАЯВА
Прошу повторно видати мені свідоцтво про народження _________
_____________________________________, який (яка) народився(лась)
(прізвище, власне ім'я та по батькові,
ступінь родинного зв'язку)
__________________________________________________________________
(дата і місце народження)
Державна реєстрація народження проведена в __________________
(місце і дата
державної реєстрації)
__________________________________________________________________
Батьки:
батько ___________________________________;
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
мати ____________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
Свідоцтво потрібне __________________________________________
(зазначити мету витребування свідоцтва)
______________________ Підпис _____________________
(число, місяць, рік)
Видано свідоцтво про народження: серія ___ N _________,
актовий запис N _______ від ___________________________
Підпис посадової особи, яка видала свідоцтво, _________
( Додаток 24 в редакції Наказу Міністерства юстиції N 3307/5 від 24.12.2010 )
Додаток 25
до Правил державної
реєстрації актів
цивільного стану в Україні
До _________________________
(назва відділу державної
реєстрації актів
цивільного стану)
від _______________________,
(прізвище, власне ім'я,
по батькові)
місце проживання ___________
___________________________,
пред'явлений ______________,
(назва документа:
паспорт або
паспортний документ)
серія ___ номер ___________,
виданий ____________________
(яким органом та коли)
ЗАЯВА
Прошу повторно видати мені свідоцтво про шлюб з _____________
_________________________________________________________________
(зазначити прізвище, власне ім'я та по батькові чоловіка /жінки/)
Державна реєстрація шлюбу проведена в _______________________
_________________________________________________________________
(зазначити місце і дату проведення державної реєстрації)
Свідоцтво потрібне __________________________________________
(зазначити мету витребування свідоцтва)
_________________________________________________________________
______________________ Підпис _____________________
(число, місяць, рік)
Видано свідоцтво про шлюб: серія ______ N ____________,
актовий запис N ______ від ____________________________
Підпис посадової особи, яка видала свідоцтво, _________
( Додаток 25 в редакції Наказу Міністерства юстиції N 3307/5 від 24.12.2010 )
Додаток 26
до Правил державної
реєстрації актів
цивільного стану в Україні
До _________________________
(назва відділу державної
реєстрації актів
цивільного стану)
від _______________________,
(прізвище, власне ім'я,
по батькові)
місце проживання ___________
___________________________,
пред'явлений ______________,
(назва документа:
паспорт або
паспортний документ)
серія ___ номер ___________,
виданий ____________________
(яким органом та коли)
ЗАЯВА
Прошу повторно видати мені свідоцтво про розірвання шлюбу з
__________________________________________________________________
(зазначити прізвище, власне ім'я та по батькові
колишнього чоловіка /жінки/)
Державна реєстрація розірвання шлюбу проведена в ____________
__________________________________________________________________
(зазначити місце і дату проведення державної реєстрації)
Свідоцтво потрібне __________________________________________
(зазначити мету витребування свідоцтва)
______________________ Підпис _____________________
(число, місяць, рік)
Видано свідоцтво про розірвання шлюбу: серія __ N _________,
актовий запис N ______ від _________________________________
Підпис посадової особи, яка видала свідоцтво, ______________
( Додаток 26 в редакції Наказу Міністерства юстиції N 3307/5 від 24.12.2010 )
Додаток 27
до Правил державної
реєстрації актів
цивільного стану в Україні
До _________________________
(назва відділу державної
реєстрації актів
цивільного стану)
від _______________________,
(прізвище, власне ім'я,
по батькові)
місце проживання ___________
___________________________,
пред'явлений ______________,
(назва документа:
паспорт або
паспортний документ)
серія ___ номер ___________,
виданий ____________________
(яким органом та коли)
ЗАЯВА
Прошу повторно видати мені свідоцтво про зміну імені ________
__________________________________________________________________
(зазначити прізвище, власне ім'я, по батькові та дату народження)
__________________________________________________________________
Державна реєстрація зміни імені (прізвища, власного імені, по
батькові) (потрібне підкреслити) проведена _______________________
__________________________________________________________________
(зазначити дату і місце органу державної реєстрації актів
цивільного стану, де проводилась державна реєстрація)
Свідоцтво потрібне __________________________________________
(зазначити мету витребування свідоцтва)
__________________________________________________________________
______________________ Підпис _____________________
(число, місяць, рік)
Видано свідоцтво про зміну імені: серія __ N ____________,
актовий запис N ______ від _______________________________
Підпис посадової особи, яка видала свідоцтво, ____________
( Додаток 27 в редакції Наказу Міністерства юстиції N 3307/5 від 24.12.2010 )
Додаток 28
до Правил державної
реєстрації актів
цивільного стану в Україні
До _________________________
(назва відділу державної
реєстрації актів
цивільного стану)
від _______________________,
(прізвище, власне ім'я,
по батькові)
місце проживання ___________
___________________________,
пред'явлений ______________,
(назва документа:
паспорт або
паспортний документ)
серія ___ номер ___________,
виданий ____________________
(яким органом та коли)
ЗАЯВА
Прошу повторно видати мені свідоцтво про смерть _____________
__________________________________________________________________
(указати прізвище, власне ім'я та по батькові,
ступінь родинного зв'язку)
Державна реєстрація смерті проведена в ______________________
__________________________________________________________________
(указати місце і дату проведення державної реєстрації)
Свідоцтво потрібне __________________________________________
(зазначити мету витребування свідоцтва)
______________________ Підпис _____________________
(число, місяць, рік)
Видано свідоцтво про смерть: серія ___ N _____________,
актовий запис N ______ від ____________________________
Підпис посадової особи, яка видала свідоцтво, _________
Свідоцтво про смерть повторно видано при пред'явленні
заявником: _______________________________________________________
(перелік документів, що підтверджують родинні стосунки
з особою, на яку отримується свідоцтво
__________________________________________________________________
(назва документа, його серія та номер, прізвище, власне ім'я,
по батькові особи, на яку складений документ,
__________________________________________________________________
місце та дата його видачі))
( Додаток 28 в редакції Наказу Міністерства юстиції N 3307/5 від 24.12.2010 )