про публікацію в офіційному бюлетені "Промислова власність" та
внесення до Державного реєстру свідоцтв України на знаки для
товарів і послуг відомостей про передачу співвласнику права
власності на знак
і прийняв рішення опублікувати в офіційному бюлетені "Промислова
власність" та внести до Державного реєстру свідоцтв України на
знаки для товарів і послуг відомості про передачу права власності
на знак, відповідно до яких право власності на знак для:
__________________________________________________________________
(перелік товарів і/або послуг, указаних у свідоцтві,
__________________________________________________________________
із зазначенням класів МКТП)
свідоцтво України N _______________, передається співвласнику
__________________________________________________________________
(повне ім'я фізичної особи або повне офіційне
__________________________________________________________________
найменування юридичної особи, якій передається право власності
__________________________________________________________________
на знак, місцезнаходження (місце проживання)
Реєстраційний номер __________
Дата публікації та реєстрації "_____" __________ 200__ р.
Голова Державної служби ________________ (Ініціали, прізвище)
М.п. (підпис)
( Додаток 5 із змінами, внесеними згідно з Наказами МОН N 48 від 29.01.2002, N 694 від 14.10.2003, N 54 від 31.01.2008, Наказом Міністерства освіти і науки, молоді та спорту N 578 від 14.06.2011 )
| Начальник управління реєстрації та економіки інтелектуальної власності | Л.А. Меняйло |
Додаток 6
до пункту 3.2 Інструкції про
подання, розгляд, публікацію та
внесення до реєстрів відомостей
про передачу права власності на
знак для товарів і послуг та
видачу ліцензії на використання
знака (міжнародного знака) для
товарів і послуг
Рішення
"___"_________200___ р.
Державна служба інтелектуальної власності України розглянула
заяву ліцензіара (ліцензіата) ____________________________________
__________________________________________________________________
(повне ім'я фізичної особи
__________________________________________________________________
або повне офіційне найменування юридичної особи,
місцезнаходження (місце проживання)
про публікацію в офіційному бюлетені "Промислова власність" та
внесення до Державного реєстру свідоцтв України на знаки для
товарів і послуг відомостей про видачу ліцензії на використання
знака
і прийняв рішення опублікувати в офіційному бюлетені "Промислова
власність" та внести до Державного реєстру свідоцтв України на
знаки для товарів і послуг відомості про видачу ліцензії на
використання знака, відповідно до яких ліцензія на використання
знака для:
__________________________________________________________________
(перелік товарів і/або послуг, указаних у свідоцтві [або їх
частина],
__________________________________________________________________
із зазначенням класів МКТП)
свідоцтво України N ________________, видається
власником свідоцтва (виключної ліцензії) _________________________
__________________________________________________________________
(повне ім'я фізичної особи або повне офіційне найменування
юридичної особи,
__________________________________________________________________
яка надає дозвіл на використання знака,
місцезнаходження (місце проживання))
Вид ліцензії ___________________________
Обсяг прав ___________________________
Строк дії
ліцензійного договору ___________________________
Територія дії
ліцензійного договору ___________________________
Реєстраційний номер _____________
Дата публікації та реєстрації "____" ____________200__ р.
Голова Державної служби ________________ (Ініціали, прізвище)
М.п. (підпис)
( Додаток 6 із змінами, внесеними згідно з Наказами МОН N 48 від 29.01.2002, N 694 від 14.10.2003, N 54 від 31.01.2008, Наказом Міністерства освіти і науки, молоді та спорту N 578 від 14.06.2011 )
| Начальник управління реєстрації та економіки інтелектуальної власності | Л.А. Меняйло |
Додаток 7
до пункту 4.1 Інструкції
про подання, розгляд,
публікацію та внесення
до реєстру відомостей
про передачу права власності
на знак для товарів і послуг
та видачу ліцензії
на використання знака
(міжнародного знака)
для товарів і послуг
Державна служба інтелектуальної
власності України
вул. Урицького, 45, м. Київ-35, МСП,
03680
Ліцензіар ______________________________
(повне ім'я фізичної
________________________________________
особи або повне офіційне
________________________________________
найменування юридичної особи)
Ліцензіат ______________________________
(повне ім'я фізичної
________________________________________
особи або повне офіційне
________________________________________
найменування юридичної особи)
Адреса для листування щодо заяви
________________________________________
тел. ___________________________________
Свідоцтво(а) N _________________________
ЗАЯВА
Просимо опублікувати в офіційному бюлетені "Промислова
власність" та внести зміни у відомості про видачу ліцензії на
використання знака, унесені до Державного реєстру свідоцтв України
на знаки для товарів і послуг на підставі рішення за N ______ від
"___" _____________ ____ р. та опубліковані в офіційному бюлетені
"Промислова власність" N _____ від "___" ___________ ____ р.,
ліцензіаром ______________________________________________________
(повне ім'я фізичної особи або повне офіційне
найменування
__________________________________________________________________
юридичної особи, місце проживання (місцезнаходження)
ліцензіату _______________________________________________________
(повне ім'я фізичної особи або повне офіційне
найменування
__________________________________________________________________
юридичної особи, місце проживання (місцезнаходження)
Додатки:
Перелік змін на ___ арк. в 1 прим.
Документ, що підтверджує сплату збору за опублікування змін.
Ліцензіар ________ (Ініціали, Ліцензіат ________ (Ініціали,
(підпис) прізвище) (підпис) прізвище)
Дата _______________ Дата _______________
( Додаток 7 із змінами, внесеними згідно з Наказами МОН N 48 від 29.01.2002, N 694 від 14.10.2003; в редакції Наказу Міністерства освіти і науки N 54 від 31.01.2008; із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства освіти і науки, молоді та спорту N 578 від 14.06.2011 )
| Начальник управління реєстрації та економіки інтелектуальної власності | Л.А. Меняйло |
Додаток 8
до пункту 4.4 Інструкції про
подання, розгляд, публікацію та
внесення до реєстрів відомостей
про передачу права власності на
знак для товарів і послуг та
видачу ліцензії на використання
знака (міжнародного знака) для
товарів і послуг
Рішення
"___"_________200___ р.
Державна служба інтелектуальної власності України розглянула
заяву ліцензіара
__________________________________________________________________
(повне ім'я фізичної особи або
__________________________________________________________________
повне офіційне найменування юридичної особи,
місцезнаходження (місце проживання)
та ліцензіата ____________________________________________________
(повне ім'я фізичної особи або
__________________________________________________________________
повне офіційне найменування юридичної особи,
місцезнаходження (місце проживання)
про публікацію в офіційному бюлетені "Промислова власність" та
внесення змін у відомості про надання ліцензії на використання
знака для:
__________________________________________________________________
(перелік товарів і/або послуг, указаних у свідоцтві [або їх
частина],
_________________________________________________________________,
із зазначенням класів МКТП)
що внесені до Державного реєстру свідоцтв України на знаки для
товарів і послуг на підставі рішення за N _________ від
"___"_______________ _______ р., та опубліковані в офіційному
бюлетені "Промислова власність" N ________ від "____"__________
______ р.
свідоцтво України N __________________,
і прийняв рішення опублікувати в офіційному бюлетені "Промислова
власність" та внести до Державного реєстру свідоцтв України на
знаки для товарів і послуг зміни щодо
__________________________________________________________________
Уважати:__________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Реєстраційний номер ______________
Дата реєстрації "_____" __________ 200__ р.
Голова Державної служби ________________ (Ініціали, прізвище)
М.п. (підпис)
( Додаток 8 із змінами, внесеними згідно з Наказами МОН N 48 від 29.01.2002, N 694 від 14.10.2003, Наказом Міністерства освіти і науки, молоді та спорту N 578 від 14.06.2011 )
| Начальник управління реєстрації та економіки інтелектуальної власності | Л.А. Меняйло |
Додаток 9
до пункту 4.6.1 Інструкції
про подання, розгляд,
публікацію та внесення
до реєстру відомостей
про передачу права власності
на знак для товарів і послуг
та видачу ліцензії
на використання знака
(міжнародного знака)
для товарів і послуг
Державна служба інтелектуальної
власності України
вул. Урицького, 45, м. Київ-35, МСП,
03680
Ліцензіар ______________________________
(повне ім'я фізичної
________________________________________
особи або повне офіційне
________________________________________
найменування юридичної особи)
Ліцензіат ______________________________
(повне ім'я фізичної
________________________________________
особи або повне офіційне
________________________________________
найменування юридичної особи)
Адреса для листування щодо заяви
________________________________________
тел. ___________________________________
Свідоцтво(а) N _________________________
ЗАЯВА
У зв'язку з достроковим припиненням за взаємною згодою сторін
дії ліцензійного договору
між ліцензіаром __________________________________________________
(повне ім'я фізичної особи або повне офіційне
найменування
__________________________________________________________________
юридичної особи, місце проживання (місцезнаходження)
та ліцензіатом ___________________________________________________
(повне ім'я фізичної особи або повне офіційне
найменування
_________________________________________________________________,
юридичної особи, місце проживання (місцезнаходження)
відомості про який унесені до Державного реєстру свідоцтв
України на знаки для товарів і послуг на підставі рішення за
N ____ від "___" ___________ ____ р. та опубліковані в офіційному
бюлетені "Промислова власність" N ____ від "___" _________ ___ р.,
просимо опублікувати в офіційному бюлетені "Промислова
власність" та внести відомості про дострокове припинення дії
ліцензійного договору до реєстру.
Додається документ, що підтверджує сплату збору за
опублікування змін.
Ліцензіар ________ (Ініціали, Ліцензіат ________ (Ініціали,
(підпис) прізвище) (підпис) прізвище)
М.П. (для юридичної особи) М.П. (для юридичної особи)
Дата _______________ Дата _______________
( Додаток 9 із змінами, внесеними згідно з Наказами МОН N 48 від 29.01.2002, N 694 від 14.10.2003; в редакції Наказу Міністерства освіти і науки N 54 від 31.01.2008; із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства освіти і науки, молоді та спорту N 578 від 14.06.2011 )
| Начальник управління реєстрації та економіки інтелектуальної власності | Л.А. Меняйло |
Додаток 10
до пункту 4.6.2 Інструкції про
подання, розгляд, публікацію та
внесення до реєстрів відомостей
про передачу права власності на
знак для товарів і послуг та
видачу ліцензії на використання
знака (міжнародного знака) для
товарів і послуг
Рішення
"___"_________200__ р.
Державна служба інтелектуальної власності України розглянула
заяву про публікацію в офіційному бюлетені "Промислова власність"
та внесення до Державного реєстру свідоцтв України на знаки для
товарів і послуг відомостей у зв'язку з достроковим припиненням за
взаємною згодою сторін дії ліцензійного договору між ліцензіаром
__________________________________________________________________
(повне ім'я фізичної особи або
__________________________________________________________________
повне офіційне найменування юридичної особи,
місцезнаходження (місце проживання)
та ліцензіатом ___________________________________________________
(повне ім'я фізичної особи або
_________________________________________________________________,
повне офіційне найменування юридичної особи,
місцезнаходження (місце проживання)
відомості про який внесені до Державного реєстру свідоцтв України
на знаки для товарів і послуг на підставі рішення за N _____ від
"___" _____________ _______ р., та опубліковані в офіційному
бюлетені "Промислова власність" N ________ від "____"__________
______ р.
і прийняв рішення опублікувати в офіційному бюлетені "Промислова
власність" та внести до Державного реєстру свідоцтв України на
знаки для товарів і послуг відомості про дострокове припинення дії
ліцензійного договору на використання знака для:
__________________________________________________________________
(перелік товарів і/або послуг, указаних у свідоцтві [або їх
частина],
__________________________________________________________________
із зазначенням класів МКТП)
свідоцтво України N __________________
Реєстраційний номер ______________
Дата реєстрації "____" __________ 200__р.
Голова Державної служби ________________ (Ініціали, прізвище)
М.п. (підпис)
( Додаток 10 із змінами, внесеними згідно з Наказами МОН N 48 від 29.01.2002, N 694 від 14.10.2003, Наказом Міністерства освіти і науки, молоді та спорту N 578 від 14.06.2011 )
| Начальник управління реєстрації та економіки інтелектуальної власності | Л.А. Меняйло |
Додаток 11
до пункту 2.2 Інструкції
про подання, розгляд,
публікацію та внесення
до реєстру відомостей
про передачу права власності
на знак для товарів і послуг
та видачу ліцензії
на використання знака
(міжнародного знака)
для товарів і послуг
Державна служба інтелектуальної
власності України
вул. Урицького, 45, м. Київ-35, МСП,
03680
Ліцензіар (ліцензіат):
________________________________________
(повне ім'я фізичної
________________________________________
особи або повне офіційне
________________________________________
найменування юридичної особи)
Адреса для листування щодо заяви
________________________________________
тел. ___________________________________
Міжнародна реєстрація знака N __________
ЗАЯВА
Прошу опублікувати в офіційному бюлетені "Промислова
власність" та внести до Реєстру ліцензійних договорів про
використання міжнародного знака відомості про видачу ліцензії на
використання міжнародного знака для:
__________________________________________________________________
(перелік товарів і/або послуг, для яких зареєстровано
міжнародний знак
__________________________________________________________________
(або їх частина), із зазначенням класів МКТП)
власником міжнародної реєстрації знака (виключної ліцензії)
__________________________________________________________________
(повне ім'я фізичної особи або повне офіційне найменування
__________________________________________________________________
юридичної особи, місце проживання (місцезнаходження)
ліцензіату
__________________________________________________________________
(повне ім'я фізичної особи або повне офіційне найменування
юридичної особи, якій надається
__________________________________________________________________
дозвіл на використання міжнародного знака, місце проживання
(місцезнаходження)
________________________________
(вид ліцензії)
Додатки:
Договір або витяг з договору на _____ арк. у 3 прим.
Документ про сплату збору за опублікування відомостей про
видачу ліцензії на використання знака.
Підпис ліцензіара (ліцензіата)
______________________________ (Ініціали і прізвище)
М.П. (для юридичної особи)
Дата _____________________
( Інструкцію доповнено Додатком 11 згідно з Наказом МОН N 48 від 29.01.2002; із змінами, внесеними згідно з Наказом МОН N 694 від 14.10.2003; в редакції Наказу Міністерства освіти і науки N 54 від 31.01.2008; із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства освіти і науки, молоді та спорту N 578 від 14.06.2011 )
Додаток 12
до пункту 3.2 Інструкції про
подання, розгляд, публікацію
та внесення до реєстрів
відомостей про передачу
права власності на знак для
товарів і послуг та видачу
ліцензії на використання
знака (міжнародного знака)
для товарів і послуг
Рішення
"___"_________ 200_ р.
Державна служба інтелектуальної власності України розглянула
заяву ліцензіара (ліцензіата) ____________________________________
__________________________________________________________________
(повне ім'я фізичної особи або повне офіційне найменування
__________________________________________________________________
юридичної особи, місцезнаходження [місце проживання])
про публікацію в офіційному бюлетені "Промислова власність" та
внесення до Реєстру ліцензійних договорів про використання
міжнародного знака відомостей про видачу ліцензії на використання
міжнародного знака і прийняв рішення опублікувати в офіційному
бюлетені "Промислова власність" та внести до Реєстру ліцензійних
договорів про використання міжнародного знака відомості про видачу
ліцензії на використання міжнародного знака, відповідно до яких
ліцензія на використання міжнародного знака для:
__________________________________________________________________
(перелік товарів і/або послуг, для яких зареєстровано міжнародний
знак [або їх частина],
_________________________________________________________________,
із зазначенням класів МКТП)
міжнародна реєстрація знака N ________________, видається
власника міжнародної реєстрації знака (виключної ліцензії) _______
__________________________________________________________________
(повне ім'я фізичної особи або повне офіційне найменування
юридичної особи,
__________________________________________________________________
яка надає дозвіл на використання знака,
місцезнаходження (місце проживання))
Вид ліцензії ___________________________
Обсяг прав ___________________________
Строк дії
ліцензійного договору ___________________________
Територія дії
ліцензійного договору ___________________________
Реєстраційний номер _____________
Дата публікації та реєстрації "____" __________ 200__ р.
Голова Державної служби ________________ ______________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
( Інструкцію доповнено Додатком 12 згідно з Наказом МОН N 48 від 29.01.2002; із змінами, внесеними згідно з Наказами МОН N 694 від 14.10.2003, N 54 від 31.01.2008, Наказом Міністерства освіти і науки, молоді та спорту N 578 від 14.06.2011 )
Додаток 13
до пункту 4.1 Інструкції
про подання, розгляд,
публікацію та внесення
до реєстру відомостей
про передачу права власності
на знак для товарів і послуг
та видачу ліцензії
на використання знака
(міжнародного знака)
для товарів і послуг
Державна служба інтелектуальної
власності України
вул. Урицького, 45, м. Київ-35, МСП,
03680
Ліцензіар ______________________________
(повне ім'я фізичної
________________________________________
особи або повне офіційне
________________________________________
найменування юридичної особи)
Ліцензіат ______________________________
(повне ім'я фізичної
________________________________________
особи або повне офіційне
________________________________________
найменування юридичної особи)
Адреса для листування щодо заяви
________________________________________
тел. ___________________________________
Міжнародна реєстрація знака N __________
ЗАЯВА
Просимо опублікувати в офіційному бюлетені "Промислова
власність" та внести зміни у відомості про видачу ліцензії на
використання міжнародного знака, унесені до Реєстру ліцензійних
договорів про використання міжнародного знака на підставі рішення
за N _______ від "___" ____________ ____ р. та опубліковані в
офіційному бюлетені "Промислова власність" N ______ від "___"
____________ ____ р.,
ліцензіаром ______________________________________________________
(повне ім'я фізичної особи або
__________________________________________________________________
повне офіційне найменування юридичної особи, місце проживання
(місцезнаходження)
ліцензіату _______________________________________________________
(повне ім'я фізичної особи або
__________________________________________________________________
повне офіційне найменування юридичної особи, місце проживання
(місцезнаходження)
Додатки:
Перелік змін на ___ арк. в 1 прим.
Документ, що підтверджує сплату збору за опублікування змін.
Ліцензіар ________ (Ініціали, Ліцензіат ________ (Ініціали,
(підпис) прізвище) (підпис) прізвище)
М.П. (для юридичної особи) М.П. (для юридичної особи)
Дата _______________ Дата _______________
( Інструкцію доповнено Додатком 13 згідно з Наказом МОН N 48 від 29.01.2002; із змінами, внесеними згідно з Наказом МОН N 694 від 14.10.2003; в редакції Наказу Міністерства освіти і науки N 54 від 31.01.2008; із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства освіти і науки, молоді та спорту N 578 від 14.06.2011 )
Додаток 14
до пункту 4.4 Інструкції про
подання, розгляд, публікацію
та внесення до реєстрів
відомостей про передачу
права власності на знак для
товарів і послуг та видачу
ліцензії на використання
знака (міжнародного знака)
для товарів і послуг
Рішення
"___"_________ 200__ р.
Державна служба інтелектуальної власності України розглянула
заяву ліцензіара _________________________________________________
(повне ім'я фізичної особи або
__________________________________________________________________
повне офіційне найменування юридичної особи, місцезнаходження
[місце проживання])
та ліцензіата ____________________________________________________
(повне ім'я фізичної особи або
__________________________________________________________________
повне офіційне найменування юридичної особи, місцезнаходження
[місце проживання])
про публікацію в офіційному бюлетені "Промислова власність" та
внесення змін у відомості про надання ліцензії на використання
міжнародного знака для: __________________________________________
(перелік товарів і/або послуг, для яких
__________________________________________________________________
зареєстровано міжнародний знак [або їх частина]),
_________________________________________________________________,
із зазначенням класів МКТП)
що внесені до Реєстру ліцензійних договорів про використання
міжнародного знака на підставі рішення за N _________ від
"___"_____________ ______ р., та опубліковані в офіційному
бюлетені "Промислова власність" N ________ від "____"__________
______ р.
міжнародна реєстрація знака N __________________,
і прийняв рішення опублікувати в офіційному бюлетені "Промислова
власність" та внести до Реєстру ліцензійних договорів про
використання міжнародного знака зміни щодо:
__________________________________________________________________
Уважати: _________________________________________________________
__________________________________________________________________
Реєстраційний номер ______________
Дата реєстрації "_____" __________ 200__ р.
Голова Державної служби _______________ _______________________
М.п. (підпис) (ініціали, прізвище)
( Інструкцію доповнено Додатком 14 згідно з Наказом МОН N 48 від 29.01.2002, із змінами, внесеними згідно з Наказом МОН N 694 від 14.10.2003, Наказом Міністерства освіти і науки, молоді та спорту N 578 від 14.06.2011 )
Додаток 15
до пункту 4.6.1 Інструкції
про подання, розгляд,
публікацію та внесення
до реєстру відомостей
про передачу права власності
на знак для товарів і послуг
та видачу ліцензії
на використання знака
(міжнародного знака)
для товарів і послуг
Державна служба інтелектуальної
власності України
вул. Урицького, 45, м. Київ-35, МСП,
03680
Ліцензіар ______________________________
(повне ім'я фізичної
________________________________________
особи або повне офіційне
________________________________________
найменування юридичної особи)
Ліцензіат ______________________________
(повне ім'я фізичної
________________________________________
особи або повне офіційне
________________________________________
найменування юридичної особи)
Адреса для листування щодо заяви
________________________________________
тел. ___________________________________
Міжнародна реєстрація знака N __________
ЗАЯВА
У зв'язку з достроковим припиненням за взаємною згодою сторін
дії ліцензійного договору між ліцензіаром
__________________________________________________________________
(повне ім'я фізичної особи або
__________________________________________________________________
повне офіційне найменування юридичної особи, місце проживання
(місцезнаходження)
та ліцензіатом ___________________________________________________
(повне ім'я фізичної особи або
_________________________________________________________________,
повне офіційне найменування юридичної особи, місце проживання
(місцезнаходження)
відомості про який унесені до Реєстру ліцензійних договорів
про використання міжнародного знака на підставі рішення за
N ________ від "___" ____________ ____ р. та опубліковані в
офіційному бюлетені "Промислова власність" N ______ від "___"
____________ ____ р. просимо опублікувати в офіційному бюлетені
"Промислова власність" та внести відомості про дострокове
припинення дії ліцензійного договору до реєстру.
Додається документ, що підтверджує сплату збору за
опублікування змін.
Ліцензіар ________ (Ініціали, Ліцензіат ________ (Ініціали,
(підпис) прізвище) (підпис) прізвище)
М.П. (для юридичної особи) М.П. (для юридичної особи)
Дата _______________ Дата _______________
( Інструкцію доповнено Додатком 15 згідно з Наказом МОН N 48 від 29.01.2002; із змінами, внесеними згідно з Наказом МОН N 694 від 14.10.2003; в редакції Наказу Міністерства освіти і науки N 54 від 31.01.2008; із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства освіти і науки, молоді та спорту N 578 від 14.06.2011 )
Додаток 16
до пункту 4.6.2 Інструкції
про подання, розгляд,
публікацію та внесення до
реєстрів відомостей про
передачу права власності на
знак для товарів і послуг та
видачу ліцензії на
використання знака
(міжнародного знака) для
товарів і послуг
Рішення
"___"_________ 200__ р.
Державна служба інтелектуальної власності України розглянула
заяву про публікацію в офіційному бюлетені "Промислова власність"
та внесення до Реєстру ліцензійних договорів про використання
міжнародного знака відомостей про дострокове припинення за
взаємною згодою сторін дії ліцензійного договору між ліцензіаром
__________________________________________________________________
(повне ім'я фізичної особи або повне офіційне найменування
__________________________________________________________________
юридичної особи, місцезнаходження [місце проживання])
та ліцензіатом ___________________________________________________
(повне ім'я фізичної особи або повне офіційне найменування
_________________________________________________________________,
юридичної особи, місцезнаходження [місце проживання])
відомості про який внесені до Реєстру ліцензійних договорів про
використання міжнародного знака на підставі рішення за N _____ від
"___" _____________ _______ р., та опубліковані в офіційному
бюлетені "Промислова власність" N ________ від "____"__________
______ р. і прийняв рішення опублікувати в офіційному бюлетені
"Промислова власність" та внести до Реєстру ліцензійних договорів
про використання міжнародного знака відомості про дострокове
припинення дії ліцензійного договору на використання міжнародного
знака для: _______________________________________________________
(перелік товарів і/або послуг, для яких зареєстровано
міжнародний знак [або їх частина],
_________________________________________________________________,
із зазначенням класів МКТП)
міжнародна реєстрація знака N ____________________________
Реєстраційний номер ______________
Дата реєстрації "____" __________ 200__ р.
Голова Державної служби ________________ ______________________
М.п. (підпис) (ініціали, прізвище)