ґ) габарити і розрахункові
навантаження штучних споруд _____________________ ;
д) дорожній одяг (включаючи
мости і шляхопроводи) _____________________
------------------------------------------------------------------
|Конструктивні шари дорожнього одягу із |від ПК|до ПК|км|Примітка|
|зазначенням товщини згідно з проектом | | | | |
|---------------------------------------+------+-----+--+--------|
| | | | | |
|---------------------------------------+------+-----+--+--------|
| | | | | |
|---------------------------------------+------+-----+--+--------|
| | | | | |
|---------------------------------------+------+-----+--+--------|
| | | | | |
|---------------------------------------+------+-----+--+--------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------------
Пред'явлений до прийняття в експлуатацію міст (шляхопровід, інша
штучна споруда) має такі основні показники:
а) потужність (довжина) _____________________ м;
б) габарит _____________________;
в) кількість та довжина
прольотних будов _____________________;
г) розрахункові навантаження _____________________ ;
ґ) ширина проїжджої частини _____________________ м;
д) ширина тротуарів _____________________ м;
е) тип опор _____________________;
є) дорожнє покриття _____________________;
ж) тип фундаментів _____________________.
8. На об'єкті виконані згідно з державними будівельними нормами
всі роботи, передбачені проектною документацією, змонтоване і
випробуване обладнання, проведені пусконалагоджувальні роботи
згідно з технологічним регламентом, створені безпечні умови для
праці виробничого персоналу та перебування людей відповідно до
вимог нормативно-правових актів з охорони праці, пожежної безпеки,
екологічних та санітарних норм, виконані заходи з безпеки
дорожнього руху __________________________________
__________________________________________________________________
(може бути наведена інформація про виконання інших,
передбачених проектною документацією, заходів)
9. Зовнішні надвірні комунікації холодного та гарячого
водопостачання, каналізації, теплопостачання, газопостачання,
енергопостачання та зв'язку забезпечують нормальну експлуатацію
об'єкта та прийняті міськими експлуатаційними організаціями.
Перелік довідок міських експлуатаційних організацій наведений у
додатку до акта.
10. Недоробки та дефекти, виявлені робочою комісією (акт від
"___" ______ 200_ р. N ____ ) (додається), ліквідовані.
11. Перелік видів робіт, строки виконання яких перенесені через
несприятливі погодні умови, будуть виконані:
------------------------------------------------------------------
|Перелік робіт |Строки виконання |Організація - |Підпис |
| | |виконавець, | |
| | |П.І.Б. | |
|---------------+-----------------+----------------------+-------|
| | | | |
------------------------------------------------------------------
12. Інвестиційна вартість будівництва за затвердженою
проектно-кошторисною документацією:
усього __________ тис. грн, у тому числі: витрати на
будівельно-монтажні роботи ________ тис. грн, машини, обладнання
та інвентар ________ тис. грн.
13. Вартість основних фондів, які приймаються в
експлуатацію, _____ тис. грн, у тому числі: витрати на
будівельномонтажні роботи ________ тис. грн, витрати на машини,
обладнання та інвентар _________ тис. грн.
РІШЕННЯ ДЕРЖАВНОЇ ПРИЙМАЛЬНОЇ КОМІСІЇ
Пред'явлений державній приймальній комісії _______________________
__________________________________________________________________
(назва об'єкта згідно з проектом
(автомобільна дорога (черга, пусковий комплекс),
об'єкт житлово-громадського призначення))
ПРИЙНЯТИ В ЕКСПЛУАТАЦІЮ
Голова державної
приймальної комісії _______________________________
(підпис, П.І.Б.)
Члени державної
приймальної комісії _______________________________
(підписи, П.І.Б.)
Примітка. Згідно з пунктом 27 Порядку прийняття в експлуатацію закінчених будівництвом об'єктів, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 22.09.2004 N 1243 Акт державної приймальної комісії підлягає затвердженню у 15-денний строк та реєструється в інспекції державного архітектурно-будівельного контролю, яка видала дозвіл на виконання будівельних робіт.
Додаток 9
до п. 1.5 Порядку прийняття
в експлуатацію
закінчених будівництвом
(реконструкцією,
капітальним ремонтом)
автомобільних доріг
Форма А-3
Форма акта заповнюється
в разі прийняття
в експлуатацію об'єкта
виробничого призначення
з кількістю робочих місць
понад 50 або вартістю понад
5 млн. грн, а також об'єктів
житлово-громадського
призначення
(III, IV і V категорій
складності)
АКТ
робочої комісії про готовність закінченого будівництвом об'єкта для пред'явлення державній приймальній комісії
від "______" _______________ 200_ р.
__________________________________________________________________
(повна адреса розташування об'єкта)
______________ _______________________________________________
(Код об'єкта (назва об'єкта згідно з проектом)
згідно
з ДК 018-2000)
Робоча комісія створена
__________________________________________________________________
(назва розпорядчого документа,
назва організації замовника, що утворив комісію)
від "____" ________________ 200___ р. N ____________
за повідомленням генерального підрядника про закінчення
будівництва від "____" ________ 200__ р.
у складі:
ГОЛОВИ
(представник
замовника) ___________________________________
(П.І.Б., посада)
Членів комісії - представників
Генерального підрядника ___________________________________
(П.І.Б., посада)
__________________________________________________________________
Субпідрядних
організацій ___________________________________
(П.І.Б., посада, назва організацій)
__________________________________________________________________
Генерального
проектувальника
(автора проекту) ___________________________________
(П.І.Б., посада, назва організацій)
__________________________________________________________________
Експлуатаційної
організації ___________________________________
(П.І.Б., посада, назва організацій)
__________________________________________________________________
Державної
архітектурно-
будівельної інспекції ___________________________________
(П.І.Б., посада)
Органу державного
санітарно-епідеміоло
гічного нагляду ___________________________________
(П.І.Б., посада)
Органу державного
пожежного нагляду ___________________________________
(П.І.Б., посада)
Органу
Держгірпромнагляду ___________________________________
(П.І.Б., посада)
Органу
Держенергонагляду ___________________________________
(П.І.Б., посада)
Органу охорони
навколишнього
природного
середовища ___________________________________
(П.І.Б., посада)
Органу державної
інспекції з
енергозбереження ___________________________________
(П.І.Б., посада)
Професійних спілок
(на новозбудованих
та реконструйованих
виробничих об'єктах) ___________________________________
(П.І.Б., посада)
Профспілкового
органу
експлуатаційної
організації ___________________________________
(П.І.Б., посада)
Державної
автомобільної
інспекції ___________________________________
(П.І.Б., посада)
Інші органи, що здійснюють державний нагляд відповідно до
призначення об'єкта.
Робоча комісія працювала згідно з порядком роботи, погодженим
генеральним підрядником.
Керуючись Порядком прийняття в експлуатацію закінчених
будівництвом об'єктів, затвердженим постановою Кабінету Міністрів
України від 22.09.2004 N 1243, правилами, які викладені в ДБН
В.2.3-4-2000 "Автомобільні дороги", робоча комісія ВСТАНОВИЛА:
1. Генеральним підрядником _______________________________________
__________________________________________________________________
(назва організації)
пред'явлено для прийняття в експлуатацію закінчений будівництвом
__________________________________________________________________
(назва об'єкта)
2. Будівництво здійснювалось генеральним підрядником, який виконав
_________________________________________________________________,
(види робіт)
та субпідрядними організаціями, які виконали _____________________
__________________________________________________________________
(назва організацій та види виконаних робіт)
__________________________________________________________________
3. Проектна документація на будівництво розроблена проектними
організаціями ____________________________________________________
(назва організацій)
4. Проектна документація затверджена _____________________________
__________________________________________________________________
(назва органу, який затвердив проектну документацію на об'єкт)
"_____" ______________ 200 __ р. N _______
5. Будівельно-монтажні роботи виконувались у терміни:
початок робіт _________________; закінчення робіт ________________
(місяць і рік) (місяць і рік)
6. Робочій комісії пред'явлена документація
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(виконавча документація згідно з Порядком прийняття
в експлуатацію закінчених будівництвом (реконструкцією,
капітальним ремонтом) автомобільних доріг)
Указані документи є обов'язковим додатком до цього акта.
7. Об'єкт має такі показники: ____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(потужність, продуктивність, виробнича площа, протяжність,
місткість тощо)
8. Устаткування встановлено згідно з актами про його прийняття
після індивідуального та комплексного випробування і прийняття
його комісіями (перелік актів наведений у додатку до цього акта) в
кількості:
за проектом _________________ одиниць;
фактично ___________________ одиниць.
9. Заходи з охорони праці, забезпечення вибухобезпеки,
пожежобезпеки, охорони навколишнього природного середовища і
антисейсмічні заходи, передбачені проектом _______________________
__________________________________________________________________
(відомості про виконання)
Характеристика заходів наведена в додатку до акта.
10. Виявлені дефекти і недоробки повинні бути усунені в терміни,
вказані в додатку до цього акта.
11. Інвестиційна вартість за затвердженою проектною документацією:
усього _________ тис. грн, у тому числі: витрати на
будівельно-монтажні роботи ______ тис. грн, машини, обладнання та
інвентар __________ тис. грн.
Рішення робочої комісії
__________________________________________________________________
(назва об'єкта згідно з проектом)
__________________________________________________________________
Об'єкт вважати прийнятим від генерального підрядника і готовим до
представлення державній приймальній комісії.
Голова робочої комісії ______________________
(підпис)
Члени робочої комісії ______________________
(підписи)
Примітка. Цей акт підлягає передачі Державній приймальній комісії.
Додаток 10
до п. 1.10 Порядку
прийняття в експлуатацію
закінчених будівництвом
(реконструкцією,
капітальним ремонтом)
автомобільних доріг
Гарантійні терміни експлуатації автомобільних доріг (рекомендаційні)
------------------------------------------------------------------
| N з/п | Найменування конструктивних елементів |Кількість років|
|--------+---------------------------------------+---------------|
| 1 |Штучні споруди | 10 |
| 2 |Земляне полотно | 10 |
| 3 |Дорожній одяг | 3 |
------------------------------------------------------------------
Додаток 11
до пп. 2.8.3, 3.18
Порядку прийняття
в експлуатацію
закінчених будівництвом
(реконструкцією,
капітальним ремонтом)
автомобільних доріг
До акта робочої (державної)
приймальної комісії
ВІДОМІСТЬ
виконаних робіт по будівництву (реконструкції, капітальному ремонту)
_______________________________________________________
(найменування дороги, черги або пускового комплексу)
-----------------------------------------------------------------------------------
|Номери глав | | |Кількість (обсяг)|Вартість, млн. грн.|
| зведеного | | |-----------------+-------------------|
|кошторисного|Найменування робіт |Одиниця| | | | |
|розрахунку |згідно з главами |виміру | за |фактична|кошторисна|фактична|
| |зведеного кошторису | |проектом| | | |
|------------+----------------------+-------+--------+--------+----------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|------------+----------------------+-------+--------+--------+----------+--------|
| 1 |Освоєння траси і | | | | | |
| |підготовчі роботи | км | | | | |
| | | | | | | |
| 2 |Земляне полотно |км/тис.| | | | |
| | |куб. м | | | | |
| | | | | | | |
| 3 |Штучні споруди | | | | | |
| | | | | | | |
| |а) залізобетонні труби| шт./ | | | | |
| | | пог.м | | | | |
| | | | | | | |
| |б) малі мости, в т.ч. | шт./ | | | | |
| |металеві | пог.м | | | | |
| |залізобетонні | | | | | |
| | | | | | | |
| |в) мости і | шт./ | | | | |
| |шляхопроводи понад 25 | пог.м | | | | |
| |м, в т.ч. | | | | | |
| |металеві | | | | | |
| |залізобетонні | | | | | |
| | | | | | | |
| 4 |Дорожній одяг за |тис.кв.| | | | |
| |типами: | м./км | | | | |
| |а) | | | | | |
| |б) | | | | | |
| |в) | | | | | |
| | | | | | | |
| 5 |Улаштування зв'язку | км | | | | |
| | | | | | | |
| 6 |Будівлі і споруди | | | | | |
| |дорожньої і | | | | | |
| |автотранспортної | | | | | |
| |служб: | | | | | |
| |а) лінійні житлові |шт./ | | | | |
| |будинки |кв. м. | | | | |
| | | | | | | |
| |б) виробничі будівлі | шт. | | | | |
| | |кв. м. | | | | |
| | | | | | | |
| 7 |Обстановка і | | | | | |
| |облаштування дороги: | | | | | |
| |Автопавільйони | шт. | | | | |
| |Площадки: | | | | | |
| |зупинок громадського | | | | | |
| |транспорту | шт. | | | | |
| |стоянок і відпочинку | | | | | |
| |учасників дорожнього |кв. м. | | | | |
| |руху | | | | | |
| |Туалети | шт. | | | | |
| |Придорожні криниці та | шт. | | | | |
| |джерела питної води | | | | | |
| |Дорожні знаки | шт. | | | | |
| |Напрямні стовпчики | шт. | | | | |
| |Об'єкти світлофорної | | | | | |
| |сигналізації | шт. | | | | |
| |Лічильники обліку руху| шт. | | | | |
| |транспорту | | | | | |
| |Протяжність ліній | км | | | | |
| |дорожньої розмітки | | | | | |
| |Огородження, у т.ч.: |пог.м. | | | | |
| |транспортні - тросові | | | | | |
| |- металеві | | | | | |
| |- інші | | | | | |
| |пішохідні | | | | | |
| |Пішохідні переходи | шт. | | | | |
| |- підземні | | | | | |
| |- надземні | | | | | |
| |З'їзди з твердим | шт. | | | | |
| |покриттям | | | | | |
| |Естакади і оглядові | шт. | | | | |
| |ями | | | | | |
| |Тротуари і пішохідні | км | | | | |
| |доріжки | | | | | |
| |Велосипедні доріжки | км | | | | |
| |Укріплення узбіччя * | км | | | | |
| |Лінії штучного | км | | | | |
| |освітлення | | | | | |
| |Придорожні насадження,| | | | | |
| |у т.ч.: | | | | | |
| |снігозахисні | | | | | |
| |насадження * |км/га | | | | |
| | | | | | | |
| |декоративні | | | | | |
| |насадження* |км/га | | | | |
| | | | | | | |
| |протиерозійні | | | | | |
| |насадження |км/га | | | | |
| | | | | | | |
| |снігозахисні засоби * | км | | | | |
| | | | | | | |
| 8 |Під'їзди до | км | | | | |
| |райцентрів, міст і | | | | | |
| |станцій | | | | | |
| | | | | | | |
| 9 |Тимчасові будівлі і | тис. | | | | |
| |споруди | грн. | | | | |
| | | | | | | |
| 10 |Інші роботи і | тис. | | | | |
| |витрати: | грн. | | | | |
| |а) | | | | | |
| |б) | тис. | | | | |
| |в) і т. ін. | грн. | | | | |
| | | | | | | |
| 11 |Утримання служби | тис. | | | | |
| |замовника. Авторський | грн. | | | | |
| |нагляд | | | | | |
| | | | | | | |
| 12 |Проектно-вишукувальні | тис. | | | | |
| |роботи | грн. | | | | |
| | | | | | | |
| |РАЗОМ по главах 1-12 | тис. | | | | |
| | | грн. | | | | |
| | | | | | | |
| |Кошторисний прибуток | тис. | | | | |
| | | грн. | | | | |
| | | | | | | |
| |Кошти на покриття | тис. | | | | |
| |ризику всіх учасників | грн. | | | | |
| |будівництва | | | | | |
| | | | | | | |
| |Кошти на покриття | тис. | | | | |
| |додаткових витрат, | грн. | | | | |
| |пов'язані з | | | | | |
| |інфляційними | | | | | |
| |процесами | | | | | |
| | | | | | | |
| |Податки, збори, | тис. | | | | |
| |обов'язкові платежі | грн. | | | | |
| | | | | | | |
| |РАЗОМ по зведеному | тис. | | | | |
| |кошторисному | грн. | | | | |
| |розрахунку | | | | | |
| | | | | | | |
| |Податок на додану | тис. | | | | |
| |вартість | грн. | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------
ВСЬОГО по зведеному
кошторисному розрахунку
* Довжина зазначається в односторонньому обчисленні.
Замовник: Підрядник:
Керівник організації Керівник організації
________ ____________________ ________ ___________________
(підпис) (П.І.Б.) (підпис) (П.І.Б.)
Додаток 12
до п. 2.8.3 Порядку
прийняття в експлуатацію
закінчених будівництвом
(реконструкцією,
капітальним ремонтом)
автомобільних доріг
До акта робочої комісії
ВІДОМІСТЬ
недоробок, що підлягають усуненню згідно з рішенням робочої комісії
________________________________________________,
(найменування автомобільної дороги,
черги або пускового комплексу)
за станом на "____" _____________ 200___ р.
----------------------------------------------------------------------
| N |Найменування|Одиниця|Кіль-|Кошторисна| Загальна | Строки |Вико- |
|з/п| і місце |виміру |кість| вартість |кошторисна|усунення|навець|
| | робіт | | |за одиницю|вартість, | | |
| | (км і ПК) | | | виміру, | тис. грн | | |
| | | | | тис. грн | | | |
|---+------------+-------+-----+----------+----------+--------+------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
----------------------------------------------------------------------
Голова робочої комісії _____________ ______________________
(підпис) (П.І.Б.)
Члени робочої комісії _____________ ______________________
(підписи) (П.І.Б.)
Додаток 13
до п. 2.8.3 Порядку
прийняття в експлуатацію
закінчених будівництвом
(реконструкцією,
капітальним ремонтом)
автомобільних доріг
до акта робочої комісії
ВІДОМІСТЬ
дефектів, що підлягають виправленню, виявлених робочою комісією під час огляду готовності до приймання
____________________________________________________,
(найменування автомобільної дороги,
черги або пускового комплексу)
за станом на "____" _____________ 200___ р.
------------------------------------------------------------------------
| N |Місце|Найменування|Одиниця|Кількість| Метод | Строки |Виконавець|
|з/п|робіт| виявлених |виміру | |усунення|виконання| |
| |(км і| дефектів | | |дефектів| | |
| | ПК) | | | | | | |
|---+-----+------------+-------+---------+--------+---------+----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
------------------------------------------------------------------------
Голова робочої комісії _____________ ______________________
(підпис) (П.І.Б.)
Члени робочої комісії _____________ ______________________
(підписи (П.І.Б.)
Додаток 14
до п. 2.8.3 Порядку
прийняття в експлуатацію
закінчених будівництвом
(реконструкцією,
капітальним ремонтом)
автомобільних доріг
До акта робочої комісії
ВІДОМІСТЬ
контрольних замірів і випробувань, що проведені при огляді готовності до приймання
_____________________________________________________
(найменування дороги, черги або пускового комплексу)
------------------------------------------------------------------
| N | Найменування |Місце | Дані |
| з/п | замірів і |(км і |---------------------------------|
| |випробувань |ПК) | ліворуч | праворуч |
| | | |----------------+----------------|
| | | | по |фактично| по |фактично|
| | | |проекту| |проекту| |
|-----+-----------------+------+-------+--------+-------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|-----+-----------------+------+-------+--------+-------+--------|
| 1 | Ширина | | | | | |
| |проїжджої частини|------+-------+--------+-------+--------|
| | | | | | | |
| | |------+-------+--------+-------+--------|
| | | | | | | |
| | |------+-------+--------+-------+--------|
| | | | | | | |
|-----+-----------------+------+-------+--------+-------+--------|
| 2 |Товщина верхнього| | | | | |
| | шару |------+-------+--------+-------+--------|
| |асфальтобетонного| | | | | |
| | покриття |------+-------+--------+-------+--------|
| | | | | | | |
| | |------+-------+--------+-------+--------|
| | | | | | | |
|-----+-----------------+------+-------+--------+-------+--------|
| 3 | Поперечний ухил | | | | | |
| | |------+-------+--------+-------+--------|
| | | | | | | |
| | |------+-------+--------+-------+--------|
| | | | | | | |
| | |------+-------+--------+-------+--------|
| | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Голова робочої комісії _____________ ______________________
(підпис) (П.І.Б.)
Члени робочої комісії _____________ ______________________
(підписи) (П.І.Б.)
Додаток 15
до п. 2.8.3 Порядку
прийняття в експлуатацію
закінчених будівництвом
(реконструкцією,
капітальним ремонтом)
автомобільних доріг
До акта робочої комісії
СИТУАЦІЙНА СХЕМА ОБ'ЄКТА І ФОТОДОКУМЕНТИ
____________________________________________________
(найменування дороги, черги або пускового комплексу)
протяжністю _________ км
(На схемі умовними знаками з розцвічуванням олівцями
указуються збудовані земляне полотно, мости, типи покриття,
лінійні будівлі, а також кілометраж усього об'єкта і обов'язково
виділяються однокольоровим обведенням прийняті черги, пускові
комплекси і споруди за даним актом)
Довідка. Введено в експлуатацію з початку будівництва об'єкта
з урахуванням очікуваного вводу за цим актом:
Всього ____________ км
В тому числі за типами покриттів:
1. ____________ км
2. ____________ км
3. ____________ км
До цього акта додаються _____ шт. фотодокументів.
Замовник __________ ____________________________
(підпис) (П.І.Б.)
Підрядник __________ ____________________________
(підпис) (П.І.Б.)
Додаток 16
до п. 2.8.3 Порядку
прийняття в експлуатацію
закінчених будівництвом
(реконструкцією,
капітальним ремонтом)
автомобільних доріг
До акта робочої комісії
ВІДОМІСТЬ
відступів від проекту, що були допущені під час будівництва (реконструкції, капітального ремонту)
________________________________________________________
(найменування дороги, черги або пускового комплексу)
------------------------------------------------------------------
| N |Найменування робіт,| Найменування | Ким і коли |
| з/п | рішень, | відступу | затверджений |
| | передбачених | (виконаних в | відступ |
| | проектом | натурі робіт) | |
|------+-------------------+------------------+------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
------------------------------------------------------------------
Голова робочої комісії _____________ ______________________
(підпис) (П.І.Б.)
Члени робочої комісії _____________ ______________________
(підпис) (П.І.Б.)
Додаток 17
до п. 2.8.3 Порядку
прийняття в експлуатацію
закінчених будівництвом
(реконструкцією,
