|19 |Нейроциркуляторна | | | | | | | | | | |
| |дистонія | | | | | | | | | | |
| |(гіпертензійна, | | | | | | | | | | |
| |гіпотензійна, | | | | | | | | | | |
| |кардіальна або | | | | | | | | | | |
| |змішаного типу) | | | | | | | | | | |
|---+--------------------+-----+-------+------+----------+----------+--------+----------+----------+--------+----------|
|20 |Ішемічна хвороба | | | | | | | | | | |
| |серця | | | | | | | | | | |
|---+--------------------+-----+-------+------+----------+----------+--------+----------+----------+--------+----------|
|21 |Хвороби судин | | | | | | | | | | |
|---+--------------------+-----+-------+------+----------+----------+--------+----------+----------+--------+----------|
|22 |Хвороби дихальної | | | | | | | | | | |
| |системи | | | | | | | | | | |
|---+--------------------+-----+-------+------+----------+----------+--------+----------+----------+--------+----------|
|23 |Хвороби органів | | | | | | | | | | |
| |травлення | | | | | | | | | | |
|---+--------------------+-----+-------+------+----------+----------+--------+----------+----------+--------+----------|
|24 |Виразкова хвороба | | | | | | | | | | |
| |шлунка, | | | | | | | | | | |
| |дванадцятипалої | | | | | | | | | | |
| |кишки | | | | | | | | | | |
|---+--------------------+-----+-------+------+----------+----------+--------+----------+----------+--------+----------|
|25 |Хвороби | | | | | | | | | | |
| |сечостатевої системи| | | | | | | | | | |
|---+--------------------+-----+-------+------+----------+----------+--------+----------+----------+--------+----------|
|26 |Хвороби жіночих | | | | | | | | | | |
| |статевих органів, | | | | | | | | | | |
| |тазової клітковини, | | | | | | | | | | |
| |очеревини | | | | | | | | | | |
|---+--------------------+-----+-------+------+----------+----------+--------+----------+----------+--------+----------|
|27 |Хвороби шкіри та | | | | | | | | | | |
| |підшкірної | | | | | | | | | | |
| |клітковини | | | | | | | | | | |
|---+--------------------+-----+-------+------+----------+----------+--------+----------+----------+--------+----------|
|28 |Хвороби кістково- | | | | | | | | | | |
| |м'язової системи | | | | | | | | | | |
| |та сполучної тканини| | | | | | | | | | |
|---+--------------------+-----+-------+------+----------+----------+--------+----------+----------+--------+----------|
|29 |Хвороби хребта та | | | | | | | | | | |
| |їх наслідки | | | | | | | | | | |
|---+--------------------+-----+-------+------+----------+----------+--------+----------+----------+--------+----------|
|30 |Інші хвороби | | | | | | | | | | |
|---+--------------------+-----+-------+------+----------+----------+--------+----------+----------+--------+----------|
|31 | Здорові | | | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
( Додаток 2 із змінами, внесеними згідно з Наказом Служби безпеки N 539 від 19.10.2010 )
| Начальник Військово-медичного управління | А.Бережний |
Додаток 3
до Положення про проходження
медичного огляду
в Службі безпеки України
ВІДОМОСТІ
про результати медичного огляду ВЛК військовослужбовців при звільненні з військової служби за 20__ рік
-------------------------------------------------------------------------
| N | Назва хвороби | Придатні | Обмежено |Непридатні до|Непридатні до|
|з/п| | до | придатні | військової | військової |
| | |військової| до | служби у | служби з |
| | | служби |військової| мирний час, | виключенням |
| | | | служби | обмежено |з військового|
| | | | | придатні у | обліку |
| | | | | воєнний час | |
|---+-----------------+----------+----------+-------------+-------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|---+-----------------+----------+----------+-------------+-------------|
| 1 |Інфекційні та | | | | |
| |паразитарні | | | | |
| |хвороби | | | | |
|---+-----------------+----------+----------+-------------+-------------|
| 2 |Туберкульоз | | | | |
| |органів дихання | | | | |
|---+-----------------+----------+----------+-------------+-------------|
| 3 |Туберкульоз | | | | |
| |позагрудної | | | | |
| |локалізації | | | | |
|---+-----------------+----------+----------+-------------+-------------|
| 4 |Хвороба, | | | | |
| |зумовлена вірусом| | | | |
| |імунодефіциту | | | | |
| |людини (ВІЛ) | | | | |
|---+-----------------+----------+----------+-------------+-------------|
| 5 |ВІЛ-інфіковані | | | | |
|---+-----------------+----------+----------+-------------+-------------|
| 6 |Сифіліс | | | | |
|---+-----------------+----------+----------+-------------+-------------|
| 7 |Гонорея та інші | | | | |
| |венеричні хвороби| | | | |
|---+-----------------+----------+----------+-------------+-------------|
| 8 |Мікози | | | | |
|---+-----------------+----------+----------+-------------+-------------|
| 9 |Злоякісні | | | | |
| |новоутворення | | | | |
| |(всі локалізації)| | | | |
|---+-----------------+----------+----------+-------------+-------------|
| 10|Доброякісні | | | | |
| |новоутворення | | | | |
| |(всі локалізації)| | | | |
|---+-----------------+----------+----------+-------------+-------------|
| 11|Хвороби | | | | |
| |ендокринної | | | | |
| |системи | | | | |
| |(цукровий діабет,| | | | |
| |зоб, хвороби | | | | |
| |білящитовидних | | | | |
| |залоз, гіпофіза, | | | | |
| |наднирників, | | | | |
| |статевих залоз | | | | |
| |та інші) | | | | |
|---+-----------------+----------+----------+-------------+-------------|
| 12|Хвороби крові і | | | | |
| |кровотворних | | | | |
| |органів | | | | |
|---+-----------------+----------+----------+-------------+-------------|
| 13|Хвороби нервової | | | | |
| |системи | | | | |
|---+-----------------+----------+----------+-------------+-------------|
| 14|Хвороби ока та | | | | |
| |придаткового | | | | |
| |апарату | | | | |
|---+-----------------+----------+----------+-------------+-------------|
| 15|Глаукома | | | | |
|---+-----------------+----------+----------+-------------+-------------|
| 16|Хвороби вуха | | | | |
|---+-----------------+----------+----------+-------------+-------------|
| 17|Хвороби системи | | | | |
| |кровообігу | | | | |
|---+-----------------+----------+----------+-------------+-------------|
| 18|Гіпертонічна | | | | |
| |хвороба | | | | |
|---+-----------------+----------+----------+-------------+-------------|
| 19|Нейроциркуляторна| | | | |
| |дистонія | | | | |
| |(гіпертензійна, | | | | |
| |гіпотензійна, | | | | |
| |кардіальна або | | | | |
| |змішаного типу) | | | | |
|---+-----------------+----------+----------+-------------+-------------|
| 20|Ішемічна хвороба | | | | |
| |серця | | | | |
|---+-----------------+----------+----------+-------------+-------------|
| 21|Хвороби судин | | | | |
|---+-----------------+----------+----------+-------------+-------------|
| 22|Хвороби дихальної| | | | |
| |системи | | | | |
|---+-----------------+----------+----------+-------------+-------------|
| 23|Хвороби органів | | | | |
| |травлення | | | | |
|---+-----------------+----------+----------+-------------+-------------|
| 24|Виразкова хвороба| | | | |
| |шлунка, | | | | |
| |дванадцятипалої | | | | |
| |кишки | | | | |
|---+-----------------+----------+----------+-------------+-------------|
| 25|Хвороби | | | | |
| |сечостатевої | | | | |
| |системи | | | | |
|---+-----------------+----------+----------+-------------+-------------|
| 26|Хвороби жіночих | | | | |
| |статевих органів,| | | | |
| |тазової | | | | |
| |клітковини, | | | | |
| |очеревини | | | | |
|---+-----------------+----------+----------+-------------+-------------|
| 27|Хвороби шкіри та | | | | |
| |підшкірної | | | | |
| |клітковини | | | | |
|---+-----------------+----------+----------+-------------+-------------|
| 28|Хвороби кістково-| | | | |
| |м'язової системи | | | | |
| |та сполучної | | | | |
| |тканини | | | | |
|---+-----------------+----------+----------+-------------+-------------|
| 29|Хвороби хребта та| | | | |
| |їх наслідки | | | | |
|---+-----------------+----------+----------+-------------+-------------|
| 30|Інші хвороби | | | | |
|---+-----------------+----------+----------+-------------+-------------|
|31 | Здорові | | | | |
-------------------------------------------------------------------------
( Додаток 3 із змінами, внесеними згідно з Наказом Служби безпеки N 539 від 19.10.2010 )
| Начальник Військово-медичного управління | А.Бережний |
Додаток 4
до Положення про проходження
медичного огляду
в Службі безпеки України
ПЕРЕЛІК
інструментарію для оснащення кабінетів закладу охорони здоров'я СБУ при проведенні медичного огляду
При проведенні медичного огляду кабінети закладу охорони здоров'я СБУ оснащуються таким інструментарієм:
кабінет антропометрії:
ваги медичні - 1 шт., динамометр становий - 1 шт., стрічка вимірювальна з поділами на сантиметри - 1 шт., пінцет анатомічний довжиною 15 см - 1 шт., ростомір - 1 шт., спірометр - 1 шт., скло збільшуване (лупа) 1х3 - 1 шт., сфігмоманометр - 1 шт., шафа сухожарова (стерилізатор) - 1 шт., шприци одноразові 5,0 - 50 шт.;
кабінет терапевта:
стетофонендоскоп - 1 шт., сфігмоманометр - 1 шт., термометр медичний - 1 шт., шпатель для язика прямий двосторонній - 5 шт., манжета до сфігмоманометра (запасна) - 2 шт., тазик ниркоподібний емальований - 1 шт.;
кабінет хірурга:
стефонендоскоп - 1 шт., кутомір - 1 шт., стрічка вимірювальна - 1 шт.;
кабінет невропатолога:
молоточок неврологічний - 1 комплект, шпатель для язика двобічний - 5 шт., стрічка вимірювальна - 1 шт., тазик ниркоподібний - 1 шт.;
кабінет отоларинголога:
балон для продування вух ємністю 180 мл з наконечником - 1 шт., крісло Барані - 1 шт., воронки вушні NN 1, 2, 3, 4 - 3 набори, воронка вушна пневматична - 1 шт., заглушувач вушний для обстеження слуху при визначенні однобічної глухоти - 1 шт., дзеркало гортанне діаметром 21 мм - 1 шт. та діаметром 24 мм - 1 шт., дзеркало носоглоточне діаметром 8 мм - 1 шт., дзеркало носове з довжиною губок 60 см - 5 шт., зонд Воячека гостроконечний - 10 шт., зонд головчастий - 1 шт., зонд головчастий Воячека - 1 шт., зонд вушний з нарізками для вати - 10 шт., камертон на 128 коливань - 1 шт. і на 1024 коливань - 1 шт., манометр вушний простий (отоманометр) - 1 шт., пінцет, вигнутий по ребру, - 5 шт., рефлектор лобовий - 1 шт., ручка для ватоудержувача, дзеркало - 2 шт., тазик ниркоподібний - 5 шт., термометр медичний - 1 шт., шафа сухожарова (стерилізатор) - 1 шт., шпатель для язика прямий двобічний - 15 шт., шприц для промивання порожнин ємністю 150 мл - 1 шт., спиртівка - 1 шт.;
кабінет окуліста:
повікопід'йомник великий - 2 шт., зонди для сльозового каналу конічні NN 1, 2, 3 - по 2 шт., лінійки скіаскопічні - 1 набір, лінійка вимірювальна для підбору окулярів - 1 шт., лупа бінокулярна козиркова - 1 шт., оптотипи Поляка - 1 набір, офтальмоскоп типу ОФ-3 - 1 комплект, окулярні скельця - 1 набір, освітлювальний апарат для таблиць Головіна-Сівцева з електролампою (нематовою) 40 Вт - 1 шт., світильник офтальмологічний - 1 шт., таблиця Головіна-Сівцева для визначення гостроти зору - 1 комплект, таблиці Рабкіна для дослідження кольоровідчуття - 1 комплект, таблиці контрольні та знаки Поляка для дослідження симуляції зниженого зору - 1 комплект, тазики ниркоподібні емальовані - 2 шт., еластотонометр очний - 1 шт., шприц 10 мл з двома тупокінцевими канюлями для промивання сльозових шляхів - 1 шт.
| Начальник Військово-медичного управління | А.Бережний |
Додаток 5
до Положення про проходження
медичного огляду
в Службі безпеки України
КНИГА
протоколів засідань ВЛК
_____________________________________________
(найменування ВЛК)
_____________________________________________
(категорія оглянутих)
---------------------------------------------------------------------------------------
|N з/п| Дата |Прізвище,|Військове| Рік | Хто |Висновок|Постанова| Підпис |
| |винесення|ім'я, по | звання |народження|направив| | |одержувача|
| | рішення |батькові | | | | | | висновку |
|-----+---------+---------+---------+----------+--------+--------+---------+----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|-----+---------+---------+---------+----------+--------+--------+---------+----------|
| | | | | | | | | |
|-----+---------+---------+---------+----------+--------+--------+---------+----------|
| | | | | | | | | |
|-----+---------+---------+---------+----------+--------+--------+---------+----------|
| | | | | | | | | |
|-----+---------+---------+---------+----------+--------+--------+---------+----------|
| | | | | | | | | |
|-----+---------+---------+---------+----------+--------+--------+---------+----------|
| | | | | | | | | |
|-----+---------+---------+---------+----------+--------+--------+---------+----------|
| | | | | | | | | |
|-----+---------+---------+---------+----------+--------+--------+---------+----------|
| | | | | | | | | |
|-----+---------+---------+---------+----------+--------+--------+---------+----------|
| | | | | | | | | |
|-----+---------+---------+---------+----------+--------+--------+---------+----------|
| | | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------------
Голова ВЛК __________________________________
Члени ВЛК: __________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
Секретар ВЛК ________________________________
| Начальник Військово-медичного управління | А.Бережний |
Додаток 6
до Положення про проходження
медичного огляду
в Службі безпеки України
НАПРАВЛЕННЯ
на медичний огляд
До _____________________________________ військово-лікарської
комісії __________________________________________________________
Прошу провести медичний огляд _______________________________
(військове звання,
__________________________________________________________________
прізвище, ім'я, по батькові, рік народження)
для визначення стану здоров'я з метою вирішення питання про:
придатність до служби в Службі безпеки України як кандидата
на військову службу _____________________________________________;
(вказати графу Розкладу хвороб)
придатність до вступу до _________________________________________
(вказати назву навчального закладу,
_________________________________________________________________;
факультету, графу Розкладу хвороб)
придатність до подальшої військової служби _______________________
(при переміщенні
_________________________________________________________________;
вказати графу Розкладу хвороб, при звільненні - причину,
вислугу років)
можливість проходження служби (проживання) за кордоном
_________________________________________________________________;
(вказати характер клімату)
потребу у відпустці у зв'язку із хворобою ________________________
До цього медичний огляд проходив (не проходив) ______________
(у якому році,
__________________________________________________________________
назва ВЛК, прийняте рішення)
Висновок ВЛК прошу надіслати ________________________________
__________________________________________________________________
(адреса, телефон, прізвище)
Примітка. Цю особу попереджено про необхідність подання до ВЛК необхідних для проходження медичного огляду документів.
Начальник підрозділу __________________________ тел. ____________
(підпис, прізвище)
Начальник підрозділу
кадрового забезпечення _________________________ тел. ___________
(підпис, прізвище)
____ ____________ 20__ року
| Начальник Військово-медичного управління | А.Бережний |
Додаток 7
до Положення про проходження
медичного огляду
в Службі безпеки України
РОЗКЛАД ХВОРОБ,
станів, фізичних вад, що визначають ступінь придатності до військової служби в СБУ ( za219-09 )
( Зміни до Додатку 7 див. в Наказі Служби безпеки N 539 від 19.10.2010 )
Додаток 8
до Положення про проходження
медичного огляду
в Службі безпеки України
ЖУРНАЛ
обліку направлень для проходження військовослужбовцями СБУ медичного огляду
___________________________________________
(назва органу, підрозділу, закладу СБУ)
Розпочато __ _____ 20__ року
Закінчено __ _____ 20__ року
---------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Військове| П.І.Б. | Підстави |Дата видачі|Підпис про |Ким видано | Відмітка |
|з/п| звання | | для |направлення| отримання |направлення| про |
| | | |направлення| |направлення|(прізвище, |проходження|
| | | | на ВЛК | | та про | ініціали) | ВЛК |
| | | | | | згоду на | | |
| | | | | |проведення | | |
| | | | | | медичного | | |
| | | | | | огляду | | |
|---+---------+-----------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------|
| 1 | | | | | | | |
|---+---------+-----------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------|
| 2 | | | | | | | |
|---+---------+-----------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------|
| 3 | | | | | | | |
|---+---------+-----------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------|
| 4 | | | | | | | |
|---+---------+-----------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------|
| 5 | | | | | | | |
|---+---------+-----------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------|
| 6 | | | | | | | |
|---+---------+-----------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------|
| 7 | | | | | | | |
|---+---------+-----------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------|
| 8 | | | | | | | |
|---+---------+-----------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------|
| 9 | | | | | | | |
|---+---------+-----------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------|
| 10| | | | | | | |
|---+---------+-----------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|...| | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------------------
( Додаток 8 із змінами, внесеними згідно з Наказом Служби безпеки N 539 від 19.10.2010 )
| Начальник Військово-медичного управління | А.Бережний |
Додаток 9
до Положення про проходження
медичного огляду
в Службі безпеки України
АКТ
медичного огляду N ________
Військово-лікарська комісія _________________________________
1. Прізвище, ім'я, по батькові ______________________________
2. Рік народження ___________________________________________
3. Освіта ___________________________________________________
4. Цивільна професія, спеціальність, посада _________________
__________________________________________________________________
5. У Збройних Силах служив _________ з ________ до _________,
(так, ні)
з якої причини звільнений зі служби ______________________________
6. У СБУ (КДБ, МВС, УДО) служив ___________
(так, ні)
з ____________________ по ______________________,
з якої причини звільнений зі служби ______________________________
7. Місце постійного проживання до служби ____________________
8. Яким військкоматом прийнятий на військову службу _________
__________________________________________________________________
9. Військове звання __________, посада ______________________
10. Скільки днів хворів за останні 12 місяців _______________
11. Коли і де лікувався _____________________________________
12. Чи встановлювалась група інвалідності __________________,
(так, ні)
яка група ______________ з _______________ по ________________,
з приводу якого захворювання _____________________________________
13. Чи проходив раніше комісію (ЦВЕК - ВЕК, ЦВЛК - ВЛК) _____
__________, в якому році ______, де ______________________________
(так, ні)
14. Вважаю себе до запропонованої або подальшої служби ______
______________________________
(придатним, непридатним)
15. Домашня адреса, телефон _________________________________
__________________________________________________________________
16. Зобов'язуюсь подати до ВЛК військовий квиток (для
військовозобов'язаних), паспорт та наявні в мене медичні
документи. Правильність усіх повідомлених мною даних засвідчую
особистим підписом.
____________________________
(підпис, прізвище)
___ ___________ 20__ року
Перевірив секретар ВЛК __________________________________________
(підпис, прізвище)
МЕДИЧНА ЧАСТИНА АКТА
Скарги ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
АНАМНЕЗ
1. Які хвороби переніс і де лікувався (інфекційні хвороби,
туберкульоз, психічні захворювання, венеричні хвороби, ревматизм
тощо)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Чи мав випадки втрати свідомості, нападів, непритомності
(коли)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Поранення, контузії, травми, операції (коли). За яких
обставин отримані:
на роботі, в побуті _____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Вживання алкоголю, наркотиків, паління ___________________
__________________________________________________________________
(не п'є, п'є рідко або часто, потроху, доп'яну, хмеліє швидко)
__________________________________________________________________
(патологічні форми сп'яніння)
5. Початок і перебіг основних захворювань ___________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ДАНІ ОБ'ЄКТИВНОГО ОБСТЕЖЕННЯ
1. Дані антропометричних та хірургічних досліджень __________
Зріст __________ см. Вага _________ кг.
Обхват грудної клітки: в стані спокою __, вдих ___, видих ___
Спірометрія _________________________________________________
Динамометрія ручна: права кисть _______, ліва кисть _________
Динамометрія станова ________________________________________
Будова тіла _________________________________________________
Шкірні покриви ______________________________________________
Лімфатичні вузли ____________________________________________
М'язова система _____________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Кісткова система і суглоби __________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Периферичні судини __________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Сечостатева система _________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Анус і пряма кишка __________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Діагноз _____________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
2. Дані обстеження внутрішніх органів _______________________
Харчування __________________________________________________
Шкірні покриви ______________________________________________
Видимі слизові оболонки _____________________________________
Органи внутрішньої секреції _________________________________
Органи дихання ______________________________________________
(вказати також кількість вдихів і видихів
за одну хвилину, характер дихання)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Органи кровообігу ___________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
------------------------------------------------------------------
| Функціональна проба | У спокої | Після |Через 2 хвилини|
| | сидячи | фізичного |після фізичного|
| | | навантаження | навантаження |
|----------------------+----------+--------------+---------------|
|Пульс (частота за одну| | | |
| хвилину, характер) | | | |
------------------------------------------------------------------
АКТ _________________________________________________________
Органи травлення ____________________________________________
_________________________________________________________________
Печінка _____________________________________________________
Селезінка ___________________________________________________
Нирки _______________________________________________________
_________________________________________________________________
Діагноз _____________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
3. Дані обстеження нервової системи _________________________
Черепно-мозкові нерви _______________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Рухова сфера ________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Рефлекси ____________________________________________________
_________________________________________________________________
Чутливість __________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Вегетативна нервова система _________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Мозочково-вестибулярна сфера ________________________________
Діагноз _____________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
4. Дані психічного стану ____________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Діагноз _____________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
5. Дані дослідження органів зору:
