ПРАВЛІННЯ ПЕНСІЙНОГО ФОНДУ УКРАЇНИ
ПОСТАНОВА
| 28.08.2023 м. Київ № 33-1 |
Зареєстровано в Міністерстві юстиції України
14 вересня 2023 р. за № 1620/40676
Про затвердження форми довідки про перевірку обґрунтованості видачі та продовження листків непрацездатності
( Із змінами і доповненнями, внесеними постановою правління Пенсійного фонду України від 20 вересня 2023 року
№ 37-1 )
Відповідно до статті 27 Закону України "Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування", пунктів 14 - 18 Порядку проведення особами, уповноваженими правлінням Пенсійного фонду України, перевірок обґрунтованості видачі та продовження листків непрацездатності, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 03 березня 2023 року
№ 185, пунктів 9, 10 Положення про Пенсійний фонд України, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 23 липня 2014 року
№ 280, правління Пенсійного фонду України
ПОСТАНОВЛЯЄ:
1. Затвердити форму довідки про перевірку обґрунтованості видачі та продовження листків непрацездатності, що додається.
2. Департаменту контролю використання коштів загальнообов'язкового державного соціального страхування (Хижняк В.) разом з Юридичним департаментом (Рябцева Т.) подати цю постанову на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.
3. Ця постанова набирає чинності з дня її офіційного опублікування.
Голова правління |
Євгеній КАПІНУС |
ПОГОДЖЕНО: |
|
Перший заступник Міністра
цифрової трансформації України |
Олексій ВИСКУБ |
Міністр соціальної
політики України |
Оксана ЖОЛНОВИЧ |
Уповноважений Верховної Ради
України з прав людини |
Дмитро ЛУБІНЕЦЬ |
Генеральний секретар Громадської
спілки "Всеукраїнське громадське
об'єднання "Національна Асамблея
людей з інвалідністю України" |
Вікторія НАЗАРЕНКО |
Керівник Секретаріату Спільного
представницького органу сторони
роботодавців на національному рівні |
Р. ІЛЛІЧОВ |
Голова СПО
об'єднань профспілок |
Григорій ОСОВИЙ |
Урядовий Уповноважений
з прав осіб з інвалідністю |
Тетяна БАРАНЦОВА |
Голова ГО ВО СОІУ |
В. В. НАЗАРЕНКО |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Постанова правління Пенсійного фонду України
28 серпня 2023 року № 33-1
Довідка
про перевірку обґрунтованості видачі та продовження листків непрацездатності
| від ____________ | N ___________ |
| складена за результатами проведення перевірки обґрунтованості видачі та продовження листка (листків) непрацездатності, сформованого(их) на підставі: |
| N з/п | Єдиний реєстраційний номер листка непрацездатності в Електронному реєстрі листків непрацездатності | Документи, на підставі яких сформований листок непрацездатності (медичний висновок про тимчасову непрацездатність або довідка про усиновлення) | Відомості про лікаря, який сформував медичний висновок про тимчасову непрацездатність, або особу, яка видала документ, що засвідчує факт усиновлення дитини | Найменування закладу охорони здоров'я або прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) фізичної особи - підприємця, що мають ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики, лікарем якого сформовано медичний висновок, або найменування установи, яка видала документ, що засвідчує факт усиновлення дитини |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| | | | | |
| | | | | |
Перевірка проводилась з ____________ 20__ року по ____________ 20__ року
(початок/закінчення перевірки)
Причина продовження строку проведення перевірки:
_____________________________________________________________________________________
(у разі необхідності)
Підстави для проведення перевірки відповідно до пункту 5 Порядку проведення особами, уповноваженими правлінням Пенсійного фонду України, перевірок обґрунтованості видачі та продовження листків непрацездатності, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 03 березня 2022 року № 185: _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Перевірка
проводилась: _________________________________________________________________________
(інформація про уповноважену посадову особу територіального органу Пенсійного фонду
України, яка проводила перевірку (власне ім'я, прізвище, найменування посади)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Результати проведення перевірки документів, на підставі яких сформований листок непрацездатності (у разі наявності): |
| N з/п | Документи, на підставі яких сформований листок непрацездат-
ності (медичний висновок про тимчасову непрацездат-
ність або документ, що засвідчує факт усиновлення дитини) | Період, на який сформовано медичний висновок про тимчасову непрацездат-
ність, у форматі "дд.мм.рррр - дд.мм.рррр" або дата видачі документу, що засвідчує факт усиновлення дитини | Результат перевірки медичного висновку про тимчасову непрацездат-
ність або документи, що засвідчують факт усиновлення дитини у форматі "обґрунтовано" / "необгрун-
товано" | Період, якого стосується результат перевірки документів, на підставі яких сформований листок непрацездат-
ності, у форматі "дд.мм.рррр - дд.мм.рррр" | Дата отримання результатів перевірки документів, на підставі яких сформований листок непрацездат-
ності |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| | | | | | |
| | | | | | |
За результатами перевірки листка непрацездатності в Електронному реєстрі листків непрацездатності ______________________________________________________________________
(єдиний реєстраційний номер листка непрацездатності в Електронному реєстрі листків
непрацездатності та період у форматі "дд.мм.рррр - дд.мм.рррр")
встановлено: __________________________________________________________________________
(зміст порушення (за наявності), період, у якому вчинено порушення, документи та/або обгрунтування,
що підтверджують факт порушення)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Висновки: |
| N з/п | Єдиний реєстраційний номер листка непрацездатності в Електронному реєстрі листків непрацездатності | Період, на який сформовано листок непрацездатності, у форматі "дд.мм.рррр - дд.мм.рррр" | Підсумкова оцінка перевірки листка непрацездатності, яка зазначається у форматі "обґрунтовано" / "не обґрунтовано" | Період, якого стосується підсумкова оцінка перевірки листка непрацездатності |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| | | | | |
| | | | | |
______________________________________________
(найменування посади уповноваженої посадової особи,
яка проводила перевірку) | _________________________________
(Власне ім'я, ПРІЗВИЩЕ) |
Дата внесення результатів перевірки до Інтегрованої комплексної інформаційної системи Пенсійного фонду України
___ ____________ 20__ року
Результати перевірки направлені суб'єкту звернення щодо проведення перевірки листка непрацездатності ______________________________________________________________________
(назва суб'єкта звернення)
Дата направлення результатів перевірки ___ ____________ 20__ року
Спосіб відправлення ___________________________________________________________________
(рекомендованим листом з повідомленням про вручення та/або за допомогою електронного
зв'язку, зокрема через електронний кабінет чи іншу інформаційну систему)
Довідку про перевірку направлено керівнику (уповноваженій особі) закладу охорони здоров'я або фізичній особі - підприємцю, що мають ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики, лікарем якого сформовано медичний висновок
_____________________________________________________________________________________
(найменування суб'єкта господарювання та ідентифікаційний код юридичної особи в Єдиному державному реєстрі
підприємств і організацій України або прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності) фізичної особи - підприємця
та реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб,
які мають відмітку в паспорті про право здійснювати платежі за серією та номером паспорта)
Дата направлення довідки про перевірку ___ ____________ 20__ року
Спосіб відправлення ___________________________________________________________________
(рекомендованим листом з повідомленням про вручення та/або за допомогою електронного
зв'язку, зокрема через електронний кабінет чи іншу інформаційну систему) |
Директор Департаменту контролю
використання коштів загальнообов'язкового
державного соціального страхування |
Владислава ХИЖНЯК |
( форма довідки із змінами, внесеними згідно з постановою правління Пенсійного фонду України від 20.09.2023 р.
№ 37-1 )