Оплату робіт (послуг) УДЦР
гарантую Заступник начальника УДЦР
(начальник філії)
Заявник (посада, підпис, _______________________________
прізвище, ініціали) (підпис, ініціали та прізвище)
М.П. М.П.
"__" _________ 201___ року "__" _____________ 201___ року
Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
"__" __________ 201___ року N _________
_______________
(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
( Додаток 27 в редакції Рішення Національної комісії з питань регулювання зв'язку N 8 від 13.01.2011 )
Додаток 28
до Положення про надання
висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів
Форма ЦТ-3п
ЗАЯВА
про продовження терміну дії дозволу на експлуатацію радіоелектронного засобу мовлення ефірної багатоканальної телемережі стандарту DVB-T
1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Найменування суб'єкта господарювання |
|(прізвище, ім'я, по батькові): |
|----------------------------------------------------------------|
|Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер: |
|----------------------------------------------------------------|
|Реєстраційний номер облікової картки |
|платника податків або серія та |
|номер паспорта (1): |
|----------------------------------------------------------------|
|Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*: |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання): |
|----------------------------------------------------------------|
|Адреса для листування: |
|----------------------------------------------------------------|
|Керівник (посада, прізвище, |
|ім'я та по батькові): |
|----------------------------------------------------------------|
|тел.: |факс: |електронна пошта: |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські| | | |
|реквізити:|------------+---------------+------------------------|
| | МФО | поточний |найменування банківської|
| | | рахунок | установи, код |
|----------------------------------------------------------------|
|Ліцензія провайдера програмної послуги |
|(номер та дата видачі): |
|----------------------------------------------------------------|
|Власник ліцензії провайдера програмної послуги: |
|----------------------------------------------------------------|
|Дозвіл на експлуатацію РЕЗ, що потребує продовження |
|(номер та дата видачі): |
------------------------------------------------------------------
_______________
* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною довідкою.
2. Технічні характеристики
------------------------------------------------------------------
|Географічні координати: | |
|довгота (гр. мін. сек.), | |
|широта (гр. мін. сек.) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Адреса місця встановлення РЕЗ | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Номер контура/номер РЕЗ у синхронній мережі| | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Назва/тип РЕЗ | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Сертифікат відповідності | |
|(номер та дата видачі) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Потужність передавача (Вт) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Клас випромінювання | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Варіант системи / кількість несучих / | | | |
|захисний інтервал | | | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Стандарт компресії | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Зміщення несучої частоти (Гц) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип прийому | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип спектральної маски фільтра / втрати | | |
|у фільтрі (дБ) | | |
|-------------------------------------------+--------+-----------|
|Довжина фідера (м) / втрати у фідері (дБ/м)| | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип антени | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Висота антени над рівнем землі (м) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип поляризації | |
|(горизонтальна / вертикальна / змішана) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Номер мультиплекса / зони цифрового | | |
|планування | | |
------------------------------------------------------------------
3. Діаграма спрямованості антени**:
-----------------------------------------------------------------------------------
| азимут | 0 |10 |20 |30 |40 |50 |60 |70 |80 | 90|100|110|120|130|140|150|160|170|
|---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
|коеф., дБ| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
| азимут |180|190|200|210|220|230|240|250|260|270|280|290|300|310|320|330|340|350|
|---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
|коеф., дБ| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------
_______________
** Якщо використовується змішаний тип поляризації, діаграма спрямованості наводиться для кожного типу окремо.
Пропозиції щодо продовження
терміну дії дозволу
на експлуатацію РЕЗ:
_______________________________
_______________________________
Оплату робіт (послуг) УДЦР
гарантую Заступник начальника УДЦР
(начальник філії)
Заявник (посада, підпис, _______________________________
прізвище, ініціали) (підпис, ініціали та прізвище)
М.П. М.П.
"__" _________ 201___ року "__" _____________ 201___ року
Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
"__" __________ 201___ року N _________
_______________
(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
( Положення доповнено новим Додатком 28 згідно з Рішенням Національної комісії з питань регулювання зв'язку N 8 від 13.01.2011 )
Додаток 29
до Положення про надання
висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів
Форма БТ-3п
ЗАЯВА
про продовження терміну дії дозволу на експлуатацію радіоелектронного засобу мовлення ефірної багатоканальної телемережі типу _______
___________________________________________________
(назва радіотехнології)
1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Найменування суб'єкта господарювання |
|(прізвище, ім'я, по батькові): |
|----------------------------------------------------------------|
|Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер: |
|----------------------------------------------------------------|
|Реєстраційний номер облікової картки |
|платника податків або серія та |
|номер паспорта (1): |
|----------------------------------------------------------------|
|Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*: |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання): |
|----------------------------------------------------------------|
|Адреса для листування: |
|----------------------------------------------------------------|
|Керівник (посада, прізвище, |
|ім'я та по батькові): |
|----------------------------------------------------------------|
|тел.: |факс: |електронна пошта: |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські| | | |
|реквізити:|------------+---------------+------------------------|
| | МФО | поточний |найменування банківської|
| | | рахунок | установи, код |
|----------------------------------------------------------------|
|Ліцензія провайдера програмної послуги |
|(номер та дата видачі): |
|----------------------------------------------------------------|
|Власник ліцензії провайдера програмної послуги: |
|----------------------------------------------------------------|
|Дозвіл на експлуатацію РЕЗ, що потребує продовження |
|(номер та дата видачі): |
------------------------------------------------------------------
_______________
* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною довідкою.
2. Технічні характеристики
------------------------------------------------------------------
|Географічні координати: | |
|довгота (гр. мін. сек.), | |
|широта (гр. мін. сек.) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Адреса місця встановлення РЕЗ | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Назва/тип РЕЗ | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Сертифікат відповідності | |
|(номер та дата видачі) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Максимальна потужність передавача (дБВт) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Ширина смуги, МГц; клас випромінювання | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип і параметри модуляції випромінювання | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Швидкість цифрового потоку (Мбіт/с) | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Номер сектора випромінювання** | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Азимут максимального випромінювання | |
|(градуси) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Кут місця випромінювання (градуси) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип антени; розміри (м); | |
|коефіцієнт підсилення (дБі) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Висота антени над рівнем землі (м) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Ширина діаграми спрямованості антени: | |
|горизонтальна (градуси) / | |
|вертикальна (градуси) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип поляризації | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Номінал частоти передавання (МГц) | |
------------------------------------------------------------------
_______________
** Для кожного сектора випромінювання дані заповнюються в окремому стовпці з позначенням порядкового номера.
Пропозиції щодо продовження
терміну дії дозволу
на експлуатацію РЕЗ:
_______________________________
_______________________________
Оплату робіт (послуг) УДЦР
гарантую Заступник начальника УДЦР
(начальник філії)
Заявник (посада, підпис, _______________________________
прізвище, ініціали) (підпис, ініціали та прізвище)
М.П. М.П.
"__" _________ 201___ року "__" _____________ 201___ року
Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
"__" __________ 201___ року N _________
_______________
(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
( Положення доповнено новим Додатком 29 згідно з Рішенням Національної комісії з питань регулювання зв'язку N 8 від 13.01.2011 )