| |а) де перебуває на | |
| |обліку | |
| |б) назва міста та | |
| |номер поштової скриньки | |
| |військової частини, де | |
| |служить | |
|------+---------------------------+-----------------------------|
|5 |Місце постійного проживання| |
| |---------------------------+-----------------------------|
| |місто (село) | |
| |---------------------------+-----------------------------|
| |район | |
| |---------------------------+-----------------------------|
| |область, держава | |
| |---------------------------+-----------------------------|
| |вулиця | |
| |---------------------------+-----------------------------|
| |будинок N квартира N | |
|------+---------------------------+-----------------------------|
|6 |Назва документа, що | |
| |посвідчує особу: паспорт | |
| |або паспортний документ | |
| |---------------------------+-----------------------------|
| |серія N | |
| |---------------------------+-----------------------------|
| |орган, яким виданий | |
| |---------------------------+-----------------------------|
| |дата видачі | |
------------------------------------------------------------------
"___" ______________ 20__ р. Підпис ___________________
(батька дитини)
Підпис ___________________
(матері дитини)
Підпис ___________________
(чоловіка в
повторному шлюбі)
Додаток 8
до пункту 2.25 Інструкції
(у редакції наказу Мін'юсту
України,
МЗС України
25.08.2004 N 90/5/191)
Штамп консульської установи/
дипломатичного представництва,
вихідний N та дата
ДОВІДКА
У книзі реєстрації актів про народження _____________________
__________________________________________________________________
(назва консульської установи/дипломатичного представництва)
__________________________________________________________________
"__" ____________ 20__ р. зроблено запис за N _________ про
народження дитини _______________________________________________.
(прізвище, ім'я, по батькові)
Дата народження "____"_____________________ 20__ р.
Батьки:
мати _______________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
батько______________________________________________________.
(прізвище, ім'я, по батькові)
Відомості про батька записані за заявою матері згідно з
частиною першою статті 135 Сімейного кодексу України.
Керівник консульської установи/
дипломатичного представництва Підпис
М.П.
------------------------------------------------------------------
(лінія відрізу)
Довідка про народження видана згідно з актовим записом про
народження N _____ за 20______ р. для пред'явлення до ____________
__________________________________________________________________
(назва компетентного органу)
Одержав _________________.
(підпис заявника)
Видав ________________________ "____"_______________ 20__ р.
(підпис посадової особи)
Додаток 9
до пункту 2.26 Інструкції
(у редакції наказу Мін'юсту
України,
МЗС України
25.08.2004 N 90/5/191)
Штамп консульської установи/
дипломатичного представництва,
вихідний N та дата
Для виплати допомоги
у зв'язку з народженням дитини
ДОВІДКА
Гр.__________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові дитини
__________________________________________________________________
і яка за рахунком дитина)
народився (лась) "_____"_______________________ 20__ р., про що в
книзі реєстрації актів про народження в __________________________
(назва консульської
_____________________________________ проведено відповідний запис
установи/дипломатичного представництва)
за N____ від "____" _____________________ 20__ р.
Батьки:
батько __________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
мати ____________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Керівник консульської установи/
дипломатичного представництва Підпис
М.П.
------------------------------------------------------------------
(лінія відрізу)
Довідка про народження видана згідно з актовим записом про
народження N _____ за 20__ р. для пред'явлення до ________________
_______________________________________________________.
(назва відповідного органу, установи, підприємства)
Одержав __________________
(підпис заявника)
Видав __________________________ "___"_______________ 20__ р.
(підпис посадової особи)
Додаток 10
до пункту 3.8 Інструкції
(у редакції наказу Мін'юсту
України,
МЗС України
25.08.2004 N 90/5/191)
Штамп консульської установи/
дипломатичного представництва України,
вихідний N та дата
Для отримання одноразової
допомоги на поховання
ДОВІДКА ПРО СМЕРТЬ
Гр. _________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
___________________________________ помер __________________ числа
______________ місяця 20 ___ р., про що в книзі реєстрації актів
про смерть за 20 ____ рік зроблений відповідний запис
"____"________ місяця за N ___
Місце смерті ________________________________________________
Керівник консульської установи/
дипломатичного представництва Підпис
М.П.
------------------------------------------------------------------
(лінія відрізу)
Довідку про смерть N_____ для отримання допомоги
одержав _____________________ "___"_____________20_____ р.
(підпис заявника)
Прізвище заявника ______________________________
Додаток 11
до пункту 3.9 Інструкції
(у редакції наказу Мін'юсту
України,
МЗС України
25.08.2004 N 90/5/191)
Штамп консульської установи/
дипломатичного представництва,
вихідний N та дата
До паспортної служби_____________________
_________________________________________
(назва органу внутрішніх справ України)
До ______________________________________
(назва районного (міського)
_________________________________________
військового комісаріату)
СПИСОК
паспортів, паспортних документів, пільгових посвідчень, військово-облікових документів, зданих у зв'язку з реєстрацією смерті померлих громадян за період
з "__"________ до "__"__________ 20__ р.
-----------------------------------------------------------------
| N |Назва|Серія|Номер| Яким | Прізвище, | Останнє |Примітка|
|з/п|доку-| | |органом| ім'я, по | місце | |
| |мента| | |та коли|батькові, рік|проживання| |
| | | | |виданий| народження | | |
| | | | | | померлого | | |
|---+-----+-----+-----+-------+-------------+----------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|---+-----+-----+-----+-------+-------------+----------+--------|
| | | | | | | | |
|---+-----+-----+-----+-------+-------------+----------+--------|
| | | | | | | | |
|---+-----+-----+-----+-------+-------------+----------+--------|
| | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------
Надсилається відповідно до пункту 21 Положення про паспорт громадянина України, затвердженого Постановою Верховної Ради України від 2 вересня 1993 р. N 3423-XII, та згідно зі статтею 38 Закону України "Про загальний військовий обов'язок і військову службу".
Керівник консульської установи/
дипломатичного представництва Підпис
М.П.
Додаток 12
до пункту 3.11 Інструкції
(у редакції наказу Мін'юсту
України,
МЗС України
25.08.2004 N 90/5/191)
Штамп консульської установи/
дипломатичного представництва України,
вихідний N та дата
До____________________________________
(назва органу внутрішніх справ України)
______________________________________
ПОВІДОМЛЕННЯ
про померлих дітей у віці до 16 років
за _________________ 20__ р.
(місяць)
------------------------------------------------------------------
| N | Прізвище, | Дата | Місце | Дата | Дата |
|з/п| ім'я, по |народження| постійного | смерті |реєстрації|
| | батькові | | проживання | |смерті та |
| | дитини | | (адреса | | номер |
| | | | повна) | | актового |
| | | | | | запису |
------------------------------------------------------------------
Керівник консульської установи/
дипломатичного представництва Підпис
М.П.
Додаток 13
до пункту 3.11 Інструкції
(у редакції наказу Мін'юсту
України,
МЗС України
25.08.2004 N 90/5/191)
Вихідний N та дата
До_____________________________________
(назва державного податкового органу)
_______________________________________
ПОВІДОМЛЕННЯ
про громадян, які померли за ______________ 20__ р.,
(місяць)
для зняття з обліку в Державному реєстрі фізичних осіб - платників податків
та інших обов'язкових платежів
-------------------------
| | | | | | | | |
-------------------------
(код ЄДРПОУ)
________________________________ ________________________________
(назва консульської установи/ (місцезнаходження консульської
дипломатичного представництва) установи/дипломатичного
представництва - країна, місто)
Аркуш
------------------------------------------------------------------
| N |Стать| Прізвище, |Ідентифікаційний| Дата |Дата смерті |
|з/п| ч/ж | ім'я, по |номер (якщо він | народження | (число, |
| | | батькові |є у паспорті або| (число, | місяць, |
| | | | паспортному | місяць, | рік) |
| | | | документі) | рік) | |
|---+-----+-----------+----------------+------------+------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
------------------------------------------------------------------
Аркуш
------------------------------------------------------------------
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
------------------------------------------------------------------
Усього громадян _______________ Усього аркушів ________________
_______________ /_____________/ ________________
(дата) (підпис (прізвище)
відповідальної особи)
_______________ /_____________/ ________________
(дата) (підпис керівника) (прізвище)
М.П.
Надсилається відповідно до Порядку передачі відділами реєстрації актів громадянського стану державним податковим органам інформації про громадян, які померли, затвердженого наказом Державної податкової адміністрації України та Міністерства юстиції України від 22 грудня 1997 року N 462/83/5 та зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 24 грудня 1997 року за N 617/2421.
Додаток 14
до пункту 4.1 Інструкції
(у редакції наказу
Мін'юсту України,
МЗС України
25.08.2004 N 90/5/191)
До _________________________________
(назва консульської установи/
____________________________________
дипломатичного представництва)
____________________________________
від ________________________________
(прізвища, імена, по батькові)
____________________________________
Реєстрацію шлюбу призначено
на "___"________ 20__ р. о __ годині ___ хвилин
_______________________________________________
(підпис посадової особи, яка приймала заяву)
Шлюб зареєстрований _________, актовий запис N _____
(число, місяць, рік)
Місце для квитанції
про сплату державного мита
ЗАЯВА
про реєстрацію шлюбу
------------------------------------------------------------------
| |ВІН |ВОНА |
|------------------------+--------------------+------------------|
|1. Прізвище | | |
|------------------------+--------------------+------------------|
|2. Ім'я | | |
|------------------------+--------------------+------------------|
|3. По батькові | | |
|------------------------+--------------------+------------------|
|4. Дата народження | | |
| Вік | | |
|------------------------+--------------------+------------------|
|5. Місце народження | | |
|(місто, село, район, | | |
|область, держава) | | |
|------------------------+--------------------+------------------|
|6. Громадянство | | |
|------------------------+--------------------+------------------|
|7. Відношення до | | |
|військової служби: | | |
|а) де перебуває на | | |
|обліку | | |
|б) назва міста та номер | | |
|поштової скриньки | | |
|військової частини, де | | |
|служить | | |
|------------------------+--------------------+------------------|
|8. Сімейний стан (у | | |
|шлюбі не перебуває, | | |
|удівець (удова), шлюб | | |
|розірвано). Назва | | |
|документа, що | | |
|підтверджує припинення | | |
|попереднього шлюбу, | | |
|номер та дата складання | | |
|актового запису про | | |
|розірвання шлюбу | | |
|(смерть), назва відділу | | |
|реєстрації актів | | |
|цивільного стану, який | | |
|провадив відповідну | | |
|реєстрацію | | |
|------------------------+--------------------+------------------|
|9. Місце постійного | | |
|проживання (адреса | | |
|повна) | | |
|------------------------+--------------------+------------------|
|10. Назва документа, що | | |
|посвідчує особу: паспорт| | |
|або паспортний документ | | |
|(його серія, номер, | | |
|яким органом і коли | | |
|виданий) | | |
------------------------------------------------------------------
Перешкод до укладання шлюбу в нас немає.
Виявляючи взаємну згоду на вступ до шлюбу, просимо
зареєструвати його в установленому законодавством порядку.
Після реєстрації шлюбу бажаємо мати прізвище:
________________________ _______________________
(чоловік) (жінка)
З умовами і порядком укладення шлюбу ознайомлені, взаємно
обізнані про стан здоров'я та сімейний стан. Права й обов'язки як
майбутніх подружжя і батьків нам роз'яснили.
Про відповідальність за надання недостовірних відомостей
відділу реєстрації актів цивільного стану попереджені.
Підписи наречених: він _____________________________
(дошлюбне прізвище)
вона ____________________________
(дошлюбне прізвище)
"___"______________ 20__ р.
Додаток 15
до пунктів 4.19 Інструкції
(у редакції наказу
Мін'юсту України,
МЗС України
25.08.2004 N 90/5/191)
Штамп консульської установи/
дипломатичного представництва,
вихідний N та дата
До _________________________________
(назва районного (міського)
____________________________________
військового комісаріату)
ПОВІДОМЛЕННЯ
про зміну військовозобов'язаними і призовниками прізвища у зв'язку
з реєстрацією шлюбу, розірванням шлюбу
(потрібне підкреслити)
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Надсилається відповідно до статті 38 Закону України "Про загальний військовий обов'язок і військову службу".
Керівник консульської установи/
дипломатичного представництва Підпис
М.П.
Додаток 16
до пункту 5.4 Інструкції
(у редакції наказу
Мін'юсту України,
МЗС України
25.08.2004 N 90/5/191)
До _______________________________________
(назва консульської установи/
__________________________________________
дипломатичного представництва)
від ______________________________________
(прізвища, імена, по батькові)
__________________________________________
Розірвання шлюбу зареєстровано
_______________, актовий запис N ____
(число, місяць, рік)
Місце для квитанції
про сплату державного мита
ЗАЯВА
про реєстрацію розірвання шлюбу на підставі рішення суду
Просимо(шу) зареєструвати розірвання шлюбу на підставі
рішення суду _____________________________________________________
(назва суду та дата постановлення рішення)
Про себе повідомляємо(ю):
З умовами розірвання шлюбу ознайомлені, про відповідальність
за надання недостовірних відомостей відділу реєстрації актів
цивільного стану попереджені.
Підписи осіб, що розривають шлюб:
він _______________________ вона _____________________________
(дошлюбне прізвище) (дошлюбне прізвище)
"___" _________________ 20__ р.
Державне мито в сумі ____________________________
сплачено в ______________________________________
(назва установи банку)
Квитанція N ________ від "___" ______________ 20__ р.
місце реєстраційного
штампа (відмітки)
Додаток 17
до пункту 5.8 Інструкції
(у редакції наказу
Мін'юсту України,
МЗС України
25.08.2004 N 90/5/191)
Штамп консульської установи/
дипломатичного представництва,
вихідний N та дата
До_____________________________
(назва відділу реєстрації актів
_______________________________
цивільного стану)
ПОВІДОМЛЕННЯ
Прошу доповнити актовий запис про розірвання шлюбу N ________
від _____________________________________________________________,
складений ________________________________________________________
(найменування відділу реєстрації актів цивільного стану)
на гр. ___________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові заявника до
_________________________________________________________________,
реєстрації розірвання шлюбу)
такими відомостями:
у графі 1 ___________________________________________________
(прізвище після розірвання шлюбу)
у графі 4 ___________________________________________________
(дата народження)
у графі 5 ___________________________________________________
(громадянство)
у графі 6 ___________________________________________________
(місце постійного проживання)
у графі 7 ___________________________________________________
(у якому за рахунком шлюбі перебував(ла))
у графі 10 __________________________________________________
(сума та дата сплати держмита, номер квитанції,
__________________________________________________
назва установи банку)
у графі 11 __________________________________________________
(назва документа, що посвідчує особу:
__________________________________________________
його серія, номер, яким органом та коли виданий)
у графі 13 __________________________________________________
(серія, номер та дата видачі свідоцтва
__________________________________________________
про розірвання шлюбу)
Керівник консульської установи/
дипломатичного представництва Підпис
М.П.
Додаток 18
до пункту 5.13 Інструкції
(у редакції наказу
Мін'юсту України,
МЗС України
25.08.2004 N 90/5/191)
До _____________________________
(назва консульської установи/
_____________________________
дипломатичного представництва)
від ____________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
________________________________
ЗАЯВА
про розірвання шлюбу
Прошу розірвати шлюб з громадянином (громадянкою)
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
згідно зі статтею 107 Сімейного кодексу України.
Про себе та чоловіка (дружину) повідомляю:
Поштова адреса: _____________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові засудженого
__________________________________________________________________
подружжя, опікуна недієздатного
__________________________________________________________________
подружжя, його точна адреса)
__________________________________________________________________
До заяви додаю: 1. __________________________________________
(копія вироку, рішення суду, дата
___________________________________________________________
та місце його постановлення)
___________________________________________________________
2. _________________________________________________________
___________________________________________________________
"____" ___________ 20 __ р. Підпис заявника ___________
місце реєстраційного
штампа (відмітки)
Додаток 19
до пункту 5.13 Інструкції
(у редакції наказу
Мін'юсту України,
МЗС України
25.08.2004 N 90/5/191)
ПОСТАНОВА
"___" ____________ р. _______________________________________
(назва консульської установи/
_____________________________________________________, розглянувши
дипломатичного представництва)
заяву ____________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові ініціатора звернення)
про розірвання шлюбу згідно зі статтею 107 Сімейного кодексу
України,
п о с т а н о в и в:
Шлюб між ______________________________________________________ та
(прізвище, ім'я, по батькові ініціатора розірвання шлюбу)
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові засудженого або
_________________________________________________________________,
недієздатного чи безвісно відсутнього)
засудженим вироком ______________________________________________,
(найменування суду, дата винесення вироку)
визнаним безвісно відсутнім або недієздатним унаслідок душевної
хвороби рішенням ________________________________________________,
(найменування суду, дата постановлення рішення)
припинити шляхом розірвання.
Після розірвання шлюбу присвоїти прізвище:
чоловікові ______________________________
дружині ________________________________
Керівник консульської установи/
дипломатичної установи ________ _______________________
підпис (розшифрування підпису)
М.П.
Додаток 20
до пункту 5.14 Інструкції
(у редакції наказу
Мін'юсту України,
МЗС України
25.08.2004 N 90/5/191)
Штамп консульської установи/
дипломатичного представництва,
вихідний N та дата
Начальнику ______________________________
_________________________________________
(назва та поштова адреса установи,
_________________________________________
у якій перебуває засуджений)
_________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові
_________________________________________
та адреса опікуна)
ПОВІДОМЛЕННЯ
__________________________________________________________________
(назва консульської установи/дипломатичного представництва)
повідомляє, що на підставі заяви гр.______________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
про розірвання шлюбу згідно зі статтею 107 Сімейного кодексу
України з гр. ________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
який(а):
- засуджений(а) за вироком суду _____________________________
(назва суду)
__________________________________________________________________
від "___" ___________ 20__ р. строком на _________________________
і відбуває покарання у вашій установі;
- згідно з рішенням суду ____________________________________
(назва суду)
від "____" ____________ року визнаний(а) недієздатним(ою),
"____" ______________ 20___ р. складено постанову та зареєстровано
розірвання шлюбу.
Просимо викладене довести до відома гр. _____________________
_________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові засудженого(ної))
Керівник консульської установи/
дипломатичного представництва Підпис ______________
М.П.
Додаток 21