| службова особа ДПІ (ДПА) (підпис, прізвище) |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| За результатами камеральної перевірки цієї декларації: |
|----------------------------------------------------------------|
| |порушень (помилок)| | |складено акт від "___" ____ 200_ р.|
| |не виявлено | | |N ____ |
|----------------------------------------------------------------|
| (потрібне позначити) |
| __________________________________ |
|"___" __________ 200_ р. службова особа ДПІ (ДПА) |
| (підпис, прізвище) |
------------------------------------------------------------------
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ ДПА України
23.10.1998 N 499
( z0715-98 )
(у редакції наказу
ДПА України
від 30.09.2003 N 466)
------------------
|Відмітка про |
|одержання |
|(штамп ДПІ, |
|дата, вхідний N)|
------------------
------------------------------------------------------------------
| 01 |ПОДАТКОВА ДЕКЛАРАЦІЯ |011 | |Звітна |
| |З ПОДАТКУ НА ДОДАНУ ВАРТІСТЬ |-----+--+-------------|
| |(СКОРОЧЕНА) |012 | |Звітна нова |
|------+---------------------------------------------------------|
|013 | Спеціальні режими оподаткування: |
|------+---------------------------------------------------------|
|0131 | |переробного підприємства (пункт 11.21 Закону) |
|------+--+------------------------------------------------------|
|0132 | |сільськогосподарського підприємства |
| | |(пункт 11.21 Закону) |
|------+--+------------------------------------------------------|
|0133 | |сільськогосподарського товаровиробника |
| | |(пункт 11.29 Закону) |
|------+--+------------------------------------------------------|
|0134 | |технологічного парку (пункт 11.12 Закону) |
|------+--+------------------------------------------------------|
|0135 | |заготівельного підприємства (пункт 11.35 Закону) |
|------+--+------------------------------------------------------|
|0136 | | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|02 |Звітний (податковий) | | | | | | | | | | | |
| |період | ------------- ---------- ------- |
| | | (рік) (квартал) (місяць)|
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|03* |Звітний (податковий) | | | | | | | | | | | |
| |період, за який | ------------- ---------- ------- |
| |виправляються помилки| (рік) (квартал) (місяць)|
------------------------------------------------------------------
* - якщо помилки цього податкового періоду вже виправлялися раніше, про це повідомляється у довідці до цієї декларації
------------------------------------------------------------------
|04 |Платник| |
------------------------------------------------------------------
(назва - для юридичної особи; прізвище, ім'я,
по батькові - для фізичної особи; для спільної
діяльності - назва, дата та номер договору)
-------------------------------------------------
|041 |- юридична особа| | | | | | | | | Ідентифікацій-
| | | | | | | | | | | ний код
| | | | | | | | | | | платника
| | | | | | | | | | | згідно з ЄДРПОУ
| | | | | | | | | | |
-------------------------------------------------
-------------------------------------------------
|042 |- фізична | | | | | | | | | | | Ідентифікацій-
| |особа | | | | | | | | | | | ний номер
| | | | | | | | | | | | | платника
| | | | | | | | | | | | | згідно з ДРФО
| | | | | | | | | | | | |
-------------------------------------------------
-------------------------------------------------
|043 |- спільна | | | | | | | | | | Реєстраційний
| |діяльність | | | | | | | | | | (обліковий)
| | | | | | | | | | | | номер платника
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
-------------------------------------------------
Договір про спільну діяльність від
_____________________ N __________
--------------------------------------------------------- --------
|05 |Індивідуаль-| | | | | | | | | | | | | | |
| |ний податко-| | | | | | | | | | | | | | |
| |вий номер | | | | | | | | | | | | | | |
| |платника ПДВ| | | | | | | | | | | | | | |
--------------------------------------------------------- --------
(номер
свідоц-
тва про
реєстра-
цію
платника
ПДВ)
------------------------------------------------------------------
|06 |Місцезнаходження платника податку|Поштовий| | | | | |
| | |індекс | | | | | |
| |_________________________________|--------+--------------|
| |_________________________________|Телефон | |
| |_________________________________|--------+--------------|
| |_________________________________|Факс | |
| | |--------+--------------|
| | |E-mail | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Декларація подається до державної податкової інспекції |
|(адміністрації) в |
------------------------------------------------------------------
(район, місто)
грн.
------------------------------------------------------------------
| Код | |Колонка |Колонка |
|рядка | I. ПОДАТКОВІ ЗОБОВ'ЯЗАННЯ | А | Б |
| | |--------+--------|
| | | Обсяги | Сума |
| | |продажу | ПДВ |
| | | без | |
| | | урахув.| |
| | | ПДВ | |
|------+---------------------------------------+--------+--------|
|1 |Операції, що оподатковуються за ставкою| | |
| |20%, крім операцій із ввезення | | |
| |імпортних товарів, податок на додану | | |
| |вартість за які сплачується митним | | |
| |органам при розмитненні | | |
|------+---------------------------------------+--------+--------|
|1.1 |з рядка 1 - передача товарів (робіт, | | |
| |послуг) у межах балансу платника для | | |
| |невиробничого використання, витрати на | | |
| |яке не відносяться до валових витрат | | |
| |виробництва (обігу) і не підлягають | | |
| |амортизації (п.4.2 ст. 4 Закону) | | |
|------+---------------------------------------+--------+--------|
|1.2 |з рядка 1 - ліквідація основних фондів | | |
| |за рішенням платника | | |
| |(п.4.9 ст. 4 Закону) | | |
|------+---------------------------------------+--------+--------|
|2 |Операції, що оподатковуються | х | х |
| |за ставкою 0% | | |
|------+---------------------------------------+--------+--------|
|2.1 |експортні операції | | 0 |
|------+---------------------------------------+--------+--------|
|2.1.1 |з рядка 2.1 - товарообмінні (бартерні) | | 0 |
| |операції | | |
|------+---------------------------------------+--------+--------|
|2.1.2 |з рядка 2.1 - експорт робіт (послуг) | | 0 |
|------+---------------------------------------+--------+--------|
|2.2 |інші операції, що оподатковуються за | | 0 |
| |нульовою ставкою | | |
|------+---------------------------------------+--------+--------|
|3 |Операції, що не є об'єктом | | х |
| |оподаткування (п.3.2 ст. 3 Закону) | | |
|------+---------------------------------------+--------+--------|
|4 |Операції, які звільнені від | | х |
| |оподаткування (статті 5, 11 Закону, | | |
| |інші нормативно-правові акти) | | |
|------+---------------------------------------+--------+--------|
|5 |Загальний обсяг продажу (сума значень з| | х |
| |1-го до 4-го рядка колонки А) | | |
|------+---------------------------------------+--------+--------|
|5.1 |з рядка 5 - товарообмінні (бартерні) | | |
| |операції | | |
|------+---------------------------------------+--------+--------|
|5.2 |з рядка 5 - загальний обсяг | | х |
| |оподатковуваних операцій звітного | | |
| |періоду (р.1 + р.2.1 + р.2.2 + р.4) | | |
| |колонки А | | |
|------+---------------------------------------+--------+--------|
|6 |Ввезення (пересилання) на митну | | |
| |територію України протягом звітного | | |
| |періоду товарів, сплату ПДВ за які було| | |
| |відстрочено шляхом оформлення | | |
| |податкового векселя | | |
| |(п.11.5 ст. 11 Закону) | | |
| |---------------------------------------+-----------------|
| |Термін погашення податкового векселя | |
| |(указати дату, додати перелік) | |
|------+---------------------------------------+-----------------|
|7 |Роботи (послуги), отримані від | | |
| |нерезидента для їх використання або | | |
| |споживання на митній території України,| | |
| |та готова продукція, виготовлена з | | |
| |давальницької сировини нерезидента, що | | |
| |реалізується на території України | | |
|------+---------------------------------------+--------+--------|
|8 |Коригування на основі попередніх | х | + чи - |
| |звітних періодів (+ чи -) | | |
| |(у разі заповнення цієї графи | | |
| |обов'язковим є подання додатка 2 | | |
| |до декларації) | | |
|------+---------------------------------------+--------+--------|
|8.1 |самостійне виправлення помилки, що | х | |
| |міститься в раніше поданій податковій | | |
| |декларації | | |
|------+---------------------------------------+--------+--------|
|8.2 |нецільове використання товарів, | | |
| |ввезених у пільговому режимі | | |
|------+---------------------------------------+--------+--------|
|8.3 |інші випадки (п.4.5 ст. 4 Закону та | х | |
| |інше) | | |
|------+---------------------------------------+--------+--------|
|9 |Усього податкових зобов'язань | х | |
| |(сума значень рядків | | |
| |1 + 6 + 7 + 8 (- чи +) колонки Б) | | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|N з/п | |Колонка |Колонка |
| | II. ПОДАТКОВИЙ КРЕДИТ | А | Б |
| | |--------+--------|
| | | Обсяги |Дозволе-|
| | |придбан-| ний |
| | | ня без |податко-|
| | | ураху- | вий |
| | | вання | кредит |
| | | ПДВ | |
|------+---------------------------------------+--------+--------|
|10 |Придбані з податком на додану | х | х |
| |вартість на митній території України | | |
| |товари (роботи, послуги), вартість | | |
| |яких включається до складу валових | | |
| |витрат виробництва (обігу), та | | |
| |основні фонди й нематеріальні активи, | | |
| |які підлягають амортизації | | |
|------+---------------------------------------+--------+--------|
|10.1 |для здійснення операцій, які | | |
| |підлягають оподаткуванню | | |
|------+---------------------------------------+--------+--------|
|10.2 |для здійснення операцій, які не | | х |
| |підлягають оподаткуванню (п.3.2 ст. 3 | | |
| |Закону) або/та звільнені від | | |
| |оподаткування (статті 5, 11 Закону, | | |
| |інші нормативно-правові акти) | | |
|------+---------------------------------------+--------+--------|
|11 |Придбані без податку на додану | х | х |
| |вартість на митній території України | | |
| |товари (роботи, послуги), вартість | | |
| |яких включається до складу валових | | |
| |витрат виробництва (обігу), та | | |
| |основні фонди й нематеріальні активи, | | |
| |які підлягають амортизації | | |
|------+---------------------------------------+--------+--------|
|11.1 |для здійснення операцій, які | | х |
| |підлягають оподаткуванню | | |
|------+---------------------------------------+--------+--------|
|11.2 |для здійснення операцій, які не | | х |
| |підлягають оподаткуванню (п.3.2 ст. 3 | | |
| |Закону) або/та звільнені від | | |
| |оподаткування (статті 5, 11 Закону, | | |
| |інші нормативно-правові акти) | | |
|------+---------------------------------------+--------+--------|
|12 |Імпортовані товари (роботи, послуги), | х | х |
| |вартість яких включається до складу | | |
| |валових витрат виробництва (обігу), | | |
| |та основні фонди й нематеріальні | | |
| |активи, які підлягають амортизації | | |
| |(для здійснення операцій, які | | |
| |оподатковуються за ставкою 20% | | |
| |та нульовою ставкою) | | |
|------+---------------------------------------+--------+--------|
|12.1 |ПДВ, сплачений митним органам | | |
|------+---------------------------------------+--------+--------|
|12.2 |погашені податкові векселі, що дають | | |
| |право на збільшення податкового | | |
| |кредиту в поточному звітному періоді | | |
|------+---------------------------------------+--------+--------|
|12.3 |звільнені від ПДВ (статті 5, 11 | | х |
| |Закону, інші нормативно-правові акти) | | |
|------+---------------------------------------+--------+--------|
|12.4 |роботи (послуги), отримані від | | |
| |нерезидента | | |
|------+---------------------------------------+--------+--------|
|13 |Імпортовані товари (роботи, послуги), | х | х |
| |вартість яких включається до складу | | |
| |валових витрат виробництва (обігу), | | |
| |та основні фонди й нематеріальні | | |
| |активи, які підлягають амортизації | | |
| |(для здійснення операцій, які не є | | |
| |об'єктом оподаткування та які | | |
| |звільнені від оподаткування) | | |
|------+---------------------------------------+--------+--------|
|13.1 |з рядка 13 - для здійснення операцій, | х | х |
| |які не підлягають оподаткуванню | | |
| |(п.3.2 ст. 3 Закону) | | |
|------+---------------------------------------+--------+--------|
|13.1.1|ПДВ, сплачений митним органам | | х |
|------+---------------------------------------+--------+--------|
|13.1.2|звільнені від ПДВ (статті 5, 11 | | х |
| |Закону, інші нормативно-правові акти) | | |
|------+---------------------------------------+--------+--------|
|13.1.3|роботи (послуги), отримані від | | х |
| |нерезидента | | |
|------+---------------------------------------+--------+--------|
|13.2 |з рядка 13 - для здійснення операцій, | х | х |
| |які звільнені від оподаткування | | |
| |(статті 5, 11 Закону, інші | | |
| |нормативно-правові акти) | | |
|------+---------------------------------------+--------+--------|
|13.2.1|ПДВ, сплачений митним органам | | х |
|------+---------------------------------------+--------+--------|
|13.2.2|звільнені від ПДВ (статті 5, 11 | | х |
| |Закону, інші нормативно-правові акти) | | |
|------+---------------------------------------+--------+--------|
|13.2.3|роботи (послуги), отримані від | | х |
| |нерезидента | | |
|------+---------------------------------------+--------+--------|
|14 |Придбані з податком на додану | х | х |
| |вартість вітчизняні та імпортні | | |
| |товари (роботи, послуги), вартість | | |
| |яких не включається до складу валових | | |
| |витрат виробництва (обігу), та | | |
| |основні фонди й нематеріальні активи, | | |
| |які не підлягають амортизації | | |
|------+---------------------------------------+--------+--------|
|14.1 |на митній території України | | х |
|------+---------------------------------------+--------+--------|
|14.2 |ввезені (переслані) з-за меж митної | | х |
| |території України | | |
|------+---------------------------------------+--------+--------|
|14.3 |роботи (послуги), отримані від | | х |
| |нерезидента | | |
|------+---------------------------------------+--------+--------|
|15 |Придбані без податку на додану | х | х |
| |вартість вітчизняні та імпортні | | |
| |товари (роботи, послуги), вартість | | |
| |яких не включається до складу валових | | |
| |витрат виробництва (обігу), та | | |
| |основні фонди й нематеріальні активи, | | |
| |які не підлягають амортизації | | |
|------+---------------------------------------+--------+--------|
|15.1 |на митній території України | | х |
|------+---------------------------------------+--------+--------|
|15.2 |ввезені (переслані) з-за меж митної | | х |
| |території України | | |
|------+---------------------------------------+--------+--------|
|15.3 |роботи (послуги), отримані від | | х |
| |нерезидента | | |
|------+---------------------------------------+--------+--------|
|16 |Коригування податкового кредиту за | х |(- чи +)|
| |попередні звітні періоди | | |
| |(у разі заповнення цієї графи | | |
| |є обов'язковим подання додатка 2 | | |
| |до декларації) | | |
|------+---------------------------------------+--------+--------|
|16.1 |самостійне виправлення платником | х | |
| |помилки, що міститься в раніше | | |
| |поданій податковій декларації | | |
|------+---------------------------------------+--------+--------|
|16.2 |інші випадки (п.4.5 ст. 4 Закону та | х | |
| |інші) | | |
|------+---------------------------------------+--------+--------|
|17 |Усього податкового кредиту | х | |
| |(сума значень рядків 10.1 + 12.1 + | | |
| |12.2 + 12.4 + 16 (- чи +) колонки Б) | | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| | III. РОЗРАХУНКИ З БЮДЖЕТОМ |Колонка |Колонка |
| | ЗА ЗВІТНИЙ ПЕРІОД | А | Б |
|------+---------------------------------------+--------+--------|
|18 |Чиста сума зобов'язань з ПДВ за | х | х |
| |поточний звітний період | | |
| |(рядок 9 - рядок 17) | | |
|------+---------------------------------------+--------+--------|
|18.1 |позитивне значення (+) | 0 | |
|------+---------------------------------------+--------+--------|
|18.2 |від'ємне значення (-) | 0 | |
|------+---------------------------------------+--------+--------|
|19 |Коригування платежів з урахуванням | х | х |
| |положень про вексельну форму оплати | | |
| |податку на додану вартість при | | |
| |ввезенні (пересиланні) товарів на | | |
| |митну територію України | | |
| |(п.11.5 ст. 11 Закону) | | |
|------+---------------------------------------+--------+--------|
|19.1 |до зменшення (-): | 0 | - |
| |суми податку на додану вартість, | | |
| |які не підлягають включенню | | |
| |до складу податкових зобов'язань | | |
| |у поточному звітному періоді | | |
| |(податкові векселі, видані за поточний | | |
| |звітний період (рядок 6 декларації) | | |
|------+---------------------------------------+--------+--------|
|19.2 |до збільшення (+): | 0 | + |
| |суми податку на додану вартість, | | |
| |які підлягають включенню | | |
| |до складу податкових зобов'язань | | |
| |у поточному звітному періоді | | |
| |(податкові векселі, термін | | |
| |погашення яких припадає на поточний | | |
| |звітний період) | | |
|------+---------------------------------------+--------+--------|
|20 |Сума ПДВ, яка в поточному звітному | х | |
| |періоді підлягає нарахуванню | | |
| |(позитивне значення суми | | |
| |рядків 18 і 19) | | |
|------+---------------------------------------+--------+--------|
|21 |Сума ПДВ, яка зменшує податкові | х | |
| |зобов'язання наступних звітних | | |
| |періодів | | |
| |(від'ємне значення суми рядків 18 і 19)| | |
|------+---------------------------------------+--------+--------|
|22 |Сума ПДВ минулого звітного періоду, | х | |
| |яка зменшує суму податку, належну до | | |
| |сплати в поточному звітному періоді | | |
| |(рядок 22.1 + рядок 22.2) | | |
|------+---------------------------------------+--------+--------|
|22.1 |значення рядка 24 податкової | х | |
| |декларації попереднього звітного | | |
| |періоду | | |
|------+---------------------------------------+--------+--------|
|22.2 |значення рядка 8.3.1 (+) або рядка | х | + чи - |
| |8.3.2 (-) уточнюючого розрахунку | | |
|------+---------------------------------------+--------+--------|
|23 |Сума ПДВ, яка підлягає нарахуванню в | х | |
| |особовому рахунку платника | | |
| |рядок 20 - рядок 22, позитивне значення| | |
|------+---------------------------------------+--------+--------|
|23.1 |з рядка 23 - сума податку, яка | х | |
| |підлягає сплаті до бюджету за | | |
| |підсумками поточного звітного періоду | | |
|------+---------------------------------------+--------+--------|
|23.2 |з рядка 23 - сума податку, яка | х | |
| |залишається у розпорядженні платника | | |
| |податку для цільового використання | | |
| |(пп. 11.12 (абзац дванадцятий), 11.21, | | |
| |11.29, 11.35 ст. 11 Закону) | | |
|------+---------------------------------------+--------+--------|
|24 |Сума ПДВ, яка зменшує суму податку, | х | |
| |належну до сплати в наступному | | |
| |звітному періоді, і не відображається | | |
| |в особовому рахунку платника (рядок | | |
| |20 - рядок 22), від'ємне значення | | |
| |або рядок 21 + рядок 22, від'ємне | | |
| |значення | | |
| |(значення цього рядка переноситься до | | |
| |рядка 22 податкової декларації | | |
| |(скороченої) наступного звітного | | |
| |періоду) | | |
|------+---------------------------------------+--------+--------|
|25 |Сума штрафів та пені, самостійно | х | |
| |нарахованих платником | | |
| |(рядок 25.1 + рядок 25.2) | | |
|------+---------------------------------------+--------+--------|
|25.1 |сума штрафу, нарахована платником | х | |
| |самостійно у зв'язку з виправленням | | |
| |помилки * | | |
|------+---------------------------------------+--------+--------|
|25.1.1|загальна сума помилки | х | х |
| |(рядок 8.1 - рядок 16.1): | | |
|------+---------------------------------------+--------+--------|
|25.1.2|позитивне значення (+) | х | |
|------+---------------------------------------+--------+--------|
|25.1.3|від'ємне значення (-) | х | |
|------+---------------------------------------+--------+--------|
|25.2 |пеня за операції, указані в рядку 8.2 | х | |
| |(розрахунок додається) | | |
------------------------------------------------------------------
* за операціями, на які поширюються норми пп. 11.12 (абзацу дванадцятого), 11.21, 11.29, 11.35 ст. 11 Закону, рядки 25.1 - 25.1.3 не заповнюються.
До декларації додаються:
Додатки до рядків цієї декларації (зазначити номери рядків
декларації):
------------------------------------------------------------------
| | | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Додатки, що містять інформацію щодо уточнених показників
поданої раніше декларації, у якій платником самостійно виявлено
помилки (зазначити номери рядків декларації):
------------------------------------------------------------------
| | | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------
|Дата подання | | |. | | |. | | | | | Наведена інформація
|декларації | | | | | | | | | | | є достовірною.
---------------------------------------------
Керівник ________ _______________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Головний -------
бухгалтер ________ _______________________ | М.П.|
(підпис) (ініціали та прізвище) -------
Платник ПДВ ________ _______________________
(для фізичної (підпис) (ініціали та прізвище)
особи - платника
податку)
IV. Ця частина податкової декларації заповнюється службовими
особами ДПІ (ДПА)
------------------------------------------------------------------
| |Відмітка про внесення даних до |"___" _______ 200_ р.|
| |електронної бази податкової звітності | |
|----------------------------------------------------------------|
| _________________________________________________ |
| службова особа ДПІ (ДПА) (підпис, прізвище) |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| За результатами камеральної перевірки цієї декларації: |
|----------------------------------------------------------------|
| |порушень (помилок)| | |складено акт від "___" ____ 200_ р.|
| |не виявлено | | |N ____ |
|----------------------------------------------------------------|
| (потрібне позначити) |
| __________________________________ |
|"___" __________ 200_ р. службова особа ДПІ (ДПА) |
| (підпис, прізвище) |
------------------------------------------------------------------
Додаток 2
до Порядку заповнення
та подання податкової
декларації з податку
на додану вартість
ДЕРЖАВНА ПОДАТКОВА АДМІНІСТРАЦІЯ УКРАЇНИ
Державна податкова адміністрація (інспекція)
в ______________________________________
АКТ
про результати камеральної перевірки податкової декларації з податку на додану вартість
________ N ________ _________________
(дата) (місце складання)
__________________________________________________________________
(посада, прізвище, ініціали службової особи податкового органу)
проведено камеральну перевірку податкової декларації з податку на
додану вартість _________________________________________________,
(повна назва, код за ЄДРПОУ чи номер ДРФО,
__________________________________________________________________
податковий номер платника ПДВ)
поданої за ______________________ 200___ року (дата реєстрації в
(звітний (податковий) період)
податковому органі - ________________ 200___ року, вх. N _______).
Перевіркою встановлено, що розмір податку, зазначеного
платником у декларації, є меншим (більшим), ніж визначено за
результатами камеральної перевірки, оскільки при заповненні
податкової декларації платником __________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Висновки:
На підставі підпункту 7.7.4 пункту 7.7 статті 7 Закону
України від 03.04.97 N 168/97-ВР "Про податок на додану вартість"
(із змінами і доповненнями) та підпункту 4.2.2 пункту 4.2 статті 4
Закону України від 21.12.2000 N 2181-III "Про порядок погашення
зобов'язань платників податків перед бюджетами та державними
цільовими фондами" (із змінами і доповненнями):
1) збільшується (зменшується) сума, що за результатами
звітного періоду підлягає сплаті платником податку до
бюджету - _______________________________________________ гривень,
(сума зазначається цифрами та словами)
2) зменшується (збільшується) сума, що за результатами
звітного періоду підлягає відшкодуванню платнику податку з
бюджету - _______________________________________________ гривень.
(сума зазначається цифрами та словами)
_______________________ ________ ____________________
(посада службової особи (підпис) (ініціали, прізвище)
податкового органу, яка
склала акт)
Керівник ________ ____________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Головний бухгалтер ________ ____________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Платник податку - фізична
особа ________ ____________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Акт складено у двох примірниках.
Один примірник акта отримав: