________________________________________________________________
(найменування автомобільної дороги (ділянки), штучної споруди, будівлі дорожньої служби)
з "___" ___________ 200_ р. по "___" ____________ 200_ р.
------------------------------------------------------------------
|N з/п | Найменування |Місце, км та ПК | Дані контрольних |
| | вимірів та | | перевірок |
| | випробувань | |--------------------|
| | | |за проектом|фактичні|
|------+-------------------+----------------+-----------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|------+-------------------+----------------+-----------+--------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------------
Голова комісії
Члени комісії
"___" ___________ 200_ р.
Додаток 5
до п. 1.3.1 Порядку
прийняття в експлуатацію
закінчених будівництвом
(реконструкцією,
капітальним ремонтом)
автомобільних доріг
До акта приймання робіт
з капітального ремонту
дороги
ГРАФІЧНА СХЕМА
дороги, яка ремонтується, та фотодокументи
Дорога ___________________________________________________________
(найменування, значення, категорія )
протяжністю ______ км відремонтована на ділянці з _____________ км
по _______________ км в період з "___" ___________________ 200_ р.
по "_____" ______________________ 200_ р.
(На схемі умовними знаками та кольором вказують
відремонтовані ділянки за цим актом з виділенням земляного
полотна, мостів, видів покриття, будівель та споруд дорожньої
служби, кілометражу всього об'єкта).
До цього акта додається _______________ шт. фотодокументів.
Замовник Підрядник
Додаток 6
до пп. 1.3.1, 2.7, 2.8.3
Порядку прийняття
в експлуатацію
закінчених будівництвом
(реконструкцією,
капітальним ремонтом)
автомобільних доріг
Форма А-1
"ЗАТВЕРДЖЕНО"
____________________________
(назва органу, що затвердив
акт робочої комісії)
____________________________
(П.І.Б., підпис
відповідальної особи)
від "___" _________ 200__ р.
М.П.
АКТ
робочої комісії про прийняття в експлуатацію закінчених будівництвом будівлі, споруди, приміщення
м. _________________ "___" __________ 200_ р.
Робоча комісія утворена __________________________________________
__________________________________________________________________
(назва розпорядчого документа, назва організації замовника,
що утворив комісію)
від "____" __________ 200__ р. N ____________
у складі:
Голови - представника замовника __________________________________
__________________________________________________________________
(П.І.Б., посада)
Членів комісії - представників:
Генерального підрядника __________________________________________
(П.І.Б., посада)
Субпідрядних організацій _________________________________________
(П.І.Б., посада)
Генерального проектувальника
(автор проекту) _____________________________________
(П.І.Б., посада)
Експлуатаційної організації ______________________________________
(П.І.Б., посада)
Державної архітектурно-будівельної інспекції _____________________
__________________________________________________________________
(П.І.Б., посада)
Органу державного санітарно-епідеміологічного нагляду ____________
__________________________________________________________________
(П.І.Б., посада)
Органу державного пожежного нагляду ______________________________
__________________________________________________________________
(П.І.Б., посада)
Органу Держгірпромнагляду ________________________________________
(П.І.Б., посада)
Органу Держенергонагляду _________________________________________
(П.І.Б., посада)
Органу охорони навколишнього природного середовища _______________
__________________________________________________________________
(П.І.Б., посада)
Органу державної інспекції з енергозбереження ____________________
__________________________________________________________________
(П.І.Б., посада)
Професійних спілок (на об'єктах виробничого призначення) _________
__________________________________________________________________
(П.І.Б., посада)
Державної автомобільної інспекції ________________________________
(П.І.Б., посада)
Керуючись Порядком прийняття в експлуатацію закінчених
будівництвом об'єктів, затвердженим постановою Кабінету Міністрів
України від 22.09.2004 N 1243, правилами, які викладені в ДБН
В.2.3-4-2000 "Автомобільні дороги", ВСТАНОВИЛА:
1. Генеральним підрядником _______________________________________
(назва організації)
__________________________________________________________________
пред'явлено до прийняття в експлуатацію закінченого будівництвом
__________________________________________________________________
(назва будівлі, споруди, приміщення)
_________________________________________________________________,
яка входить до складу ____________________________________________
(назва об'єкта)
__________________________________________________________________
2. Будівництво виконано на підставі рішення (постанови,
розпорядження, наказу) від "___" _________ 200__ р. N _______
__________________________________________________________________
(назва органу, який виніс рішення)
3. Будівництво здійснювалось генеральним підрядником, який виконав
_________________________________________________________________,
(види робіт)
та субпідрядними організаціями, які виконали _____________________
__________________________________________________________________
(назва організацій та види виконаних робіт)
__________________________________________________________________
4. Проектна документація на будівництво розроблена проектними
організаціями ____________________________________________________
__________________________________________________________________
(назва організацій)
5. Проектна документація затверджена _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(назва організації, яка затвердила проектну документацію)
__________________________________________________________________
"____" ____________ 200_ р. N ______
6. Будівельно-монтажні роботи виконувались у терміни:
початок робіт _________________ закінчення робіт _________________
(місяць і рік) (місяць і рік)
при тривалості будівництва, місяців:
за нормою або за проектом організації будівництва _______________;
фактично ____________________________________
7. Робочій комісії надана така документація: _____________________
(виконавча документація
__________________________________________________________________
згідно з п. 2.4 та додатком 25)
8. Представлена до прийняття в експлуатацію будівля, споруда,
приміщення має такі основні показники:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(потужність, продуктивність, виробнича площа, протяжність,
місткість тощо)
9. Технологічні та архітектурно-будівельні рішення по будівлі,
споруді, приміщенню характеризуються такими даними:
__________________________________________________________________
(стислі технічні характеристики
__________________________________________________________________
з планування, кількість поверхів, основні матеріали
__________________________________________________________________
та конструкції, інженерне та технологічне устаткування)
10. Устаткування встановлено згідно з актами про його прийняття
після індивідуального та комплексного випробування робочими
комісіями (перелік актів наведений у додатку __ до цього акта) у
кількості:
згідно з проектом __________________________ одиниць;
фактично _________________________________ одиниць.
11. Заходи з охорони праці, забезпечення вибухобезпеки,
пожежобезпеки, охорони навколишнього природного середовища та
антисейсмічні заходи, передбачені проектом
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(відомості про виконання)
Характеристика заходів додається до акта.
12. Зовнішні надвірні комунікації холодного та гарячого
водопостачання, каналізації, теплопостачання, газопостачання,
енергозабезпечення та зв'язку забезпечують нормальну експлуатацію
будівлі, споруди, приміщення та прийняті міськими експлуатаційними
організаціями. Перелік довідок міських експлуатаційних організацій
додається до акта.
13. Виявлені недоробки та дефекти повинні бути усунені в терміни,
указані в додатку до цього акта.
14. Інвестиційна вартість за затвердженою проектно-кошторисною
документацією:
усього ________ тис. грн, у тому числі: витрати на
будівельно-монтажні роботи _______ тис. грн, машини, обладнання та
інвентар _________ тис. грн.
15. Вартість основних фондів, які приймаються в експлуатацію,
__________ тис. грн, у тому числі: витрати на будівельно-монтажні
роботи __________ тис. грн, машини, обладнання та інвентар
_________ тис. грн.
Рішення робочої комісії
Представлене до прийняття ________________________________________
__________________________________________________________________
(назва будівлі, споруди, приміщення)
ПРИЙНЯТИ В ЕКСПЛУАТАЦІЮ
Голова робочої комісії __________
(підпис)
Члени робочої комісії __________
(підписи)
Додаток 7
до пп. 1.3.1, 2.7, 2.8.3
Порядку прийняття
в експлуатацію
закінчених будівництвом
(реконструкцією,
капітальним ремонтом)
автомобільних доріг
Форма А-2
АКТ
робочої комісії про готовність закінченого будівництвом об'єкта для пред'явлення державній приймальній комісії
від "____" _______________ 200_ р.
__________________________________________________________________
(повна адреса розташування об'єкта)
_____________ ___________________________________________________
(Код об'єкта (назва об'єкта згідно з проектом)
згідно з ДК
018-2000)
Робоча комісія створена
__________________________________________________________________
(назва розпорядчого документа,
назва організації замовника, що утворив комісію)
від "_____" ________________ 200___ р. N ____________
за повідомленням генерального підрядника про закінчення
будівництва від "____" ________ 200__ р.
у складі:
ГОЛОВИ
(представник
замовника) __________________________________________
(П.І.Б., посада)
Генерального
підрядника __________________________________________
(П.І.Б., посада, назва організації)
Субпідрядних
організацій __________________________________________
(П.І.Б., посада, назва організації)
Генерального
проектувальника
(автор проекту) __________________________________________
(П.І.Б., посада, назва організації)
Експлуатаційної
організації __________________________________________
(П.І.Б., посада, назва організації)
Державної
архітектурно-
будівельної інспекції __________________________________________
(П.І.Б., посада, назва організації)
Органу державного
санітарно-
епідеміологічного
нагляду __________________________________________
(П.І.Б., посада, назва організації)
Органу державного
пожежного нагляду __________________________________________
(П.І.Б., посада, назва організації)
Органу охорони
навколишнього
природного
середовища __________________________________________
(П.І.Б., посада, назва організації)
Органу
Держгірпромнагляду __________________________________________
(П.І.Б., посада, назва організації)
Органу
Держенергонагляду __________________________________________
(П.І.Б., посада, назва організації)
Органу державної
інспекції з
енергозбереження __________________________________________
(П.І.Б., посада, назва організації)
Професійних спілок
(на новозбудованих
та реконструйованих
об'єктах) __________________________________________
(П.І.Б., посада, назва організації)
Державної
автомобільної
інспекції __________________________________________
(П.І.Б., посада, назва організації)
Інші органи, що здійснюють державний нагляд відповідно до
призначення об'єкта.
Робоча комісія працювала згідно з порядком роботи, погодженим
генеральним підрядником.
Керуючись Порядком прийняття в експлуатацію закінчених
будівництвом об'єктів, затвердженим постановою Кабінету Міністрів
України від 22.09.2004 N 1243, правилами, які викладені в ДБН
В.2.3-4-2000 "Автомобільні дороги",
робоча комісія ВСТАНОВИЛА:
1. Генеральним підрядником _______________________________________
(назва організації)
__________________________________________________________________
пред'явлено до прийняття в експлуатацію закінчений будівництвом
__________________________________________________________________
(назва об'єкта)
__________________________________________________________________
2. Будівництво здійснювалось генеральним підрядником, який
виконав __________________________________________________________
_________________________________________________________________,
(види робіт)
та субпідрядними організаціями, які виконали _____________________
__________________________________________________________________
(назва організацій та види виконаних робіт)
__________________________________________________________________
3. Проектна документація на будівництво розроблена проектними
організаціями ____________________________________________________
__________________________________________________________________
(назви організацій)
4. Проектна документація затверджена _____________________________
__________________________________________________________________
(назва органу, який затвердив проектну документацію
на об'єкт)
__________________________________________________________________
"____" ____________ 200_ р. N ______
5. Будівельно-монтажні роботи виконувались у терміни:
початок робіт: _______________ закінчення робіт: _________________
(місяць і рік) (місяць і рік)
6. Робочій комісії пред'явлена документація ______________________
(виконавча документація
__________________________________________________________________
згідно з п. 2.4 та додатком 23 або номер додатка до акта)
Указані документи є обов'язковим додатком до цього акта.
7. Об'єкт має такі показники:
__________________________________________________________________
(потужність, продуктивність, виробнича площа, протяжність,
місткість тощо)
__________________________________________________________________
а) потужність (протяжність дороги) _____________________ км;
б) ширина земляного полотна _____________________ м;
в) ширина проїзної частини _____________________ м;
г) габарити і розрахункові
навантаження штучних споруд _____________________;
ґ) дорожній одяг (включаючи
мости і шляхопроводи) _____________________
------------------------------------------------------------------
| Конструктивні шари дорожнього |від ПК |до ПК | км | Примітка |
| одягу із зазначенням товщини | | | | |
| згідно з проектом | | | | |
|---------------------------------+-------+------+----+----------|
| | | | | |
|---------------------------------+-------+------+----+----------|
| | | | | |
|---------------------------------+-------+------+----+----------|
| | | | | |
|---------------------------------+-------+------+----+----------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------------
д) будівлі та споруди дорожньої служби, об'єкти
соціально-культурного призначення:
------------------------------------------------------------------
|Основні |Одиниця | За проектом |За архітектурно- |
|показники |виміру | |технічним паспортом |
|об'єкта | |--------------------+--------------------|
| | |загальний|у тому |загальний|у тому |
| | | |числі | |числі |
| | | |пускового | |пускового |
| | | |комплексу | |комплексу |
| | | |чи черги | |чи черги |
|-----------+----------+---------+----------+---------+----------|
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------
8. Устаткування встановлено згідно з актами про його прийняття
після індивідуального та комплексного випробування і прийняття
його комісіями (перелік актів наведений у додатку до цього акта) в
кількості:
за проектом _________________ одиниць;
фактично __________________ одиниць.
9. Заходи з охорони праці, забезпечення вибухобезпеки,
пожежобезпеки, охорони навколишнього природного середовища і
антисейсмічні заходи та безпека дорожнього руху, передбачені
проектом _________________________________________________________
__________________________________________________________________
(відомості про виконання)
Характеристика заходів наведена в додатку до акта.
10. Виявлені дефекти і недоробки повинні бути усунені в терміни,
вказані в додатку до цього акта.
11. Інвестиційна вартість за затвердженою проектною документацією:
усього _________ тис. грн, у тому числі: витрати на
будівельно-монтажні роботи ______ тис. грн, машини, обладнання та
інвентар __________ тис. грн.
Рішення робочої комісії
__________________________________________________________________
(назва об'єкта згідно з проектом)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Об'єкт уважати прийнятим від генерального підрядника і готовим до
представлення державній приймальній комісії.
Голова робочої комісії ______________________
(підпис)
Члени робочої комісії ______________________
(підписи)
Додаток 8
до пп. 1.3.1, 1.4, 1.6
Порядку прийняття
в експлуатацію
закінчених будівництвом
(реконструкцією,
капітальним ремонтом)
автомобільних доріг
Державний Герб України
УКРАЇНА
Форма А-3.1
"ЗАРЕЄСТРОВАНО" "ЗАТВЕРДЖЕНО"
НАКАЗ УКРАВТОДОРУ __________
___________________________
(назва інспекції державного
архітектурно-будівельного
контролю)
від "___" ______ 200__ р. N ___ від "___" ____ 200_ р. N ___
_______________________________ ____________________________
(П.І.Б., підпис (П.І.Б., підпис
відповідальної особи) відповідальної особи)
М.П. М.П.
АКТ
державної приймальної комісії про прийняття в експлуатацію закінченого будівництвом об'єкта
від "_______" _______________ 200_ р.
__________________________________________________________________
(повна адреса розташування об'єкта)
__________________________________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
___________________ ____________________________________________
(Код об'єкта згідно (назва об'єкта згідно з проектом, характер
з ДК 018-2000) будівництва (нове, реконструкція,
реставрація, технічне переоснащення тощо))
Державна приймальна комісія утворена
__________________________________________________________________
(назва розпорядчого документа та органу, що утворив комісію)
__________________________________________________________________
N ______ від "_____" ________ 200__ р.
у складі:
ГОЛОВИ (представник органу виконавчої влади чи органу місцевого
самоврядування,
що утворив комісію) ______________________________________________
(П.І.Б., посада)
Членів комісії - представників:
________________________________________________
Виконавчого комітету місцевої ради _______________________________
(П.І.Б., посада)
Замовника ___________________________________
(П.І.Б., посада, назва організації)
Генерального підрядника ___________________________________
(П.І.Б., посада, назва організації)
Генерального проектувальника
(автор проекту) ___________________________________
(П.І.Б., посада, назва організації)
Експлуатаційної організації ___________________________________
(П.І.Б., посада, назва організації)
Державної архітектурно-
будівельної інспекції ___________________________________
(П.І.Б., посада)
Органу державного санітарно-
епідеміологічного нагляду ___________________________________
(П.І.Б., посада)
Органу державного пожежного
нагляду ___________________________________
(П.І.Б., посада)
Представників відповідних органів (у випадках, визначених
законодавством):
Мінприроди _____________________
(П.І.Б., посада)
Мінпраці _____________________
(П.І.Б., посада)
Держгірпромнагляд _____________________
(П.І.Б., посада)
Держенергонагляд _____________________
(П.І.Б., посада)
Держкоменергозбереження _____________________
(П.І.Б., посада)
Держатомрегулювання _____________________
(П.І.Б., посада)
Державної автомобільної інспекції _____________________
(П.І.Б., посада)
Професійних спілок
(на новозбудованих
та реконструйованих
виробничих об'єктах) _____________________
(П.І.Б., посада)
Державній приймальній комісії надано:
Затверджену проектну документацію з унесеними в процесі
будівництва в установленому порядку змінами та доповненнями.
Акт комісії про прийняття устаткування після комплексного
випробування з комплектом виробничої та виконавчої документації
від "____" _____ 200__ р.
Акт комісії про прийняття устаткування після індивідуального
випробування з комплектом виробничої та виконавчої документації
від "___" ________ 200__ р.
Акт робочої комісії (у разі прийняття в експлуатацію автомобільних
доріг, їх черг і пускових комплексів з будівлями та спорудами
вартістю понад 5 млн. гривень та капітального ремонту
автомобільних доріг понад 10 млн. грн, а також об'єктів
житловогромадського призначення (III, IV і V категорій складності)
від "____" __________ 200___ р.).
Виконавчу документацію (згідно з переліком, затвердженим наказом
Держбуду України від 27.01.2005 N 21).
Керуючись Порядком прийняття в експлуатацію закінчених
будівництвом об'єктів, затвердженим постановою Кабінету Міністрів
України від 22.09.2004 N 1243, правилами, які викладені в ДБН
В.2.3-4-2000 "Автомобільні дороги",
державна приймальна комісія ВСТАНОВИЛА:
1. Будівництво здійснено __________________________________
на підставі рішення, __________________________________
розпорядження тощо __________________________________
(назва документа та органу,
який його виніс)
N ____________
від "___" _______ 200_ р.
2. Будівництво здійснено генеральним підрядником
_________________________________________________________________,
(назва організації)
який виконав ____________________________________________________,
(види робіт)
та субпідрядними організаціями ___________________________________
__________________________________________________________________
(назви організацій та види виконаних робіт)
_________________________________________________________________*
3. Проектна документація на будівництво розроблена:
генеральним проектувальником _____________________________________
_________________________________________________________________,
(назва організації)
який виконав _____________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________,
(назва частини або розділів документації)
та субпідрядними організаціями ___________________________________
__________________________________________________________________
(назви організацій та види виконаних робіт)
_________________________________________________________________*
4. Проектна документація ______________________________
затверджена ______________________________
______________________________
(назва розпорядчого документа
і органу (організації),
який її затвердив)
N ______________
від "___" _______ 200_ р.
_______________
* При кількості організацій більше трьох перелік та види виконаних робіт наводяться в додатку до акта.
5. Дозвіл на виконання _________________________________
будівельних робіт _________________________________
виданий _________________________________
(П.І.Б., посада, назва інспекції)
N ______________
від "___" _______ 200_ р.
Будівельно-монтажні роботи здійснено в терміни:
6. Початок робіт _________________ Закінчення робіт ______________
(місяць, рік) (місяць, рік)
7. Пред'явлений до прийняття в експлуатацію об'єкт (для всіх, крім
житлових, будинків) має такі основні показники (потужність,
продуктивність, виробнича площа, протяжність, місткість, обсяг,
пропускна, провізна здатність, кількість робочих місць тощо
(заповнюється на всіх об'єктах в одиницях виміру відповідно до
цільової продукції або основних видів послуг):
------------------------------------------------------------------
|Основні |Одиниця |За проектом |За архітектурно- |
|показники |виміру | |технічним паспортом |
|об'єкта | |--------------------+--------------------|
| | |загальний|у тому |загальний|у тому |
| | | |числі | |числі |
| | | |пускового | |пускового |
| | | |комплексу | |комплексу |
| | | |або черги | |або черги |
------------------------------------------------------------------
Випуск продукції (надання послуг), яка передбачена проектом в
обсязі, що відповідає нормам освоєння проектних потужностей в
початковий період, _______________________________________________
__________________________________________________________________
(факт початку випуску продукції із зазначенням обсягу)
Пред'явлений до прийняття в експлуатацію житловий будинок має такі
показники:
Таблиця 1
------------------------------------------------------------------
|Показники |Одиниця виміру|За проектом|За архітектурно- |
| | | |технічним |
| | | |паспортом |
|------------------+--------------+-----------+------------------|
|Загальна площа |кв. м | | |
|квартир | | | |
|------------------+--------------+-----------+------------------|
|Кількість поверхів|поверх | | |
|------------------+--------------+-----------+------------------|
|Загальний |куб. м | | |
|будівельний об'єм | | | |
|------------------+--------------+-----------+------------------|
|у тому числі |куб. м | | |
|підземної частини | | | |
|------------------+--------------+-----------+------------------|
|Площа вбудованих, |кв. м | | |
|вбудовано- | | | |
|прибудованих та | | | |
|прибудованих | | | |
|приміщень | | | |
------------------------------------------------------------------
Таблиця 2
----------------------------------------------------------------------
|Типи квартир |За проектом |За архітектурно-технічним |
| | |паспортом |
| |--------------------------+--------------------------|
| |кількість|площа квартир, |кількість|площа квартир, |
| |квартир |кв. м |квартир |кв. м |
| | |----------------| |----------------|
| | |загальна|житлова| |загальна|житлова|
|--------------+---------+--------+-------+---------+--------+-------|
|однокімнатні | | | | | | |
|--------------+---------+--------+-------+---------+--------+-------|
|двокімнатні | | | | | | |
|--------------+---------+--------+-------+---------+--------+-------|
|трикімнатні | | | | | | |
|--------------+---------+--------+-------+---------+--------+-------|
|чотирикімнатні| | | | | | |
|і більше | | | | | | |
|--------------+---------+--------+-------+---------+--------+-------|
|Усього квартир| | | | | | |
----------------------------------------------------------------------
Пред'явлена до прийняття в експлуатацію автомобільна дорога має
такі показники:
а) потужність (протяжність дороги) _____________________ км;
б) ширина земляного полотна _____________________ м;
в) ширина проїзної частини _____________________ м;
г) ширина розділової смуги _____________________ м;