Про затвердження Стандарту інфекційного контролю за туберкульозом в лікувально-профілактичних закладах, місцях довгострокового перебування людей та проживання хворих на туберкульоз

Відповідно до статті 7 Закону України "Про боротьбу із захворюванням на туберкульоз"

1. Затвердити Стандарт інфекційного контролю за туберкульозом в лікувально-профілактичних закладах, місцях довгострокового перебування людей та проживання хворих на туберкульоз (далі - Стандарт), що додається.

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам головних управлінь охорони здоров'я Донецької, Дніпропетровської, Івано-Франківської, Київської, Львівської, Луганської, Полтавської, Тернопільської, Харківської, Чернівецької, Головного управління охорони здоров'я та медицини катастроф Черкаської, Управління охорони здоров'я та курортів Вінницької, Управління охорони здоров'я та медицини катастроф Одеської, управлінь охорони здоров'я Волинської, Житомирської, Закарпатської, Запорізької, Кіровоградської, Миколаївської, Рівненської, Сумської, Херсонської, Хмельницької, Чернігівської обласних державних адміністрацій, Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської та Управління охорони здоров'я Севастопольської міських державних адміністрацій, головному лікарю Центральної санітарно-епідеміологічної станції МОЗ України, головним державним санітарним лікарям областей, міст Києва та Севастополя, на водному, залізничному та повітряному транспорті довести до відома медичних працівників підпорядкованих лікувально-профілактичних закладів Стандарт та забезпечити його виконання.

3. Голові Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та іншим соціально небезпечним хворобам МОЗ України Черенько С.О. забезпечити в установленому чинним законодавством порядку державну реєстрацію цього наказу в Міністерстві юстиції України та доведення його до відома закладів охорони здоров'я всіх форм власності та підпорядкування.

4. Наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.

5. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Міністра Бідного В.Г.

1.1. У цьому Стандарті терміни та умовні скорочення вживаються у такому значенні:

Адміністративний контроль - сукупність управлінських рішень та адміністративних заходів, направлених на зниження ризику передачі туберкульозної інфекції повітряно-крапельним шляхом.

Бактерицидне ультрафіолетове опромінення (УФО) - метод контролю за станом повітря закритих приміщень, мета якого знищення або інактивація мікроорганізмів типу мікобактерій туберкульозу за допомогою ультрафіолетового опромінення.

ДОТ - контрольоване лікування під безпосереднім наглядом.

Індивідуальний захист органів дихання - засоби захисту органів дихання (користуються медичні працівники, пацієнти, а також особи, які мають ризик інфікування повітряно-крапельним шляхом), що повинні щільно прилягати до рота та носа, забезпечуючи тим самим захист за рахунок зниження ризику потрапляння туберкульозної інфекції в дихальні шляхи.

Інфекційний контроль за туберкульозом - система організаційних, протиепідемічних та профілактичних заходів, спрямованих на попередження виникнення та зниження ймовірності передачі мікобактерій туберкульозу здоровим особам, суперінфекції хворих на туберкульоз у лікувально-профілактичних закладах, місцях довгострокового перебування людей та проживання хворих на туберкульоз.

КСБ - кислотостійкі бактерії.

МБТ - мікобактерії туберкульозу.

Місця довгострокового перебування людей - установи державної кримінально-виконавчої служби України та ізолятори тимчасового тримання органів внутрішніх справ України, де існує ризик передачі туберкульозної інфекції (далі - установи).

Респіратор - щільно прилягаюча до обличчя маска, оснащена спеціальним фільтром, яка захищає органи дихання людини від інфекцій, що мають повітряно-крапельний шлях зараження.

СЕС - санітарно-епідеміологічна станція.

УОЗ - управління охорони здоров'я.

Хепа-фільтр - спеціальний фільтр, який має здатність затримувати часточки розміром 0,3 - 1,0 мкм.

1.2. Сфера застосування

Стандарт інфекційного контролю за туберкульозом в лікувально-профілактичних закладах, місцях довгострокового перебування людей та проживання хворих на туберкульоз (далі - Стандарт) призначений для керівників лікувально-профілактичних закладів, лікарів-фтизіатрів, лікарів-інфекціоністів, медичних працівників санітарно-епідеміологічних станцій, лікарів загальної практики - сімейної медицини, центрів СНІДу, медичних сестер, викладачів та студентів вищих навчальних медичних закладів.

1.3. В основі заходів профілактики захворювання на туберкульоз лежить інфекційний контроль.

1.4. Механізм та фактори передачі збудника туберкульозу

МБТ можуть потрапляти в організм різними шляхами: аерогенним, ентеральним, через пошкоджену шкіру, слизові оболонки, плаценту.

Переважає аерогенний шлях зараження. Передача інфекції відбувається за наявності в повітрі ядер інфекційного дрібнодисперсного (1 - 3 мкм) аерозолю, що містить МБТ, які досягають легеневих альвеол. Інфекційний аерозоль - це повітряно-крапельна суміш, що містить МБТ, оточені часточками слизу, слини, що виштовхуються з органів дихання у навколишнє середовище під час респіраторних актів (кашлю, чхання, форсованого дихання) хворої на туберкульоз легень людини, або штучно утворений аерозоль (в результаті аварійної ситуації при роботі із зараженим біоматеріалом, на аутопсії).

Головним фактором передачі туберкульозної інфекції є повітря закритого приміщення з інфекційним аерозолем, що є більшим ризиком інфікування, ніж тісний контакт з хворим.

Вірулентність МБТ в аерозолі зберігається протягом 6 годин.

Ризик зараження туберкульозом залежить від тривалості контакту із хворим, який виділяє МБТ, вірулентності МБТ, концентрації інфекційного аерозолю в повітрі та стану захисних сил організму.

1.5. Заразність джерела збудника інфекції залежить від:

виділення мокротиння (бактеріовиділення виявляється методом мікроскопії мазка мокротиння або методом посіву на поживні середовища);

частоти та сили кашлю;

наявності каверн у легенях;

кількості та вірулентності МБТ;

призначення процедур стимуляції кашлю та виділення мокротиння;

своєчасності призначення хіміотерапії як єдиного та найважливішого фактора зниження заразності.

Хворі, у яких поєднано туберкульоз та ВІЛ-інфекцію, становлять меншу загрозу. Серед осіб, які мали контакти із хворими на туберкульоз з ВІЛ-позитивним статусом, інфікуються МБТ у 30% випадків, а з ВІЛ-негативними хворими, але хворими на туберкульоз - 50% випадків. Захворюваність на туберкульоз серед контактів з хворими на туберкульоз у поєднанні з ВІЛ-інфекцією становить 1%, а у осіб, які контактували з хворими на туберкульоз з ВІЛ-негативним статусом, - 3%.

1.6. Інфікуюча доза для зараження визначається:

кількістю інфекційного аерозолю, що потрапила до легень;

повторними інгаляціями інфекційного аерозолю та проникнення МБТ в легені;

вірулентністю МБТ;

сприйнятливістю організму особи, що контактує із хворим на туберкульоз.

1.7. Фактори ризику передачі туберкульозу:

експозиція інфекційного аерозолю в закритих приміщеннях із вентиляцією, яка не відповідає діючим нормативам;

рециркуляція повітря, яке містить інфекційний аерозоль.

Розповсюдженню збудника інфекції можуть сприяти медичні працівники при несвоєчасній діагностиці та початку лікування, призначення процедур, що сприяють аерозолізації МБТ.

2.1. Організаційні заходи:

розроблення МОЗ, його територіальними органами заходів для впровадження інфекційного контролю за туберкульозом;

визначення лікувально-профілактичними закладами структури управління заходами інфекційного контролю, складання плану їх реалізації та контролю за їх виконанням;

оцінка стану облаштування існуючих приміщень лікувально-профілактичних закладів з метою їх можливої реконструкції або будівництва нових;

проведення епідеміологічного нагляду за випадками туберкульозу серед працівників лікувально-профілактичних закладів, визначення зон і оцінка ризику інфікування та захворювання на туберкульоз на всіх рівнях системи охорони здоров'я;

залучення громадських, міжнародних організацій до співпраці щодо підвищення рівня обізнаності пацієнтів та відвідувачів лікувально-профілактичних закладів з інфекційного контролю за туберкульозом;

моніторинг та оцінка ефективності заходів інфекційного контролю;

організація і проведення наукових досліджень з питань інфекційного контролю за туберкульозом.

2.2. Адміністративний контроль:

видання відповідних наказів, створення комісії з інфекційного контролю за туберкульозом (далі - Комісія) та складання плану інфекційного контролю за туберкульозом (далі - План) у кожному лікувально-профілактичному закладі, місцях довготривалого перебування людей. Комісія - група фахівців, на яких покладаються функції адміністративного контролю за туберкульозом у закладі/установі відповідно до посадових інструкцій. План, який розробляється членами Комісії, повинен включати всі компоненти інфекційного контролю за туберкульозом і враховувати особливості об'єкта, для якого він призначений;

розробка та внесення до посадових інструкцій фахівців, які є членами Комісії, відповідних обов'язків, їх затвердження керівником лікувально-профілактичного закладу/установи;

швидка ідентифікація пацієнтів із симптомами туберкульозу, ізоляція та окреме розміщення інфекційних пацієнтів, розподіл потоків хворих, своєчасний початок лікування хворих на туберкульоз дотримання алгоритму ведення пацієнтів із негативним мазком мокротиння, контроль за розповсюдженням туберкульозної інфекції шляхом дотримання етикету кашлю та особистої гігієни під час респіраторних актів;

зменшення часу обстеження пацієнтів з підозрою на туберкульоз та часу контакту з пацієнтами, які виділяють МБТ у навколишнє середовище, медичних працівників, членів родини хворого на туберкульоз для попередження інфікування;

забезпечення комплексу профілактичних та лікувальних заходів для медичних працівників, включаючи профілактику ВІЛ-інфекції, проведення антиретровірусної терапії та профілактики туберкульозу ізоніазидом для ВІЛ-інфікованих працівників;

скорочення тривалості (циклу) роботи зі зразками мокротиння та культурою, терміну діагностичного процесу визначення медикаментозної чутливості МБТ до протитуберкульозних препаратів за рахунок використання автоматизованих систем для визначення МБТ на основі рідких середовищ та впровадження генетично - молекулярних технологій;

контроль за дотриманням вимог щодо охорони праці працівників медичних закладів/установ.

2.3. Контроль за станом повітря закритих приміщень

2.4. Індивідуальний захист органів дихання та принципи дотримання особистої гігієни під час респіраторних актів:

використання медичними працівниками та іншими особами, які спілкуються з хворими на заразні форми туберкульозу респіраторів. Хворі на заразні форми туберкульозу при контакті з медичними працівниками, членами сім'ї та іншими особами зобов'язані використовувати хірургічні маски (марлеві/одноразові);

під час кашлю та чхання для закриття рота та носа використання одноразових серветок/хустинок/шматків тканини та їх знезараження після використання відповідно до вимог чинного законодавства. У разі відсутності серветок необхідно прикривати рот та ніс передпліччям або рукою під час кашлю або чхання. Ці частини тіла необхідно одразу помити водою;

використання одноразових контейнерів для спльовування мокротиння;

носіння хірургічних масок для хворих без бактеріовиділення, які з будь-яких причин не можуть прикривати рот та ніс під час кашлю та чхання.

3.1. Організація інфекційного контролю за туберкульозом у протитуберкульозному закладі покладається на головного лікаря. Наказом головного лікаря затверджується склад Комісії, яку він очолює.

3.2. Функції Комісії:

моніторинг і оцінка ризиків захворювання на туберкульоз працівників, відвідувачів протитуберкульозних закладів та суперінфекції серед пацієнтів;

аналіз захворюваності медичних працівників на туберкульоз;

оцінка технічного стану та матеріального забезпечення протитуберкульозного закладу з подальшим складанням кошторису реконструкції/ремонту;

розробка Плану;

дотримання заходів щодо охорони праці, особистої гігієни працівниками закладу.

План затверджується щороку головним лікарем протитуберкульозного закладу/установи. Перевірка стану виконання Плану здійснюється Комісією щокварталу. Завідувачі та старші сестри структурних підрозділів протитуберкульозного закладу здійснюють перевірку стану виконання Плану не рідше одного разу на місяць. Доповнення та зміни до Плану розглядаються Комісією та затверджуються позачергово.

3.3. Обов'язковий перелік відділень протитуберкульозного закладу третинного рівня для розподілу потоків хворих на туберкульоз:

диспансерне відділення для амбулаторного прийому пацієнтів з ДОТ-кабінетом для дорослих;

диспансерне відділення для амбулаторного прийому пацієнтів з ДОТ-кабінетом для дітей;

приймальне відділення для дорослих;

приймальне відділення для дітей;

дитяче відділення для дітей без бактеріовиділення;

дитяче відділення для дітей-бактеріовиділювачів;

відділення диференційної діагностики;

відділення для хворих на туберкульоз легень без бактеріовиділення;

відділення для хворих на туберкульоз легень із бактеріовиділенням;

відділення для хворих на хіміорезистентний туберкульоз;

відділення для хворих на хронічний туберкульоз;

відділення для хворих на позалегеневий туберкульоз;

відділення/палата для ВІЛ-інфікованих осіб;

відділення інтенсивної терапії;

хірургічне відділення;

реанімаційне відділення.

3.4. Оцінка ступеня ризику захворювання на туберкульоз працівників лікувально-профілактичних закладів охорони здоров'я, що надають медичну допомогу хворим на туберкульоз

3.5. Здійснення інфекційного контролю в приміщеннях лікувально-профілактичних закладів охорони здоров'я, що надають медичну допомогу хворим на туберкульоз

3.6. Безпека збирання, транспортування зразків мокротиння для дослідження у пунктах збору мокротиння

Пункт збору мокротиння (далі - Пункт) протитуберкульозного закладу організовується в його структурі з метою контрольованого збирання якісних зразків мокротиння, зберігання та транспортування їх до лабораторій для здійснення лабораторної діагностики туберкульозу.

Порядок функціонування Пункту, рівень оснащення, ведення облікової документації визначаються відповідно до чинного законодавства.

Пункт підпорядковується керівнику структурного підрозділу, у складі якого він організовується. Відповідальним за збирання мокротиння наказом головного лікаря закладу призначається медичний працівник, який пройшов спеціальну підготовку.

Категорично забороняється організовувати Пункт у складі або на території клініко-діагностичних і бактеріологічних лабораторій.

Процедура збирання мокротиння у пацієнтів для обстеження щодо виділення МБТ проводиться на відкритому майданчику або в спеціально призначеному приміщенні, придатному для контрольованого збирання мокротиння.

Збір мокротиння у приміщенні закладу здійснюється у спеціальних кабінах або відповідно обладнаних кімнатах: із вентиляцією (бажано з негативним тиском), лампами УФО (бажано закритого типу). Приміщення, де розташований Пункт, повинно мати площу не менше 15 кв.м, його необхідно розділити скляною перегородкою (або облаштувати вікно в перегородці) на дві частини: для збирання мокротиння та для медичного персоналу, який контролює цей процес. Поверхня стін приміщення, де безпосередньо відбувається збір мокротиння, повинна мати покриття, яке легко миється та дезінфікується.

Після того, як медпрацівник проінструктує хворого, як збирати мокротиння, він повинен залишити приміщення, в якому знаходиться хворий і спостерігати за процесом збору через віконце, в разі потреби підказувати хворому, як правильно йому діяти.

Медичним працівникам забороняється входити у кабіну/кімнату під час або одразу після закінчення процедури збору мокротиння. Зазначені приміщення використовуються лише для збору мокротиння (під час збору мокротиння у приміщенні повинен перебувати лише один пацієнт). У цій кімнаті медичні працівники повинні працювати тільки в респіраторах з Хепа-фільтром.

У кімнаті без негативного тиску повинна бути природна вентиляція (через кватирку чи вікно) або штучна. Приміщення необхідно провітрювати після кожного пацієнта (кратність обміну повітря повинна бути не менше 10-12 разів за годину). Крім того, пункт збирання мокротиння повинен бути забезпечений водопостачанням (рукомийник).

Після проведення інструктажу медичним працівником пацієнт збирає мокротиння в одноразові контейнери, що герметично закриваються. Заповнивши контейнер, пацієнт кладе закритий одноразовий контейнер з мокротинням на лоток для огляду зразка медичним працівником щодо якості збору мокротиння. Після завершення збору мокротиння медичний працівник кладе закриті одноразові контейнери із зразками у пластмасовий контейнер з кришкою (який підлягає дезінфекційній обробці після здачі зразків у лабораторію) для подальшого транспортування.

Щодня після завершення роботи Пункту проводиться поточна дезінфекція з вологим прибиранням з дезінфікуючими засобами та опромінення бактерицидною лампою відповідно до чинного законодавства. Генеральне прибирання проводиться в кінці кожного тижня з обробкою стін, вікон, стелі, підлоги та робочих поверхонь дезінфекційними засобами, відповідно до чинного законодавства з обов'язковою реєстрацією в спеціальних журналах обліку.

3.7. Безпека збирання мокротиння у стаціонарі для хворих на туберкульоз

Хворі на туберкульоз органів дихання, у яких є виділення мокротиння, забезпечуються у стаціонарі одноразовими контейнерами для збору мокротиння. Медичний працівник відділення щоденно збирає заповнені контейнери (у відро з кришкою) та знезаражує відповідно до чинного законодавства у спеціально відведеному приміщенні. Використані контейнери спалюють у печі для знешкодження інфікованого матеріалу протитуберкульозного закладу. Порядок проведення дезінфекції приміщення для збирання контейнерів з мокротинням викладений у абзаці дванадцятому пункту 3.6 цього Стандарту.

Приміщення для знезараження мокротиння не повинно розташовуватись у зоні середнього та низького ризику, туалетних кімнатах для хворих та персоналу, обов'язковою умовою є наявність у приміщенні ламп УФО та вентиляції.

3.8. Вимоги до безпеки збирання зразків мокротиння на майданчиках (на відкритому повітрі)

Якщо площа приміщення для збору мокротиння менша ніж 15 кв.м і її не можна розділити, дозволяється збирати мокротиння на відкритому майданчику.

Відкритий майданчик розташовують окремо від основних споруд, місць відпочинку, прогулянок хворих, на спеціально відведеній території протитуберкульозного закладу, в місцях, що добре провітрюються, з урахуванням переважного напрямку вітру по відношенню до інших будівель, з достатньою інсоляцією та асфальтованим покриттям.

Відповідальний за збір мокротиння медичний працівник повинен мати окрему кімнату, у якій зберігає чисті одноразові контейнери для збирання мокротиння та інші витратні матеріали, веде обліково-звітну документацію та проводить інструктаж з пацієнтом щодо правил збирання мокротиння.

Під час збору хворим мокротиння на відкритому майданчику відповідальний медпрацівник спостерігає за процесом (з приміщення) через скляні двері/щільно закрите вікно.

Територія майданчика прибирається і дезінфікується (поточна дезінфекція) в кінці кожного дня відповідно до вимог чинного законодавства.

3.9. План у протитуберкульозному закладі затверджується наказом головного лікаря та включає обов'язкові розділи:

3.9.1. Адміністративний контроль, до якого відносяться:

видання відповідних наказів, складання планів та створення комісій інфекційного контролю за туберкульозом;

розробка та внесення до посадових інструкцій членів Комісії відповідних функціональних обов'язків;

розподіл потоків хворих;

визначення зон та ступеня ризику інфікування МБТ;

оцінка існуючих заходів інфекційного контролю;

навчання персоналу, пацієнтів та членів їх родин, відвідувачів здійсненню інфекційного контролю за туберкульозом;

розробка алгоритмів дотримання вимог інфекційного контролю під час проведення пацієнтам медичних маніпуляцій та процедур; дезінфекція, стерилізація; особиста гігієна;

моніторинг впровадження інфекційного контролю за туберкульозом;

розробка рекомендацій щодо поліпшення інфекційного контролю за туберкульозом для кожного структурного підрозділу;

коригування Плану;

виділення у зонах низького ризику закладу/установи окремих побутових приміщень для медичних працівників (для прийому їжі, душових, умивальників, туалетів);

контроль дотримання медичними працівниками заходів щодо охорони праці.

3.9.2. Контроль стану повітря закритих приміщень:

оцінка використання у структурних підрозділах установи/закладу природної, механічної або змішаного типу вентиляції та проведення дезінфекції;

оцінка технічного стану систем вентиляції приміщень (схема вентиляції, проведення замірів її ефективності) та УФО;

оцінка потреби щодо розробки заходів з контролю за станом повітря закритого приміщення;

придбання ламп УФО, перевірка технічного стану, бактерицидної дії існуючих ламп УФО (розрахунок необхідної кількості ламп УФО, в першу чергу - для приміщень з високим ризиком);

перевірка роботи систем вентиляції, визначення пріоритетів МБТ(+).

3.9.3. Засоби індивідуального захисту органів дихання для персоналу медичних закладів та хворих:

визначення потреби щодо засобів індивідуального захисту персоналу залежно від ступеня ризику передачі МБТ (розрахунок необхідної кількості респіраторів);

визначення потреби щодо хірургічних масок для пацієнтів, у першу чергу - для відділень МБТ(+), хворих на мультирезистентний туберкульоз/туберкульоз з широкою резистентністю.

3.10. Перелік обов'язкових розділів для підготовки звіту про виконання Плану у протитуберкульозному закладі:

3.10.1. Адміністративний контроль.

3.10.2. Контроль за станом повітря закритих приміщень.

3.10.3. Індивідуальний захист органів дихання.

3.10.4. Звіт про виконання Плану складає Комісія за формою, затвердженою МОЗ, та щороку до 10 січня подає до обласного протитуберкульозного закладу, останній подає до УОЗ адміністративної території загальний звіт до 15 січня.

3.11. Розподіл потоків хворих

3.11.1. Розподіл потоків хворих за результатами мікроскопії мазка мокротиння на КСБ та даними чутливості до протитуберкульозних препаратів:

відділення (зона) середнього ризику інфікування - для хворих з негативним мазком мокротиння;

відділення (зона) високого ризику інфікування - для хворих з позитивним мазком мокротиння;

відділення (зона) високого ризику інфікування з посиленим контролем - для хворих з хіміорезистентним туберкульозом, для хворих з повторним лікуванням та ризиком мультирезистентного та туберкульозу з широкою резистентністю.

Розподіл потоків хворих необхідно здійснювати починаючи з приймального відділення відповідно до ступеня заразності та можливої стійкості МБТ до протитуберкульозних препаратів.

Переведення хворих у відповідне відділення слід здійснювати не пізніше ніж через 8 годин після отримання результатів мазка мокротиння або результатів чутливості до протитуберкульозних препаратів.

Черговість відвідування кабінетів допоміжних служб лікарні, що затверджується відповідним графіком *:

3.11.2. Розподіл потоків хворих на хіміорезистентний туберкульоз та залежно від профілю медикаментозної резистентності *: