Про затвердження Клінічного протоколу медичного догляду за здоровою дитиною віком до 3 років

На виконання доручення Президента України від 06.03.03 N 1-1/252, Конвенції ООН про права дитини, Європейської стратегії "Здоров'я та розвиток дітей і підлітків", з метою удосконалення надання медичної допомоги дітям раннього віку та уніфікації обсягів і якості медичного догляду за здоровою дитиною віком до 3 років

1. Затвердити Клінічний протокол медичного догляду за здоровою дитиною віком до 3 років (далі - Протокол), що додається.

2. Начальнику Управління материнства, дитинства та санаторної справи Бондаренку В.В. організувати проведення навчальних семінарів з впровадження Протоколу для організаторів охорони здоров'я дітей територіальних органів охорони здоров'я та співробітників профільних кафедр вищих навчальних медичних закладів і закладів післядипломної освіти до 1 червня 2008 року.

3. Директору Департаменту кадрової політики, освіти та науки Банчуку М.В. забезпечити внесення відповідних змін до навчальних програм вищих навчальних медичних закладів та закладів післядипломної освіти до 1 вересня 2008 року.

4. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам головних управлінь охорони здоров'я Дніпропетровської, Донецької, Київської, Львівської, Харківської, Чернівецької, Головного управління охорони здоров'я та медицини катастроф Черкаської, управління охорони здоров'я та медицини катастроф Одеської, управління охорони здоров'я та курортів Вінницької та управлінь охорони здоров'я обласних державних адміністрацій, Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської та управління охорони здоров'я Севастопольської міських державних адміністрацій, ректорам вищих навчальних медичних закладів і закладів післядипломної освіти:

4.1. Забезпечити умови для проведення навчальних семінарів з впровадження Протоколу для організаторів охорони здоров'я дітей територіальних органів охорони здоров'я та співробітників профільних кафедр вищих навчальних медичних закладів і закладів післядипломної освіти.

4.2. Визначити та затвердити наказом відповідальну особу та графік проведення навчальних семінарів для лікарів-педіатрів, лікарів загальної практики/сімейних лікарів, фельдшерів, медичних сестер закладів охорони здоров'я усіх рівнів, де надається медична допомога дітям.

4.3. Організувати відповідно до затвердженого графіка проведення навчальних семінарів для (за списком) лікарів-педіатрів, лікарів загальної практики/сімейних лікарів, середніх медичних працівників закладів охорони здоров'я усіх рівнів, де надається медична допомога дітям з прийняттям заліків стосовно впровадження Протоколу, до 1 грудня 2008 року. Про проведену роботу поінформувати Управління материнства, дитинства та санаторної справи та Департамент кадрової політики, освіти та науки до 20 грудня 2008 року.

4.4. Забезпечити впровадження та застосування Протоколу в діяльності закладів охорони здоров'я з 1 січня 2009 року.

4.5. Здійснювати контроль за виконанням цього наказу, заслуховувати звіти про хід реалізації заходів на засіданнях колегії органів охорони здоров'я.

4.6. Щороку до 1 січня надсилати Міністерству пропозиції та зауваження до Протоколу.

5. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Міністра охорони здоров'я України Лазоришинця В.В.

1.1. Цілі і завдання Протоколу

Клінічний протокол розроблено з метою впровадження уніфікованої системи заходів щодо формування, збереження і зміцнення здоров'я дітей раннього віку.

Протокол базується на концепції інтегрованого підходу до надання медичної допомоги дітям раннього віку, рекомендованій Всесвітньою організацією охорони здоров'я, яка передбачає пріоритетність профілактичних заходів при здійсненні медичного догляду за дитиною та залучення сім'ї з метою всебічного розвитку дитини.

У Протоколі визначено терміни та обсяги проведення обов'язкових профілактичних медичних оглядів дітей віком до 3 років, основні принципи догляду з метою розвитку, раціонального вигодовування та харчування, оцінки фізичного та психомоторного розвитку, цільового консультування батьків.

При виявленні відхилень у стані здоров'я дитини призначаються додаткові медичні втручання, згідно з чинними протоколами надання медичної допомоги дітям відповідно до показань. Медичний догляд за здоровою новонародженою дитиною здійснюється згідно з наказом МОЗ України від 04.04.2005 р. N 152.

Протокол базується на основних принципах науково-доказової медицини (додаток 1 до Протоколу).

Усі медичні втручання, передбачені Протоколом проводяться з обов'язковим урахуванням дотримання вимоги поінформованої згоди батьків дитини (опікунів, піклувальників), або їх законних представників.

1.2. Основні поняття і терміни

Медичний догляд за дитиною раннього віку - це комплекс заходів, які здійснюються медичними працівниками із залученням родини у відповідності до потреб кожного вікового періоду розвитку дитини та спрямовані на створення оптимальних умов для її здорового гармонійного розвитку (фізичного, розумового, соціального) в сприятливому безпечному середовищі, забезпечення раціонального вигодовування та харчування, профілактику захворювань і травматизму, формування навичок здорового способу життя.

Перелік складових медичного догляду за дитиною раннього віку, який повинен бути доступним для кожної дитини:

- обов'язковий медичний профілактичний огляд;

- раціональне вигодовування та харчування;

- догляд з метою розвитку;

- створення безпечного середовища.

2.1. Загальні положення

Обов'язкові медичні профілактичні огляди дітей віком до 3 років проводяться з метою моніторингу стану їх здоров'я та здійснення ефективних заходів щодо охорони здоров'я та розвитку дітей цієї вікової категорії шляхом:

- оцінки стану здоров'я кожної дитини;

- оцінки фізичного та психомоторного розвитку;

- оцінки вигодовування та харчування;

- своєчасного виявлення захворювань та патологічних станів;

- проведення вакцинації;

- консультування батьків з питань догляду за дитиною, раціонального харчування, розвитку дитини, профілактики нещасних випадків та травм тощо;

- визначення тактики подальшого медичного спостереження та обстеження дитини за результатами обов'язкового медичного профілактичного огляду.

2.2. Організаційні заходи

2.2.1. Цей Порядок є регламентуючим механізмом проведення обов'язкових профілактичних медичних оглядів дитини віком до 3 років.

2.2.2. Відповідальність за організацію проведення обов'язкових медичних профілактичних оглядів дітей віком до 3 років у терміни та в обсязі, що визначені цим наказом несе головний лікар закладу охорони здоров'я.

2.2.3. Відповідальність за якість проведення обов'язкових медичних профілактичних оглядів дітей віком до 3 років у терміни та в обсязі, що визначені цим наказом несе лікар-педіатр дільничний (лікар загальної практики - сімейний лікар).

2.2.4. Обов'язкові медичні профілактичні огляди дітей віком до 3 років проводяться у терміни та в обсязі, які визначені цим наказом. При виявленні відхилень у стані здоров'я дитини лікарем-педіатром дільничним, (лікарем загальної практики-сімейним лікарем) призначаються додаткові медичні втручання, згідно з чинними протоколами надання медичної допомоги дітям відповідно до показань.

2.2.5. Обов'язкові медичні профілактичні огляди дітей віком до 3 років проводяться у присутності батьків (опікунів, піклувальників) або їх законних представників. Кожне додаткове медичне втручання, яке не визначено цим наказом, у т.ч. огляд дитини лікарем-спеціалістом, має бути обґрунтованим та безпечним для дитини і проводитись за умови поінформованої згоди батьків (опікунів, піклувальників) або їх законних представників.

2.2.6. Обов'язковою умовою для проведення обов'язкових медичних профілактичних оглядів дітей віком до 3 років є дотримання температури в приміщенні не нижче 20 град. С та достатнє освітлення.

2.2.7. У кабінеті, де проводиться обов'язковий медичний профілактичний огляд дитини віком до 3 років мають бути:

- настінний термометр;

- умивальник, рідке мило, рушник, пам'ятка з техніки миття рук ( Додаток 5 до Протоколу);

- пеленальний столик;

- кушетка;

- ваги;

- ростомір;

- сантиметрова стрічка;

- прозорий трикутник;

- іграшка, яка звучить;

- тонометр з дитячими манжетками;

- фонендоскоп;

- медичний термометр:

- стерильні шпателі.

2.2.8. Кількість обов'язкових медичних профілактичних оглядів дитини віком до 3 років (13 оглядів лікарем та 6 оглядів медичною сестрою) не може бути меншою. Лікар може збільшити кількість оглядів, якщо дитина потребує частішого спостереження. Необґрунтоване збільшення кількості оглядів не приводить до покращення стану здоров'я дитини (A).

2.2.9. Обов'язкові медичні профілактичні огляди дітей віком до 3 років проводяться у терміни, визначені цим наказом (на першому місяці життя 1 раз на тиждень, на першому році життя дитини - 1 раз на місяць, на другому році життя - 1 раз на півроку, на третьому році життя - 1 раз у віці 3 років) (Додаток 2 до Протоколу).

2.2.10. Цей Порядок розповсюджується і на дітей, які знаходяться в будинках дитини.

2.3. Основні складові обов'язкового медичного профілактичного огляду дитини віком до 3 років

2.3.1. Анамнез

Наявність повної інформації про дитину дозволяє медичному працівнику вчасно виявити чи запобігти захворюванню. При першому відвідуванні дитини вдома після виписки із пологового (дитячого) стаціонару необхідно познайомитися з родиною дитини і зібрати акушерський анамнез (перебіг вагітності та пологів), з'ясувати можливу наявність спадкових, алергійних і соціально небезпечних захворювань у сім'ї (ВІЛ/СНІД, туберкульоз тощо), цукрового діабету. Особливу увагу звернути на можливі шкідливі звички батьків в тому числі тютюнопаління матері під час вагітності та обох батьків після народження дитини. Необхідно з'ясувати про проблеми, пов'язані з доглядом за дитиною соціального характеру, при виявленні яких необхідно інформувати відповідні органи (служби у справах дітей, управління (відділи) у справах сім'ї, молоді та спорту, соціальні служби сім'ї, дітей та молоді) для спільного вирішення проблем. Під час кожного послідуючого огляду необхідно зібрати анамнез за попередній період, з увагою на тривалість та тяжкість перебігу перенесених гострих захворювань, перебіг поствакцинального періоду, тощо.

2.3.2. Лікарський огляд дитини віком до 3 років по органам і системам (огляд дитини віком до 3 років медичною сестрою)

Проведення лікарського огляду дитини віком до 3 років має особливості відповідно до її вікового періоду (Додаток 3 до Протоколу). Проводиться клінічний огляд дитини по органам та системам. Лікарем-педіатром дільничним (лікарем загальної практики - сімейним-лікарем) при кожному обов'язковому медичному огляді за його результатами здійснюється оцінка стану здоров'я дитини.

При виявленні відхилень у стані здоров'я дитини лікар може збільшити частоту оглядів та призначити обґрунтовані письмово в історії розвитку дитини (ф. N 112/о додаткові консультації та обстеження, погодивши їх з батьками дитини (опікунами, піклувальниками) або їх законними представниками.

При здійсненні огляду дитини медичною сестрою з'ясовуються скарги, здійснюється огляд шкіри, слизових рота, стан носового дихання. Визначається частота дихання. Особливу увагу слід звернути на частоту стільця, можливі патологічні зміни калу (наявність крові, слизу, зміна кольору та консистенції). У разі виявлення відхилень у стані здоров'я дитини медична сестра обов'язково інформує лікаря-педіатра дільничного (сімейного лікаря).

2.3.3. Оцінка вигодовування та харчування (А)

Оцінка вигодовування та харчування проводиться при кожному обов'язковому медичному профілактичному огляді дитини віком до 3 років. Оцінка вигодовування та харчування може бути проведена як лікарем, так і середнім медичним працівником з послідуючим консультуванням матері та сім'ї з питань вигодовування та харчування дитини.

2.3.4. Оцінка фізичного розвитку (А)

Оцінка фізичного розвитку проводиться при кожному обов'язковому медичному профілактичному огляді дитини віком до 3 років. Медичною сестрою виконуються антропометричні виміри (зважування, вимірювання довжини/зросту і обводу голови). Отримані дані наносяться на відповідні графіки фізичного розвитку, котрі заповнюються окремо для хлопчиків та дівчаток. За результатами оцінки фізичного розвитку дитини проводиться консультування матері.

2.3.5. Оцінка психомоторного розвитку (B)

Оцінка психомоторного розвитку проводиться при кожному обов'язковому медичному профілактичному огляді дитини віком до 3 років. За результатами оцінки психомоторного розвитку проводиться консультування матері з питань розвитку дитини.

2.3.6. Контроль та здійснення профілактичних щеплень

Контроль проведення вакцинації проводиться при кожному обов'язковому медичному профілактичному огляді дитини віком до 3 років. Профілактичні щеплення проводяться у порядку, встановленому МОЗ України за наявності поінформованої згоди батьків (опікунів, піклувальників) або їх законних представників.

2.3.7. Медичний висновок

Медичний висновок щодо стану здоров'я дитини віком до 3 років за результатами обов'язкового медичного профілактичного огляду у разі відсутності захворювання або травми визначається терміном "здоровий", а при виявленні ознак захворювання або травми, їх конкретизують. Висновок повинен містити результати оцінки фізичного, психомоторного розвитку та харчування дитини.

Група здоров'я та група ризику не визначається, так як не існує доказів про доцільність розподілу дітей за групами здоров'я та групами ризику. При виявленні відхилень щодо стану здоров'я лікар розробляє індивідуальний план оглядів такої дитини.

Визначення груп ризику за даними акушерського анамнезу також є недоцільним. Тільки при виявленні відхилень в стані здоров'я дитини проводиться відповідне медичне втручання.

Визначається група ризику за соціальними факторами, до якої належать діти з сімей, що опинилися в складних життєвих обставинах. План обов'язкових медичних профілактичних оглядів дітей цієї групи визначається лікарем-педіатром дільничним (лікарем загальної практики - сімейним лікарем) індивідуально.

2.3.8. Консультування батьків (A)

Під час кожного обов'язкового медичного профілактичного огляду дитини віком до 3 років проводиться консультування батьків (опікунів, піклувальників) або їх законних представників.

Консультування проводиться з дотриманням принципів ефективного консультування. (Додаток 6 до Протоколу). Тема консультування залежить від віку дитини та виявлених проблем.

2.3.9. Огляди лікарями-спеціалістами та додаткове обстеження

Кожне медичне втручання, яке проводиться дитині, у т.ч. огляд лікарем-спеціалістом, має бути обґрунтованим та безпечним для дитини.

Обов'язковим для здорової доношеної дитини віком до 3 років є визначення рівня гемоглобіну крові у віці 9 місяців з метою виявлення анемії, причиною якої може бути неадекватне за термінами та складом введення прикорму (C).

Додаткові огляди лікарями-спеціалістами та додаткові обстеження (лабораторні, інструментальні, тощо) здорової доношеної дитини віком до 3 років, які не передбачені цим Протоколом проводяться тільки за показаннями, обґрунтованими письмово в історії розвитку дитини (ф. N 112/о, за умови поінформованої згоди батьків (опікунів, піклувальників) або їх законних представників.

3.1. Загальні положення

Материнське молоко - єдиний ідеальний продукт харчування для забезпечення гармонійного розвитку дитини перших 6 місяців життя. Воно містить не тільки всі необхідні для дитини поживні речовини в ідеально збалансованому співвідношенні, але й комплекс захисних факторів та біологічно активних речовин.

Найкращим видом вигодовування дитини віком до 6 місяців є виключно грудне вигодовування (А).

Виключно грудне вигодовування - це вигодовування грудним молоком, без застосування в раціоні дитини іншої їжі та/або рідини.

Грудне вигодовування дитини необхідно починати протягом першої години після народження і продовжувати до 1 року, а при можливості і довше.

Переваги грудного вигодовування для здоров'я:

1) дитини

Діти на грудному вигодовуванні рідше хворіють на інфекційні та алергійні хвороби, мають менший ризик розвитку отиту, діареї, синдрому раптової смерті та у старшому віці бронхіальної астми, ожиріння, мають кращі показники розумового розвитку.

2) матері

Жінка, яка годує дитину груддю має менший ризик захворіти на злоякісні хвороби (рак молочної залози та яєчників).

В домашніх умовах, як і в пологовому будинку, необхідно рекомендувати матері дотримуватись вільного вигодовування "за вимогою дитини", тобто такого годування, при якому дитина сама визначає кількість та тривалість годувань залежно від індивідуальної потреби (без обмеження з боку матері). Просте правило для встановлення частоти годувань - годувати, коли дитина зголодніє: дитина повертає голову до матері, смокче свою руку. Плач дитини не завжди та не лише є ознакою голоду.

У віці 6 місяців необхідно ввести прикорм з особливою увагою до забезпечення потреб дитини у залізі і разом з тим продовжувати вигодовувати грудне вигодовування (A).

Оцінка вигодовування та харчування дитини проводиться при кожному обов'язковому медичному профілактичному огляді дитини віком до 3 років та при огляді з метою імунізації. Невід'ємною складовою оцінки вигодовування та харчування дитини віком до 3 років є результати оцінки фізичного розвитку.

3.2. Вигодовування дитини віком до 6 місяців

3.2.1. Загальні положення

Дитина віком до 6 місяців повинна отримувати тільки грудне молоко, немає фізіологічної потреби у введенні в її раціон додаткової рідини у вигляді води, чаїв (чорного, зеленого або трав'яного), соків, відварів тощо (A).

Грудне молоко містить близько 90% води, що повністю задовольняє потреби дитини в рідині. Введення додаткової рідини підвищує ризик гострих кишкових інфекцій, зменшує потребу у грудному молоці та тривалість грудного вигодовування.

Основні правила успішного грудного вигодовування

1. Прикладання дитини до грудей матері протягом першої години життя при відсутності протипоказань.

2. Цілодобове спільне перебування матері з дитиною.

3. Правильне прикладання дитини до грудей матері.

4. Грудне вигодовування за вимогою дитини в тому числі вночі.

5. Не давати дитині до 6 місяців ніяких інших продуктів і рідини, за виключенням випадків, зумовлених медичними показаннями.

6. Не використовувати соски, пустушки.

7. Виключно грудне вигодовування до 6 місяців.

8. Обов'язкове введення адекватного прикорму з 6 місяців.

9. Продовження грудного вигодовування до 1 року, а при можливості і довше.

3.2.2. Оцінка грудного вигодовування

Оцінка грудного вигодовування проводиться при кожному обов'язковому медичному профілактичному огляді дитини. Необхідно оцінити чи правильно дитина прикладена до грудей матері та ефективність смоктання.

Ознаки правильного прикладання дитини до грудей матері:

- голова і тіло дитини знаходяться в одній площині;

- тіло дитини притиснуте до матері обличчям до грудей, ніс знаходиться напроти соска;

- мати підтримує усе тіло дитини знизу, а не тільки його голову та плечі;

- мати підтримує груди знизу пальцями при цьому вказівний палець знаходиться знизу, а великий палець - зверху (пальці не повинні бути близько від соска);

- спочатку мати повинна доторкнутись соском до губ дитини і почекати, коли дитина широко відкриє рот, а потім швидко наблизити дитину до грудей, направивши її нижню губу нижче соска так, щоб дитина захватила нижню частину ареоли;

- положення матері повинно бути зручне для неї.

Ознаки ефективного смоктання: у дитини спостерігається повільне, глибоке смоктання з невеликими перервами.

Однією із найбільш розповсюджених причин введення в раціон дитини молочних сумішей та припинення виключно грудного вигодовування є стурбованість матері недостатньою, на її думку, кількістю грудного молока.

Достовірні ознаки недостатнього отримання дитиною грудного молока:

- прибавка у масі менше 500 г за місяць;

- сечовиділення дитини менше 6 разів на день, сеча жовта концентрована з різким запахом.

Вікові періоди, коли дитина може потребувати більше грудного молока:

- 3 тижні;

- 6 тижнів;

- 3 місяці.

Це зумовлено інтенсивним ростом дитини у ці вікові періоди, що потребує частішого прикладання до грудей і не повинно бути причиною введення в раціон дитини молочних сумішей.

При виявленні відхилень у фізичному розвитку та вигодовуванні дитини, необхідно провести повторну оцінку грудного вигодовування не пізніше 2-х днів після попередньої оцінки та в подальшому за необхідністю.

3.2.3. Консультування матері з вигодовування дитини віком до 6 місяців

Якщо під час проведення оцінки грудного вигодовування встановлено, що дитина отримує достатню кількість грудного молока, важливо похвалити матір за її старання.

Якщо при оцінці грудного вигодовування виявлено, що дитина отримує недостатню кількість молока, важливо виявити можливу причину цього та надати матері відповідні рекомендації:

1) Необхідно звернути увагу на кількість годувань протягом доби. Якщо годування грудьми менше 8-10 разів на добу, необхідно порадити матері збільшити частоту годувань.

2) Дотримуватись принципів вигодовування за вимогою дитини, годувати вночі.

3) Якщо дитина неправильно прикладена до грудей або неефективно смокче, важливо навчити матір правильно прикладати дитину до грудей.

4) Якщо дитина отримує інші продукти харчування чи напої, необхідно порекомендувати матері частіше годувати грудьми, зменшити порції інших продуктів харчування або напоїв та в подальшому відмовитись від них.

5) Необхідно порекомендувати матері повноцінно харчуватись та залучати інших членів родини до догляду за дитиною для забезпечення її повноцінного відпочинку.

6) Відмовитись від сосок, пустушок.

У період вигодовування грудьми у матері можливе виникнення лактаційних кризів. Це тимчасове зменшення кількості молока без видимих причин, яке продовжується в середньому 3-4 дні і має зворотній характер. Необхідно інформувати матір про можливість виникнення таких кризів, що може бути причиною тимчасового зниження кількості молока. В цей період матері необхідна психоемоційна підтримка та відпочинок.

У разі захворювання матері на гострі респіраторні хвороби годування грудьми необхідно продовжувати. Грудне вигодовування необхідно припинити у разі прийому матір'ю лікарських засобів, які відповідно до інструкції про застосовування мають протипоказання для матерів, які годують дітей грудьми.

Для збереження лактації та ефективного смоктання дитини важливо переконати батьків в доцільності відмови від пустушок (сосок).

3.3. Вигодовування та харчування дитини віком 6-12 місяців

3.3.1. Загальні положення

У віці 6 місяців грудне молоко залишається основним продуктом, для дитини, але виникає необхідність у розширенні раціону харчування дитини та введенні до нього додаткових продуктів (прикорму) (А). Грудне молоко саме у віці 6 місяців уже не може задовольнити потребу дитини в калоріях, мікронутрієнтах, насамперед залізі, для забезпечення її нормального розвитку.

Прикорм - це продукти харчування, які вводяться в доповнення до грудного молока (молочної суміші у разі штучного вигодовування) дитині першого року життя. (Додаток 7 до Протоколу).

Перед введенням прикорму потрібно впевнитись у готовності дитини до цього.

Ознаки готовності дитини до введення прикорму:

- тримає голову;

- сидить практично без підтримки (в стільчику для годування);

- відкриває рот, коли підносять ложку з їдою;

- відвертається від ложки з їдою, коли не голодна;

- закриває рот з ложкою в роті, тримає їжу в роті, а потім ковтає, а не виштовхує і не випльовує.

3.3.2. Правила введення прикорму

1) Введення прикорму повинно бути у кожному окремому випадку процесом введення рекомендованих у відповідності до віку дитини продуктів харчування із поступовою зміною в динаміці їх консистенції, смаку, запаху і зовнішнього вигляду, при одночасному продовженні грудного вигодовування.

2) Треба впевнитись, що дитина готова до введення прикорму.

3) Прикорм треба давати, коли дитина активна і голодна, краще під час сніданку або обіду разом з іншими членами сім'ї.

4) Прикорм дається після нетривалого годування грудьми (у разі штучного вигодовування - невеликої кількості молочної суміші).

5) Під час годування дитина повинна знаходитись у вертикальному положенні, в зручній позі на руках або на колінах у матері чи в спеціальному дитячому стільчику.

6) Прикорм необхідно давати з ложки.

7) Прикорм треба починати давати дитині, поклавши невелику кількість їжі на кінчик чайної ложки. Ложку тримати так, щоб дитина її бачила. Потім торкнутися ложкою до губ дитини, щоб частина продукту залишилася у неї на губах. І лише коли дитина відкриє рот, покласти ложку з їжею на середину язика, тоді дитина легко її проковтне.

8) Кожен продукт прикорму вводиться, починаючи з 1 чайної ложки і збільшуючи поступово, за 5-7 днів до повної порції, розділивши її на 2 годування. Дитина сама покаже, що наїлася, відвернувши голову, відштовхуючи ложку, або не відкриваючи рот.

9) Щоразу, після того, як дитина отримала прикорм, доцільно прикладати її до грудей. Це допоможе зберегти лактацію, а дитина почуватиме себе задоволеною.

10) У разі відмови дитини від прикорму, не треба годувати її примусово, так як дитина може відмовитися взагалі від усіх інших продуктів. Можна запропонувати інший продукт (іншого смаку та/або консистенції), або той самий, але в інший день. Під час годування необхідно, щоб мати спілкувалася з дитиною.

11) Кожний наступний новий продукт прикорму повинен складатися з одного інгредієнту і даватися дитині впродовж не менше 5 днів, лише після цього можна давати змішаний прикорм із цих продуктів. Це дасть можливість визначитись щодо причини харчової алергії у разі її виникнення.

12) Для полегшення звикання дитини до нових продуктів рекомендується добавляти в продукти прикорму грудне молоко.

13) Прикорм повинен бути свіжо приготовленим, мати ніжну гомогенну консистенцію, від вершковоподібної до сметаноподібної (відповідно до віку), остудженою до температури тіла (36-37 град. С).

14) Для профілактики залізодефіцитної анемії з 6 місяців обов'язково вводяться продукти прикорму, які містять залізо (м'ясо, потім печінка, яєчний жовток, риба).

15) Не рекомендовано вживання ніяких видів чаю та кави дітям до 2 років, так як ці напої перешкоджають процесу всмоктування заліза.

16) Не слід давати цільне не розведене коров'яче молоко дітям до 9 місяців (фактор розвитку залізодефіцитної анемії).

17) Цільне молоко та молочні продукти можна давати дитині з 9-12 місяців.

18) В період введення прикорму не слід добавляти в продукти прикорму сіль, спеції.

19) У разі появи ознак поганої переносимості продукту прикорму (порушення функції системи травлення, алергічні реакції чи ін.) слід припинити введення даного продукту прикорму і ввести інший.

3.3.3. Продукти прикорму

Першим продуктом прикорму, що пропонується дитині у віці 6 місяців, можуть бути каші (перевагу надавати крупам, які не містять глютену (гречка, рис, кукурудза)), овочеве або фруктове пюре. Частота введення цих продуктів повинна бути 1-2 рази на день, з поступовим збільшенням об'єму порції.

Важливо, щоб дитина у віці 6 місяців почала отримувати прикорм з підвищеним вмістом заліза.

Продукти прикорму з підвищеним вмістом заліза:

- каші, промислового виробництва, збагачені залізом;

- м'ясо;

- риба;

- яєчний жовток;

- добре проварені бобові (квасоля, горох).

Каші

1) Починати треба з каші, яка містить одну крупу, доцільно з підвищеним вмістом заліза (наприклад з рисової або гречаної каші). Потім вводити каші з інших круп (кукурудзяну, вівсяну).

2) Змішані каші з декількома крупами треба вводити тільки після того, як дитина уже отримувала каші з кожною крупою окремо.

3) Каші можна розводити грудним молоком.

4) Для приготування каші можна використовувати молочну суміш або розведене коров'яче молоко.

Щоб отримати 200 мл розведеного молока, необхідно закип'ятити 70 мл води, додати 130 мл кип'яченого коров'ячого або козиного молока, добавити 1 чайну ложку без верху цукру.

5) Не треба давати дитині каші для дорослих.

6) Каші можна змішувати з овочами або фруктами, але тільки після того, як дитина спробувала кожен з цих продуктів окремо.

7) Годувати дитину тільки ложкою.

М'ясо та альтернативні продукти

1) Важливо, щоб у віці 6 місяців дитина отримала прикорм з підвищеним вмістом заліза, яке міститься у м'ясі.

2) Рекомендоване дитині віком 6-9 місяців м'ясо: телятина, курятина, індюшатина, крільчатина, нежирна свинина.

3) Починати треба з дрібно перекрученого або розім'ятого м'яса, поступово переходячи до кусочків.

4) М'ясо повинно бути не сухе, а зберігати природну вологість, щоб дитина могла його легко проковтнути.

5) Не слід давати дитині копчені м'ясні продукти, ковбасу, сосиски, так як вони містять велику кількість жирів і солі.

6) Треба давати дитині рибу (з 8-10 місяців) та яєчний жовток (з 7 місяців), які є також джерелом заліза.

Яєчний білок є алергенним продуктом і до виповнення дитині 1 року його давати не слід.

Овочі та фрукти

1) Овочі доцільно вводити перед фруктами, оскільки деяким дітям може не сподобатись смак овочів, якщо вони звикли до солодкого смаку фруктів. Проте це необов'язково стосується усіх дітей.

2) Починати треба з одного виду овочів або фруктів і лише після того як дитина отримала кожен з них окремо, можна їх змішувати.

3) Починати треба з негострих на смак овочів (кабачки, гарбуз, картопля, капуста, патисони) і фруктів (яблука, персики, абрикоси, сливи).

4) Овочеве/фруктове пюре, як низькобілкову страву прикорму, дають не більше, ніж 2 тижні, потім необхідно збагачувати ці страви шляхом додавання в них високобілкових продуктів (м'який сир, м'ясо).

5) Можна давати дитині протерті свіжі овочі та фрукти, які перед тим треба добре помити і почистити. З часом можна буде давати дитині овочі та фрукти кусочками.

Соки та інші напої

1) Дитині достатньо рідини, яку вона отримує з грудним молоком. З 6 місяців деякі діти інколи можуть потребувати воду. Не можна давати дитині дистильовану, газовану та мінеральну воду.

2) Сік доцільно давати дитині тоді, коли вона уже отримує інші продукти прикорму. Сік можна давати у невеликій кількості (80-100 мл у віці до 1 року), пересвідчившись, що дитина випиває достатньо грудного молока (молочної суміші у разі штучного вигодовування). Соки не треба розводити водою та добавляти цукор.

3) Починаючи з 6 місяців необхідно допомагати дитині вчитися пити з чашки.

4) Не рекомендується вживання будь-яких видів чаю (чорного, зеленого, трав'яного) та кави до двох років. Ці напої перешкоджають всмоктуванню заліза. Після дворічного віку слід уникати вживання чаю під час їди.

Молочні продукти

1) Рекомендовано давати дитині м'який сир (з 6 місяців).

2) Не слід давати дитині цільне нерозведене коров'яче або козяче молоко до 9-ти місячного віку, а краще до 1 року. Розведене коров'яче молоко можна використовувати для приготування страв прикорму.

3) Не рекомендується вигодовування дитини виключно козячим молоком, зокрема через ризик виникнення фолієводефіцитної анемії.

3.3.4. Частота введення прикорму

Дитина віком до 8 місяців повинна отримувати прикорм 3 рази на день, у віці 9-11 місяців 4 рази на день. У віці 1 рік дитина повинна отримувати різноманітний прикорм з кожної групи продуктів, вміти пити з чашки.

Особливості вигодовування дитини віком 9-12 місяців

1) Грудне молоко залишається найважливішим продуктом харчування для дитини. Навіть після повного введення прикорму доцільно годувати дитину грудним молоком після їди.

2) Якщо дитина зголодніла, треба дати їй грудне молоко (молочну суміш у разі штучного вигодовування) за бажанням дитини, а не за графіком.

3) Годувати дитину треба за столом з іншими членами сім'ї.

4) Кількість запропонованої їжі повинна базуватися на принципах активного заохочування дитини до їжі. Необхідно поступово змінювати консистенцію та збільшувати різноманітність продуктів прикорму, притримуючись рекомендованої частоти введення прикорму.

5) Приблизно з 9 місяців дитина може брати предмети великим і вказівним пальцями. Треба пропонувати їй самій тримати маленькі кусочки прикорму під час їди, годувати себе ложкою.

6) Продукти прикорму (м'які відварені овочі та фрукти, спілі м'які фрукти, добре відварене ніжне м'ясо та рибу) доцільно давати у вигляді маленьких кусочків, які легко ковтати.

7) Необхідно ввести в раціон дитини крім каш продукти із злаків, які можна давати кусочками (сухарики, хліб, печиво).

8) Якщо дитина отримує уже всі запропоновані продукти прикорму можна запропонувати їй цільне коров'яче молоко 3,25% жирності, але не раніше 9-12 місяців. Не слід давати дитині віком до 2 років молоко та молочні продукти з 1-2% вмістом жиру. або обезжирені.

9) Перед кожним прийомом їжі необхідно вимити руки дитини.

3.3.5. Оцінка харчування дитини віком 6-12 місяців

Оцінка харчування дитини проводиться при кожному обов'язковому медичному огляді дитини. Для оцінки харчування необхідно розпитати матір:

- про наявність труднощів чи проблем при вигодовуванні дитини;

- уточнити чи продовжується годування грудьми;

- якщо годування грудьми продовжується, уточнити скільки разів на добу дитина прикладається до грудей;

- з'ясувати, чи почала мати вводити прикорм;

- які продукти прикорму отримує дитина, звернути особливу увагу на прикорми, збагачені залізом;

- яка частота введення прикорму;

- який об'єм прикорму;

- яка консистенція продуктів прикорму: рідка, сметаноподібна, густа;

- чим користується мати при годуванні дитини: ложкою чи використовується пляшка з соскою;

- чи використовується активне заохочення дитини до їжі;

- чи не примушують дитину їсти.

3.3.6. Консультування матері з вигодовування та харчування дитини від 6 до 12 місяців

Після оцінки вигодовування та харчування дитини необхідно провести консультування матері.

1) Під час проведення консультування дуже важливим є надання матері психологічної підтримки.

2) Порекомендувати матері продовжити годування грудьми за вимогою дитини. Страви прикорму не повинні повністю витісняти грудне вигодовування.

3) Порекомендувати матері поступово, відповідно з апетитом дитини, збільшити кількість прикорму, який вводиться. Пояснити важливість отримання дитиною прикорму, збагаченого залізом. Чітко пояснити частоту годування, відповідно віку дитини. Порекомендувати матері уникати однотипного харчування дитини.

4) Пояснити матері важливість спілкування з дитиною під час годування. Необхідно годувати дитину разом з іншими членами сім'ї, давати можливість дитині годувати себе самостійно, бути готовим до безладу, який є невід'ємною частиною процесу навчання прийому їжі. Треба навчити матір спілкуватися з дитиною під час годування: говорити тихо, лагідно. Не порівнювати свою дитину з іншими, так як здорові діти не подібні один на одного вони можуть з'їдати різні об'єми прикорму, відмовлятися від продуктів, які подобаються іншим дітям і навпаки. Мати повинна знати, що достовірною ознакою нормального розвитку дитини є стабільні показники прибавки в масі.

5) Пояснити матері шкідливість годувати дитину примусово.

6) Необхідно надати поради матері щодо безпеки під час годування.

Поради матері щодо безпеки під час годування.

1) Обов'язково вимити руки матері та дитини перед їдою.

2) Використовувати чисту воду, чистий посуд для приготування та подачі їжі дитині.

3) Треба завжди бути із дитиною, коли вона їсть, ніколи не залишати її саму.

4) Не давати дитині твердих продуктів харчування у вигляді маленьких круглих предметів (виноград, горіхи, цукерки-льодяники, тощо).

5) Уникати гострих предметів.

6) Не примушувати дитину їсти.

7) Їжа повинна бути остудженою до температури тіла (36-37 град. С).

Важливо пояснити матері, що кожна дитина має свою індивідуальну схему введення прикорму щодо темпів введення різних продуктів прикорму.

3.4. Харчування дитини у віці від 12 місяців до 3-х років

3.4.1. Загальні положення

Важливо в цей період сформувати у дитини принципи здорового харчування, які в послідуючому будуть сприяти її здоровому розвитку та збереженню здоров'я. Процес формування навичок здорового харчування буде більш успішним, якщо харчування усієї сім'ї буде відповідати цим принципам.

Діти віком старше року можуть вживати їжу, яку їдять дорослі із сімейного столу. Рекомендоване число годувань для дитини складає не менше 5-ти разів на день - три основних та два додаткових прийоми.

Основні принципи здорового харчування дитини віком 1-3 роки

1) Продовжувати грудне вигодовування і на другому році життя.

2) Раціон харчування дитини повинен бути різноманітний, щоденно повинен містити свіжі овочі та фрукти.

3) Рекомендовано нежирні сорти м'яса, риби, печінка, яйця.

4) Страви повинні бути м'якими, кашоподібної гомогенної консистенції у вигляді пюре, суфле, тефтельок, парових котлет, а фрукти та овочі дрібно порізані. З появою корінних зубів у дітей, їжа за консистенцією може бути такою, як у дорослих.

5) До 2-х річного віку в раціоні харчування дитини молоко та молочні продукти повинні бути звичайної жирності (3,2% або 3,5%), а для дітей старше 2 років рекомендовані молоко та молочні продукти зі зниженим вмістом жиру. Використовують в раціоні кисломолочні продукти.

6) Для профілактики йододефіцитних станів, при приготуванні їжі, слід використовувати йодовану сіль.

7) Їжа повинна піддаватися ретельній кулінарній обробці і даватись дитині, не пізніше, ніж через 30 хвилин після приготування.

3.4.2. Консультування матері з харчування дитини від 12 місяців до 3 років

Надайте консультацію матері по можливому продовженню грудного вигодовування і на другому році життя дитини. Порекомендуйте щоденно включати в раціон харчування дитини різноманітні продукти: овочі, фрукти (переважно місцеві) та у свіжому вигляді.

Використовувати в раціоні харчування нежирні сорти м'яса, птиці (без шкірки), риби, печінку. При недостатності в раціоні дитини м'ясних продуктів необхідно збагатити раціон бобовими (квасоля). Дитина повинна отримувати хліб, крупи, макаронні вироби, картоплю, молоко та кисломолочні продукти, яйця, олію та вершкове масло. Порекомендуйте матері при приготуванні їжі не зловживати сіллю, цукром, приправами та спеціями.

3.5. Штучне та змішане вигодовування

Оптимальним методом вигодовування дитини є грудне молоко. В деяких випадках, коли неможливо вигодування грудним молоком, дитина повинна отримувати повноцінне для свого віку харчування. В таких випадках дитина вигодовується адаптованою сумішшю. Батьки дитини повинні бути проінформовані у повному обсязі про ризик для здоров'я дитини, який існує у випадку вигодовування дитини сумішшю. Необхідно проконсультувати батьків, як безпечно приготувати суміш та правильно її зберігати (не використовувати суміш, якщо минуло понад 40 хвилин із моменту її приготування).

Режим харчування при вигодовуванні сумішшю залишається вільним.

Введення продуктів та страв прикорму у дітей, які знаходяться на штучному вигодовуванні, адаптованими молочними сумішами, не відрізняється від аналогічних у дітей з грудним вигодовуванням.

При змішаному вигодовуванні догодовувати сумішшю необхідно з ложечки і тільки після прикладання дитини до обох грудей.

Кількість молочної суміші у значній мірі залежить від маси тіла дитини. Необхідно пам'ятати, що кількість їжі, яка використовується на одне годування, не завжди однакова впродовж дня.

Орієнтовний добовий об'єм їжі, якщо маса тіла малюка відповідає середній віковій нормі можна визначити за допомогою таблиці.

4.1. Загальні положення

Фізичний розвиток дитини Всесвітня організація охорони здоров'я визначає як сумарний індикатор стану здоров'я окремої дитини та популяції, а показники фізичного розвитку дітей раннього віку як критерій оцінки соціально-економічного розвитку окремого регіону, країни. Моніторинг фізичного розвитку дітей раннього віку ВООЗ вважає одним із найефективніших заходів, які здійснюються медичними працівниками. щодо зниження рівня смертності та захворюваності дітей раннього віку. Оцінка фізичного розвитку дитини віком до 3 років проводиться на підставі "Норм зросту", які розроблені ВООЗ в 2006 році і рекомендовані для використання замість нормативів, запропонованих раніше Національним центром статистики охорони здоров'я США та ВООЗ. "Норми зросту" ґрунтуються на результатах багатоцентрового дослідження показників фізичного розвитку 8440 дітей від народження до 71 місяців у 6 країнах світу (Бразилії, Ганні, Індії, Норвегії, Омані та США) з 1997 по 2003 рік.

Критеріями для відбору дітей для розробки "норм зросту" були:

1) Відмова матері від тютюнопаління під час вагітності і в подальшому.

2) Виключно грудне вигодовування дитини щонайменше до 4 місяців життя та продовження грудного вигодовування щонайменше до 1 року.

3) Адекватний догляд за дитиною вдома та доступність до якісної медичної допомоги.

Завдяки критеріям відбору дітей для дослідження, в основі яких було забезпечення оптимальних умов для нормального фізичного розвитку кожної дитини, "Норми зросту" є науково обґрунтованим інструментом для оцінки діяльності системи охорони здоров'я і насамперед закладів первинної медико-санітарної допомоги та стандартом, якого повинні досягнути усі країни.

Ці стандарти базуються на доказовій медицині і свідчать про те, що за умови створення сприятливого середовища для дитини (забезпечення раціонального вигодовування і харчування, відмови матері від тютюнопаління, адекватного догляду вдома та доступності до якісної первинної медико-санітарної допомоги) діти раннього віку мають подібні моделі фізичного розвитку незалежно від країни проживання.