• Посилання скопійовано
Документ підготовлено в системі iplex

Про затвердження Порядку контролю за додержанням Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з культивування та використання рослин, що містять наркотичні засоби, для промислових цілей

Державний комітет України з питань регуляторної політики та підприємництва , Міністерство аграрної політики України  | Наказ, Форма типового документа, Порядок від 18.09.2003 № 100/343 | Документ не діє
Реквізити
  • Видавник: Державний комітет України з питань регуляторної політики та підприємництва , Міністерство аграрної політики України
  • Тип: Наказ, Форма типового документа, Порядок
  • Дата: 18.09.2003
  • Номер: 100/343
  • Статус: Документ не діє
  • Посилання скопійовано
Реквізити
  • Видавник: Державний комітет України з питань регуляторної політики та підприємництва , Міністерство аграрної політики України
  • Тип: Наказ, Форма типового документа, Порядок
  • Дата: 18.09.2003
  • Номер: 100/343
  • Статус: Документ не діє
Документ підготовлено в системі iplex
ДЕРЖАВНИЙ КОМІТЕТ УКРАЇНИ З ПИТАНЬ
РЕГУЛЯТОРНОЇ ПОЛІТИКИ ТА ПІДПРИЄМНИЦТВА
МІНІСТЕРСТВО АГРАРНОЇ ПОЛІТИКИ УКРАЇНИ
Н А К А З
18.09.2003 N 100/343
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
6 жовтня 2003 р.
за N 898/8219
( Наказ втратив чинність на підставі Наказу Міністерства економічного розвитку і торгівлі N 1481/302 від 07.09.2016 )
Про затвердження Порядку контролю за додержанням Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з культивування та використання рослин, що містять наркотичні засоби, для промислових цілей
Відповідно до Законів України "Про ліцензування певних видів господарської діяльності", "Про обіг в Україні наркотичних засобів, психотропних речовин, їх аналогів і прекурсорів", постанов Кабінету Міністрів України від 14 листопада 2000 року N 1698 "Про затвердження переліку органів ліцензування", від 1 червня 2002 року N 743 "Про затвердження Порядку знищення рослин, що містять наркотичні засоби та психотропні речовини, а також відходів таких рослин" та Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з культивування та використання рослин, що містять наркотичні засоби, для промислових цілей, затверджених спільним наказом Державного комітету України з питань регуляторної політики та підприємництва і Міністерства аграрної політики України від 21 червня 2001 року N 92/173, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 9 серпня 2001 року за N 684/5875,
НАКАЗУЄМО:
1. Затвердити Порядок контролю за додержанням Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з культивування та використання рослин, що містять наркотичні засоби, для промислових цілей, що додається.
2. Департаменту контролю та дозвільної системи Держпідприємництва України (Апатенко О.П.), Департаменту ринків продукції рослинництва та розвитку насінництва Мінагрополітики України (Лаврику О.М.) у встановленому порядку забезпечити подання цього наказу на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.
3. Прес-службі Міністерства аграрної політики України (Черешинська Н.М.) забезпечити публікацію цього наказу в засобах масової інформації.
4. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Голови Держпідприємництва України Третьякова С.І. та заступника Міністра Мінагрополітики України Яковенка В.П.
Голова Державного комітету України
з питань регуляторної політики та
підприємництва
Міністр аграрної політики України


І.Богословська
С.Рижук
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Державного комітету
України з питань
регуляторної політики та
підприємництва,
Міністерства аграрної
політики України
18.09.2003 N 100/343
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
6 жовтня 2003 р.
за N 898/8219
ПОРЯДОК
контролю за додержанням Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з культивування та використання рослин, що містять наркотичні засоби, для промислових цілей
Цей Порядок розроблений відповідно до Законів України "Про ліцензування певних видів господарської діяльності", "Про обіг в Україні наркотичних засобів, психотропних речовин, їх аналогів і прекурсорів", постанов Кабінету Міністрів України від 14 листопада 2000 року N 1698 "Про затвердження переліку органів ліцензування", від 1 червня 2002 року N 743 "Про затвердження Порядку знищення рослин, що містять наркотичні засоби та психотропні речовини, а також відходів таких рослин" та Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з культивування та використання рослин, що містять наркотичні засоби, для промислових цілей, затверджених спільним наказом Державного комітету України з питань регуляторної політики та підприємництва і Міністерства аграрної політики України від 21 червня 2001 року N 92/173, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 9 серпня 2001 року за N 684/5875.
Контроль за додержанням ліцензіатами Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з культивування та використання рослин, що містять наркотичні засоби, для промислових цілей (далі - Ліцензійні умови) здійснюють Міністерство аграрної політики України як орган ліцензування, Державний комітет України з питань регуляторної політики та підприємництва та його територіальні органи як спеціально уповноважений орган з питань ліцензування (далі - органи контролю) у межах своїх повноважень шляхом проведення планових і позапланових перевірок.
1. Організація перевірок
1.1. Планові перевірки додержання ліцензіатом Ліцензійних умов проводяться органами контролю згідно з річним планом перевірок, який затверджується наказом органу контролю. Плани перевірок узгоджуються між органами контролю з урахуванням того, що планова перевірка ліцензіата проводиться не частіше одного разу на рік.
1.2. Позапланові перевірки здійснюються органами контролю лише на підставі надходження у письмовій формі заяви (повідомлення) про порушення ліцензіатом Ліцензійних умов або з метою перевірки виконання розпоряджень про усунення порушень Ліцензійних умов.
1.3. Для проведення перевірки органи контролю видають розпорядчий документ про призначення голови і членів комісії та посвідчення для проведення перевірки ліцензіата (додаток 1), яке підписується керівником органу контролю (його заступником) та засвідчується печаткою.
1.4. Посвідчення реєструється в журналі обліку посвідчень (додаток 2), який має бути пронумерований, прошнурований та скріплений печаткою.
1.5. При необхідності перевірки проводяться із залученням фахівців центральних та місцевих органів виконавчої влади, органів місцевого самоврядування, представників відділу боротьби з незаконним обігом наркотиків, громадських організацій, науково-дослідних установ тощо (за їх згодою).
1.6. Орган контролю повідомляє ліцензіата про проведення планової перевірки письмово не пізніше ніж за п'ять робочих днів до дня проведення зазначеної перевірки.
Термін проведення перевірки становить не більше п'яти робочих днів. У разі великого обсягу робіт, за рішенням керівника органу контролю, термін перевірки може бути продовжений до десяти робочих днів.
2. Права комісії
Голова та члени комісії з перевірки додержання Ліцензійних умов (далі - комісія) мають право:
2.1. Ознайомитися з необхідними для проведення перевірки документами.
2.2. Доступу на територію, у виробничі та інші приміщення ліцензіатів для їх обстеження і з'ясування питань, безпосередньо пов'язаних із перевіркою.
2.3. Отримувати копії (ксерокопії) необхідних документів.
2.4. Одержувати від ліцензіатів письмові пояснення з питань, що виникають під час перевірки.
3. Обов'язки комісії
Голова та члени комісії зобов'язані:
3.1. Керуватися у своїй роботі чинними нормативно-правовими актами.
3.2. Об'єктивно відображати стан справ щодо додержання ліцензіатами Ліцензійних умов.
3.3. Забезпечувати додержання державної та іншої таємниці, передбаченої законодавством.
4. Відповідальність комісії
Голова та члени комісії несуть відповідальність згідно з чинним законодавством України за:
4.1. Необ'єктивне відображення в акті перевірки даних про діяльність ліцензіата.
4.2. Приховування фактів порушень чи зловживань, допущених ліцензіатом.
4.3. Інші дії, учинені ними в процесі перевірки, які є порушенням чинного законодавства України.
4.4. Голова комісії відповідає перед керівництвом органу контролю за виконання дорученої йому перевірки в установлені терміни та в повному обсязі.
5. Порядок проведення перевірки
5.1. Для проведення перевірки голова комісії повинен пред'явити керівнику ліцензіата або його уповноваженому представнику посвідчення та документи, які засвідчують осіб голови та членів комісії.
5.2. Комісія зазначає в журналі реєстрації проведення перевірок ліцензіата (за наявності) строки та мету перевірки, посаду і прізвище голови комісії. Указані дані засвідчуються підписом голови комісії.
5.3. Ліцензіат під час перевірки додержання ним Ліцензійних умов надає комісії всі необхідні документи та забезпечує умови для її проведення.
5.4. Комісія перевіряє:
5.4.1. Додержання ліцензіатом організаційних, кваліфікаційних, технологічних та спеціальних вимог, обов'язкових для виконання при провадженні господарської діяльності з культивування та використання рослин, що містять наркотичні засоби, для промислових цілей, у тому числі:
розташування висіву рослин, що містять наркотичні засоби;
наявність місць зберігання та переробки рослин (обмолот, досушування, доочищення), що містять наркотичні засоби (закриті складські приміщення, спеціально відведену площадку для обмолоту, доочищення продукції, знищення пожнивних рештків);
накладну на відпуск насіння маку та конопель;
акти на списання висіяного насіння згідно з науково-обґрунтованими нормами висіву, установленими оригінатором сорту, обсягами посівних площ;
акти апробації та сортових прополок на насінницьких посівах;
документи, що містять дані про зібрану площу та валовий збір;
документ про оренду землі;
свідоцтво державної насіннєвої інспекції про кондиційність та репродукційність насіння маку і конопель;
договір про охорону посівів, місць зберігання та переробки рослин, що містять наркотичні засоби;
висновок обласних органів внутрішніх справ про погодження права культивування рослин, що містять наркотичні засоби, для промислових цілей;
акти про знищення рослин, що містять наркотичні засоби, засіяних насінням невідомого походження або власним товарним насінням;
акти вибракування насінницьких посівів у товарні в разі перевищення допустимого рівня морфіну або тетрогідроканнабінолу (більше 0,15%);
штатний розпис ліцензіата;
копії документів про освіту чи фахову підготовку штатних працівників згідно з технологічними вимогами щодо вирощування та переробки рослин, що містять наркотичні засоби, для промислових цілей;
рішення засновників(а) (протокол, наказ) про призначення керівника ліцензіата (за наявності);
накази про призначення та звільнення працівників ліцензіата;
документи, які підтверджують те, що особи допущені до культивування рослин, що містять наркотичні засоби, для промислових цілей, не перебувають на обліку в наркологічному диспансері та не мають судимості за відповідні злочини.
5.4.2. Виконання розпоряджень про усунення порушень Ліцензійних умов.
5.4.3. Відповідність відомостей, наведених у ліцензії, відомостям, зазначеним у свідоцтві про державну реєстрацію та установчих документах.
5.4.4. Наявність ліцензії у ліцензіата, копії ліцензії, що підтверджує право філії або іншого структурного підрозділу ліцензіата на провадження певного виду господарської діяльності на підставі отриманої ліцензії.
5.4.5. Наявність рішень про створення філій, відокремлених структурних підрозділів ліцензіата, відповідність затверджених положень про їх створення чинному законодавству.
5.4.6. Своєчасність повідомлення органу ліцензування про зміну місцезнаходження, організаційно-правової форми, форми власності, назви.
5.4.7. Своєчасність переоформлення ліцензії.
5.4.8. Достовірність даних у документах, поданих суб'єктом господарювання для отримання ліцензії.
5.4.9. Своєчасність подання повідомлення про зміну даних, зазначених у документах, що додавалися до заяви про видачу ліцензії.
5.4.10. У разі відсутності ліцензії - наявність довідки про прийняття заяви на переоформлення (видачу дубліката) ліцензії на провадження господарської діяльності з культивування та використання рослин, що містять наркотичні засоби, для промислових цілей.
6. Порядок оформлення результатів перевірки
6.1. За результатами перевірки складається акт перевірки додержання ліцензіатом Ліцензійних умов (додаток 3).
6.1.1. Акт перевірки складається за встановленою формою у двох примірниках: один примірник акта перевірки видається керівникові (уповноваженому представнику) ліцензіата, який перевірявся, другий - зберігається в органі, який здійснив перевірку.
6.1.2. Усі примірники акта підписуються особами, які проводили перевірку. Керівник ліцензіата або його уповноважений представник особисто засвідчує, що ознайомлений з актом перевірки і отримав один примірник, ставить свій підпис, дату та печатку ліцензіата.
6.1.3. У разі відмови ліцензіата підписати акт перевірки голова комісії робить відповідний запис про те, що ліцензіат з актом ознайомлений і від підпису відмовився. Керівник ліцензіата або його уповноважений представник має право дати пояснення та викласти зауваження щодо змісту акта та проведення перевірки. Ці документи є невід'ємною частиною акта (про що зазначається в акті).
6.1.4. Виявлені порушення, зафіксовані в акті перевірки, повинні мати посилання на конкретні пункти, розділи, статті чинних нормативно-правових актів. Довільне викладення або трактування вимог нормативно-правових актів не допускається.
6.1.5. Забороняється вносити до акта перевірки відомості про порушення, які не підтверджені документально.
6.2. У разі створення перешкод з боку ліцензіата щодо проведення перевірки ці дії відображаються в акті перевірки.
6.3. У разі виявлення порушень не пізніше десяти робочих днів від дати складання акта перевірки додержання ліцензіатом Ліцензійних умов органи контролю видають розпорядження про усунення порушень Ліцензійних умов.
6.4. Ліцензіат, який одержав розпорядження про усунення порушень Ліцензійних умов, зобов'язаний його виконати і в установлений у розпорядженні строк у письмовій формі повідомити про це орган, який видав розпорядження.
6.5. У разі невиконання ліцензіатом розпорядження про усунення порушень Ліцензійних умов:
6.5.1. Органи контролю складають акт про невиконання розпорядження про усунення порушень Ліцензійних умов, який є підставою для анулювання ліцензії.
Акт про невиконання розпорядження про усунення порушень Ліцензійних умов складається за результатами перевірки.
6.5.2. Територіальні органи Держпідприємництва направляють копію акта про невиконання розпорядження про усунення порушень Ліцензійних умов до Держпідприємництва, який звертається до Міністерства аграрної політики України з пропозицією щодо анулювання ліцензії і повідомляє про це відповідний територіальний орган.
6.5.3. Держпідприємництво направляє до Міністерства аграрної політики України копію акта про невиконання розпорядження про усунення порушень Ліцензійних умов з пропозицією щодо анулювання ліцензії.
6.5.4. Міністерство аграрної політики України на підставі акта про невиконання розпорядження про усунення порушень Ліцензійних умов приймає рішення про анулювання ліцензії.
6.6. Якщо на момент перевірки суб'єкт господарювання здійснював діяльність, яка підлягає ліцензуванню, без ліцензії, цей факт відображається в акті перевірки.
6.7. Про всі виявлені порушення Ліцензійних умов комісія повідомляє територіальні органи МВС по боротьбі з незаконним обігом наркотиків відповідно до чинного законодавства.
7. Рішення про анулювання ліцензії
7.1. Підставами для анулювання ліцензії є:
заява ліцензіата про анулювання ліцензії;
акт про повторне порушення ліцензіатом Ліцензійних умов;
рішення про скасування державної реєстрації суб'єкта господарювання;
акт про виявлення недостовірних відомостей у документах, поданих суб'єктом господарювання для одержання ліцензії;
акт про встановлення факту передачі ліцензії або її копії іншій юридичній або фізичній особі для провадження господарської діяльності;
акт про встановлення факту неподання в установлений строк повідомлення про зміну даних, зазначених у документах, що додавалися до заяви про видачу ліцензії;
акт про невиконання розпорядження про усунення порушень Ліцензійних умов;
неможливість ліцензіата забезпечити виконання Ліцензійних умов;
акт про відмову ліцензіата в проведенні перевірки органом ліцензування або спеціально уповноваженим органом з питань ліцензування.
7.2. Рішення про анулювання ліцензії (додаток 4) приймається Міністерством аграрної політики України протягом десяти робочих днів від дати встановлення підстав для анулювання ліцензії і вручається (надсилається) ліцензіату із врученням під особистий підпис або рекомендованим листом із зазначенням підстав анулювання не пізніше трьох робочих днів з дати його прийняття.
7.3. Рішення про анулювання ліцензії реєструється у відповідному журналі обліку, сторінки якого повинні бути пронумеровані, прошнуровані та скріплені печаткою та в якому ставиться дата та підпис ліцензіата.
7.4. Питання про анулювання ліцензії на підставі акта про встановлення факту неподання в установлений строк повідомлення про зміну даних, зазначених у документах, що додавалися до заяви про видачу ліцензії; акта про виявлення недостовірних відомостей у документах, поданих суб'єктом господарювання для одержання ліцензії; акта про встановлення факту передачі ліцензії іншій юридичній або фізичній особі для провадження господарської діяльності з культивування та використання рослин, що містять наркотичні засоби, для промислових цілей; акта про невиконання розпорядження про усунення порушень Ліцензійних умов - розглядається Міністерством аграрної політики України з обов'язковим запрошенням керівника ліцензіата або його представників.
7.5. Міністерство аграрної політики України письмово повідомляє ліцензіата про місце і час розгляду питання про анулювання ліцензії.
7.6. У разі неявки ліцензіата або його представників питання про анулювання ліцензії розглядається без їх участі.
7.7. Питання про анулювання ліцензії у разі повторного порушення ліцензіатом Ліцензійних умов протягом терміну дії ліцензії розглядається за наявності таких документів:
акта перевірки про повторне порушення ліцензіатом Ліцензійних умов;
акта попередньої перевірки про порушення ліцензіатом Ліцензійних умов;
розпорядження про усунення порушень Ліцензійних умов;
наказів (розпоряджень), на підставі яких здійснювались перевірки.
7.8. Рішення про анулювання ліцензії набирає чинності через десять днів з дня його прийняття.
7.9. Запис про підставу, дата та номер рішення про анулювання ліцензії вноситься до ліцензійного реєстру Міністерства аграрної політики України не пізніше наступного робочого дня після набрання чинності рішенням про анулювання ліцензії.
7.10. У разі анулювання ліцензії на підставі акта про повторне порушення ліцензіатом Ліцензійних умов; акта про встановлення факту неподання в установлений строк повідомлення про зміну даних, зазначених у документах, що додавалися до заяви про видачу ліцензії; акта про виявлення недостовірних відомостей у документах, поданих суб'єктом господарювання для одержання ліцензії; акта про встановлення факту передачі ліцензії іншій юридичній або фізичній особі для провадження господарської діяльності з культивування та використання рослин, що містять наркотичні засоби, для промислових цілей; акта про невиконання розпорядження про усунення порушень Ліцензійних умов - суб'єкт господарювання може отримати нову ліцензію на право провадження цього виду господарської діяльності не раніше ніж через рік від дати прийняття Міністерством аграрної політики України рішення про анулювання попередньої ліцензії.
8. Оскарження рішення про анулювання ліцензії
8.1. Якщо ліцензіат протягом десяти днів від дня прийняття рішення про анулювання ліцензії подає скаргу до експертно-апеляційної ради при Державному комітеті України з питань регуляторної політики та підприємництва, дія цього рішення зупиняється до прийняття відповідного рішення спеціально уповноваженим органом з питань ліцензування.
Експертно-апеляційна рада інформує Міністерство аграрної політики України про отримання такої скарги.
8.2. Рішення експертно-апеляційної ради щодо скарги ліцензіата є підставою для видання Державним комітетом України з питань регуляторної політики та підприємництва розпорядження про усунення порушень законодавства у сфері ліцензування, допущених Міністерством аграрної політики України.
8.3. Рішення про анулювання ліцензії може бути оскаржено в судовому порядку.
Директор Департаменту контролю та
дозвільної системи Державного
комітету України з питань
регуляторної політики та
підприємництва
Начальник Департаменту ринків
продукції рослинництва та розвитку
насінництва Міністерства аграрної
політики України




О.П.Апатенко



О.М.Лаврик
Додаток 1
до пункту 1.3 Порядку
контролю за додержанням
Ліцензійних умов
провадження господарської
діяльності з культивування
та використання рослин, що
містять наркотичні засоби,
для промислових цілей
__________________________________________________________________
(назва органу контролю)
ПОСВІДЧЕННЯ
від "____"____________200 __ р. N_________________
Видане голові комісії ____________________________________________
(прізвище, ініціали)
та членам комісії:___________________________________________
(прізвище, ініціали)
___________________________________________
___________________________________________
для проведення перевірки ліцензіата _____________________________
(назва ліцензіата)
__________________________________________________________________
щодо додержання Ліцензійних умов провадження _____________________
__________________________________________________________________
(вид господарської діяльності, що ліцензується)
за період з "___" _________ 20__ р. до "___" ________ 20__ р.
у термін з "____" _________ 20__р. до "___" _________ 20__р.
________________ _______________ ______________________
(посада) (підпис) (прізвище та ініціали)
М.П.
Термін продовжено до "___" __________ 20__ р.
________________ _______________ ______________________
(посада) (підпис) (прізвище та ініціали)
М.П.
Додаток 2
до пункту 1.4 Порядку
контролю за додержанням
Ліцензійних умов
провадження господарської
діяльності з культивування
та використання рослин, що
містять наркотичні засоби,
для промислових цілей
ЖУРНАЛ ОБЛІКУ
посвідчень про проведення перевірок ліцензіатів
--------------------------------------------------------------------
| N | N | Назва та | Склад | Термін | Дата та |
|з/п|посвідчення|місцезнаходження|комісії|перевірки|реєстраційний |
| | | ліцензіата | | |номер наказу |
| | | | | |(розпорядження)|
|---+-----------+----------------+-------+---------+---------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
--------------------------------------------------------------------
Додаток 3
до пункту 6.1 Порядку
контролю за додержанням
Ліцензійних умов
провадження господарської
діяльності з культивування
та використання рослин, що
містять наркотичні засоби,
для промислових цілей
АКТ
перевірки додержання ліцензіатом Ліцензійних умов
від "____" __________ 200__ р. N_____
__________________________________________________________________
(назва населеного пункту, де проводиться перевірка)
_________________________________________________________________
(номер та дата посвідчення)
Голова комісії __________________________________________________
(посада, ініціали, прізвище)
члени комісії:___________________________________________________
___________________________________________________
за участю представника(ків) _____________________________________
(назва органу,
посада, ініціали, прізвище)
з "____" _____________ 200_ р. до "____" ____________ 200 __ р.
у _______________________________________________________________,
(назва ліцензіата)
ідентифікаційний код за ЄДРПОУ___________________________________,
місцезнаходження_________________________________________________,
місце здійснення діяльності______________________________________,
свідоцтво про державну реєстрацію N _________ від ________________
_________________________________________________________________,
(назва органу, що його видав)
ліцензії серія ___ N ________, дата видачі ліцензії _____________,
назва органу, що її видав _______________________________________,
вид господарської діяльності, який ліцензується __________________
у присутності керівника або уповноваженого представника __________
__________________________________________________________________
(посада, ініціали, прізвище керівника або
уповноваженого представника ліцензіата)
провели перевірку діяльності ліцензіата з культивування та
використання рослин, що містять наркотичні засоби, для промислових
цілей.
Перевіркою ВСТАНОВЛЕНО:
__________________________________________________________________
(кожне порушення, записане в акті перевірки має бути підкріплено
__________________________________________________________________
посиланням на відповідний нормативно-правовий акт)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Акт складено в двох примірниках, що мають однакову юридичну силу.
Голова комісії ___________________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Члени комісії: ___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
З актом ознайомлений та один примірник отримав:
Керівник або уповноважений представник ліцензіата,
у присутності якого проведено перевірку
___________________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Додаток 4
до пункту 7.2 Порядку
контролю за додержанням
Ліцензійних умов
провадження господарської
діяльності з культивування
та використання рослин, що
містять наркотичні засоби,
для промислових цілей
РІШЕННЯ
про анулювання ліцензії
від "____" ____________ р. N _____
На підставі _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(назва ліцензіата)
__________________________________________________________________
АНУЛЮВАТИ ліцензію _______________________________________________
(серія, номер ліцензії, дата видачі, ким видана)
__________________________________________________________________
Рішення набуває чинності з "___" _________ 200__ р.
________________ _______________ ______________________
(посада) (підпис) (прізвище та ініціали)