3. Оцінка потреб прийомної сім'ї, дитячого будинку сімейного типу створення сприятливих умов для розвитку, виховання дитини, утримання дитини
N | Складові оцінювання | Стан на момент оцінки | Очікувані зміни |
1 | Стан здоров'я членів сім'ї | | |
2 | Адаптація сім'ї до прийомної дитини/вихованця | | |
3 | Взаємостосунки між членами сім'ї (наявність конфліктів, проблем та ін.) | | |
4 | Готовність членів сім'ї до контактів дитини з біологічними батьками, родичами | | |
5 | Створення умов для проживання дитини | | |
6 | Взаємостосунки біологічних і прийомних дітей/вихованців | | |
7 | Уміння батьків вирішувати проблеми дітей | | |
8 | Орієнтованість батьків на підготовку дитини до самостійного життя | | |
Підготував: ____________________________________
П.І.Б. соціального працівника, який здійснює супроводження
підпис "_____" ____________ 2006 р.
Директор ЦСССДМ __________________________
Перший заступник директора Державної соціальної служби для сім'ї, дітей та молоді | В.С.Вовк |
Додаток 2
до Порядку здійснення
соціального супроводження
прийомних сімей
та дитячих будинків
сімейного типу
"ЗАТВЕРДЖУЮ"
Директор ЦСССДМ
_____________________
"_____" _____ 200_ р.
ПЛАН
СОЦІАЛЬНОГО СУПРОВОДЖЕННЯ ПРИЙОМНОЇ СІМ'Ї/ДИТЯЧОГО БУДИНКУ СІМЕЙНОГО ТИПУ на період з ____ до______
1. План забезпечення потреб дитини в розвитку й вихованні
N | Конкретні потреби дитини-1 | Очіку- вані зміни-1 | Зміст послуги | Викона- вець | Терміни | Види послуги |
1 | Стан здоров'я | | | | | |
2 | Адаптація в прийомній сім'ї, дитячому будинку сімейного типу | | | | | |
3 | Стосунки з дитячим оточенням | | | | | |
4 | Контакти з біологічними родичами | | | | | |
5 | Освіта та навчання | | | | | |
6 | Вирішення юридичних питань і проблем захисту майнових прав дитини | | | | | |
7 | Умови проживання дитини | | | | | |
8 | Самостійність | | | | | |
9 | Підготовка до самостійного життя після виходу з прийомної сім'ї | | | | | |
1.1. Правові
_______________
1 - З оцінки потреб дитини
1.2. Психологічні
1.3. Соціально-педагогічні
1.4. Соціально-економічні
1.5. Соціально-медичні
1.6. Інформаційні
1.7. Інше (посередництво та представництво сім'ї, проведення супервізії, ін.)
2. План заходів у створенні умов щодо розвитку й виховання дитини в прийомній сім'ї / дитячому будинку сімейного типу
N | Конкретні потреби сім'ї-1 | Очікувані зміни-1 | Зміст послуги | Викона- вець | Терміни | Види послу- ги |
1 | Стан здоров'я членів сім'ї | | | | | |
2 | Адаптація сім'ї до прийомної дитини | | | | | |
3 | Стосунки між членами сім'ї | | | | | |
4 | Готовність членів сім'ї до контактів дитини з біологічними батьками, родичами | | | | | |
5 | Створення умов для проживання дитини | | | | | |
6 | Стосунки біологічних і прийомних дітей | | | | | |
7 | Уміння батьків розв'язувати проблеми дітей | | | | | |
8 | Орієнто- ваність батьків на підготовку дитини до самостійного життя | | | | | |
_______________
1 - З оцінки потреб дитини
1.1 Правові
1.2. Психологічні
1.3. Соціально-педагогічні
1.4. Соціально-економічні
1.5. Соціально-медичні
1.6. Інформаційні
1.7. Інше (посередництво та представництво сім'ї, проведення супервізії, ін.)
Соціальний працівник Прийомні батьки / батьки-вихователі
Дитина
Директор Державної соціальної служби для сім'ї, дітей та молоді | С.В.Толстоухова |
Додаток 3
до Порядку здійснення
соціального супроводження
прийомних сімей
та дитячих будинків
сімейного типу
_______________ центр соціальних служб для сім'ї, дітей та молоді
(назва області,
міста, району)
ІНФОРМАЦІЯ
про ефективність функціонування прийомної сім'ї/дитячого будинку сімейного типу та розвитку прийомних дітей/дітей-вихованців у _______ році
1. Загальні відомості про прийомну сім'ю/дитячий будинок сімейного
типу
1.1. Місце проживання прийомної сім'ї/
дитячого будинку сімейного типу: Телефон:
_______________________________ __________________________
_______________________________
_______________________________ Електронна пошта
(за наявністю):
_______________________________ __________________________
1.2. Прийомні батьки/батьки-вихователі
Особисті дані | Мати | Батько |
Прізвище | | |
Ім'я, по батькові | | |
Рік народження | | |
Місце роботи | | |
Посада | | |
1.3. Прийомні діти/діти-вихованці
N | Прізвище, ім'я, по батькові | Дата народження, вік | Дата влаштування до прийомної сім'ї / дитячого будинку сімейного типу | Вік на час влаштування |
1 | | | | |
2 | | | | |
1.4. Біологічні діти (до 18 років)
N | Прізвище, ім'я, по батькові | Дата народження, вік |
1 | | |
2 | | |
3 | | |
... | | |
1.5. Інші особи, які є членами прийомної сім'ї/дитячого будинку сімейного типу
N | Прізвище, ім'я, по батькові | Дата народження | Ступінь родинного зв'язку |
1 | | | |
2 | | | |
Е | | | |
1.6. Створення умов для підвищення педагогічного потенціалу прийомних батьків/батьків-вихователів
N | Навчальні потреби | Консультування / навчання | Результати |
1 | | | |
2 | | | |
... | | | |
2. Оцінка стану розвитку прийомної дитини (дитини-вихованця)
2.1. Особисті дані
Прізвище __________________
Ім'я __________________
По батькові __________________
Дата народження __________________
Вік __________________
Вік на момент влаштування до прийомної сім'ї/дитячого будинку
сімейного типу_____________________
Термін проживання у прийомній сім'ї/дитячому будинку сімейного
типу ________ (років, міс.)
2.2. Основні завдання щодо утримання, виховання та розвитку дитини
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2.3. Чи є у дитини особливі потреби?
------
Так | |
------
------
Ні | |
------
2.3.1. Якщо так, зазначте, які саме та яким чином вони задовольняються:
2.4. Порівняльна таблиця стану розвитку дитини
N | На момент влаштування / з моменту останньої оцінки | На момент оцінки |
1 | Фізичний 1.1. Стан здоров'я (хронічні хвороби, ускладнення, захворювання протягом останнього періоду тощо) 1.2. Фізичний розвиток (відповідність віковим показникам, будова тіла тощо) |
| |
2 | Психологічний (емоційний стан дитини; емоції, які переважають, уміння їх виявляти; емоційні реакції на оточення; самопочуття в сім'ї; самоповага, світосприйняття; наявність проблем поведінки, можливі психічні відхилення тощо) |
| |
3 | 3.1. Соціальний (поведінка і стосунки вдома (з батьками, з іншими дітьми), у школі/садочку; ставлення до дорослих і однолітків; комунікабельність; уміння співпрацювати; лідерство, участь у дитячих та молодіжних об'єднаннях і формуваннях тощо) |
| |
| 3.2. Соціальна адаптація (позитивне/негативне самовизначення; якою мірою дитина адаптована у нове середовище або який прогрес у соціальній інтеграції відбувся за певний визначений період часу) |
| |
4 | Самостійність (наявність сформованих життєвих навичок і вмінь подбати про себе (відповідно до віку); самообслуговування; володіння побутовою технікою: комп'ютером, телефоном, телевізором, магнітофоном тощо; наявність кишенькових грошей; уміння забезпечити дозвілля тощо) |
| |
5 | Пізнавальні здібності (навчальна діяльність; шкільна успішність; пам'ять; уява, увага, мислення, мовлення; коло інтересів і захоплень; розуміння етичних засад поведінки тощо) |
| |
6 | Стосунки з біологічними батьками/родичами (наявність біологічних родичів, прив'язаність дитини до них, зацікавленість родичів у контактах з дитиною; рекомендації щодо реінтеграції тощо) |
| |
7 | Умови життєдіяльності (умови проживання, якість харчування, забезпеченість одягом, обладнанням, іграшками) |
| | |
2.5. Загальний висновок щодо ефективності функціонування прийомної
сім'ї / дитячого будинку сімейного типу (досягнення/втрати від
влаштування дитини в прийомну сім'ю / дитячий будинок сімейного
типу, стисла характеристика послуг, що надані в ході соціального
супроводження впродовж поточного року):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Підготував: ___________________________ ________________
(П.І.Б. соціального працівника, (підпис)
який здійснює соціальне
супроводження)
Директор _________________________ ________________
(П.І.Б. директора ЦСССДМ) (підпис)
"___" ___________ 200__ року
Директор Державної соціальної служби для сім'ї, дітей та молоді | С.В.Толстоухова |
Додаток 4
до Порядку здійснення
соціального супроводження
прийомних сімей
та дитячих будинків
сімейного типу
АКТ
про результати візиту (прізвище прийомних батьків / батьків-вихователів, адреса проживання)
"____ "________ 200 _ р.
Особи, що здійснюють візит:
______________________________________ центр соціальних служб для
(соціальний працівник, психолог,
педагог, медпрацівник)
сім'ї, дітей та молоді в особі:
Представники інших закладів, установ та організацій:
(соціальний працівник, психолог, педагог, медпрацівник)
Склад прийомної сім'ї, дитячого будинку сімейного типу:
1.________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові,
місце роботи або навчання, дата народження)
2.________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові,
місце роботи або навчання, дата народження)
3.________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові,
місце роботи або навчання, дата народження)
4.________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові,
місце роботи або навчання, дата народження)
5.________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові,
місце роботи або навчання, дата народження)
6.________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові,
місце роботи або навчання, дата народження)
7.________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові,
місце роботи або навчання, дата народження)
8.________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові,
місце роботи або навчання, дата народження)
9.________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові,
місце роботи або навчання, дата народження)
Аналіз наявних у сім'ї проблем (конфліктних ситуацій):
Висновки:
Особи, що здійснили візит:
______________________________________________ /підпис/
______________________________________________ /підпис/
______________________________________________ /підпис/
Прийомні батьки/батьки-вихователі /підпис/
/підпис/
Директор Державної соціальної служби для сім'ї, дітей та молоді | С.В.Толстоухова |
Додаток 5
до Порядку здійснення
соціального супроводження
прийомних сімей
та дитячих будинків
сімейного типу
_______________ центр соціальних служб для сім'ї, дітей та молоді
(назва області,
міста, району,
села, селища)
РОЗПОЧАТО _______________________ ЗАВЕРШЕНО __________________
(дата) (дата)
ОСОБОВА СПРАВА N ________________
ПРИЙОМНОЇ ДИТИНИ/ДИТИНИ-ВИХОВАНЦЯ
(необхідне підкреслити)
__________________________________________________________________
(П.І.Б. дитини)
ПІБ соціального працівника, відповідального
за здійснення соціального супроводження
_______________________________________
ОПИС
документів особової справи
N з/п | Назва документа | Примітки, відмітка про наявність |
1 | Копія рішення про створення прийомної сім'ї / дитячого будинку сімейного типу (необхідне підкреслити) | |
2 | Копія рішення про влаштування дитини до прийомної сім'ї / дитячого будинку сімейного типу (необхідне підкреслити) | |
3 | Копія угоди про створення дитячого будинку сімейного типу / про влаштування дітей на виховання та спільне проживання у прийомній сім'ї (необхідне підкреслити) | |
4 | Копія свідоцтва про народження дитини | |
5 | Висновок про стан здоров'я, фізичний та розумовий розвиток (підписаний прийомними батьками/батьками- вихователями про ознайомлення) | |
6 | Копія довідки (атестата) про освіту або висновок про рівень розвитку, наданий психолого-медико-педагогічною консультацією (необхідне підкреслити) | |
7 | Копія рішення органу опіки і піклування за місцем походження дитини-сироти або дитини, позбавленої батьківського піклування (необхідне підкреслити), про встановлення відповідного статусу такої дитини | |
8 | Копія свідоцтва про смерть біологічного батька/матері чи осіб, які їх замінюють (необхідне підкреслити) | |
9 | Копія вироку або рішення суду стосовно біологічних батьків чи осіб, які їх замінюють (необхідне підкреслити) | |
10 | Копія довідки про розшук біологічних батьків чи осіб, які їх замінюють (необхідне підкреслити) | |
11 | Копія довідки про хворобу біологічних батьків чи осіб, які їх замінюють (необхідне підкреслити) | |
12 | Копії інших документів, що підтверджують відсутність біологічних батьків чи осіб, які їх замінюють, чи неможливість виховання ними своєї дитини (необхідне підкреслити), а саме ______________________________ | |
13 | Копія опису належного дитині майна, у тому числі житла | |
14 | Відомості про осіб, які відповідають за збереження майна та житла дитини | |
15 | Копія довідки про наявність та місцезнаходження братів і сестер, інших близьких родичів | |
16 | Копія рішення про надання батькам-вихователям службового житла для функціонування дитячого будинку сімейного типу | |
17 | Копії документів, що засвідчують наявність у дитини пільг та державних соціальних гарантій | |
18 | Копія рішення органу опіки та піклування про визначення форми спілкування дитини з біологічними батьками та іншими родичами | |
19 | Копія довідки про склад сім'ї прийомних батьків/батьків-вихователів (необхідне підкреслити) | |
20 | Копії паспортів прийомних батьків/батьків-вихователів (необхідне підкреслити) | |
21 | Копія довідки про проходження прийомними батьками/батьками-вихователями (необхідне підкреслити) курсу підготовки, перепідготовки | |
22 | Копія пенсійного посвідчення дитини | |
23 | Копія ухвали суду про стягнення аліментів на дитину | |
24 | Копія наказу про початок соціального супроводження | |
25 | Оцінка потреб дитини | |
26 | План соціального супроводження дитини | |
27 | Копія Інформації про стан утримання, виховання та розвитку дитини | |
28 | Копія наказу про припинення соціального супроводження | |
29 | Бланк обліку послуг, що надані прийомній сім'ї / дитячому будинку сімейного типу | |
30 | Фото-, відео-, аудіоматеріали; | |
31 | Копії довідок, матеріалів, які надаються установами, фахівцями, що залучені до соціального супроводження, документи, що утворюються в ході здійснення соціального супроводження | |
32 | Бланки обліку супервізій соціального супроводження дитини | |
33 | Копія акта про повернення дитини біологічним батькам/особам, що їх замінюють | |
34 | Копія Інформації про ефективність функціонування прийомної сім'ї, дитячого будинку сімейного типу та розвитку прийомних дітей/дітей-вихованців | |
... | | |
... | | |
1. Загальні відомості про прийомну сім'ю / дитячий будинок сімейного типу (далі - ДБСТ)
1.1. Місце проживання прийомної сім'ї / ДБСТ Телефони
_______________________________ __________________________
_______________________________ __________________________
_______________________________ Електронна пошта
(за наявності)
1.2. Прийомні батьки/батьки-вихователі
Особисті дані | Мати | Батько |
Прізвище | | |
Ім'я | | |
По батькові | | |
Рік народження | | |
Місце роботи | | |
Посада | | |
1.3. Біологічні діти прийомних батьків / батьків-вихователів (до 18 років)
N | Прізвище, ім'я, по батькові | Дата народження |
1 | | |
2 | | |
3 | | |
1.4. Інші особи, які є членами прийомної сім'ї / дитячого будинку сімейного типу
N | Прізвище, ім'я, по батькові | Дата народження | Ступінь родинного зв'язку |
1 | | | |
2 | | | |
2. Особисті дані дитини:
Дата народження
Місце народження ________________________________
Вік на момент влаштування до прийомної сім'ї / ДБСТ ______________
Місце проживання за первинною реєстрацією ________________________
__________________________________________________________________
Місце проживання та характеристика житла, яке належить дитині ____
__________________________________________________________________
(хто зареєстрований, хто фактично проживає,
хто доглядає (ПІБ, адреса, тел), загальна площа,
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
відмітка про приватизацію, частку в ній дитини, придатність
житла для проживання тощо)
N навчального/виховного закладу, який відвідує дитина, адреса,
тел., П.І.Б. контактної особи ____________________________________
__________________________________________________________________
3. Інформація про біологічних батьків / осіб, що їх замінюють,
родичів та про близьке соціальне оточення дитини
Близькі люди | ПІБ | Рік народжен- ня | Адреса місця проживання | Контактні телефони | Примітки про наявність контакту, його якість, вплив на дитину |
Батько | | | | | |
Мати | | | | | |
Брат | | | | | |
| | | | | |
Сестра | | | | | |
| | | | | |
Бабуся | | | | | |
| | | | | |
Дідусь | | | | | |
| | | | | |
Тітка | | | | | |
| | | | | |
Дядько | | | | | |
| | | | | |
Інші родичі чи особи, що піклува- лися про дитину, а саме ___ | | | | | |
4. Короткий життєпис дитини (історія втрати біологічної сім'ї,
місце попереднього виховання, адреса, тел. закладу, важливі факти
біографії): ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_____________
Примітки: Дані вносяться на підставі документів, що засвідчують відповідну інформацію та які містяться в особовій справі, за достовірність яких несе відповідальність соціальний працівник, що формує особову справу дитини. У разі відсутності підтверджувальних документів необхідно зазначити джерело інформації (наприклад, зі слів сусідів, зі слів батьків тощо).
П.І.Б., підписи:
Соціальний працівник Прийомні батьки/ Дитина (від 14 років)
батьки-вихователі
____________________ _________________ ______________________
Директор Державної соціальної служби для сім'ї, дітей та молоді | С.В.Толстоухова |