( Додаток 6 в редакції Наказів Міністерства юстиції N 1154/5 від 22.11.2007, N 3307/5 від 24.12.2010 )
Додаток 7
до Правил державної
реєстрації актів
цивільного стану в Україні
До _________________________
(назва органу державної
реєстрації актів
____________________________
цивільного стану)
від ________________________
(прізвища, власні імена,
по батькові)
____________________________
Державну реєстрацію шлюбу призначено
на __________________ о __ годині __ хвилин
(число, місяць, рік)
____________________________________________
(підпис посадової особи, яка приймала заяву)
Шлюб зареєстрований ______________, актовий запис N ___
(число, місяць,
рік)
Місце для квитанції
про сплату державного мита
ЗАЯВА
про державну реєстрацію шлюбу
------------------------------------------------------------------
| | ВІН | ВОНА |
|------------------------------+-----------------+---------------|
|1. Прізвище | | |
|------------------------------+-----------------+---------------|
|2. Власне ім'я | | |
|------------------------------+-----------------+---------------|
|3. По батькові | | |
|------------------------------+-----------------+---------------|
|4. Дата народження, | | |
|виповнилося років | | |
|------------------------------+-----------------+---------------|
|5. Місце народження | | |
|(місто, село, район, область, | | |
|держава) | | |
|------------------------------+-----------------+---------------|
|6. Громадянство | | |
|------------------------------+-----------------+---------------|
|7. Відношення до військової | | |
|служби: | | |
|а) де перебуває на обліку; | | |
|б) назва міста, номер поштової| | |
|скриньки військової | | |
|частини, де служить | | |
------------------------------------------------------------------
Місце реєстраційного
штампа (відмітки)
------------------------------------------------------------------
|8. Сімейний стан (у шлюбі не | | |
|перебуває, удівець (удова), | | |
|шлюб розірвано). | | |
|Назва документа, що | | |
|підтверджує припинення | | |
|попереднього шлюбу, номер та | | |
|дата складання актового запису| | |
|про розірвання шлюбу (смерть),| | |
|назва відділу державної | | |
|реєстрації актів цивільного | | |
|стану, який проводив | | |
|відповідну реєстрацію, номер | | |
|та дата рішення суду про | | |
|розірвання шлюбу, назва суду, | | |
|яким ухвалено рішення | | |
|------------------------------+-----------------+---------------|
|9. Місце проживання | | |
|(повна адреса) | | |
|------------------------------+-----------------+---------------|
|10. Назва документа, що | | |
|посвідчує особу: паспорт або | | |
|паспортний документ (серія, | | |
|номер, яким органом і коли | | |
|виданий) | | |
------------------------------------------------------------------
Перешкод до державної реєстрації шлюбу у нас немає.
Виявляючи взаємну згоду на вступ до шлюбу, просимо
зареєструвати його в установленому законодавством порядку.
Після державної реєстрації шлюбу бажаємо мати прізвище:
____________________________ ________________________________
(чоловік) (жінка)
З умовами і порядком державної реєстрації шлюбу, а також з
обов'язком повідомити один одного про стан здоров'я ознайомлені.
Права й обов'язки як майбутніх подружжя і батьків нам
роз'яснено.
Про відповідальність за утаювання обставин, що перешкоджають
державній реєстрації шлюбу, або повідомлення завідомо неправдивих
відомостей органу державної реєстрації актів цивільного стану
попереджені.
(Місце для заяви про бажання наречених зареєструвати шлюб в
урочистій обстановці; для відміток про отримання направлення на
медичне обстеження або про відмову в цьому).
Підписи наречених: Він ________________________
(дошлюбне прізвище)
Вона _______________________
(дошлюбне прізвище)
______________________
(число, місяць, рік)
( Додаток 7 в редакції Наказів Міністерства юстиції N 1154/5 від 22.11.2007, N 3307/5 від 24.12.2010 )
Додаток 8
до Правил державної
реєстрації актів
цивільного стану в Україні
Штамп органу державної
реєстрації актів цивільного
стану, вихідний номер та дата
До _________________________
(назва районного,
районного у місті, міського
____________________________
чи міськрайонного
військового комісаріату)
ПОВІДОМЛЕННЯ
про зміну військовозобов'язаними і призовниками прізвища у зв'язку з державною реєстрацією шлюбу, розірвання шлюбу (потрібне підкреслити)
------------------------------------------------------------------------------
| N | Прізвище, власне| Місце | Номер | Дата | Прізвище, власне|
|з/п|ім'я, по батькові|проживання| актового | державної | ім'я, по |
| | до державної | (повна | запису про | реєстрації | батькові після |
| |реєстрації шлюбу;| адреса) | шлюб, | шлюбу; | державної |
| | державної | | розірвання | державної |реєстрації шлюбу;|
| | реєстрації | | шлюбу | реєстрації | державної |
| |розірвання шлюбу;| | (потрібне | розірвання | реєстрації |
| | розірвання шлюбу| |підкреслити)| шлюбу; |розірвання шлюбу;|
| | (потрібне | | | розірвання | розірвання шлюбу|
| | підкреслити). | | | шлюбу | (потрібне |
| | Дата народження | | | (потрібне | підкреслити) |
| | | | |підкреслити)| |
|---+-----------------+----------+------------+------------+-----------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|---+-----------------+----------+------------+------------+-----------------|
| | | | | | |
|---+-----------------+----------+------------+------------+-----------------|
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------
Надсилається відповідно до статті 38 Закону України "Про
військовий обов'язок і військову службу".
Керівник органу
державної реєстрації
актів цивільного стану __________ _________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
М.П.
( Додаток 8 в редакції Наказів Міністерства юстиції N 3307/5 від 24.12.2010, N 3307/5 від 24.12.2010 )
Додаток 9
до Правил державної
реєстрації актів
цивільного стану в Україні
Штамп відділу державної
реєстрації актів цивільного
стану, вихідний номер та дата
До _________________________
(назва відділу державної
реєстрації актів
цивільного стану)
____________________________
ПОВІДОМЛЕННЯ
_________________________________________________________________
(назва відділу державної реєстрації актів цивільного стану)
повідомляє, що ______________ в актовому записі про шлюб N _____,
(число, місяць,
рік)
складеному _______________ _____________________________________,
(число, місяць, (назва органу державної реєстрації
рік) актів цивільного стану)
проставлено відмітку про розірвання шлюбу на підставі рішення
суду N _________________, ухваленого ____________________________
(число, місяць, рік)
________________________________________________________________.
(назва суду, що ухвалив рішення про розірвання шлюбу)
Згідно з пунктами 3, 25 глави 3 розділу III Правил державної
реєстрації актів цивільного стану в Україні просимо зробити
відмітку про розірвання шлюбу в другому примірнику актового запису
про шлюб.
Керівник відділу
державної реєстрації
актів цивільного стану __________ ________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
М.П.
( Додаток 9 в редакції Наказів Міністерства юстиції N 3307/5 від 24.12.2010, N 3307/5 від 24.12.2010 )
Додаток 10
до Правил державної
реєстрації актів
цивільного стану в Україні
До _________________________
(назва відділу державної
реєстрації актів
____________________________
цивільного стану)
від ________________________
(прізвища, власні імена,
по батькові)
____________________________
Розірвання шлюбу зареєстровано
_______________, актовий запис N ___
(число, місяць,
рік)
Місце для квитанції
про сплату державного мита
ЗАЯВА
про державну реєстрацію розірвання шлюбу на підставі рішення суду
Просимо (прошу) зареєструвати розірвання шлюбу на підставі
рішення суду _____________________________________________________
(назва суду та дата ухвалення рішення)
Про себе повідомляємо(ю):
------------------------------------------------------------------
| | ВІН | ВОНА |
|------------------------------+-----------------+---------------|
|1. Прізвище, власне ім'я, | | |
|по батькові | | |
|------------------------------+-----------------+---------------|
|2. Дата народження, | | |
|місце народження | | |
|------------------------------+-----------------+---------------|
|3. Громадянство | | |
|------------------------------+-----------------+---------------|
|4. Відношення до військової | | |
|служби: | | |
|а) де перебуває на обліку; | | |
|б) назва міста та номер | | |
|поштової скриньки військової | | |
|частини, де служить | | |
|------------------------------+-----------------+---------------|
|5. Який за рахунком шлюб | | |
|(перший, другий тощо) | | |
|------------------------------+-----------------+---------------|
|6. Місце державної реєстрації | | |
|шлюбу, що розривається. | | |
|Номер та дата актового запису | | |
|про шлюб | | |
|------------------------------+-----------------+---------------|
|7. Кількість спільних дітей | | |
|віком до 18 років | | |
|------------------------------+-----------------+---------------|
|8. Яке прізвище бажає мати | | |
|після державної реєстрації | | |
|розірвання шлюбу (узяте при | | |
|державній реєстрації шлюбу чи | | |
|дошлюбне) | | |
|------------------------------+-----------------+---------------|
|9. Місце проживання | | |
|(повна адреса) | | |
|------------------------------+-----------------+---------------|
|10. Назва документа, що | | |
|посвідчує особу: паспорт або | | |
|паспортний документ (серія, | | |
|номер, яким органом та коли | | |
|виданий) | | |
------------------------------------------------------------------
Місце реєстраційного
штампа (відмітки)
З умовами розірвання шлюбу ознайомлені, про відповідальність
за повідомлення завідомо неправдивих відомостей відділу державної
реєстрації актів цивільного стану попереджені.
Підписи осіб, що розривають шлюб:
Він ________________________ Вона _______________________
(шлюбне прізвище) (шлюбне прізвище)
____________________________
(число, місяць, рік)
Державне мито в сумі _____________________
сплачено в _______________________________
(назва фінансової установи)
Квитанція N _____ від ____________________
(число, місяць, рік)
( Додаток 10 в редакції Наказу Міністерства юстиції N 3307/5 від 24.12.2010 )
Додаток 11
до Правил державної
реєстрації актів
цивільного стану в Україні
Штамп відділу державної
реєстрації актів цивільного
стану, вихідний номер та дата
До _________________________
(назва відділу державної
реєстрації актів
____________________________
цивільного стану)
ПОВІДОМЛЕННЯ
Прошу доповнити актовий запис про розірвання шлюбу N _______,
складений _______________ ________________________________________
(число, місяць, (найменування відділу державної
рік) реєстрації актів цивільного стану)
на гр. __________________________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові заявника
до державної реєстрації розірвання шлюбу)
такими відомостями:
у графі 1 __________________________________________________;
(прізвище після розірвання шлюбу)
у графі 4 __________________________________________________;
(дата народження)
у графі 5 __________________________________________________;
(громадянство)
у графі 6 __________________________________________________;
(місце проживання (повна адреса))
у графі 7 __________________________________________________;
(у якому за рахунком перебував(ла) шлюбі)
у графі 10 _________________________________________________;
(сума та дата сплати держмита, номер квитанції,
назва фінансової установи)
у графі 11 _________________________________________________;
(назва документа, що посвідчує особу: серія,
номер, яким органом та коли виданий)
у графі 13 __________________________________________________
(серія, номер та дата видачі свідоцтва
про розірвання шлюбу)
Керівник відділу
державної реєстрації
актів цивільного стану __________ _________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
М.П.
( Додаток 11 в редакції Наказу Міністерства юстиції N 3307/5 від 24.12.2010 )
Додаток 12
до Правил державної
реєстрації актів
цивільного стану в Україні
До _________________________
(назва відділу державної
реєстрації актів
____________________________
цивільного стану)
від ________________________
(прізвища, власні імена,
по батькові)
____________________________
Державна реєстрація
розірвання шлюбу призначена
на ________________________
(число, місяць, рік)
___________________________
(підпис посадової особи,
що прийняла заяву)
Розірвання шлюбу зареєстровано
____________, актовий запис N ___.
(число,
місяць, рік)
Місце для квитанції
про сплату державного мита
ЗАЯВА
про розірвання шлюбу подружжя, яке не має дітей
Ми, що нижче підписалися, за взаємною згодою просимо
розірвати шлюб у встановленому законодавством порядку.
Спільних дітей не маємо.
Про себе повідомляємо:
------------------------------------------------------------------
| | ВІН | ВОНА |
|------------------------------+-----------------+---------------|
|1. Прізвище, власне ім'я, | | |
|по батькові | | |
|------------------------------+-----------------+---------------|
|2. Дата народження, місце | | |
|народження | | |
|------------------------------+-----------------+---------------|
|3. Громадянство | | |
|------------------------------+-----------------+---------------|
|4. Відношення до військової | | |
|служби: | | |
|а) де перебуває на обліку; | | |
|б) назва міста та номер | | |
|поштової скриньки військової | | |
|частини, де служить | | |
------------------------------------------------------------------
Місце реєстраційного
штампа (відмітки)
------------------------------------------------------------------
|5. Який за рахунком шлюб | | |
|(перший, другий тощо) | | |
|------------------------------+-----------------+---------------|
|6. Місце державної реєстрації | | |
|шлюбу, що розривається. | | |
|Номер та дата актового запису | | |
|про шлюб | | |
|------------------------------+-----------------+---------------|
|7. Яке прізвище бажає мати | | |
|після розірвання шлюбу (узяте | | |
|при державній реєстрації шлюбу| | |
|чи дошлюбне) | | |
|------------------------------+-----------------+---------------|
|8. Місце проживання | | |
|(повна адреса) | | |
|------------------------------+-----------------+---------------|
|9. Назва документа, що | | |
|посвідчує особу: паспорт або | | |
|паспортний документ (серія, | | |
|номер, яким органом та коли | | |
|виданий) | | |
------------------------------------------------------------------
З умовами розірвання шлюбу ознайомлені, про відповідальність
за повідомлення завідомо неправдивих відомостей відділу державної
реєстрації актів цивільного стану попереджені.
Підписи осіб, що розривають шлюб:
Він _______________________ Вона _______________________
(шлюбне прізвище) (шлюбне прізвище)
___________________________
(число, місяць, рік)
Державне мито в сумі _____________________
сплачено в _______________________________
(назва фінансової установи)
Квитанція N _____ від ____________________
(число, місяць, рік)
( Додаток 12 в редакції Наказу Міністерства юстиції N 3307/5 від 24.12.2010 )
Додаток 13
до Правил державної
реєстрації актів
цивільного стану в Україні
До _________________________
(назва відділу державної
реєстрації актів
____________________________
цивільного стану)
від ________________________
(прізвище, власне ім'я,
по батькові)
____________________________
ЗАЯВА
про розірвання шлюбу відповідно до статті 107 Сімейного кодексу України
Прошу розірвати шлюб з ______________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
згідно зі статтею 107 Сімейного кодексу України.
Про себе та чоловіка (дружину) повідомляю:
------------------------------------------------------------------
| | ВІН | ВОНА |
|------------------------------+-----------------+---------------|
|1. Прізвище | | |
|------------------------------+-----------------+---------------|
|2. Власне ім'я | | |
|------------------------------+-----------------+---------------|
|3. По батькові | | |
|------------------------------+-----------------+---------------|
|4. Дата народження, | | |
|місце народження | | |
|------------------------------+-----------------+---------------|
|5. Громадянство | | |
|------------------------------+-----------------+---------------|
|6. Який за рахунком шлюб | | |
|(перший, другий тощо) | | |
|------------------------------+-----------------+---------------|
|7. Місце державної реєстрації | | |
|шлюбу, що розривається, | | |
|номер та дата актового запису | | |
|------------------------------+-----------------+---------------|
|8. Кількість спільних дітей | | |
|віком до 18 років | | |
|------------------------------+-----------------+---------------|
|9. Відношення до військової | | |
|служби: | | |
|а) де перебуває на обліку; | | |
|б) назва міста та номер | | |
|поштової скриньки військової | | |
|частини, де служить | | |
------------------------------------------------------------------
Місце реєстраційного
штампа (відмітки)
------------------------------------------------------------------
|10. Яке прізвище бажає мати | | |
|після розірвання шлюбу | | |
|(дошлюбне чи взяте при | | |
|державній реєстрації шлюбу) | | |
|------------------------------+-----------------+---------------|
|11. Місце проживання | | |
|(повна адреса) | | |
|------------------------------+-----------------+---------------|
|12. Назва документа, що | | |
|посвідчує особу: паспорт або | | |
|паспортний документ (серія, | | |
|номер, яким органом та коли | | |
|виданий) | | |
------------------------------------------------------------------
Опікун недієздатного подружжя: ______________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
_________________________________________________________________
(місце проживання: повна адреса із зазначенням індексу)
_________________________________________________________________
До заяви додаю: _____________________________________________
(рішення суду, дата та місце його ухвалення)
_________________________________________________________________
______________________ Підпис заявника ____________
(число, місяць, рік)
( Додаток 13 в редакції Наказу Міністерства юстиції N 3307/5 від 24.12.2010 )
Додаток 14
до Правил державної
реєстрації актів
цивільного стану в Україні
Штамп відділу державної
реєстрації актів цивільного
стану, вихідний номер та дата
До _________________________
(назва відділу державної
реєстрації актів
цивільного стану)
____________________________
ПОВІДОМЛЕННЯ
про державну реєстрацію розірвання шлюбу
_______________________________________ _________________________
(назва відділу державної реєстрації (число, місяць, рік)
актів цивільного стану)
зареєстровано розірвання шлюбу між ______________________________
(прізвища, власні імена,
по батькові подружжя)
_________________________________________________________________
та складено актовий запис про розірвання шлюбу N _____________ на
підставі:
рішення суду N __________, ухваленого ___________________________
(число, місяць, рік)
________________________________________________________________;
(назва суду, що ухвалив рішення про розірвання шлюбу)
заяви подружжя відповідно до статті 106 Сімейного кодексу
України;
заяви одного з подружжя відповідно до статті 107 Сімейного
кодексу України.
Згідно з пунктом 23 глави 3 розділу III Правил державної
реєстрації актів цивільного стану в Україні просимо зробити
відповідну відмітку про державну реєстрацію розірвання шлюбу в
актовому записі про шлюб N ______, складеному ____________________
(число, місяць, рік)
_________________________________________________________________,
(назва органу державної реєстрації актів цивільного стану)
після чого надіслати повідомлення в архів відділу державної
реєстрації актів цивільного стану за місцем зберігання другого
примірника актового запису про шлюб для здійснення на ньому
аналогічної відмітки.
Керівник відділу
державної реєстрації
актів цивільного стану __________ ________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
М.П.
( Додаток 14 в редакції Наказу Міністерства юстиції N 3307/5 від 24.12.2010 )
Додаток 15
до Правил державної
реєстрації актів
цивільного стану в Україні
До _________________________
(назва відділу державної
реєстрації актів
цивільного стану)
____________________________
від ________________________
(прізвище, власне ім'я,
по батькові)
____________________________
Місце проживання ___________
____________________________
Місце для квитанції
про сплату державного мита
ЗАЯВА
про зміну імені*
Прошу змінити мені прізвище, власне ім'я, по батькові
(потрібне підкреслити) ___________________________________________
__________________________________________________________________
(указати, на яке прізвище, власне ім'я, по батькові)
Повідомляю про себе:
------------------------------------------------------------------
| Питання |Відповіді|
|------------------------------------------------------+---------|
|1. Прізвище, власне ім'я, по батькові | |
|------------------------------------------------------+---------|
|2. Дата народження, місце народження | |
|------------------------------------------------------+---------|
|3. Громадянство | |
|------------------------------------------------------+---------|
|4. Відношення до військової служби: | |
|а) де перебуває на обліку; | |
|б) назва міста та номер поштової скриньки військової | |
|частини, де служить | |
|------------------------------------------------------+---------|
|5. Сімейний стан (перебуває чи не перебуває у шлюбі, | |
|удівець, удова) | |
|------------------------------------------------------+---------|
|6. Відомості про дітей (прізвище, власне ім'я, по | |
|батькові, місце та дата народження, адреса, за якою | |
|вони проживають) | |
|------------------------------------------------------+---------|
|7. Чи перебуваєте під слідством, судом, | |
|адміністративним наглядом? | |
|Чи маєте судимість, не погашену або не зняту в | |
|установленому законом порядку? | |
|------------------------------------------------------+---------|
|8. Чи міняли раніше прізвище, власне ім'я, по | |
|батькові, якщо міняли, то коли і де | |
|------------------------------------------------------+---------|
|9. Обране прізвище, власне ім'я, по батькові | |
------------------------------------------------------------------
Місце реєстраційного
штампа (відмітки)
------------------------------------------------------------------
|10. Повний перелік місцевостей, у яких заявник | |
|проживав, з указівкою часу проживання, місця роботи, | |
|навчання, служби в армії | |
|------------------------------------------------------+---------|
|11. Назва документа, що посвідчує особу: паспорт або | |
|паспортний документ (серія, номер, яким органом і | |
|коли виданий) | |
------------------------------------------------------------------
Про відповідальність за повідомлення завідомо неправдивих
