| Нагляд-23, дні |
| 3 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | Наступний після зняття |
СЗ:
[_] 0
[_] I
[_] II
[_] III
[_] IV | СЗ:
[_] 0
[_] I
[_] II
[_] III
[_] IV | СЗ:
[_] 0
[_] I
[_] II
[_] III
[_] IV | СЗ:
[_] 0
[_] I
[_] II
[_] III
[_] IV | СЗ:
[_] 0
[_] I
[_] II
[_] III
[_] IV | СЗ:
[_] 0
[_] I
[_] II
[_] III
[_] IV | СЗ:
[_] 0
[_] I
[_] II
[_] III
[_] IV | СЗ:
[_] 0
[_] I
[_] II
[_] III
[_] IV | СЗ:
[_] 0
[_] I
[_] II
[_] III
[_] IV | СЗ:
[_] 0
[_] I
[_] II
[_] III
[_] IV | СЗ:
[_] 0
[_] I
[_] II
[_] III
[_] IV | СЗ:
[_] 0
[_] I
[_] II
[_] III
[_] IV | СЗ:
[_] 0
[_] I
[_] II
[_] III
[_] IV | СЗ:
[_] 0
[_] I
[_] II
[_] III
[_] IV | СЗ:
[_] 0
[_] I
[_] II
[_] III
[_] IV | СЗ:
[_] 0
[_] I
[_] II
[_] III
[_] IV | СЗ:
[_] 0
[_] I
[_] II
[_] III
[_] IV | СЗ:
[_] 0
[_] I
[_] II
[_] III
[_] IV | СЗ:
[_] 0
[_] I
[_] II
[_] III
[_] IV | СЗ:
[_] 0
[_] I
[_] II
[_] III
[_] IV | СЗ:
[_] 0
[_] I
[_] II
[_] III
[_] IV | СЗ:
[_] 0
[_] I
[_] II
[_] III
[_] IV |
Ступінь запалення (СЗ):
0 - біль і симптоматика відсутні
I - біль / почервоніння в місці введення катетера
II - біль, набряк, почервоніння, гнійні виділення в місці встановлення катетера
III - біль, набряк, почервоніння, гнійні виділення в місці встановлення катетера, некроз тканин навколо катетера
IV - біль, набряк, почервоніння, некроз тканин навколо катетера, гнійні виділення з катетера |
| Догляд-24, день |
| 4 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
[_] оцінка необхідності подальшого використання
[_] заміна пов'язки-25
[_] антимікробний замок-26
[_] пов'язка з хлоргексидином-27
[_] використання антимікробної мазі-28
[_] видалення планово-29
[_] видалення позапланово-30
[_] інше-31 (вказати):
___________ | [_] оцінка необхідності подальшого використання
[_] заміна пов'язки
[_] антимікробний замок
[_] пов'язка з хлоргексидином
[_] використання антимікробної мазі
[_] видалення планово
[_] видалення позапланово
[_] інше (вказати):
___________ | [_] оцінка необхідності подальшого використання
[_] заміна пов'язки
[_] антимікробний замок
[_] пов'язка з хлоргексидином
[_] використання антимікробної мазі
[_] видалення планово
[_] видалення позапланово
[_] інше (вказати):
___________ | [_] оцінка необхідності подальшого використання
[_] заміна пов'язки
[_] антимікробний замок
[_] пов'язка з хлоргексидином
[_] використання антимікробної мазі
[_] видалення планово
[_] видалення позапланово
[_] інше (вказати):
___________ | [_] оцінка необхідності подальшого використання
[_] заміна пов'язки
[_] антимікробний замок
[_] пов'язка з хлоргексидином
[_] використання антимікробної мазі
[_] видалення планово
[_] видалення позапланово
[_] інше (вказати):
___________ | [_] оцінка необхідності подальшого використання
[_] заміна пов'язки
[_] антимікробний замок
[_] пов'язка з хлоргексидином
[_] використання антимікробної мазі
[_] видалення планово
[_] видалення позапланово
[_] інше (вказати):
___________ | [_] оцінка необхідності подальшого використання
[_] заміна пов'язки
[_] антимікробний замок
[_] пов'язка з хлоргексидином
[_] використання антимікробної мазі
[_] видалення планово
[_] видалення позапланово
[_] інше (вказати):
___________ |
| 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
[_] оцінка необхідності подальшого використання
[_] заміна пов'язки
[_] антимікробний замок
[_] пов'язка з хлоргексидином
[_] використання антимікробної мазі
[_] видалення планово
[_] видалення позапланово
[_] інше (вказати):
___________ | [_] оцінка необхідності подальшого використання
[_] заміна пов'язки
[_] антимікробний замок
[_] пов'язка з хлоргексидином
[_] використання антимікробної мазі
[_] видалення планово
[_] видалення позапланово
[_] інше (вказати):
___________ | [_] оцінка необхідності подальшого використання
[_] заміна пов'язки
[_] антимікробний замок
[_] пов'язка з хлоргексидином
[_] використання антимікробної мазі
[_] видалення планово
[_] видалення позапланово
[_] інше (вказати):
___________ | [_] оцінка необхідності подальшого використання
[_] заміна пов'язки
[_] антимікробний замок
[_] пов'язка з хлоргексидином
[_] використання антимікробної мазі
[_] видалення планово
[_] видалення позапланово
[_] інше (вказати):
___________ | [_] оцінка необхідності подальшого використання
[_] заміна пов'язки
[_] антимікробний замок
[_] пов'язка з хлоргексидином
[_] використання антимікробної мазі
[_] видалення планово
[_] видалення позапланово
[_] інше (вказати):
___________ | [_] оцінка необхідності подальшого використання
[_] заміна пов'язки
[_] антимікробний замок
[_] пов'язка з хлоргексидином
[_] використання антимікробної мазі
[_] видалення планово
[_] видалення позапланово
[_] інше (вказати):
___________ | [_] оцінка необхідності подальшого використання
[_] заміна пов'язки
[_] антимікробний замок
[_] пов'язка з хлоргексидином
[_] використання антимікробної мазі
[_] видалення планово
[_] видалення позапланово
[_] інше (вказати):
___________ |
| 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 |
[_] оцінка необхідності подальшого використання
[_] заміна пов'язки
[_] антимікробний замок
[_] пов'язка з хлоргексидином
[_] використання антимікробної мазі
[_] видалення планово
[_] видалення позапланово
[_] інше (вказати):
___________ | [_] оцінка необхідності подальшого використання
[_] заміна пов'язки
[_] антимікробний замок
[_] пов'язка з хлоргексидином
[_] використання антимікробної мазі
[_] видалення планово
[_] видалення позапланово
[_] інше (вказати):
___________ | [_] оцінка необхідності подальшого використання
[_] заміна пов'язки
[_] антимікробний замок
[_] пов'язка з хлоргексидином
[_] використання антимікробної мазі
[_] видалення планово
[_] видалення позапланово
[_] інше (вказати):
___________ | [_] оцінка необхідності подальшого використання
[_] заміна пов'язки
[_] антимікробний замок
[_] пов'язка з хлоргексидином
[_] використання антимікробної мазі
[_] видалення планово
[_] видалення позапланово
[_] інше (вказати):
___________ | [_] оцінка необхідності подальшого використання
[_] заміна пов'язки
[_] антимікробний замок
[_] пов'язка з хлоргексидином
[_] використання антимікробної мазі
[_] видалення планово
[_] видалення позапланово
[_] інше (вказати):
___________ | [_] оцінка необхідності подальшого використання
[_] заміна пов'язки
[_] антимікробний замок
[_] пов'язка з хлоргексидином
[_] використання антимікробної мазі
[_] видалення планово
[_] видалення позапланово
[_] інше (вказати):
___________ | [_] оцінка необхідності подальшого використання
[_] заміна пов'язки
[_] антимікробний замок
[_] пов'язка з хлоргексидином
[_] використання антимікробної мазі
[_] видалення планово
[_] видалення позапланово
[_] інше (вказати):
___________ |
Примітки.
____________
-1основний клінічний діагноз пацієнта на момент катетеризації центральної судини.
-2номер медичної карти стаціонарного хворого (форма первинної облікової документації № 003/о "Медична карта стаціонарного хворого № ____", затверджена наказом Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2012 року № 110 (у редакції наказу Міністерства охорони здоров'я України від 21 січня 2016 року № 29), зареєстрована в Міністерстві юстиції України 12 лютого 2016 року за № 230/28360, форма первинної облікової документації № 097/о "Медична карта новонародженого № ____", затверджена наказом Міністерства охорони здоров'я України від 21 січня 2016 року № 29, зареєстрована в Міністерстві юстиції України 12 лютого 2016 року за № 233/28363, форма первинної облікової документації № 096/о "Історія вагітності та пологів № ___", затверджена наказом Міністерства охорони здоров'я України від 21 січня 2016 року № 29, зареєстрована в Міністерстві юстиції України 12 лютого 2016 року за № 232/28362), або у Реєстрі медичних записів, записів про направлення та рецептів в електронній системі охорони здоров'я) (далі - медична карта хворого). Номер медичної карти не переноситься до електронного інструменту (програмного забезпечення), який використовується ЗОЗ з метою збереження і аналізу даних рутинного епіднагляду (далі - електронний інструмент).
-3заповнюється при внесенні даних цієї форми до електронного інструменту та має відповідати номеру за порядком в ній. Рекомендовано зазначати номер з двох частин (наприклад, 5/22, де 5 - порядковий номер, 22 - поточний рік).
-4день, місяць та рік внесення даних з форми до електронного інструменту.
-5прізвище, ім'я та по батькові (за наявності) лікаря, який встановив центральний судинний катетер.
-6прізвище, ім'я та по батькові (за наявності) сестри медичної, яка асистувала при постановці центрального судинного катетера.
-7якщо катетер встановлюється вдруге і наступні рази.
-8зазначається виключно при повторному встановленні катетера. Підкреслюється "планово", якщо центральний судинний катетер замінюється в плановому порядку і про це є відповідний запис в медичній карті хворого або в листку лікарських призначень (форма первинної облікової документації № 003-4/о "Листок лікарських призначень", затверджена наказом Міністерства охорони здоров'я України від 29 травня 2013 року № 435, зареєстрована в Міністерстві юстиції України 17 червня 2013 року за № 990/23522) (далі - листок лікарських призначень). "Позапланово" підкреслюється у всіх випадках, які не відносяться до планової заміни центрального катетера.
-9може бути підкреслено декілька позицій: "діалізний" - встановлено центральний судинний катетер для проведення хронічного (планового) гемодіалізу; "тунельований" - встановлено центральний судинний катетер для проведення хронічного (планового) гемодіалізу з формуванням підшкірного тунелю; "нетунельований" - встановлено центральний судинний катетер для проведення хронічного (планового) гемодіалізу без формування підшкірного тунелю; "імплантований" - встановлено порт для тривалих внутрішньовенних інфузій; "неімплантований" - порт для тривалих внутрішньовенних інфузій не встановлено; "встановлений периферично центральний катетер" - катетер, призначений для катетеризації центральної судини, встановлено в периферичну судину; "інше" і зазначити тип катетера - встановлений катетер не відповідає вищезазначеним типам або має будь-які особливості конструкції.
-10кількість ліній центрального судинного катетера.
-11номер партії катетера, який зазначено безпосередньо на катетері.
-12відзначається яка судина катетеризована відповідно до запису в медичній карті хворого.
-13підкреслюється "права" або "ліва", якщо катетеризована судина анатомічно знаходиться в правій або лівій частині тіла;
-14підкреслюється відповідна причина постановки: "новий доступ" - у пацієнта на момент катетеризації центральної судини не було встановлено будь-яких інших центральних судинних катетерів. При наявності у пацієнта периферичного венозного катетера і відсутності центрального судинного катетера, центральна катетеризація судини визначається як "новий доступ"; "несправність" - у пацієнта було проведено заміну несправного катетера, відповідно до запису в медичній карті хворого, при цьому форма збору даних щодо заміненого центрального судинного катетера не заповнюється в динаміці (заповнюються лише архівні дані - наприклад, отриманий після зняття результат посіву); "планова заміна" - було проведено планову заміну катетера, відповідно до запису в медичній картці хворого. Плановою заміною не може вважатися: заміна катетера, який встановлено менше ніж за 14 діб до зняття; відомості щодо планової заміни якого зазначені в медичній карті хворого або в документі, що визначає процедури догляду за центральними судинними катетерами, затвердженому керівником закладу; якщо повторна катетеризація проведена без використання провідника; "аварійна заміна" - причина заміни не відповідає всім вищезазначеним причинам.
-15день, місяць та рік запланованої заміни центрального судинного катетера, відповідно до запису в медичній карті хворого або в документі, що визначає процедури догляду за центральними судинними катетерами, затвердженому керівником закладу.
-16підкреслюється "не встановлено" або "встановлено", якщо під час використання центрального судинного катетера та протягом 48 годин після його видалення, лікарем-епідеміологом або лікуючим лікарем не встановлено/встановлено катетер-асоційовану інфекцію кровотоку, яка безпосередньо пов'язана з даним катетером. В разі підкреслення "встановлено" зазначається день, місяць і рік встановлення катетер-асоційованої інфекції кровотоку.
-17день, місяць і рік взяття крові для посіву на поживні середовища, на основі якого було встановлено катетер-асоційовану інфекцію кровотоку.
-18день, місяць і рік взяття спинномозкової рідини для посіву на поживні середовища, на основі якого було встановлено катетер-асоційовану інфекцію кровотоку.
-19день, місяць і рік взяття для посіву частини катетера, який безпосередньо знаходився у периферичній вені, якщо таке взяття проводилося.
-20кількість днів лікування катетер-асоційованої інфекції кровотоку, від дати встановлення катетер-асоційованої інфекції кровотоку до дня закінчення лікування катетер-асоційованої інфекції кровотоку або смерті пацієнта.
-21клас ASA визначається на основі даних, які отримані на момент поточного поступлення пацієнта в ЗОЗ та зазначені в медичній карті хворого.
-22вага та зріст пацієнта необхідні для розрахунку індексу маси тіла пацієнта.
-23відзначається за результатами огляду пацієнта у відповідний день (відмітити можна лише один з наведених ступенів запалення).
-24відмітки проставляються в залежності від комплексу проведених заходів по догляду за центральним судинним катетером у відповідний день, тобто відзначається декілька заходів в одній графі за інформацією, наявною в медичній карті хворого або в іншому документі, що визначає процедури догляду за центральними судинними катетерами, затвердженому керівником закладу.
-25відмічається, якщо на пов'язці, якою покрито/зафіксовано центральний судинний катетер, зазначена поточна дата на момент занесення відомостей в форму збору даних. Якщо процедуру заміни пов'язки проведено поза датою збору даних (наприклад, у неробочий день), помітка щодо заміни пов'язки робиться в день отримання даних (ретроспективно).
-26відмічається, якщо в медичній карті хворого, листку лікарських призначень або в іншому документі, що визначає процедури догляду за центральними судинними катетерами, затвердженому керівником закладу, зазначено проведення процедури "антимікробний/антибіотиковий замок". Якщо процедуру "антимікробний/антибіотиковий замок" проведено поза датою збору даних (наприклад, у неробочий день), помітка щодо її проведення робиться в день отримання даних (ретроспективно).
-27відмічається, якщо в медичній карті хворого, листку лікарських призначень або в іншому документі, що визначає процедури догляду за центральними судинними катетерами, затвердженому керівником закладу, зазначено накладання пов'язки з хлоргексидином і на пов'язці, якою покрито/зафіксовано центральний судинний катетер, зазначена поточна дата на момент занесення відомостей в форму збору даних. Якщо процедуру накладання пов'язки з хлоргексидином проведено поза датою збору даних (наприклад, у неробочий день), помітка щодо її проведення робиться в день отримання даних (ретроспективно).
-28відмічається, якщо в медичній карті хворого, листку лікарських призначень або в іншому документі, що визначає процедури догляду за центральними судинними катетерами, затвердженому керівником закладу, зазначено накладання антимікробної мазі на місце встановлення центрального судинного катетера і на пов'язці, якою покрито/зафіксовано центральний судинний катетер, зазначена поточна дата на момент занесення відомостей в форму збору даних. Якщо антимікробну мазь було накладено поза датою збору даних (наприклад, у неробочий день), помітка щодо її накладання робиться в день отримання даних (ретроспективно).
-29відмічається, якщо в медичній карті хворого або в іншому документі, що визначає процедури догляду за центральними судинними катетерами, затвердженому керівником закладу, при постановці катетера було зазначено дату планової заміни центрального судинного катетера і таку заміну виконано в поточний день. Якщо процедуру планового видалення проведено поза датою збору даних (наприклад, у неробочий день), помітка щодо планового видалення катетера робиться в день отримання даних (ретроспективно).
-30відмічається, якщо в медичній карті хворого або в іншому документі, що визначає процедури догляду за центральними судинними катетерами, затвердженому керівником закладу, при постановці катетера не було зазначено дату планової заміни периферичного венозного катетеру і таку заміну виконано в поточний день. Якщо процедуру позапланового видалення проведено поза датою збору даних (наприклад, у неробочий день), помітка щодо позапланового видалення катетера робиться в день отримання даних (ретроспективно).
-31будь-які інші заходи з догляду за центральним судинним катетером, які зазначені в медичній карті хворого, листку лікарських призначень або в іншому документі, що визначає процедури догляду за центральними судинними катетерами, затвердженому керівником закладу, та відмітка щодо виконання яких на поточний день наявна.
Додаток 3
до Порядку здійснення епідеміологічного нагляду та ведення обліку інфекційних хвороб, пов'язаних з наданням медичної допомоги
(підпункт 2 пункту 6 розділу II, пункт 7 розділу II)
Форма збору даних щодо катетер-асоційованих інфекцій сечовивідних шляхів
I
Д | Прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності) пацієнта, якому встановлено сечовий катетер: | Вік: ____
Дата народження: ___ / ___ / ____ | N медичної карти-2: _______
Відділення: ____________ | Дата опрацювання-4: ___ / ___ / ____
Прізвище, ім'я та по батькові (за наявності) епідеміолога-5: _________________________ |
| Діагноз-1: | Стать: [_] Ч [_] Ж | Дослідний номер-3: _____ |
| 1 | Дата постановки: ___ / ___ / ____ р. Дата зняття: ___ / ___ / ____ р. Прізвище, ім'я та по батькові (за наявності)-6:.................................................................
Катетер встановлено (підкреслити): вперше-7 / повторно-8 Причина заміни катетеру-9 (підкреслити): планово / позапланово
Вид катетера-10 (підкреслити): Тимана / Малекота / Фолея (двоходовий, трьоходовий) Діаметр катетера-11 (вписати): __________
Матеріал, з якого виготовлено катетер-12 (підкреслити): гума / полівінілхлорид / латекс / силікон / вкритий сріблом / вкритий АМП / інше (вписати): _________
Показання до постановки-13 (підкреслити): гостра затримка сечі / блок сечового міхура / периопераційні заходи / необхідність точного вимірювання діурезу / нетримання сечі після проктологічного хірургічного втручання / догляд за паліативним хворим (пацієнтом) / інше (вписати): ___________________________
Дренажна система-14 (підкреслити): відкрита / закрита / з антисептичним картриджем / інше (вписати): _______________________________________________
КАІСВШ-15: не встановлено / встановлено (зазначити дату): ___ / ___ / ____ р. Посів сечі-16 (вказати дату): ___ / ___ / ____ р.
Збудник(и) вказати: ______________________________________________________________________________________________________________________
Днів лікування КАІСВШ-17 (вказати): _______ Вихід КАІСВШ (підкреслити): одужання / смерть внаслідок КАІСВШ / смерть пацієнта внаслідок іншої патології |
| 2 | Клас ASA-18: Вага-19:.............. кг
[_] I - здоровий пацієнт (не курить, зрідка вживає алкоголь); Зріст:.............. см
[_] II - пацієнт із легким системним захворюванням (захворювання без суттєвих функціональних обмежень) - наприклад, курець, соціальний алкоголік, вагітна, ожиріння з індексом маси тіла більше 30 та менше 40, компенсований цукровий діабет, контрольована артеріальна гіпертензія, захворювання органів дихання в легкій формі;
[_] III - пацієнт із тяжким системним захворюванням (захворювання із суттєвим обмеженням функціональних можливостей) - наприклад, неконтрольована артеріальна гіпертензія та субкомпенсований цукровий діабет, хронічне обструктивне захворювання легень, патологічне ожиріння (індекс маси тіла більше 40), активний гепатит, алкогольна залежність або зловживання алкоголем, імплантований кардіостимулятор, помірне зниження фракції серцевого викиду, хронічна ниркова недостатність із необхідністю проведення планового гемодіалізу, ішемічна хвороба серця та анамнестично (більше трьох місяців) перенесені інфаркт міокарду, інсульт, транзиторна ішемічна атака, стан після стентування коронарних артерій), недоношений новонароджений; постконцептуальний вік (сума терміну гестації та віку дитини після народження) менше 60 тижнів;
[_] IV - пацієнт із тяжким системним захворюванням, яке постійно представляє небезпеку для життя - наприклад, нещодавно перенесені (до трьох місяців) інфаркт міокарду, інсульт, транзиторна ішемічна атака, напад стенокардії; тяжка дисфункція серцевих клапанів, різке зниження фракції серцевого викиду, сепсис, ДВЗ-синдром, гостра або хронічна декомпенсована ниркова недостатність;
[_] V - пацієнт, який помирає (оперативне втручання по життєвим показам) - наприклад, розрив аневризми аорти, тяжка політравма, внутрішньочерепний крововилив, гостра ішемія кишківника при супутній тяжкій кардіальній патології або поліорганній недостатності. |
| Нагляд, дні-20 |
| 3 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | Наступний після зняття |
СЗ:
[_] 0
[_] I
[_] II
[_] III | СЗ:
[_] 0
[_] I
[_] II
[_] III | СЗ:
[_] 0
[_] I
[_] II
[_] III | СЗ:
[_] 0
[_] I
[_] II
[_] III | СЗ:
[_] 0
[_] I
[_] II
[_] III | СЗ:
[_] 0
[_] I
[_] II
[_] III | СЗ:
[_] 0
[_] I
[_] II
[_] III | СЗ:
[_] 0
[_] I
[_] II
[_] III | СЗ:
[_] 0
[_] I
[_] II
[_] III | СЗ:
[_] 0
[_] I
[_] II
[_] III | СЗ:
[_] 0
[_] I
[_] II
[_] III | СЗ:
[_] 0
[_] I
[_] II
[_] III | СЗ:
[_] 0
[_] I
[_] II
[_] III | СЗ:
[_] 0
[_] I
[_] II
[_] III | СЗ:
[_] 0
[_] I
[_] II
[_] III | СЗ:
[_] 0
[_] I
[_] II
[_] III | СЗ:
[_] 0
[_] I
[_] II
[_] III | СЗ:
[_] 0
[_] I
[_] II
[_] III | СЗ:
[_] 0
[_] I
[_] II
[_] III | СЗ:
[_] 0
[_] I
[_] II
[_] III | СЗ:
[_] 0
[_] I
[_] II
[_] III | СЗ:
[_] 0
[_] I
[_] II
[_] III |
Ступінь запалення (СЗ):
[_] 0 - біль і симптоматика відсутні
[_] I - біль/ дискомфорт в місці введення катетера
[_] II - біль/ набряк/ почервоніння в місці введення катетера, зміна кольору сечі
[_] III - біль/ набряк/ почервоніння/ некроз в місці введення катетера, гнійні/ кров'янисті домішки в сечі |
| Догляд, день-21 |
| 4 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
[_] оцінка необхідності подальшого використання
[_] промивання фізіологічним розчином
[_] промивання антисептиком
[_] промивання АМП
[_] заміна дренажного мішка-22
[_] видалення планово-23
[_] видалення позапланово-24
[_] гігієна периуретральної ділянки
[_] інше (вписати): ____________ | [_] оцінка необхідності подальшого використання
[_] промивання фізіологічним розчином
[_] промивання антисептиком
[_] промивання АМП
[_] заміна дренажного мішка
[_] видалення планово
[_] видалення позапланово
[_] гігієна периуретральної ділянки
[_] інше (вписати): ____________ | [_] оцінка необхідності подальшого використання
[_] промивання фізіологічним розчином
[_] промивання антисептиком
[_] промивання АМП
[_] заміна дренажного мішка
[_] видалення планово
[_] видалення позапланово
[_] гігієна периуретральної ділянки
[_] інше (вписати): ____________ | [_] оцінка необхідності подальшого використання
[_] промивання фізіологічним розчином
[_] промивання антисептиком
[_] промивання АМП
[_] заміна дренажного мішка
[_] видалення планово
[_] видалення позапланово
[_] гігієна периуретральної ділянки
[_] інше (вписати): ____________ | [_] оцінка необхідності подальшого використання
[_] промивання фізіологічним розчином
[_] промивання антисептиком
[_] промивання АМП
[_] заміна дренажного мішка
[_] видалення планово
[_] видалення позапланово
[_] гігієна периуретральної ділянки
[_] інше (вписати): ____________ | [_] оцінка необхідності подальшого використання
[_] промивання фізіологічним розчином
[_] промивання антисептиком
[_] промивання АМП
[_] заміна дренажного мішка
[_] видалення планово
[_] видалення позапланово
[_] гігієна периуретральної ділянки
[_] інше (вписати): ____________ | [_] оцінка необхідності подальшого використання
[_] промивання фізіологічним розчином
[_] промивання антисептиком
[_] промивання АМП
[_] заміна дренажного мішка
[_] видалення планово
[_] видалення позапланово
[_] гігієна периуретральної ділянки
[_] інше (вписати): ____________ |
| Догляд, день-21 |
| 4 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
[_] оцінка необхідності подальшого використання
[_] промивання фізіологічним розчином
[_] промивання антисептиком
[_] промивання АМП
[_] заміна дренажного мішка
[_] видалення планово
[_] видалення позапланово
[_] гігієна периуретральної ділянки
[_] інше (вписати): ____________ | [_] оцінка необхідності подальшого використання
[_] промивання фізіологічним розчином
[_] промивання антисептиком
[_] промивання АМП
[_] заміна дренажного мішка
[_] видалення планово
[_] видалення позапланово
[_] гігієна периуретральної ділянки
[_] інше (вписати): ____________ | [_] оцінка необхідності подальшого використання
[_] промивання фізіологічним розчином
[_] промивання антисептиком
[_] промивання АМП
[_] заміна дренажного мішка
[_] видалення планово
[_] видалення позапланово
[_] гігієна периуретральної ділянки
[_] інше (вписати): ____________ | [_] оцінка необхідності подальшого використання
[_] промивання фізіологічним розчином
[_] промивання антисептиком
[_] промивання АМП
[_] заміна дренажного мішка
[_] видалення планово
[_] видалення позапланово
[_] гігієна периуретральної ділянки
[_] інше (вписати): ____________ | [_] оцінка необхідності подальшого використання
[_] промивання фізіологічним розчином
[_] промивання антисептиком
[_] промивання АМП
[_] заміна дренажного мішка
[_] видалення планово
[_] видалення позапланово
[_] гігієна периуретральної ділянки
[_] інше (вписати): ____________ | [_] оцінка необхідності подальшого використання
[_] промивання фізіологічним розчином
[_] промивання антисептиком
[_] промивання АМП
[_] заміна дренажного мішка
[_] видалення планово
[_] видалення позапланово
[_] гігієна периуретральної ділянки
[_] інше (вписати): ____________ | [_] оцінка необхідності подальшого використання
[_] промивання фізіологічним розчином
[_] промивання антисептиком
[_] промивання АМП
[_] заміна дренажного мішка
[_] видалення планово
[_] видалення позапланово
[_] гігієна периуретральної ділянки
[_] інше (вписати): ____________ |
| 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 |
[_] оцінка необхідності подальшого використання
[_] промивання фізіологічним розчином
[_] промивання антисептиком
[_] промивання АМП
[_] заміна дренажного мішка
[_] видалення планово
[_] видалення позапланово
[_] гігієна периуретральної ділянки
[_] інше (вписати): ____________ | [_] оцінка необхідності подальшого використання
[_] промивання фізіологічним розчином
[_] промивання антисептиком
[_] промивання АМП
[_] заміна дренажного мішка
[_] видалення планово
[_] видалення позапланово
[_] гігієна периуретральної ділянки
[_] інше (вписати): ____________ | [_] оцінка необхідності подальшого використання
[_] промивання фізіологічним розчином
[_] промивання антисептиком
[_] промивання АМП
[_] заміна дренажного мішка
[_] видалення планово
[_] видалення позапланово
[_] гігієна периуретральної ділянки
[_] інше (вписати): ____________ | [_] оцінка необхідності подальшого використання
[_] промивання фізіологічним розчином
[_] промивання антисептиком
[_] промивання АМП
[_] заміна дренажного мішка
[_] видалення планово
[_] видалення позапланово
[_] гігієна периуретральної ділянки
[_] інше (вписати): ____________ | [_] оцінка необхідності подальшого використання
[_] промивання фізіологічним розчином
[_] промивання антисептиком
[_] промивання АМП
[_] заміна дренажного мішка
[_] видалення планово
[_] видалення позапланово
[_] гігієна периуретральної ділянки
[_] інше (вписати): ____________ | [_] оцінка необхідності подальшого використання
[_] промивання фізіологічним розчином
[_] промивання антисептиком
[_] промивання АМП
[_] заміна дренажного мішка
[_] видалення планово
[_] видалення позапланово
[_] гігієна периуретральної ділянки
[_] інше (вписати): ____________ | [_] оцінка необхідності подальшого використання
[_] промивання фізіологічним розчином
[_] промивання антисептиком
[_] промивання АМП
[_] заміна дренажного мішка
[_] видалення планово
[_] видалення позапланово
[_] гігієна периуретральної ділянки
[_] інше (вписати): ____________ |
Примітки.
-1основний клінічний діагноз пацієнта на момент катетеризації сечового міхура.
-2номер медичної карти стаціонарного хворого (форма первинної облікової документації № 003/о "Медична карта стаціонарного хворого № ____", затверджена наказом Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2012 року № 110 (у редакції наказу Міністерства охорони здоров'я України від 21 січня 2016 року № 29), зареєстрована в Міністерстві юстиції України 12 лютого 2016 року за № 230/28360, форма первинної облікової документації № 097/о "Медична карта новонародженого № ____", затверджена наказом Міністерства охорони здоров'я України від 21 січня 2016 року № 29, зареєстрована в Міністерстві юстиції України 12 лютого 2016 року за № 233/28363, форма первинної облікової документації № 096/о "Історія вагітності та пологів № ___", затверджена наказом Міністерства охорони здоров'я України від 21 січня 2016 року № 29, зареєстрована в Міністерстві юстиції України 12 лютого 2016 року за № 232/28362), або у Реєстрі медичних записів, записів про направлення та рецептів в електронній системі охорони здоров'я) (далі - медична карта хворого). Номер медичної карти не переноситься до електронного інструменту (програмного забезпечення), який використовується ЗОЗ з метою збереження і аналізу даних рутинного епіднагляду (далі - електронний інструмент).
-3заповнюється при внесенні даних спостереження до електронного інструменту та має відповідати номеру за порядком в ній. Рекомендовано зазначати номер з двох частин (наприклад, 100/22, де 100 - порядковий номер, 22 - поточний рік).
-4день, місяць та рік внесення даних з форми до електронного інструменту.
-5прізвище, ім'я та по батькові (за наявності) лікаря-епідеміолога ВІК, який відповідальний за збір, верифікацію та обробку даних щодо катетер-асоційованих інфекцій кровотоку в ЗОЗ.
-6прізвище, ім'я та по батькові (за наявності) медичного працівника (медичної сестри або лікаря), який встановив катетер.
-7якщо сечовий катетер встановлюється вперше протягом поточного перебування в ЗОЗ.
-8катетер встановлюється вдруге і наступні рази.
-9зазначається виключно при повторному встановленні катетера. Підкреслюється "планово", якщо сечовий катетер замінюється в плановому порядку і про це є відповідний запис в медичній карті хворого або в листку лікарських призначень (форма первинної облікової документації № 003-4/о "Листок лікарських призначень", затверджена наказом Міністерства охорони здоров'я України від 29 травня 2013 року № 435, зареєстрована в Міністерстві юстиції України 17 червня 2013 року за № 990/23522) (далі - листок лікарських призначень), "позапланово" - у всіх випадках, які не відносяться до планової заміни сечового катетера.
-10по типу Тиман (з жорстким вигнутим кінцем), Малекота - встановлено відповідну систему в цистостомі, пристосування Пеццера зазначається, як Малекота. Підкреслюється "Фолея", якщо встановлено сечовий катетер Фолея: двоходовий - двотрубна система, трьоходовий - тритрубна.
-11зазначається виключно, якщо у виді катетера підкреслено "Фолея". Вписується розмір, який вказано на сечовому катетері (наприклад, 14 F).
-12матеріал, з якого виготовлено катетер, відповідно до інструкції до сечового катетера. Може бути підкреслено декілька позицій.
-13підкреслюється лише одна (найбільш відповідна) позиція відповідно до медичної карти хворого.
-14підкреслюється лише одна позиція: "відкрита" - сечовий катетер не з'єднано герметично зі збиральним/дренажним мішком; "закрита" - сечовий катетер герметично з'єднано зі збиральним мішком; "з асептичним картриджем" - сечовий катетер з'єднано герметично зі збиральним/дренажним мішком та наявний асептичний картридж між сечовим катетером (сечовим міхуром) і збиральним/дренажним мішком; "інше" і зазначається тип та/або особливості дренажної системи, якщо жодна з вищеперерахованих позицій не підходить або не повністю описує дренажну систему.
-15підкреслюється "не встановлено" або "встановлено", якщо під час використання сечового катетера та протягом 7 днів після його видалення, лікарем-епідеміологом або лікуючим лікарем не встановлено/встановлено катетер-асоційовану інфекцію сечовивідних шляхів, яка безпосередньо пов'язана з даним катетером. В разі підкреслення "встановлено" зазначається день, місяць і рік встановлення катетер-асоційованої інфекції сечовивідних шляхів.
-16день, місяць і рік взяття сечі для посіву на поживні середовища, на основі якого було встановлено катетер-асоційовану інфекцію сечовивідних шляхів.
-17кількість днів лікування катетер-асоційованої інфекції сечовивідних шляхів від дати встановлення катетер-асоційованої інфекції сечовивідних шляхів до дня закінчення лікування катетер-асоційованої інфекції сечовивідних шляхів або смерті пацієнта.
-18клас ASA визначається на основі даних, які отримані на момент поточного поступлення пацієнта в ЗОЗ та зазначені в медичній карті хворого.
-19вага та зріст пацієнта використовуються для розрахунку його індексу маси тіла.
-20відзначається за результатами огляду пацієнта у відповідний день (відмітити можна лише один з наведених ступенів запалення).
-21відмітки проставляються в залежності від комплексу проведених заходів по догляду за сечовим катетером відповідно до медичної карти хворого або іншого документа, що визначає процедури догляду за сечовими катетерами, затвердженого керівником закладу, може відмічатися декілька пунктів в один день догляду. Якщо захід з догляду проведено поза датою збору даних (наприклад, у неробочий день), помітка щодо його проведення робиться в день отримання даних (ретроспективно).
-22відмічається, якщо в медичній карті хворого або в іншому документі, що визначає процедури догляду за сечовими катетерами, затвердженому керівником закладу, зазначено на дату збору даних проведення заміни збирального/дренажного мішка. Якщо заміна відбулася позапланово або поза датою збору даних (наприклад, у неробочий день), помітка щодо проведення заміни збирального/дренажного мішка робиться в день отримання даних (ретроспективно).
-23відмічається, якщо в медичній карті хворого або в іншому документі, що визначає процедури догляду за сечовими катетерами, затвердженому керівником закладу, при постановці катетера було зазначено дату планового видалення сечового катетера і таке видалення виконано в поточний день. Якщо видалення відбулося поза датою збору даних (наприклад, у неробочий день) помітка щодо проведення видалення катетера робиться в день отримання даних (ретроспективно).
-24відмічається, якщо в медичній карті хворого або в іншому документі, що визначає процедури догляду за сечовими катетерами, затвердженому керівником закладу, при постановці катетера не було зазначено дату планового видалення сечового катетера і таке видалення виконано в поточний день. Якщо видалення відбулося поза датою збору даних (наприклад, у неробочий день) помітка щодо проведення видалення катетера робиться в день отримання даних (ретроспективно).
-25будь-які інші заходи з догляду за сечовим катетером, які зазначені в медичній карті хворого, листку лікарських призначень або в іншому документі, що визначає процедури догляду за сечовими катетерами, затвердженому керівником закладу, та відмітка щодо виконання яких на поточний день наявна.
( додаток 3 із змінами внесеними згідно з наказом Міністерства охорони здоров'я України від 21.02.2023 р.
№ 354 )
Додаток 4
до Порядку здійснення епідеміологічного нагляду та ведення обліку інфекційних хвороб, пов'язаних з наданням медичної допомоги
(підпункт 3 пункту 6 розділу II, пункт 7 розділу II)
Форма збору даних щодо вентилятор-асоційованих пневмоній
I
Д | Прізвище, ім'я та по батькові (за наявності) пацієнта, якому проведено інтубацію з ШВЛ: | Вік: _____ років
Дата народження: ___ / ___ / ____ | N медичної карти-1: _________
Відділення: _______________ | Дата опрацювання-4: ___ / ___ / ____
Прізвище, ім'я та по батькові (за наявності) епідеміолога: __________________________ |
| Діагноз-2: | Стать: [_] Ч [_] Ж | Дослідний номер-3: ______ |
| 1 | Дата інтубації/екстубації-5: ___ / ___ / ____ р. / ___ / ___ / ____ р.
Прізвище, ім'я та по батькові (за наявності) лікаря-6:............................................ Прізвище, ім'я та по батькові (за наявності) м/с-7:.....................................................
Діаметр інтубаційної трубки (вказати)-8: ________ Номер партії інтубаційної трубки-9 (вказати): _________ Складна інтубація-10 (підкреслити): так / ні
Інтубація (підкреслити): перша / повторна (вказати дату першої інтубації)-11: ___ / ___ / ____ р. Екстубація/трахеостомія запланована-12 (вказати дату): ___ / ___ / ____ р.
Тип інтубаційної трубки-13 (підкреслити): звичайна / ультратонка поліуретанова/ вкрита сріблом / вкрита АМП / інше (вписати): ________________________
Манжета-14 (підкреслити): з дренажним портом / наявна / відсутня / інше (вказати): ________________________________________________________________
Трахеостомія (дата втручання/дата видалення): ___ / ___ / ____ р. / ___ / ___ / ____ р. Дослідний номер форми збору даних щодо ІОХВ-15: ______
ВАП-16 (підкреслити): не встановлено / встановлено (зазначити дату): ___ / ___ / ____ р. Посів мокроти-17 (вказати дату): ___ / ___ / ____ р.
Збудник(и) вказати: _____________________________________________________________________________________________________________________
Посів взято шляхом-18 (підкреслити): бронхо-альвеолярний лаваж / санація / пасивне відкашлювання / інше (вписати): _____________________________________
Посів крові-19 (вказати дату): ___ / ___ / ____ р. Збудник(и) вказати: ____________________________________________________________
Днів лікування ВАП-20 (вказати): _______ Вихід ВАП (підкреслити): одужання / смерть внаслідок ВАП / смерть пацієнта внаслідок іншої патології |
| 2 | Клас ASA-21: Вага-22:.............. кг
[_] I - здоровий пацієнт (не курить, зрідка вживає алкоголь); Зріст: ............... см
[_] II - пацієнт із легким системним захворюванням (захворювання без суттєвих функціональних обмежень) - наприклад, курець, соціальний алкоголік, вагітна, ожиріння з індексом маси тіла більше 30 та менше 40, компенсований цукровий діабет, контрольована артеріальна гіпертензія, захворювання органів дихання в легкій формі;
[_] III - пацієнт із тяжким системним захворюванням (захворювання із суттєвим обмеженням функціональних можливостей) - наприклад, неконтрольована артеріальна гіпертензія та субкомпенсований цукровий діабет, хронічне обструктивне захворювання легень, патологічне ожиріння (індекс маси тіла більше 40), активний гепатит, алкогольна залежність або зловживання алкоголем, імплантований кардіостимулятор, помірне зниження фракції серцевого викиду, хронічна ниркова недостатність із необхідністю проведення планового гемодіалізу, ішемічна хвороба серця та анамнестично (більше трьох місяців) перенесені інфаркт міокарду, інсульт, транзиторна ішемічна атака, стан після стентування коронарних артерій), недоношений новонароджений; постконцептуальний вік (сума терміну гестації та віку дитини після народження) менше 60 тижнів;
[_] IV - пацієнт із тяжким системним захворюванням, яке постійно представляє небезпеку для життя - наприклад, нещодавно перенесені (до трьох місяців) інфаркт міокарду, інсульт, транзиторна ішемічна атака, напад стенокардії; тяжка дисфункція серцевих клапанів, різке зниження фракції серцевого викиду, сепсис, ДВЗ-синдром, гостра або хронічна декомпенсована ниркова недостатність;
[_] V - пацієнт, який помирає (оперативне втручання по життєвим показам) - наприклад, розрив аневризми аорти, тяжка політравма, внутрішньочерепний крововилив, гостра ішемія кишківника при супутній тяжкій кардіальній патології або поліорганній недостатності. |
| Догляд-23, день |
| 3 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
[_] оцінка необхідності подальшої ШВЛ
[_] мобілізація та/або фізичні вправи
[_] відсмоктування секрету із субглоткової ділянки
[_] гігієнічна обробка ротоглотки
[_] санація трахеобронхіального дерева
[_] заміна дихального контура планово-24
[_] заміна дихального контура позапланово-25
[_] видалення конденсату із дихального контура
[_] заміна пов'язки навколо трахеостоми
[_] інше-26 (вказати):
____________ | [_] оцінка необхідності подальшої ШВЛ
[_] мобілізація та/або фізичні вправи
[_] відсмоктування секрету із субглоткової ділянки
[_] гігієнічна обробка ротоглотки
[_] санація трахеобронхіального дерева
[_] заміна дихального контура планово
[_] заміна дихального контура позапланово
[_] видалення конденсату із дихального контура
[_] заміна пов'язки навколо трахеостоми
[_] інше (вказати):
____________ | [_] оцінка необхідності подальшої ШВЛ
[_] мобілізація та/або фізичні вправи
[_] відсмоктування секрету із субглоткової ділянки
[_] гігієнічна обробка ротоглотки
[_] санація трахеобронхіального дерева
[_] заміна дихального контура планово
[_] заміна дихального контура позапланово
[_] видалення конденсату із дихального контура
[_] заміна пов'язки навколо трахеостоми
[_] інше (вказати):
____________ | [_] оцінка необхідності подальшої ШВЛ
[_] мобілізація та/або фізичні вправи
[_] відсмоктування секрету із субглоткової ділянки
[_] гігієнічна обробка ротоглотки
[_] санація трахеобронхіального дерева
[_] заміна дихального контура планово
[_] заміна дихального контура позапланово
[_] видалення конденсату із дихального контура
[_] заміна пов'язки навколо трахеостоми
[_] інше (вказати):
____________ | [_] оцінка необхідності подальшої ШВЛ
[_] мобілізація та/або фізичні вправи
[_] відсмоктування секрету із субглоткової ділянки
[_] гігієнічна обробка ротоглотки
[_] санація трахеобронхіального дерева
[_] заміна дихального контура планово
[_] заміна дихального контура позапланово
[_] видалення конденсату із дихального контура
[_] заміна пов'язки навколо трахеостоми
[_] інше (вказати):
____________ | [_] оцінка необхідності подальшої ШВЛ
[_] мобілізація та/або фізичні вправи
[_] відсмоктування секрету із субглоткової ділянки
[_] гігієнічна обробка ротоглотки
[_] санація трахеобронхіального дерева
[_] заміна дихального контура планово
[_] заміна дихального контура позапланово
[_] видалення конденсату із дихального контура
[_] заміна пов'язки навколо трахеостоми
[_] інше (вказати):
____________ | [_] оцінка необхідності подальшої ШВЛ
[_] мобілізація та/або фізичні вправи
[_] відсмоктування секрету із субглоткової ділянки
[_] гігієнічна обробка ротоглотки
[_] санація трахеобронхіального дерева
[_] заміна дихального контура планово
[_] заміна дихального контура позапланово
[_] видалення конденсату із дихального контура
[_] заміна пов'язки навколо трахеостоми
[_] інше (вказати):
____________ |