Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації № 112/о «Історія розвитку дитини № ___»

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 112/о "Історія розвитку дитини № __" (далі - форма № 112/о).

2. Форма № 112/о є основним медичним документом дитячих поліклінік, центрів первинної медико-санітарної допомоги (далі - ЦПМСД), будинків дитини, закладів охорони здоров’я, що надають амбулаторно-поліклінічну допомогу, у складі яких є дитячі відділення (кабінети). Форма № 112/о призначена для ведення записів щодо розвитку і стану здоров’я дітей та медичного обслуговування від народження до 17 років включно (школярів - до закінчення загальноосвітнього навчального закладу).

Закладами охорони здоров’я та фізичними особами - підприємцями, які отримали ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики, якими внесено медичні записи до Реєстру медичних записів, записів про направлення та рецептів в електронній системі охорони, форма № 112/о не ведеться. На вимогу пацієнта йому надається витяг з цього реєстру.

3. Форма № 112/о заповнюється на кожну дитину при першому зверненні до дитячої поліклініки, ЦПМСД, при першому патронажі/виклику додому; у будинках дитини - з моменту поступлення дитини у відповідний заклад.

4. На титульній сторінці після назви форми № 112/о вказуються група крові дитини, резус-приналежність та випадки алергічних реакцій (на медикаменти, продукти харчування, вакцини тощо), алергічні захворювання.

5. Пункти 1–5 заповнюються медичною сестрою закладу охорони здоров’я на підставі даних талона 3 (відомості пологового будинку, пологового відділення лікарні про новонародженого) форми № 113/о "Обмінна карта пологового будинку, пологового відділення лікарні", затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 13 лютого 2006 року № 67, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 02 березня 2006 року за № 221/12095 (далі - форма № 113/о), або форми № 103/о "Медичне свідоцтво про народження", затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 08 серпня 2006 року № 545, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 25 жовтня 2006 року за № 1150/13024 (далі - форма № 103/о), та при опитуванні батьків.

6. У пункті 1 титульної сторінки вказуються прізвище, ім’я, по батькові дитини.

7. У пунктах 2, 3 зазначаються дата народження (число, місяць, рік) та стать дитини (чоловіча - 1, жіноча - 2).

8. У пункті 4 вказуються місце проживання (перебування) дитини та номер контактного телефону.

9. У пункті 5 відмічається: постійно чи тимчасово дитина проживає за вказаною адресою. У разі тимчасового проживання записується найменування населеного пункту, з якого дитина прибула.

10. У пункт 6 вписується інформація щодо відвідування (невідвідування) навчального закладу (дошкільного, загальноосвітнього) із зазначенням дати оформлення, віку дитини, найменування закладу та дати вибуття з навчального закладу.

11. Пункти 7, 8 титульної сторінки форми № 112/о містять дані щодо диспансерного нагляду.

При взятті дитини на диспансерний облік у певний заклад охорони здоров’я у пункті 7 вказуються дата та захворювання, з приводу якого дитину взято на облік.

Коли дитина вибуває з-під диспансерного нагляду певного закладу охорони здоров’я, у пункті 8 зазначаються дата та причина зняття її з обліку. При переїзді обов’язково вказується, куди вибула дитина. У такому випадку з метою забезпечення послідовності нагляду форма № 112/о згідно із запитом з нового місця проживання повинна передаватись у відповідну дитячу поліклініку, ЦПМСД. За відсутності запиту форма № 112/о зберігається в картотеці реєстратури 3 роки, а потім здається в архів.

12. Розділ I "Дані про сім’ю" заповнюється при першому відвідуванні дитини вдома або при першому зверненні у дитячу поліклініку/ЦПМСД. У ньому записується інформація щодо членів сім’ї, їх місця роботи (навчання) (за наявності), зазначаються хронічні захворювання, що наявні в осіб, які проживають разом з дитиною, вказуються також додаткові дані.

13. У розділі ІІ "Дані про новонародженого" відмічаються дати виписки та отримання повідомлення про новонародженого із пологового будинку, а також приклеюється талон 3 форми № 113/о.

14. Розділ ІІІ "Листок запису заключних (уточнених) діагнозів" заповнюється лікарем відповідної спеціальності на кожне захворювання, з приводу якого дитина звернулася до цього закладу охорони здоров’я у звітному році. Хронічні захворювання, з якими хворий звертався в попередні роки та звернувся у звітному році, вказуються у графі 3 один раз протягом року при першому зверненні з проставлянням знака "–" (мінус). Захворювання, яке виявлено у хворого вперше в житті, вважається вперше виявленим і відмічається у графі 4 зі знаком "+" (плюс).

Усі гострі захворювання: грип, гострі респіраторні вірусні інфекції, ангіна, пневмонії, травми тощо кожного разу реєструються зі знаком "+" (плюс), тобто враховуються як вперше виявлені. Уперше в житті виявлені хронічні захворювання також реєструються зі знаком "+" (плюс). Кожен запис підтверджується підписом лікаря із зазначенням прізвища.

15. У розділі IV "Інформація про госпіталізацію" вказуються дані щодо госпіталізації хворого із зазначенням дати госпіталізації, найменування закладу охорони здоров’я, відділення, куди був госпіталізований хворий, заключного діагнозу та дати виписки. Кожен запис підтверджується підписом лікаря.

16. У розділі V "Інформація про видачу листків непрацездатності по догляду за дитиною" зазначаються номер листка непрацездатності, дати його видачі та закриття, заключний діагноз (проставляється код захворювання згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я Десятого перегляду (МКХ-10), прізвище і підпис лікаря.

17. У розділі VI "Первинний лікарський патронаж новонародженого вдома" лікар-педіатр чи лікар загальної практики - сімейний лікар у пункті 6.1 описує анамнез новонародженого (гестаційний вік, вагу при народженні та при виписці, довжину тіла, окружність голови, контакт з носіями туберкульозу та ВІЛ (СНІД)-інфекції, проведення щеплень). Також за наявності вказуються: шкідливі звички батьків, хронічні, спадкові захворювання батьків, алергічні реакції.

У пункті 6.2 лікар зазначає результати огляду органів та систем, описує загальний стан дитини. У пунктах 6.3, 6.4 вказуються характер вигодовування та заходи щодо профілактики рахіту.

Пункти 6.5 та 6.6 містять інформацію про ознаки, загрозливі для життя дитини, при виникненні яких слід негайно звернутися за допомогою до медичних працівників, та консультації стосовно основ харчування і догляду за новонародженим, на що звертається особлива увага батьків.

У пункті 6.7 лікар зазначає план догляду (призначення та рекомендації).

Під час первинного патронажу лікар надає батькам інформацію про графік роботи лікаря та медичної сестри поліклініки/ЦПМСД, номери телефонів невідкладної і швидкої медичної допомоги (пункт 6.8), зазначає дату наступного огляду вдома, проставляє дату проведеного патронажу, прізвище та підпис. Крім того, після проведеного патронажу вдома батьки новонародженого проставляють свій підпис, як підтвердження того, що вони ознайомлені з рекомендаціями та призначеннями лікаря.

18. У розділі VII "Листок обліку профілактичних спостережень за розвитком дитини до 3-х років" дільнична медична сестра чи медична сестра лікаря загальної практики сімейної медицини проставляє дати профілактичних оглядів дитини від народження до 3-х років лікарями-спеціалістами та спостережень патронажної медичної сестри вдома.

19. У розділі VIII "Профілактика і лікування рахіту" зазначаються призначення щодо профілактики та лікування рахіту (мета призначення, види препаратів, їх дози, періодичність прийому препаратів вітаміну D, ультрафіолетового опромінення, дати призначення препаратів та їх відміни).

20. У розділі IX "Гімнастика і масаж" зазначаються назви комплексів, які рекомендовані відповідно до віку дитини, дати призначень та відмітки про виконання.

21. У розділі X "Карта обліку профілактичних імунізацій і реакцій на щеплення" зазначається інформація про профілактичні імунізації (планові щеплення, непланові щеплення), вказуються дата проведення імунізації, вік дитини, доза, серія вакцини та реакція (місцева, загальна), зазначаються медичні протипоказання до проведення щеплень.

22. Розділ XI "Профілактичні огляди і результати оглядів дитини 1-го року життя" заповнює лікар-педіатр чи лікар загальної практики - сімейний лікар, який веде спостереження за розвитком дитини. Лікар відмічає антропометричні дані дитини від 1 до 12 місяців життя (вагу, зріст, окружність голови та грудної клітки, розмір великого тім'ячка). За результатами оцінки характеру вигодовування, фізичного та нервово-психічного розвитку, перенесених гострих захворювань та наявних хронічних захворювань, а також даних оглядів відповідних лікарів робиться висновок про загальний стан здоров’я дитини та надаються відповідні призначення, про що зазначається в кінці цього розділу.

Розділ XII "Етапні епікризи на 1-му році життя" заповнює лікар-педіатр чи лікар загальної практики - сімейний лікар, який веде спостереження за розвитком дитини. Лікар відмічає такі дані дитини від 1 до 12 місяців життя, як кількість зубів, розмір великого тім’ячка. За результатами оцінки цих даних, а також характеру вигодовування, рівнів фізичного та нервово-психічного розвитку, перенесених гострих захворювань, наявних хронічних захворювань, у тому числі рівня гемоглобіну лікарем робиться висновок про загальний стан здоров'я дитини, про що зазначається в кінці цього розділу.

23. У розділах XIII–XVI ("Профілактичні огляди та результати оглядів дитини 2-го та 3-го років життя", "Профілактичні огляди та результати оглядів дитини від 4-х до 7-ми років (6 років 11 місяців 29 днів)", "Профілактичні огляди та результати оглядів дитини від 8-ми до 12-ти років (11 років 11 місяців 29 днів)", "Профілактичні огляди та результати оглядів дитини до 17-ти років (включно)") зазначаються дані щодо профілактичних оглядів і результатів оглядів дітей 2-го, 3-го, з 3-х до 7-ми, з 8-ми до 12-ти, з 13-ти до 17-ти років. При цьому вказуються антропометричні дані таких дітей (вага, зріст тощо), зазначаються результати оглядів дитини лікарями-спеціалістами, результати лабораторних та інших досліджень, висновок та відповідні призначення лікаря. При заповненні позиції "Висновок, призначення" з метою оцінки фізичного розвитку дитини необхідно керуватися графіками фізичного розвитку, наведеними у додатку 13 до Клінічного протоколу медичного догляду за здоровою дитиною віком до 3 років, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України від 20 березня 2008 року № 149.

Усі записи, висновки, призначення проводяться відповідними лікарями-спеціалістами і підписуються ними.

24. У розділі XVII "Етапні епікризи на дитину до 17-ти років (включно)" коротко описується стан здоров’я дитини у 3, 6, 12, 15, 17 років, вказуються висновки і рекомендації, після кожного запису проставляється підпис лікаря із зазначенням прізвища та дати.

25. Розділ XVIII "Листок поточних спостережень" призначений для запису поточних спостережень за дитиною під час відвідування поліклініки/ЦПМСД чи обслуговування викликів лікарями вдома. Поточний огляд дитини включає: характер відвідування (профілактичне, з приводу захворювання), анамнез, дані щодо фізичного розвитку, клінічні дані, висновки спеціалістів, діагноз та призначення (включаючи харчування). Усі записи підписуються лікарем із зазначенням його спеціальності.

26. Для реєстрації даних поточного спостереження за дитиною патронажною медичною сестрою визначено розділ XIX форми № 112/о "Листок поточних спостережень за дитиною патронажною сестрою". У цьому розділі вказуються дата відвідування, порядковий номер патронажу, вік дитини, зазначається мета відвідування (патронаж, виконання призначень лікаря, запрошення на щеплення тощо), робиться відповідна відмітка про виконання призначень, порад тощо.

27. Форма № 112/о зберігається у картотеці реєстратури за роками народження і передається лікарю в день відвідування дитиною поліклініки/ЦПМСД або при відвідуванні лікарем дитини вдома.

28. Форма № 112/о на дітей до 1 року, як правило, зберігається у кабінеті лікаря-педіатра/лікаря загальної практики - сімейного лікаря для її оперативного використання з метою забезпечення систематичного спостереження за дитиною і своєчасного проведення профілактичних заходів.

29. При досягненні дитиною віку 17 років включно форма № 112/о передається в поліклініку для дорослих за місцем проживання або залишається у ЦПМСД для подальшого обслуговування.

30. У формі № 112/о не дозволяється робити підчистки, закреслювання, зміни і доповнення в записах поточних оглядів.

31. Строк зберігання форми № 112/о - 25 років.