Про затвердження Заходів та Засобів щодо попередження інфікування при проведенні догляду за пацієнтами

Відповідно до статті 6 Закону України "Про захист населення від інфекційних хвороб", статті 8 Закону України "Про застосування трансплантації анатомічних матеріалів людині", Порядку укладення, зміни та припинення договору про медичне обслуговування населення за програмою медичних гарантій, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 25 квітня 2018 року № 410 (в редакції постанови Кабінету Міністрів України від 27 листопада 2019 року № 1073), пункту 8 Положення про Міністерство охорони здоров’я України, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 25 березня 2015 року № 267 (в редакції постанови Кабінету Міністрів України від 24 січня 2020 року № 90), з метою недопущення інфікування при проведенні догляду за пацієнтами НАКАЗУЮ:

1. Затвердити Заходи та Засоби щодо попередження інфікування при проведенні догляду за пацієнтами, що додаються.

2. Визнати такими, що втратили чинність підпункти 1, 2 пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров’я України 05 листопада 2013 року № 955 "Про затвердження нормативно-правових актів щодо захисту від зараження ВІЛ-інфекцією при виконанні професійних обов’язків", зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 20 листопада 2013 року за № 1978/24510.

3. Директорату громадського здоров’я та профілактика захворюваності (Руденко І.) забезпечити подання цього наказу в установленому законодавством порядку на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.

4. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра охорони здоров’я України - головного державного санітарного лікаря України Ляшка В.

5. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.

1. Заходи та Засоби щодо попередження інфікування при проведенні догляду за пацієнтами (далі - Заходи) призначені для працівників закладів охорони здоров’я (далі - ЗОЗ) і установ/закладів надання соціальних послуг / соціального захисту населення (далі - ЗСЗ).

2. Ці Заходи є обов’язковими для всіх ЗОЗ та ЗСЗ усіх форм власності, незалежно від їх відомчого підпорядкування.

3. Виконання цих Заходів у ЗОЗ покладається на його керівника, у структурних підрозділах - на керівника комісії з інфекційного контролю, а в ЗСЗ - на директора.

4. У цих Заходах терміни та умовні скорочення вживаються у такому значенні:

Clostridium difficile - спороутворююча грам-позитивна анаеробна паличка, яка є найбільш частим збудником діареї та псевдомембранозного коліту, пов’язаних з прийомом антибіотиків (в тому числі інфекційні хвороби, пов’язані з наданням медичної допомоги);

аерозольгенеруючі процедури - процедури, при проведенні яких може утворюватися велика кількість дрібних часточок, які містять патогени, що збільшує ймовірність інфікування через контакт цих дрібних часточок із слизовими оболонками або шляхом їх вдиханням. До аерозольгенеруючих процедур відносяться такі процедури/маніпуляції, але не обмежуються ними: інтубація та екстубація трахеї, трахеотомія, трахеостомія та догляд за трахеостомою, аспіраційна санація трахео-бронхіального дерева, забір мокротиння, індукція мокротиння з використанням небулайзера та сольового розчину, бронхоскопія, мануальна штучна вентиляція легень з використанням самороздувного дихального мішка типу АМБУ, неінвазивна вентиляція легень з використанням режимів BiPAP, CPAP, високочастотна осциляторна вентиляція (HFOV), високопоточна назальна оксигенація (HFNO), інгаляційне введення ліків, дослідження функцій дихання, аутопсія та інші клінічні, хірургічні і лабораторні процедури, які можуть призводити до утворення дрібнодисперсного аерозолю (наприклад, використання операційної кісткової пилки, центрифуги, гастроскопу, аспіраційного обладнання);

алогенна трансплантація (алотрансплантація) - вид трансплантації, при якому пересаджують орган чи тканину від однієї особи (донор) до іншої генетично відмінної особи (реципієнт) того самого виду;

антимікробна хіміопрофілактика (далі - хіміопрофілактика) - це практика використання антимікробних препаратів (антибактеріальні, противірусні, антипротозойні та протигрибкові препарати) з метою попередження розвитку інфекційного захворювання після контакту із інфекційним агентом, серед певних категорій населення протягом визначеного періоду часу, у випадку асимптоматичної чи повільної латентної інфекції, у разі подорожі до/з країн, в яких є високий ризик інфікування, перед проведенням оперативного втручання для запобігання розвитку інфекції області хірургічного втручання;

вірулентність - ступінь хвороботворності (патогенності) інфекційного агента (вірусу, бактерії, грибів, паразитів, пріонів), що реалізується через фактори патогенності;

віспа мавп - рідкісне вірусне зоонозне природно-осередкове захворювання, що поширене у Центральній та Західній Африці та спричинюється вірусами родини поксвірусів, і за своїми клінічними проявами має подібність до натуральної віспи;

геморагічні гарячки - інфекційні хвороби спричинені змішаною групою вірусів, що викликають тяжкі хвороби, які проявляються високою температурою тіла, шкірним висипом, кровотечами та високою смертністю;

дезінфекція низького рівня - знищення вегетативних форм мікроорганізмів, окрім мікобактерій туберкульозу;

дезінфекція середнього рівня - знищення вегетативних форм мікроорганізмів, включно з мікобактеріями туберкульозу;

догляд - комплекс заходів, спрямованих на підтримку та/або відновлення сил та/або допомогу у самообслуговуванні пацієнта / отримувача соціальних послуг / дитини (далі - пацієнт) і створення для нього умов, що сприяють швидкому одужанню, попередженню і профілактиці ускладнень захворювання, в тому числі інфікування/безпечності отримання соціальних послуг. Він включає в себе медичні процедури і маніпуляції, підтримку належного гігієнічного стану пацієнта, піклування про чистоту постілі та одягу, організацію харчування пацієнта, надання йому допомоги при прийомі їжі, при туалеті, при різних хворобливих станах, розладах, що виникають у перебігу хвороби (наприклад, блювання, затримка сечі, газів, задишка, судомні напади). Гігієнічне утримання приміщення (внутрішнього середовища ЗОЗ/ЗСЗ), в якому знаходиться хворий, не відноситься до догляду;

зона догляду пацієнта - зона в радіусі одного метра навколо пацієнта;

інфекційні агенти - будь-які мікроорганізми (гриби, віруси, бактерії, паразити) або пріони, які здатні викликати патологічний стан (хворобу) у людини;

когортна ізоляція - розміщення пацієнтів з інфекційними хворобами, які викликані одним збудником, в одному приміщенні (кімната, палата, будівля), за умови низького ризику реінфекції та суперінфекції;

колонізація інфекційними агентами (мікроорганізмами) - наявність мікроорганізмів на частинах тіла або всередині організму (шкіра, ротова та носова порожнина, шлунково-кишковий тракт, дихальні шляхи) людини без клінічних проявів захворювання;

критичні інструменти - інструменти, що проникають у стерильні тканини та порожнини організму;

мікроорганізми з множинною стійкістю до АМП або мультирезистентні мікроорганізми (далі - МРМО) - переважно бактерії, що є стійкими до дії одного або декількох класів антимікробних препаратів;

напівкритичні інструменти - інструменти, що контактують зі слизовими оболонками або пошкодженою шкірою;

некритичні поверхні/інструменти - поверхні/інструменти, які контактують з непошкодженими шкірними покривами, в тому числі не контактують зі слизовими оболонками;

норовірусна інфекція - гостре інфекційне захворювання викликане норовірусами (раніше відомі як Норфолк-подібні віруси);

оцінка ризиків інфікування (далі - оцінка ризиків) - сукупність аналітичних заходів, що дозволяють спрогнозувати можливість інфікування у певній ситуації при несвоєчасному впровадженні або не впровадженні заходів щодо його попередження;

пацієнти - особи, в тому числі діти, за якими проводиться догляд в процесі отримання медичної допомоги та/або соціальних послуг;

респіраторна терапія - комплекс заходів, які спрямовані на підтримку та відновлення вентиляції і газообміну в легенях;

стандартні заходи захисту - група методів профілактики зараження інфекційними хворобами, яких мають дотримуватися працівники ЗОЗ та ЗСЗ, незалежно від наявності/відсутності у пацієнта інфекційної патології та в будь-яких умовах проведення догляду за ними;

точка догляду - місце, де наявні три елементи: пацієнт, працівник та догляд;

фоміт - будь-який предмет чи субстанція, що містить або на якому містяться патогенні мікроорганізми, і при доторкуванні до якого є ризик зараження;

хвороба Крейтцфельда-Якоба (далі - ХКЯ), також відома як підгостра спонгіоформна енцефалопатія - фатальне прогресуюче нейродегенеративне захворювання, що викликане специфічним інфекційним білковим агентом (пріоном);

хепа-фільтр - вид повітряних фільтрів високої ефективності (не менше 99,95 %), технічні характеристики якого відповідають Державним стандартам України, які затверджуються відповідним органом центральної виконавчої влади з питань технічного регулювання;

АМП - антимікробні препарати;

ВІЛ - вірус імунодефіциту людини;

ВІК - відділ з інфекційного контролю;

ЕМД - екстрена медична допомога;

ПІІК - профілактика інфекцій та інфекційний контроль;

МВ - муковісцидоз;

ПІТ - палата інтенсивної терапії;

ПЛР - полімеразна ланцюгова реакція;

СОП - стандартна операційна процедура;

ШВЛ - штучна вентиляція легень.

Інші терміни у цих Заходах вживаються у значеннях, наведених в Законі України "Основи законодавства України про охорону здоров’я", Законі України "Про захист населення від інфекційних хвороб", Законі України "Про соціальні послуги" та інших нормативно-правових актах у сфері охорони здоров’я.

1. Передавання інфекційних агентів потребує наявності трьох елементів: джерела або резервуару, сприйнятливого організму із вхідними воротами і способу/механізму передавання.

2. Для інфекційних агентів, які передаються під час проведення догляду за пацієнтом та/або наданні соціальних послуг особам/дітям (отримувачам соціальних послуг), джерелом/резервуаром зазвичай є інфікована людина. Однак, об’єкти навколишнього середовища також можуть відігравати роль в передаванні мікроорганізмів.

3. Джерелом/резервуаром серед людей в ЗОЗ і ЗСЗ можуть виступати пацієнти / отримувачі соціальних послуг (далі - пацієнти), працівники, а також відвідувачі. Вони можуть мати активну або таку, що знаходиться в інкубаційному (безсимптомному) періоді, інфекційну хворобу чи бути транзиторно або хронічно колонізованими патогенними мікроорганізмами (найбільш характерні колонізація дихальних шляхів і шлунково-кишкового тракту). Ендогенна флора пацієнтів (наприклад, бактерії, які знаходяться в ротовій порожнині) також можуть викликати інфекційні хвороби, пов’язані з наданням медичної допомоги (далі - ІПНМД).

4. Інфекційна хвороба - найвищий ступінь вираженості інфекційного процесу, що виник, як результат складної взаємодії між макроорганізмом, інфекційним агентом (мікроорганізмом), навколишнім середовищем та проявляється переважанням патологічних реакцій над пристосувальними з поєднаним порушенням гомеостазу. Характеристики інфекційного агента, які впливають на розвиток інфекційного захворювання: патогенність, вірулентність та антигенність, а також інфікуюча доза, шляхи інфікування. Спектр можливих результатів після взаємодії потенційного хазяїна та інфекційного агенту варіює від безсимптомного захворювання до тяжкої хвороби із летальним наслідком. Деякі особи схильні до тимчасової або хронічної колонізації (носійства), але не хворіють, інші ж можуть захворіти після багатьох років колонізації інфекційним агентом. Чинниками, які підвищують сприйнятливість організму до інфекцій, є: літній вік, відмова від вакцинації, деякі захворювання (ВІЛ/СНІД, онкологічні хвороби, цукровий діабет, вроджені імунодефіцити), стан після трансплантації стовбурових гемопоетичних клітин, вживання певних груп лікарських засобів (антимікробні препарати, кортикостероїди, протипухлинні та імуномодулюючі препарати, засоби, що знижують кислотність шлунку), опромінення. Такі медичні пристрої як сечові катетери, ендотрахеальні та трахеостомічні трубки, імплантовані кардіовертери-дефібрилятори, ендопротези, металоконструкції, периферійні та центральні венозні і артеріальні катетери полегшують виникнення ІПНМД та можуть бути джерелом утворення біоплівок, які сприяють колонізації і здатні захищати мікроорганізми від проникнення антимікробних засобів.

5. До інфекційних агентів, які можуть викликати інфекційні захворювання при догляді за пацієнтами, відносять віруси, бактерії, гриби, паразити та пріони. Шляхи та механізми передавання варіюють в залежності від типу мікроорганізму. Крім того, для деяких з них характерним є передавання більш ніж одним шляхом (наприклад, переважно шляхом прямого або опосередкованого контакту передаються вірус простого герпесу, респіраторно-синцитіальний вірус (далі - РСВ) і золотистий стафілокок; крапельний шлях характерний для вірусу грипу та кашлюку; переважно повітряний (аерогенний) - мікобактерії туберкульозу; гемоконтактний шлях передавання характерний для вірусів гепатиту В і С, ВІЛ). Слід також розуміти, що не всі мікроорганізми передаються від людини до людини. В додатку 1 до цих Заходів наведені заходи захисту, які слід застосовувати в залежності від інфекційного агенту.

6. З метою організації ізоляційно-обмежувальних заходів при проведенні догляду за пацієнтом, механізми і шляхи передавання мікроорганізмів відіграють другорядну роль, а на першу виходять шляхи інфікування (зараження), які необхідно розділити на контактний, крапельний та повітряний (аерогенний).

7. Інфікування контактним шляхом - найбільш розповсюджений шлях при проведенні догляду за пацієнтом, у якому виділяють дві підгрупи - шляхом прямого і опосередкованого контактів:

1) інфікування мікроорганізмом шляхом прямого контакту - інфікування шляхом передавання від хворої/контамінованої особи до іншої без участі в цьому процесі проміжного об’єкту або людини. Приклади такого зараження серед працівників:

кров або інші рідини організму пацієнта безпосередньо потрапляють в організм працівника, який проводить догляд, через контакт із слизовими оболонками або пошкодженою шкірою (наприклад, подряпини);

кліщі від хворого на коросту переносяться на шкіру працівника, який проводить догляд, при умові прямого незахищеного контакту зі шкірою пацієнта;

у працівника виникає герпетичне ураження шкіри рук після догляду за ротовою порожниною пацієнта, за умови прямого незахищеного контакту (без використання рукавичок);

2) інфікування шляхом опосередкованого контакту реалізується через контамінований об’єкт навколишнього середовища або людину. Основним фактором такого інфікування при проведенні догляду є руки працівників. Приклади опосередкованого інфікування:

руки працівників можуть переносити патогенні мікроорганізми після доторкування до інфікованих або колонізованих ділянок шкіри пацієнта і об’єктів навколишнього середовища у випадках, якщо гігієнічна обробка рук не проводилася перед доторкуванням до іншого пацієнта;

спільно використовувані іграшки можуть стати причиною інфікування серед пацієнтів дитячих відділень (наприклад, РСВ або синьогнійної палички);

інструментарій, що не пройшов стерилізацію або дезінфекцію (наприклад, хірургічні інструменти та ендоскопи) чи має дефекти, які унеможливлюють його належну деконтамінацію, може бути причиною інфікування бактеріальними і вірусними патогенами.

8. Одяг, уніформа, лабораторні та халати захисту від інфекційних агентів (далі - ХЗІА), що використовуються як засоби індивідуального захисту (далі - ЗІЗ), можуть бути забруднені потенційними патогенами після завершення догляду за пацієнтом або колонізовані інфекційним агентом (наприклад, метицилін-резистентним стафілококом (далі - МРЗС), ванкоміцин-резистентними ентерококами (далі - ВРЕ) або Clostridium difficile). ЗІЗ, навіть при правильному використанні, можуть відігравати роль в процесі інфікування пацієнтів (опосередковане інфікування).

9. Інфікування крапельним шляхом, фізично, є формою контактного інфікування і деякі інфекційні агенти, які передаються крапельним шляхом, також можуть передаватися шляхом прямого або опосередкованого контакту. Однак, на відміну від контактного інфікування, контаміновані інфекційним агентом краплі з дихальних шляхів інфікують потенційного хазяїна лише у випадку потрапляння на сприйнятливі слизові оболонки. При цьому відстань між особами має бути незначною, а убезпечитися можна шляхом захисту обличчя. Хворий генерує респіраторні краплі під час кашлю, чхання та розмови або під час таких процедур як ендотрахеальна інтубація, відсмоктування слизу, індукція кашлю за допомогою фізіотерапевтичних методів та під час серцево-легеневої реанімації. Дослідження показали, що слизові оболонки носа і кон’юнктива (рідше слизова ротової порожнини) - основні вхідні ворота для вірусів респіраторної групи. Максимальна відстань між людьми, яка достатня для передавання інфекційного агента через краплі не визначена. Вона залежить від швидкості і механізму виходу крапель, їхньої щільності, наявності перешкод, чинників навколишнього середовища, таких як температура, вологість, напрям та сила руху повітря, інсоляція, здатність патогену підтримувати свою вірулентність на відстані. В приміщеннях рекомендовано надягати ЗІЗ обличчя до входу в палату пацієнта, особливо коли існує ймовірність інфікування високовірулентним інфекційним агентом.

10. Розмір часточки (ядра краплі) також має важливе значення для інфікування, так як від нього залежать підходи до профілактики і контролю таких інфекцій. Наприклад, для мікобактерій туберкульозу розмір ядра краплі становить менше 5 мкм, що виключає туберкульоз з групи інфекційних хвороб з крапельним шляхом інфікування і відносить його до інфекційних агентів з повітряним (аерогенним) шляхом. В групу інфекційних хвороб з крапельним шляхом інфікування входять кашлюк, грип, аденовірусна та риновірусна інфекції, мікоплазмоз (Mycoplasma pneumoniae), інфекції коронавірусної етіології (тяжкий гострий респіраторний синдром (далі - ТГРС), близько-східний респіраторний синдром (далі - MERS), гостра респіраторна вірусна інфекція, викликана SARS-CoV-2 (далі - COVID-19), захворювання викликані стрептококом групи А і менінгококова інфекція. До групи захворювань з крапельним шляхом інфікуванням також відноситься РСВ-інфекція, незважаючи на переважання контактного шляху інфікування. Однак проведення догляду за такими хворими потребує застосування лише стандартних та контактних заходів захисту.

11. В рідкісних випадках патогенні мікроорганізми, для яких не характерне крапельне інфікування, розповсюджуються повітрям на короткі відстані. Наприклад, незважаючи на те, що для золотистого стафілококу характерний контактний шлях інфікування, хворі на гострі респіраторні вірусні інфекції в поєднанні з інфікуванням або колонізацією золотистим стафілококом здатні, за рахунок чхання, розповсюджувати бактерії на відстань до одного метру.

12. Інфікування повітряним (аерогенним) шляхом відбувається внаслідок розповсюдження крапельних ядер або дрібних частинок, які знаходяться у діапазоні вдиху (0,5-5 мкм) та містять мікроорганізми, здатні зберігати свою вірулентність в часі і на відстані (наприклад, спори Aspergillus spp. та Mycobacterium tuberculosis). Інфекційні агенти, які передаються таким чином, здатні розсіюватися на великі відстані повітряними потоками і можуть вдихатися сприйнятливими людьми, навіть при умові відсутності безпосереднього контакту або знаходження в одній кімнаті з інфікованою особою. Для попередження розповсюдження мікроорганізмів повітряним шляхом необхідно використовувати спеціальні системи деконтамінації повітря, в тому числі вентиляцію, з метою утримання і подальшого безпечного їх видалення. Задля недопущення передавання інфекційних агентів, пацієнтів з інфекційними хворобами, що передаються повітряним шляхом необхідно поміщати в палати ізоляції пацієнтів з аерогенною інфекцією (далі - ПІПАІ). До захворювань, які потребують таких особливих вимог щодо профілактики та інфекційного контролю, відносяться туберкульоз (заходи регламентовані Стандартом інфекційного контролю для ЗОЗ, що надають допомогу хворим на туберкульоз затвердженим наказом Міністерства охорони здоров’я України 01 лютого 2019 року № 287, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 17 квітня 2019 року за № 408/33379 (далі - Стандарт), кір та вітряна віспа. Наявні дані припускають можливість передавання вірусу натуральної віспи на великі відстані повітрям при дотриманні певних умов, тому ізоляційно-обмежувальні заходи необхідно застосовувати і при цьому захворюванні (незважаючи на переважання крапельного і контактного шляхів інфікування). Окрім очищення і використання систем вентиляції, працівники, які виконують роботу в зоні високого ризику інфікування, повинні одягати респіратори класу захисту не нижче FFP2 (в протитуберкульозних ЗОЗ і при догляді за пацієнтами з вітряною віспою) і FFP3 (при проведенні догляду за хворими на кір).

13. Для деяких вірусів респіраторної (наприклад, грип та риновірус) та шлунково-кишкової (наприклад, норовірус і ротавірус) груп існують докази передавання через аерозолі на відстань більшу за один метр. Однак, таке передавання зафіксоване лише в певних умовах (кімната пацієнта), що вказує на нежиттєздатність (втрату вірулентності) збудника у повітряних потоках при подоланні великої дистанції. Тому пацієнти із захворюваннями, викликаними даними вірусами, не потребують госпіталізації у ПІПАІ.

14. Збудники атипової пневмонії коронавірусної етіології, віруси віспи мавп і пташиного грипу зумовлюють суттєві проблеми у визначенні категорій ізоляції, так як існують невідповідності щодо їх можливих шляхів передавання та інфікування. Незважаючи на той факт, що коронавіруси (збудники ТГРС, MERS, COVID-19) передаються контактним та/або крапельним шляхами, повітряне передавання на обмежені відстані (наприклад, в межах палати) можливе. Подібне характерно також і для інших інфекційних агентів, таких як вірус грипу та норовіруси. На відміну від повітряного передавання (на великі відстані та за межі приміщення в якому знаходиться пацієнт), передавання на короткі відстані з аерозолями, які генеруються при певних умовах (наприклад, ендотрахеальна інтубація, неінвазивна штучна вентиляція легень з позитивним тиском, серцево-легенева реанімація), було доведено. Крім того, аерозольні частинки розмірами менше 100 мкм можуть залишатися у зваженому стані, якщо швидкість потоку повітря в приміщенні перевищує швидкість осадження цих частинок. Для норовірусів можливим додатковим шляхом передавання (основні - контактний, харчовий та водний) є вдихання і проковтування аеролізованих вірулентних часточок калових і блювотних мас.

15. Мікроорганізми, для яких характерне інфікування повітряним шляхом, враховуючи пункти 13, 14 розділу II цих Заходів, поділяються на групи:

1) інфікування виключно (облігатно) повітряним шляхом - в звичайних умовах хвороба виникає лише у випадках вдихання аерозолю із дрібних частинок (наприклад, туберкульоз);

2) інфікування переважно повітряним шляхом - інфекційний агент має декілька можливих шляхів інфікування в природному середовищі, однак, основним є повітряний (наприклад, кір і вітряна віспа);

3) інфікування іноді повітряним шляхом - інфікування зазвичай реалізується іншими шляхами, однак, при виникненні певних умов (зазвичай не природного походження - наприклад, бронхоскопія) повітряний шлях можливий.

Такий концептуальний підхід дозволяє пояснити рідкісні випадки повітряного інфікування збудниками, які найчастіше передаються іншими шляхами, та запідозрити можливість даного шляху інфікування при невідомому або недостатньо вивченому збуднику, а, отже, і застосовувати поєднання профілактичних заходів при необхідності.

16. Деякі інфекційні агенти, для яких характерне інфікування повітряним шляхом, не передаються від людини до людини, а генеруються з навколишнього середовища. Наприклад, спори сибірки, які присутні в тонкоподрібненому порошку, можуть бути аеролізовані із забруднених поверхонь і потрапити в дихальні шляхи. Спори грибів (наприклад, Aspergillus spp.) знаходяться всюди в навколишньому середовищі і можуть викликати захворювання у людей з імуносупресивними станами шляхом вдихання, наприклад, будівельного пилу. Як правило, жоден із цих інфекційних агентів не передається від пацієнтів. Однак, існує один задокументований факт інфікування Aspergillus spp. в умовах відділення інтенсивної терапії (далі - ВАРІТ) через аеролізацію спор під час обробки ран.

17. Інфекційні агенти передаються не лише від інфікованих/колонізованих пацієнтів, а можуть бути пов’язані із спільними джерелами у навколишньому середовищі або предметами, які не знаходяться постійно в ЗОЗ/ЗСЗ (наприклад, контаміновані їжа, вода або парентеральні розчини). Також в ЗОЗ або ЗСЗ є ризик трансмісивного передавання мікроорганізмів від комарів, мух, щурів та інших переносників, які також можуть бути резервуаром інфекції.

1. До найбільш важливих мікроорганізмів, з погляду на впровадження ефективних систем ПІІК, належать:

1) епідеміологічно значимі інфекційні агенти;

2) інфекційні агенти, які можуть використовуватися для біотероризму;

3) пріони;

4) коронавіруси (збудники ТГРС, MERS, COVID-19);

5) віспа мавп;

6) норовіруси;

7) віруси геморагічних лихоманок.

2. Будь-які мікроорганізми, які циркулюють в межах ЗОЗ або ЗСЗ, можуть в певний час та при певних обставинах стати об’єктом епідеміологічного нагляду і контролю. При визначенні епідемічно значимого інфекційного агенту слід використовувати такі характеристики:

1) схильність до передавання в межах ЗОЗ/ЗСЗ - визначається за даними літературних джерел або за наявністю часових чи географічних кластерів більш ніж двох пацієнтів (наприклад, C. difficile, норовіруси, РСВ, вірус грипу, ротавіруси, Enterobacter spp., Serratia spp., стрептококи групи А). Однак, навіть один випадок інвазивної ІПНМД, що викликана певними мікроорганізмами (наприклад, ІОХВ спричинена стрептококами групи А, будь-які ІПНМД в опіковому відділенні або у ЗОЗ тривалого перебування, захворювання спричинені Legionella sp. або Aspergillus sp., кір), має розслідуватися, а в ЗОЗ/ЗСЗ повинні бути посилені заходи з ПІІК через ризик виникнення додаткових випадків і тяжкості перебігу таких захворювань;

2) резистентність до АМП першої лінії (наприклад, помірно чутливі до ванкоміцину стафілококи, метицилін- та ванкоміцин-резистентні стафілококи, ВРЕ, продуценти бета-лактамаз розширеного спектру);

3) мікроорганізми, що зрідка зустрічаються (наприклад, Burkholderia cepacia або Ralstonia spp., виявлена у пацієнта без МВ) або із незвичним профілем резистентності (наприклад, Pseudomonas aeruginosa резистентна до фторхінолонів);

4) мікроорганізми, що тяжко піддаються антибіотикотерапії внаслідок природної резистентності (наприклад, Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp.);

5) мікроорганізми здатні спричинити спалах та/або пов’язані з високою смертністю (наприклад, метицилін-резистентні та метицилін-чутливі стафілококи, стрептококи групи А);

6) мікроорганізми, що відносяться до групи нещодавно виявлених або нещодавно була доведена їх здатність викликати захворювання у людей.

3. C. difficile може бути причиною внутрішньолікарняних спалахів. Важливими факторами, які сприяють розвитку спалахів, є виражене обсіменіння навколишнього середовища C. difficile, збереження вірулентності спор протягом тривалого часу, стійкість спор до багатьох використовуваних дезінфектантів і антисептиків, перенесення працівниками і пацієнтами та часте призначення пацієнтам курсів антибіотиків. АМП, які найчастіше спричинюють захворювання викликані C. difficile, включають цефалоспорини третього покоління, кліндаміцин, ванкоміцин (при внутрішньовенному введенні) і фторхінолони.

Профілактика інфікування має засновуватися на використанні контактних заходів захисту при контактах з пацієнтами з діареєю, точній ідентифікації хворих, контактних осіб, та носіїв інфекційних агентів, заходах з охорони внутрішнього середовища ЗОЗ або ЗСЗ (наприклад, ретельне прибирання кімнат/палат) і постійній гігієні рук. Руки слід обробляти шляхом миття з милом і водою, а не обробки спиртовмісним антисептиком, для механічного видалення спор. Для обробки поверхонь рекомендовано використовувати засоби, що містять гіпохлорит натрію.

4. Незважаючи на те, що назва деяких МРМО говорить про резистентність лише до одного препарату (наприклад, МРЗС або ВРЕ), такі мікроорганізми зазвичай стійкі практично до всіх доступних АМП (ця особливість і визначає важливість таких мікроорганізмів для госпітальної епідеміології). До групи МРМО, які мають особливе значення для госпітальної епідеміології, відносяться:

1) інфекційні агенти надзвичайного рівня загрози: карбапенем-резистентний Acinetobacter, Candida auris, Clostridioides difficile, карбапенем-резистентні Enterobacteriaceae, антибіотикорезистентна Neisseria gonorrhoeae;

2) інфекційні агенти високого рівня загрози: антибіотикорезистентний Campylobacter, резистентна до протигрибкових лікарських засобів Candida, Enterobacteriaceae продуценти бета-лактамаз розширеного спектру (далі - ПБЛРС), ванкоміцин-резистентні Enterococci, мультирезистентна Pseudomonas aeruginosa, мультирезистентна нетифоїдна Salmonella, антибіотикорезистентна Salmonella серотип Typhi, антибіотикорезистентна Shigella, метицилін-резистентний (MRSA), помірно чутливий до ванкоміцину (ПЧВЗС) та ванкоміцин-резистентний (ВРЗС) Staphylococcus aureus, мультирезистентний Streptococcus pneumoniae (МРСП), антибіотикорезистентна M. tuberculosis;

3) інфекційні агенти, що розглядаються, як можливі загрози: еритроміцин-резистентний Streptococcus групи A, кліндаміцин- резистентний Streptococcus групи B;

4) інфекційні агенти, ризик яких для госпітальної епідеміології досліджується: азол-резистентний Aspergillus fumigatus, антибіотикорезистентна Mycoplasma genitalium, антибіотикорезистентна Bordetella pertussis.

5. МРМО передаються тими ж шляхами, що і чутливі до АМП мікроорганізми. Передавання від пацієнта до пацієнта в ЗОЗ/ЗСЗ, зазвичай через руки працівників, є основним фактором, який пояснює збільшення захворюваності і розповсюдженості МРМО, особливо МРЗС та ВРЕ, у відділеннях невідкладної допомоги і ВАРІТ.

6. Попередження передавання МРМО потребує комплексного підходу, що включає:

1) адміністративні заходи (наприклад, достатнє укомплектування працівниками, системи зворотного зв’язку, процеси підвищення ефективності з метою забезпечення дотримання рекомендованих заходів інфекційного контролю);

2) навчання і підготовку працівників;

3) раціональне використання АМП (в першу чергу антибіотиків);

4) епідеміологічний нагляд за цільовими МРМО;

5) забезпечення виконання заходів запобігання зараженню під час проведення догляду за пацієнтами;

6) забезпечення заходів з охорони внутрішнього середовища ЗОЗ або ЗСЗ (наприклад, очищення і дезінфекція обладнання, яке використовується при догляді за пацієнтами, використання медичних приладів (тонометр, термометр, джгут тощо) виключно для одного пацієнта із захворюваннями спричиненими МРМО);

7) забезпечення проведення деколонізаційної терапії в разі необхідності.

7. Агенти, які можуть використовуватися для біотероризму, поділяються на категорії А (високий пріоритет), В (середній пріоритет) та С (низький пріоритет). До агентів біотероризму високого пріоритету відносяться сибірка, натуральна віспа, чума, туляремія, вірусні геморагічні лихоманки і ботулізм, оскільки вони:

1) здатні легко розповсюджуватися в навколишньому середовищі та/або передаватися від людини до людини;

2) здатні викликати високу смертність;

3) здатні спричинити серйозний вплив на громадське здоров’я;

4) здатні викликати суспільну паніку і соціальні потрясіння;

5) потребують спеціальних дій для забезпечення готовності системи охорони здоров’я та держави в цілому.

Загальна інформація з ПІІК в ЗОЗ та ЗСЗ щодо агентів біотероризму групи А наведена в додатку 2 до цих Заходів.

8. До інфекційних агентів біотероризму категорій В і С відносяться:

1) бруцельоз (Bructlla species);

2) сап (Burkholderia mallei);

3) мілеоїдоз (Burkholderia pseudomallei);

4) псітакоз (Chlamydia psittaci);

5) холера (Vibrio cholerae);

6) епсилон-токсин (Clostridium perfringens);

7) Ку-лихоманка (Coxiella burnetii);

8) E. coli O157:H7;

9) нові інфекційні агенти (вірус Ніпах та хантавірус);

10) збудники, що становлять загрозу безпеці харчових продуктів (наприклад, Salmonella species, Shigella, E. coli O157:H7);

11) епідемічний тиф (Rickettsia prowazekii);

12) черевний тиф (Salmonella typhi);

13) вірусні енцефаліти викликані альфавірусами (наприклад, венесуельський кінський енцефаліт, східний та західний кінські енцефаліти);

14) збудники, що становлять загрозу безпеці водних ресурсів (наприклад, Cryptosporidium parvum).

Агенти біотероризму груп В і С викликають меншу захворюваність і смертність.

9. Під час роботи з підозрілим щодо біотероризму випадком, працівники стикаються з іншим набором проблем та задач у порівнянні із "звичними" інфекційними агентами. Розуміння епідеміології, способів передавання та інфікування і клінічного перебігу кожної з хвороб, а також ретельно складені плани (СОП в яких зазначені короткий опис захворювання, ресурси необхідні для надання допомоги пацієнтам та їх розміщення в ЗОЗ, алгоритм дій та оповіщення, шляхи переміщення та ізоляції тощо) мають важливе значення для реагування на біотерористичні загрози та управління ними. Проблеми, до яких мають бути готові працівники ЗОЗ відносяться:

1) виявлення осіб, що можуть бути заражені або зазнали впливу біотерористичного агенту;

2) попередження інфікування серед працівників ЗОЗ, пацієнтів та відвідувачів;

3) надання медичної допомоги великій кількості населення, включно із хіміопрофілактикою та вакцинацією;

4) захист внутрішнього середовища ЗОЗ від розповсюдження інфекційного агента, включно із логістичними аспектами та наявністю достатньої кількості ізоляційних кімнат (також необхідно визначити дії працівників при недостатності ізоляційних кімнат, наприклад, розробити і затвердити підходи до когортної ізоляції);

5) забезпечення достатньою кількістю ЗІЗ;

6) визначити відповідальних працівників для догляду за потенційно інфікованими пацієнтами (наприклад, вакциновані працівники для надання допомоги пацієнтам із натуральною віспою).

Вирішення вищезазначених проблем буде відрізнятися в залежності від того, чи захворювання набуте природним шляхом, чи є результатом навмисного зараження. Так, при біотерористичній атаці кількість постраждалих буде одномоментно значною внаслідок високої вірулентності агенту, а тяжкість перебігу захворювання і смертність будуть перевищувати статистичні.

10. Вважається, що ХКЯ спричиняється білковим інфекційним агентом - пріоном. Інфекційні пріони - ізоформи кодованого глікопротеїну, так званого пріонного білка. Інкубаційний період варіює від двох років до десятиліть. Близько 85 % випадків ХКЯ виникають спорадично, без будь-якого відомого джерела інфекції у навколишньому середовищі, 10 % вважаються сімейними. Ятрогенне інфікування в більшості випадків відбувається внаслідок лікування гормоном росту (виробляється з трупного гіпофізу людини) або гонадотропіном, в результаті імплантації заражених трансплантів твердої мозкової оболонки людини чи трансплантації рогівки. Не виключається також передавання, що пов’язане з використанням контамінованих нейрохірургічних інструментів або стереотаксичних електродів для проведення електроенцефалограми.

11. Пріонні захворювання у тварин включають скрепі у овець і кіз, губчасту енцефалопатію великої рогатої худоби ("коров’ячий сказ", далі - КГЕ) і хронічну хворобу виснаження у оленів і лосів. Перший випадок КГЕ серед великої рогатої худоби у Великій Британії був пов’язаний зі споживанням інфікованого корму у вигляді м’ясо-кісткового борошна, який був виготовлений з туш інфікованих тварин.

12. Передавання КГЕ людям (далі - кХКЯ) було описане як наслідок вживання продуктів, виготовлених з тканин і органів великої рогатої худоби, що були контаміновані пріонами. кХКЯ має відмінності в клінічних та патологічних характеристиках в порівнянні з спорадичною або класичною ХКЯ і включає:

1) молодий середній вік на момент смерті - 28 років (від 16 до 48 років) проти 68 років;

2) тривалість хвороби - в середньому 14 місяців проти 4-6 місяців;

3) збільшення частоти сенсорних і ранніх психіатричних симптомів із відстроченою появою явних неврологічних ознак;

4) виявлення пріонів у мигдаликах та інших лімфоїдних тканинах пацієнтів з кХКЯ, на відміну від пацієнтів із спорадичною ХКЯ.

13. Як і у випадку із спорадичною ХКЯ, не було зареєстровано жодного випадку прямого передавання кХКЯ від людини до людини при випадковому контакті або контакті з навколишнім середовищем. Інфікування внаслідок переливання крові було зареєстроване лише у двох хворих.

14. При догляді за пацієнтами, хворими на пріонні захворювання достатньо використовувати стандартні заходи захисту. Однак, слід реалізовувати особливі заходи захисту під час роботи з тканинами в гістологічній лабораторії і для проведення розтину. Очищення, дезінфекцію і стерилізацію хірургічного інструментарію необхідно проводити відповідно до рекомендацій виробника.

15. Інкубаційний період ТГРС складає в середньому 2-7 днів (іноді триває більше 10 днів), COVID-19 - 5-14 днів (в середньому 7 днів). Хвороби на початкових стадіях тяжко відрізнити від інших респіраторних вірусних інфекцій. Ознаками і симптомами зазвичай є підвищення температури більше 38 ° С, озноб, які іноді супроводжуються головним болем, болем в м’язах і респіраторними симптомами від легких до тяжких. Ознакою, яка може безпосередньо вказувати на ТГРС і COVID-19, є рентгенологічна картина атипової пневмонії. В порівнянні з дорослими, діти хворіють рідше, мають більш легкий перебіг і з меншою вірогідністю стають джерелом інфекції (фактором передавання). Смертність пропорційно залежить від наявності тяжких супутніх захворювань і похилого віку.

16. Спалахи ТГРС і COVID-19 в ЗОЗ/ЗСЗ із високою захворюваністю серед працівників і пацієнтів є особливістю хвороби, при чому невиявлені випадки серед пацієнтів і відвідувачів відіграють ключову роль в таких спалахах. Відсотковий вклад потенційних шляхів передавання наразі невідомий. Доведені крапельний і контактний шляхи, однак, не можна виключати можливість повітряного передавання при проведенні аерозольгенеруючих процедур. Найбільший ризик передавання інфекції припадає на тих, хто не навчений заходам захисту і не користується ЗІЗ постійно. Медичні працівники, які працюють в зонах високого ризику генерації аерозолів (наприклад, ВАРІТ, кабінети бронхоскопії), мають використовувати респіратори класу захисту не нижче FFP2. Значну роль відіграє культура безпеки серед працівників, пацієнтів та відвідувачів ЗОЗ/ЗСЗ.

17. Контроль за ТГРС і COVID-19 потребує скоординованих і динамічних заходів з боку декількох служб в ЗОЗ/ЗСЗ. Раннє виявлення випадків хвороби здійснюється шляхом скринінгу осіб з симптомами респіраторного захворювання, що нещодавно перебували в ендемічному щодо ТГРС/COVID-19 регіоні, з подальшим дотриманням правил респіраторної гігієни (надягнути медичну (хірургічну) маску (далі - маска) на пацієнта, обов’язково покриваючи рот і ніс пацієнта) та фізичного відокремлення від інших пацієнтів в загальних зонах очікування. Найбільш ефективна комбінація заходів захисту включає наступний комплекс:

1) стандартні заходи захисту з акцентом на гігієну рук;

2) контактні заходи захисту з акцентом на очищення поверхонь приміщень, в яких перебувають пацієнти з ТГРС/COVID-19;

3) крапельні заходи захисту при проведенні догляду з акцентом на носіння маски і захист очей (захисні окуляри або щиток);

4) повітряні заходи захисту включають надягання респіратора класу захисту не нижче FFP2 при проведенні аерозольгенеруючих процедур (попередньо медичні працівники мають пройти тест на прилягання (фіт-тест).

18. Симптоми віспи мавп схожі на натуральну віспу, але перебіг значно легший. Шляхи та механізми передавання маловивчені. Вважається, що передавання відбувається переважно шляхом прямого контакту із ураженими ділянками шкіри та респіраторними виділеннями. Повітряне передавання від тварин малоймовірна, але не виключене у ветеринарній практиці (наприклад, під час введення ліків шляхом розпилення або при інших аерозольгенеруючих процедурах). Передавання від людини до людини зафіксоване лише у випадках тісного довготривалого контакту - перебування в одній палаті та/або використання спільної постільної білизни. Вакцинація ефективна в 85 % випадків, тому показана всім контактним особам протягом перших чотирьох діб.

19. Норовіруси зазвичай передаються через забруднені їжу і воду та від людини до людини і викликають спалахи шлунково-кишкових захворювань. Крім того, визначальну роль в розповсюдженні інфекції відіграє забруднене вірусом внутрішнє середовище, особливо в умовах дитячого та геріатричного стаціонарів. На високу контагіозність норовірусної інфекції, негативний вплив на економіку і громадське здоров’я та тяжкість локалізації і ліквідації спалахів хвороби вказують дані щодо зареєстрованих спалахів у ЗОЗ, в першу чергу довгострокового перебування, ЗСЗ, готелях, школах, на круїзних лайнерах і навіть в сховищах для евакуації під час ураганів. Слід також відмітити, що в ЗОЗ ризик виникнення спалаху в п’ять разів вищий у разі якщо джерелом інфекції є пацієнт, на відміну від випадків, коли джерело - медичний працівник.

20. Середній інкубаційний період для гастроентериту, викликаного норовірусом, становить 12-48 годин, а період клінічних проявів триває від 12 до 60 годин. Хвороба характеризується гострим початком та проявляється нудотою, блюванням, спазмами в животі та/або діареєю. Захворювання в більшості випадків короткотривале і зрідка призводить до ускладнень. Групою ризику щодо смертельних випадків можуть стати особи похилого віку з тяжкою виснажливою супутньою патологією, при цьому смерть настає внаслідок сильного зневоднення.

21. Епідеміологія спалахів норовірусної інфекції вказує на те, що первинні випадки зазвичай є наслідком вживання забруднених фекаліями їжі та/або води, в той час як вторинні і третинні найчастіше є результатом передавання від людини до людини, чому сприяє контамінація фомітів і розповсюдження інфікованих частинок, в першу чергу, під час блювання (норовіруси, при певних умовах, можуть аерозолізуватися та долати відстань до одного метра, а по горизонтальним поверхням за напрямом блювання - до півтора метра). Розвитку хвороби і розповсюдженню збудника можуть сприяти низька інфікуюча доза (менше ста вірусних часток) та стійкість до більшості дезінфікуючих засобів. Ефективність спиртовмісного антисептику для рук (для обробки видимо чистої шкіри) не доведена, тому гігієну рук слід проводити шляхом миття з милом та водою.

22. До вірусних геморагічних гарячок (далі - ВГГ), що становлять найбільшу епідемічну небезпеку належать:

1) гарячки, що викликані вірусами Ебола та Марбург (Filoviridae);

2) гарячка Ласса (Arenaviridae);

3) гарячка долини Ріфт та Крим-Конго (Bunyaviridae);

4) гарячка денге та жовта гарячка (Flaviviridae).

23. Всі віруси ВГГ передаються людині шляхом контакту з інфікованими тваринами або через членистоногих переносників. Хоча жоден з цих вірусів не є ендемічним в Україні, спалахи в інших країнах створюють потенційні можливості для завозу інфікованих тварин і людей. Крім того, є підозри, що деякі з цих агентів можуть бути використані в якості біологічної зброї. Передавання від людини до людини задокументовані для ВГГ, що викликані вірусами Ебола, Марбург, Ласса і Крим-Конго. В ЗОЗ із обмеженими ресурсами описане передавання цих інфекційних агентів працівникам, пацієнтам і відвідувачам, причому в деяких випадках кількість захворілих в ЗОЗ в рази перевищувала негоспітальні випадки. Передавання серед жителів одного приміщення зареєстрована лише у випадках, коли мав місце прямий контакт з хворим або з його біологічними рідинами. Зараження внаслідок контакту пошкоджених ділянок шкіри із контамінованою кров’ю пов’язане з підвищеним рівнем смертності. Виявлення великої кількості вірусних часточок Ебола в шкірі та просвіті потових залоз викликало велике занепокоєння наукової спільноти щодо можливого передавання через непошкоджену шкіру. Однак, проведені дослідження не підтвердили дану гіпотезу. Особливу групу ризику щодо можливого зараження складають працівники організацій, що надають ритуальні послуги, через збереження вірулентності вірусами довгий час навіть після смерті хворого. Повітряний шлях передавання для ВГГ не характерний.

24. Працівникам, які здійснюють догляд за пацієнтом з ВГГ, та відвідувачам слід дотримуватися стандартних і контактних заходів захисту, а також заходів щодо недопущення крапельного інфікування із акцентом на захист очей. Для повсякденного догляду за пацієнтом достатнім є використання однієї пари рукавичок, в той час як при виконанні інвазивних процедур, при яких ризик контакту з кров’ю високий (наприклад, оперативне втручання), рекомендовано використовувати подвійний шар рукавичок. Особливо важливо при проведенні догляду за пацієнтами з ВГГ використовувати ЗІЗ очей, такі як захисний щиток або окуляри. ХЗІА необхідно надягати при будь-якому контакті з пацієнтом. Рутинна ізоляція в ПІПАІ не показана. Однак з метою проведення аерозольгенеруючих процедур, пацієнта рекомендовано перевести в ПІПАІ.

25. Респіратори класу захисту не нижче FFP2 необхідно використовувати для забезпечення додаткового захисту медичних працівників під час проведення аерозольгенеруючих процедур. В разі виявлення пацієнта із клінічними проявами, що можуть відповідати ВГГ, та історією поїздки в ендемічний регіон, заходи захисту слід застосувати негайно і коригувати в залежності від отриманої додаткової інформації. В додатку 3 до цих Заходів наведені заходи захисту, які мають бути застосовані в залежності від клінічних проявів (симптомів) інфекційного захворювання. Пацієнти з підозрою на ВГГ, у випадках загрози біотероризму, повинні бути ізольовані в ПІПАІ, через непередбачуваність епідеміологічних особливостей штучно змінених збудників.

1. Величезна кількість факторів впливають на відмінності в ризиках передавання інфекційних агентів в різних ЗОЗ та ЗСЗ. До них відносяться, але не обмежуються ними: