| Примітки: | 1. Направлення на медичний огляд може бути підписане начальником органу Держприкордонслужби або начальником кадрового підрозділу (від начальника відділу кадрів регіонального управління та вище із посиланням на рішення відповідного начальника).
2. Направлення на медичний огляд ВЛК, видане військовослужбовцю, обов'язкове до виконання.
3. Направлення на медичний огляд кандидатів на навчання у ВВНЗ з числа цивільних осіб та військовослужбовців інших відомств оформлюється ТЦК та СП, центрами рекрутингу, підписується начальником ТЦК та СП, центрами рекрутингу. |
____________
Місце для фотокартки
розміром 3,5 х 4,5 см.
Фотокартка скріплюється
печаткою органу
Держприкордонслужби | Додаток 9
до Положення про проходження медичного огляду в Державній прикордонній службі України
(пункт 4 глави 3 розділу III) |
Картка
медичного огляду кандидата на навчання у ВВНЗ
_____________________________________________________________________________________
(найменування ВВНЗ, факультет)
1. Прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) _________________________________________
(для військовослужбовців - військове звання)
2. Рік народження _____________________________________________________________________
3. Задеклароване/зареєстроване місце проживання (перебування)
_____________________________________________________________________________________
(для військовослужбовців - місцезнаходження і умовне найменування частини) |
| N з/п | Обстеження | Медичний огляд |
| гарнізонна (госпітальна) ВЛК | ВЛК ВВНЗ |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| 1 | Скарги | | |
| 2 | Перенесені захворювання і травми | | |
| 3 | антропометричні дані: | | |
| зріст | | |
| вага тіла | | |
| спірометрія | | |
| динамометрія: | | |
| права кисть | | |
| ліва кисть | | |
| станова сила | | |
| 4 | Хірургічне обстеження: | | |
| загальний фізичний розвиток | | |
| шкіра і видимі слизові | | |
| лімфатичні вузли | | |
| сечостатева система | | |
| анус і пряма кишка | | |
| Діагноз | | |
| Висновок | | |
| Дата, підпис, власне ім'я, прізвище хірурга, печатка | | |
| 5 | Внутрішні органи: | | |
| ендокринна система | | |
| серце: | | |
| межі | | |
| тони | | |
| функціональні проби | | |
| пульс | | |
| артеріальний тиск | | |
| органи дихання | | |
| органи травлення | | |
| печінка | | |
| селезінка | | |
| нирки | | |
| Діагноз | | |
| Висновок | | |
| Дата, підпис, власне ім'я, прізвище терапевта, печатка | | |
| 6 | Нервова система: | | |
| черепні нерви | | |
| рухова сфера | | |
| рефлекси | | |
| чуттєвість | | |
| вегетативна нервова система | | |
| Діагноз | | |
| Висновок | | |
| Дата, підпис, власне ім'я, прізвище невропатолога, печатка | | |
| 7 | Психічний стан: | | |
| свідомість | | |
| увага | | |
| пам'ять | | |
| мислення | | |
| інтелект | | |
| емоційно-вольова сфера | | |
| Діагноз | | |
| Висновок | | |
| Дата, підпис, власне ім'я, прізвище психіатра, печатка | | |
| 8 | Органи зору: | | |
| кольоровідчуття (за Рабкіним) | | |
| гострота зору без корекції | праве око | | |
| ліве око | | |
| гострота зору з корекцією | праве око | | |
| ліве око | | |
| рефракція скіаскопічна | праве око | | |
| ліве око | | |
| бінокулярний зір | | |
| найближча точка ясного зору | праве око | | |
| ліве око | | |
| слізні шляхи | | |
| повіки і кон'юнктива | | |
| положення і рухомість очних яблук | | |
| зіниці і їх реакція | | |
| оптичні середовища | праве око | | |
| ліве око | | |
| очне дно | праве око | | |
| ліве око | | |
| Діагноз | | |
| Висновок | | |
| Дата, підпис, власне ім'я, прізвище офтальмолога, печатка | | |
| 9 | ЛОР-органи: | | |
| мова | | |
| носове дихання | справа | | |
| зліва | | |
| нюх | справа | | |
| зліва | | |
гострота слуху
(шепітна мова) | справа | | |
| зліва | | |
| барофункція вуха | справа | | |
| зліва | | |
| функція вестибулярного апарату (подвійний дослід з обертанням) | | |
| Діагноз | | |
| Висновок | | |
| Дата, підпис, власне ім'я, прізвище отоларинголога, печатка | | |
| 10 | Зуби і ротова порожнина: | | |
| прикус | | |
| слизова порожнини рота | | |
| зуби | | |
| ясна | | |
| Діагноз | | |
| Висновок | | |
| Дата, підпис, власне ім'я, прізвище стоматолога, печатка | | |
| 11 | Акушер-гінеколог
(при огляді жінок) | | |
| 12 | Дерматовенерологічне обстеження | | |
| Діагноз | | |
| Висновок | | |
| Дата, підпис, власне ім'я, прізвище дерматовенеролога, печатка | | |
4. Постанова ВЛК
Первинний медичний огляд ВЛК при _____________________________________________________
(назва ВЛК)
________________________________ ___ ____________ 20__ року.
На підставі статті _______ графи _____ Розкладу хвороб, станів, фізичних вад та пояснення щодо застосування статей, що визначають ступінь придатності до військової служби, графи _______ Таблиці ______ додаткових вимог до стану здоров'я _______________________________ до вступу
(придатний, непридатний)
_____________________________________________________________________________________
(найменування ВВНЗ, факультету)
Голова ВЛК __________________________________________________________________________
Секретар ВЛК ________________________________________________________________________
М. П.
5. Остаточний медичний огляд ВЛК при __________________________________________________
(назва ВЛК)
________________________________ ___ ____________ 20__ року.
На підставі статті ________ графи ______ Розкладу хвороб, станів, фізичних вад та пояснення щодо застосування статей, що визначають ступінь придатності до військової служби, графи __________________________________ до вступу __________________________________________
(вказати, придатний чи непридатний) (найменування ВВНЗ, факультету)
Голова ВЛК __________________________________________________________________________
Секретар ВЛК ________________________________________________________________________
М. П.
6. Запис даних рентгенологічного, лабораторного та інших досліджень, а також висновків лікарів інших спеціальностей __________________________________________________________________ |
____________
Бланк органу
Держприкордонслужби з
обліковим номером та
датою видачі | Додаток 10
до Положення про проходження медичного огляду в Державній прикордонній службі України
(пункт 7 глави 3 розділу III) |
Анкета
кандидата на військову службу за контрактом, кандидата на навчання у ВВНЗ
Прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності), рік народження
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Задеклароване/зареєстроване місце проживання (перебування)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Прикордонний загін ___________________________________________________________________
Чи були черепно-мозкові травми
_____________________________________________________________________________________
(коли, де лікувався)
Чи були випадки знепритомнення ________________________________________________________
(причини, скільки разів)
Чи були епізоди нічного нетримання сечі _________________________________________________
(у якому віці)
Чи непокоїли біль у животі, печія ________________________________________________________
(з якої причини, описати)
_____________________________________________________________________________________
Чи були оперативні втручання ___________________________________________________________
(з якої причини, вказати дату)
Чи були випадки сноходіння ____________________________________________________________
Лікування в закладах охорони здоров'я ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(з якого приводу, строк лікування)
Яким видом спорту займався ____________________________________________________________
(інтенсивність та періодичність занять, рівень спортивної майстерності)
Куріння ______________________________________________________________________________
(з якого віку, кількість цигарок на день)
Вживання алкоголю ___________________________________________________________________
Вживання наркотичних засобів __________________________________________________________
Підпис кандидата ______________________________________________________________________ |
____________
Додаток 11
до Положення про проходження медичного огляду в Державній прикордонній службі України
(пункт 9 глави 3 розділу III)
Перелік
документів і результатів досліджень, необхідних для проведення медичного огляду ВЛК громадян призовного віку, військовослужбовців інших військових формувань, яких відбирають на військову службу за контрактом до Держприкордонслужби та кандидатів на навчання у ВВНЗ
1. Направлення на медичний огляд.
2. Паспорт громадянина України (для громадян призовного віку, кандидатів на навчання у ВВНЗ), військово-обліковий документ (для військовослужбовців).
3. Довідка про проходження попереднього, періодичного та позачергового психіатричних оглядів, у тому числі на предмет вживання психоактивних речовин, за формою первинно-облікової документації № 100-2/о, затвердженою наказом Міністерства охорони здоров'я України від 18 квітня 2022 року № 651 "Про затвердження порядку проведення попередніх, періодичних та позачергових психіатричних оглядів, у тому числі на предмет вживання психоактивних речовин", зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 15 червня 2022 року за
№ 648/37984.
4. Медична карта амбулаторного хворого (за наявності).
5. Витяг з медичної карти амбулаторного хворого з переліком перенесених захворювань (у тому числі інфекційних) та даними про профілактичні щеплення, засвідчений печаткою закладу охорони здоров'я.
6. Результати досліджень:
загальний аналіз крові;
загальний аналіз сечі;
біохімічний аналіз крові (на цукор, білірубін, АЛТ);
серологічний аналіз крові на антитіла до вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ);
поверхневий антиген до вірусу гепатиту B (HBsAg);
загальні антитіла до вірусу гепатиту C (anti-HCV);
реакція мікропреципітації з кардіоліпіновим антигеном або загальні антитіла до блідої трепонеми (RW);
ЕКГ;
визначення групи крові та резус-належності;
флюорографічне (рентгенологічне) дослідження органів грудної клітки;
для жінок додатково: цитологічне дослідження урогенітального мазка, УЗД органів малого тазу, мамографія (для жінок після 40 років).
____________
Примітки: |
1. У разі направлення особи, яка проходить відбір на військову службу за контрактом до Держприкордонслужби, на додаткове медичне обстеження до закладів охорони здоров'я до цього Переліку після проходження обстеження додається акт дослідження стану здоров'я.
2. Дослідження, зазначені в абзацах другому - восьмому пункту 6 цього Переліку, повинні бути проведені в межах місячного строку до дня проходження медичного огляду; дослідження, зазначене в абзаці одинадцятому пункту 6 цього Переліку, повинно бути проведене в межах шестимісячного строку до дня проходження медичного огляду. |
( додаток 11 у редакції наказу Міністерства внутрішніх справ України від 27.04.2026 р.
№ 366 )
____________
Додаток 12
до Положення про проходження медичного огляду в Державній прикордонній службі України
(пункт 9 глави 3 розділу III)
( зразок )
Службова характеристика
Військове звання - майор. Прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) - Осипенко Геннадій Іванович. Дата народження - 12.04.1978. Займана посада - начальник відділу прикордонної служби "К". Яким ТЦК та СП (військовим комісаріатом) і коли прийнятий (призваний) на військову службу - Печерський районний у місті Києві територіальний центр комплектування та соціальної підтримки, березень 2024 року.
Освіта - Національна академія Держприкордонслужби, закінчив у 2000 році, Національна академія оборони України, закінчив у 2009 році. За час проходження служби в Державній прикордонній службі України зарекомендував себе грамотним, дисциплінованим та відповідальним військовослужбовцем.
До виконання своїх службових обов'язків ставиться сумлінно. Службові відносини з начальниками та підлеглими вибудовує правильно. На критику та зауваження реагує адекватно, здатний критично оцінювати свою діяльність.
Фізичний стан - задовільний. За результатами підсумкової перевірки за попередній рік фізичну підготовку склав на оцінку "добре".
Працездатність військовослужбовця - висока. Стан здоров'я - задовільний, за минулий та поточний календарні роки випадків звільнення від виконання службових обов'язків за станом здоров'я не було.
За станом здоров'я спроможний виконувати свої службові обов'язки в повному обсязі без обмежень.
Висновок: за станом здоров'я придатний до проходження військової служби на займаній посаді, можливе просування по службі
(зазначити думку командування щодо перспектив подальшого проходження військової служби за станом здоров'я). |
Начальник 1 прикордонного загону
полковник
(посада, військове звання, прізвище, ініціали та підпис)
М. П.
___ ____________ 20__ року |
П. П. Петренко |
З характеристикою ознайомлений, згодний
майор
(згода або вмотивована незгода з текстом службової характеристики, підпис, прізвище, ініціали військовослужбовця)
___ ____________ 20__ року |
Г. І. Осипенко |
____________
Додаток 13
до Положення про проходження медичного огляду в Державній прикордонній службі України
(пункт 9 глави 3 розділу III)
Перелік
документів і результатів досліджень, необхідних для проведення медичного огляду ВЛК військовослужбовців Держприкордонслужби, яких відбирають на військову службу за контрактом та на навчання у ВВНЗ Держприкордонслужби
1. Направлення на медичний огляд.
2. Службова характеристика.
3. Медична характеристика.
4. Медична книжка військовослужбовця (паспорт здоров'я військовослужбовця).
5. Службове посвідчення (військово-обліковий документ військовослужбовця).
6. Фотокартка 3 х 4 см без головного убору (при амбулаторному огляді).
7. Результати досліджень:
загальний аналіз крові;
загальний аналіз сечі;
біохімічний аналіз крові (на цукор, білірубін, АЛТ);
серологічний аналіз крові на антитіла до вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ);
поверхневий антиген до вірусу гепатиту B (HBsAg);
загальні антитіла до вірусу гепатиту C (anti-HCV);
реакція мікропреципітації з кардіоліпіновим антигеном або загальні антитіла до блідої трепонеми (RW);
ЕКГ;
флюорографічне (рентгенологічне) дослідження органів грудної клітки;
цитологічне дослідження урогенітального мазка, УЗД органів малого тазу, мамографія (для жінок після 40 років).
____________
Примітки: |
1. У разі направлення особи, яка проходить відбір на військову службу за контрактом до Держприкордонслужби, на додаткове медичне обстеження до цивільних (військових) закладів охорони здоров'я до цього Переліку після проходження обстеження додається акт дослідження стану здоров'я.
2. Дослідження, зазначені в абзацах другому - восьмому пункту 7 цього Переліку, повинні бути проведені в межах місячного строку до дня проходження медичного огляду; дослідження, зазначене в абзаці десятому пункту 6 цього Переліку, повинно бути проведене в межах шестимісячного строку до дня проходження медичного огляду. |
( додаток 13 у редакції наказу Міністерства внутрішніх справ України від 27.04.2026 р.
№ 366 )
____________
Додаток 14
до Положення про проходження медичного огляду в Державній прикордонній службі України
(пункт 2 глави 4 розділу III)
Кутовий штамп
військової частини
(органу Держприкордонслужби)
N _______ від ____________ | |
Довідка
про обставини захворювання, травми (поранення, контузії, каліцтва)
_____________________________________________________________________________________
(військове звання, прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності))
_____________________________________________________________________________________
(дата народження)
___ ____________ 20__ року виникло (отримав(ла)) ________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(вказати захворювання або вид, характер і локалізацію травми (поранення, контузії, каліцтва))
за обставин ___________________________________________________________________________
(зазначається за яких обставин виникло захворювання чи отримана травма (поранення, контузія, каліцтво), чи є подія наслідком порушення військової дисципліни, у тому числі вчинення нею дій у стані алкогольного, наркотичного чи токсичного сп'яніння, іншого правопорушення, навмисного заподіяння шкоди своєму здоров'ю, чи отримано в період перебування в місцях несвободи у разі встановлення факту позбавлення особистої свободи державою-агресором, її органами, підрозділами, формуваннями, іншими утвореннями у зв'язку із захистом державного суверенітету, незалежності, територіальної цілісності і недоторканності України внаслідок збройної агресії проти України тощо)
_____________________________________________________________________________________
Підстава: ____________________________________________________________________________
(бойове донесення від ___ ____________ 20__ року № ____, витяг з журналу бойових дій)
_____________________________________________________________________________________
Видана для пред'явлення
_____________________________________________________________________________________
(найменування установи, організації, куди надається довідка)
Командир (начальник)
військової частини
_____________________________________________________________________________________.
(військове звання, підпис, власне ім'я, прізвище)
М. П.
Начальник служби
охорони здоров'я ______________________________________________________________________
(військове звання, підпис, власне ім'я, прізвище) |
( додаток 14 у редакції наказу Міністерства внутрішніх справ України від 27.04.2026 р.
№ 366 )
____________
Місце для фотокартки
розміром 3,5 х 4,5 см.
Фотокартка скріплюється
печаткою органу
Держприкордонслужби | Додаток 15
до Положення про проходження медичного огляду в Державній прикордонній службі України
(пункт 7 глави 4 розділу III) |
_____________________________________________________________________________________
(заклад охорони здоров'я Держприкордонслужби)
Картка
обстеження та медичного огляду
_____________________________________________________________________________________
(категорія особи, що оглядається, мета медичного огляду)
1. Прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) _________________________________________
2. Дата народження ____________________________________________________________________
3. Військове звання ____________________________________________________________________
4. Орган Держприкордонслужби _________________________________________________________
5. Військова служба ____________________________________________________________________
6. Відомості про підвищену чутливість (непереносимість) до хімічних речовин, медикаментів, продуктів харчування тощо _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
7. Дані про перебування на диспансерному обліку із приводу хронічних захворювань
_____________________________________________________________________________________
8. Відомості про перебування на обліку (заповнюється щодо кандидатів на військову службу за контрактом із числа військовозобов'язаних): |
| Диспансер | Відмітка про облік, штамп медичного закладу |
| Психіатричний | |
| Протитуберкульозний | |
| Шкірно-венерологічний | |
| 9. Додаткові методи обстеження: |
| Дослідження | Дата | Результат |
| Загальний аналіз крові | | |
| Група крові, резус-фактор | | |
| Біохімічний аналіз крові: | | |
| глюкоза | | |
| білірубін | | |
| АЛТ | | |
| загальний білок | | |
| Серологічний аналіз крові: | | |
| ВІЛ | | |
| антиген до вірусу гепатиту B (HBsAg) | | |
| антитіла до вірусу гепатиту C (anti-HCV) | | |
| реакція мікропреципітації з кардіоліпіновим антигеном (RW) | | |
| Загальний аналіз сечі | | |
| Флюорографія органів грудної клітки | | |
| ЕКГ | | |
| Інші дослідження | | |
| | | |
| | | |
| | | |
(місце для вклеювання направлення на ВЛК, характеристик, інших медичних матеріалів, додаткових методів обстеження тощо)
10. Медичне обстеження спеціалістами: |
| Обстеження | Дата | Діагноз | Підпис лікаря |
| Зріст/вага/t °C тіла | | | |
| Терапевт | | | |
| Хірург | | | |
| Невропатолог | | | |
| Офтальмолог | | | |
| Отоларинголог | | | |
| Дерматовенеролог | | | |
| Психіатр | | | |
| Стоматолог | | | |
Акушер-гінеколог
(при огляді жінок) | | | |
| Інші лікарі-спеціалісти | | | |
11. Інформацію щодо стану мого здоров'я надано мною в повному обсязі. Попереджений про відповідальність за надання неповної та недостовірної інформації.
Підпис обстежуваного _______________________
12. Діагноз та постанова ВЛК ___________________________________________________________
На підставі статті ___ графи ____ Розкладу хвороб, станів, фізичних вад та пояснення щодо застосування статей, що визначають ступінь придатності до військової служби, графи ___ Таблиці додаткових вимог до стану здоров'я ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(вказати постанову ВЛК)
Голова ВЛК __________________________________________________________________________
(військове звання, підпис, власне ім'я, прізвище)
Секретар ВЛК ________________________________________________________________________
(військове звання, підпис, власне ім'я, прізвище)
М. П.
___ ____________ 20__ року
Примітка. Картка обстеження та медичного огляду заводиться на осіб, які проходять медичний огляд амбулаторно. |
____________
Кутовий штамп
цивільного (військового)
закладу охорони здоров'я | Додаток 16
до Положення про проходження медичного огляду в Державній прикордонній службі України
(пункт 27 глави 4 розділу III) |
Акт
дослідження стану здоров'я
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності), рік народження)
перебував за направленням ВЛК (ЛЛК) ___________________________________________________
(найменування ВЛК, (ЛЛК))
від ___ ____________ 20__ року № ____ на стаціонарному, амбулаторному (непотрібне закреслити) обстеженні в __________________________________________________________________________
(найменування закладу охорони здоров'я)
__________________________________________________ з ____________ по ____________ 20__ р.
Скарги _______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Анамнез _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Дані об'єктивного дослідження __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Результати спеціальних досліджень (лабораторні, рентгенологічні, інструментальні тощо) _________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Діагноз ______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Головний лікар (начальник)
закладу охорони здоров'я _______________________________________________________________
(підпис) (власне ім'я, прізвище)
М. П. |
____________
Додаток 17
до Положення про проходження медичного огляду в Державній прикордонній службі України
(пункт 1 глави 9 розділу III)
Перелік
медичних протипоказань для військовослужбовців Держприкордонслужби, членів їх сімей та працівників Держприкордонслужби, які виїжджають за кордон у довгострокові відрядження, та при поверненні їх з-за кордону за медичними показаннями
1. Усі гострі захворювання (травми, поранення) - до видужання, хронічні захворювання у фазі загострення - до фази стійкої ремісії.
2. Активний туберкульоз різноманітної локалізації.
3. Злоякісні новоутворення всіх локалізацій.
| Примітка. | Хворим, які пролікувалися з приводу злоякісних новоутворень з ремісією тривалістю більше 5 років, дозволено виїзд у відрядження до країн з помірним кліматом. |
4. Стенокардія спокою і напруження.
| Примітка. | Хворим із стенокардією напруження I функціонального класу дозволено виїзд у короткострокові відрядження до країн з помірним кліматом. |
5. Перенесений інфаркт міокарда незалежно від терміну давності з подальшою:
а) стенокардією;
б) серцевою недостатністю II, III стадій або порушенням ритму чи провідності (хворим із серцевою недостатністю I стадії дозволено виїзд у короткострокові відрядження до країн з помірним кліматом);
в) пароксизмальною формою порушення ритму або внутрішньосерцевою блокадою;
г) аневризмою серця;
ґ) постійною формою фібриляції передсердь.
| Примітка. | Через 1 рік після перенесеного неускладненого інфаркту міокарда за відсутності симптоматики дозволено виїзд у короткострокові відрядження до країн з помірним кліматом. |
6. Повторний інфаркт міокарда.
7. Аневризма чи інші ураження аорти або її гілок.
8. Атеросклеротичний або міокардитичний кардіосклероз, ускладнений серцевою недостатністю II, III стадій або порушенням ритму чи провідності.
9. Гіпертонічна хвороба II, III стадій.
| Примітка. | Хворим з гіпертонічною хворобою I стадії дозволено виїзд у короткострокові відрядження до країн з помірним кліматом. |
10. Часті пароксизми порушення ритму будь-якої етіології (більше 1 разу на 2 місяці).
11. Ревматична вада серця за наявності серцевої недостатності, миготливої аритмії, вираженої кардіомегалії і даних про активізацію ревматичного процесу протягом попередніх 4 років.
12. Будь-яка дифузна хвороба сполучної тканини.
13. Персистуюча бронхіальна астма середньої тяжкості та тяжка.
14. Будь-яке хронічне захворювання легень з помірним або значним порушенням функції зовнішнього дихання.
15. Виразкова хвороба шлунка або дванадцятипалої кишки у фазі загострення або з ускладненим чи часто рецидивуючим перебігом в анамнезі.
| Примітка. | Хворим з неускладненою виразковою хворобою у фазі стійкої ремісії (тривалістю більше 5 років) дозволено виїзд у відрядження до країн з помірним кліматом. |
16. Жовчнокам'яна хвороба.
17. Неспецифічний виразковий коліт.
18. Хвороба Крона.
19. Сечокам'яна хвороба за наявності конкременту в нирці або сечоводі при будь-яких порушеннях функцій нирки.
20. Хронічний гломерулонефрит, хронічний пієлонефрит при будь-яких порушеннях функцій нирки.
21. Хвороба Іценка-Кушинга незалежно від форми захворювання.
22. Будь-яка пухлина гіпофіза з клінікою ендокринних захворювань (краніофарингіома, гігантизм тощо).
23. Нецукровий діабет.
24. Цукровий діабет I типу.
| Примітка. | Хворим із компенсованим цукровим діабетом II типу дозволено виїзд у короткострокові відрядження до країн з помірним кліматом. |
25. Будь-яке захворювання наднирників, білящитоподібних залоз, щитоподібної залози, які супроводжуються порушенням їх функцій.
26. Гемобластози незалежно від стадії.
| Примітка. | Хворим із лімфогранулематозом із стійкою ремісією понад 5 років після проведеного специфічного лікування дозволено виїзд у короткострокові відрядження до країн з помірним кліматом. |
27. Будь-який геморагічний діатез.
28. Анемія.
| Примітка. | Хворим із залізодефіцитною або вітамін-B12-дефіцитною анемією із стійкою ремісією понад 6 місяців дозволено виїзд у короткострокові відрядження до країн з помірним кліматом. |
29. Рецидивуючий агранулоцитоз, мієлодиспластичний синдром або цитопенія іншого генезу.
30. Хвороба накопичення.
31. Медичні протипоказання для проведення профілактичних щеплень.
32. Хронічний тромбофлебіт із частими загостреннями в анамнезі.
33. Випадіння прямої кишки.
34. Будь-яке захворювання судин кінцівок із значними або помірними порушеннями кровообігу та функцій.
| Примітка. | Хворим із захворюванням судин кінцівок з незначними порушеннями кровообігу та функцій або без порушень дозволено виїзд у короткострокові відрядження до країн з помірним кліматом. |
35. Геморой із частими кровотечами.
36. Нориця будь-якої етіології і локалізації.
37. Грижа (черевної стінки, діафрагмальна, стегнова, післяопераційна).
| Примітка. | Хворим з грижею, що не потребує оперативного лікування, дозволено виїзд у короткострокові відрядження до країн з помірним кліматом. |
38. Анкілоз двох і більше великих суглобів.
39. Анкілоз кульшового суглоба туберкульозної етіології із значним укороченням кінцівки.
40. Кукса верхньої третини стегна і вище.
41. Хронічний остеомієліт.
42. Фіброзно-кістозна мастопатія.
43. Поширений ліпоматоз.
| Примітка. | Фіброзно-кістозна мастопатія, поширений ліпоматоз є протипоказанням до відрядження тільки до країн із жарким кліматом. |
44. Минуще порушення мозкового кровообігу будь-якої етіології без локальної неврологічної симптоматики.
45. Наслідки мозкового інсульту з порушенням функцій.
46. Дисциркуляторна енцефалопатія з інтелектуально-мнестичними або руховими розладами.
47. Хронічний попереково-крижовий радикуліт будь-якої етіології з частими (більше 2 разів на рік) загостреннями.
48. Залишкові наслідки парезів окремих нервів (травматичного або запального походження).
49. Будь-яка спадково-сімейна прогресуюча хвороба нервової системи.
50. Паркінсонізм.
51. Розсіяний склероз.
52. Інфекційне ураження нервової системи з вираженими порушеннями функцій.
53. Виражена вегетативна дисфункція.
54. Будь-яка нервово-м'язова хвороба.
55. Наслідки перенесених травм черепа за наявності стійких залишкових проявів і дефектів черепа.
56. Психічний розлад, який потребує динамічного диспансерного спостереження.
| Примітка. | Питання про виїзд за кордон осіб, які страждають іншими видами психічних розладів, у кожному випадку вирішується індивідуально. |
57. Усі види наркоманій, токсикоманій і хронічний алкоголізм.
58. Епілепсія.
59. В'ялий або спастичний параліч, який утруднює пересування.
60. Озена.
61. Будь-яка хвороба вестибулярного апарату з розладами рівноваги або частими приступами меньєрівського симптомокомплексу.
62. Гострота зору нижче 0,3 на кожне око з корекцією не вище 8,0 Д (з урахуванням спеціальності).
63. Будь-яка хронічна хвороба кон'юнктиви або рогівки із частими загостреннями в анамнезі.
64. Трахома або аденовірусний кон'юнктивіт.
65. Глаукома: некомпенсована і субкомпенсована.
66. Пігментна дегенерація сітківки.
67. Сифіліс у всіх стадіях.
68. Гонорея гостра і хронічна до вилікування.
69. Будь-яка грибкова хвороба волосяної частини голови і шкіри - до вилікування.
70. Мікоз, зумовлений червоним трихофітоном (рубромікоз), а також епідермофітія стоп при активних проявах цих хвороб на шкірі.
71. Глибокий мікоз.
72. Будь-яка заразна хвороба шкіри (піодермія, короста тощо) - до вилікування.
73. Будь-яка пухирчата хвороба шкіри.
74. Поширена форма лускатого лишаю, псоріатична еритродермія, псоріатичний артрит.
75. Виражена форма генеодерматозу.
76. Поширена, часто рецидивуюча свербляча (алергічна форма) екзема, нейродерміт, почесуха Гебри, дерматоз (екзема, нейродерміт, червоний плоский лишай) - до вилікування.
77. Хронічний алергічний васкуліт (виразково-некротичний, системний).
78. Гострокінцева кондилома - до вилікування.
79. Лепра в усіх стадіях.
80. Пародонтит, абсцедуюча форма.
81. Будь-яке гостре і хронічне одонтогенне запалення щелепно-лицевої ділянки.
82. Функціональна маточна кровотеча.
83. Міома матки (при збільшенні матки відповідно до 11 - 12 тижневої вагітності і більше).
84. Клімакс, що важко протікає.
85. Вагітність.
____________
Місце для фотокартки
розміром 3,5 х 4,5 см.
Фотокартка
скріплюється печаткою
органу
Держприкордонслужби | Додаток 18
до Положення про проходження медичного огляду в Державній прикордонній службі України
(пункт 4 глави 10 розділу III) |
Картка
медичного огляду кандидата, який приймається на військову службу за контрактом до Держприкордонслужби
1. Прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності), рік народження ___________________________
_____________________________________________________________________________________
(для військовослужбовців додатково зазначається військове звання)
2. Задеклароване/зареєстроване місце проживання (перебування) _____________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
3. Перенесені захворювання _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
4. Відомості про підвищену чутливість до медикаментозних засобів ___________________________
_____________________________________________________________________________________
5. Відомості про інфекційні захворювання за останні 12 місяців _______________________________
_____________________________________________________________________________________
6. Дані про перебування на диспансерному обліку з приводу хронічних захворювань
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
7. На яку військову посаду (спеціальність) приймається на військову службу за контрактом
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ |
| Диспансер | Відмітка про облік |
| Психіатричний | |
| Протитуберкульозний | |
| Шкірно-венерологічний | |
| 8. Результати досліджень: |
| Дослідження | Дата | Результат |
| Клінічний аналіз крові | | |
| Аналіз крові на ВІЛ | | |
| Аналіз крові на маркери гепатитів B та C | | |
| Аналіз крові на серологічні реакції на сифіліс | | |
| Загальний аналіз сечі | | |
| Флюорографія органів грудної клітки | | |
| ЕКГ-дослідження | | |
| Інші дослідження | | |
(місце для підклеювання аналізів та результатів спеціальних досліджень)
9. Результати медичного огляду: |
| Огляди фахівців | ___ ____________ 20__ року ВЛК _____________________________ |
| Зріст, вага тіла, окружність грудної клітки | |
| Хірург | |
| Терапевт | |
| Невропатолог | |
| Психіатр | |
| Окуліст | |
| Огляди фахівців | ___ ____________ 20__ року ВЛК _____________________________ |
| Отоларинголог | |
| Стоматолог | |
| Дерматовенеролог | |
| Інші лікарі-спеціалісти | |
| Діагноз | |
| Постанова ВЛК | На підставі статті _______ графи _______ Розкладу хвороб, станів, фізичних вад та пояснення щодо застосування статей, що визначають ступінь придатності до військової служби, графи _______ таблиці додаткових вимог до стану здоров'я ____________________________
___________________________________________________________
(придатний(а) / непридатний(а) до військової служби за контрактом
___________________________________________________________
за військовою спеціальністю)
Голова ВЛК ________________________________________________
(військове звання, підпис, прізвище, ініціали)
Секретар ВЛК ______________________________________________
(підпис, прізвище, ініціали)
М. П. |
____________
