Про затвердження Змін до Положення про військово-лікарську експертизу в Збройних Силах України

1) до пункту "а" належать епілепсія з частими судомними нападами (4 і більше на рік) або з вираженими психічними розладами, епілептичний статус, міоклонус-епілепсія, катаплексія та нарколепсія.

2) до пункту "б" належить епілепсія без психічних розладів з нечастими нападами (менше 3 разів на рік);

3) до пункту "в" належать розлади сну внаслідок органічної патології ЦНС, пароксизмальні розлади, що суттєво не впливають на функції органів та систем, а також різні форми мігрені з частими (2 та більше на місяць) і довготривалими (доба та більше) нападами.

Наявність нападу повинна бути підтверджена лікарськими спостереженнями. В окремих випадках беруться до уваги акти, підписані офіційними особами немедичного складу, результати опитування очевидців лікуючим лікарем, якщо зазначений напад та післянападний стан можна вважати епілептичним. У сумнівних випадках слід запитувати дані з місця проживання, навчання, роботи, служби. У тих випадках, коли єдиним помітним проявом хвороби є слабо виражені та рідко виникаючі малі напади або специфічні настрої, питання про придатність до військової служби тих, хто оглядається, вирішується після стаціонарного обстеження. Особи з епілептичною хворобою без психічних розладів, яка розвинулася внаслідок перенесеного органічного захворювання, оглядаються за пунктом "а" або "б" цієї статті залежно від частоти нападів. Якщо документами закладу охорони здоров'я (установи) підтверджуються епілептичні напади в анамнезі та під час обстеження в стаціонарі в період призову на строкову службу за даними ЕЕГ виявлено патологічні зміни, то призовники оглядаються за пунктом "б". Діагноз епілепсії обов'язково повинен бути підтверджений результатами ЕЕГ.

Діагноз апное сну встановлюється на підставі скарг хворого на підвищену денну сонливість, яка не може бути пояснена іншими факторами, або наявністю двох з наступних симптомів, які також не можуть бути пояснені іншими факторами: епізоди зупинки дихання (ядухи) у сні, періодичні пробудження, відсутність відчуття відпочинку після сну, денна втома, порушення концентрації уваги.

Діагноз апное сну обов'язково підтверджується об'єктивними дослідженнями: кардіо-респіраторний моніторинг (запис каналів пульсоксиметрії, повітряного потоку з носу чи/та роту та інші показники) або полісомнографія (бажано, золотий стандарт).

Епізод апное/гіпопное діагностується при зниженні амплітуди потоку повітря при моніторуванні нижче 50 % протягом більше ніж 10 с., яке супроводжуєтья десатурацією на 3 % та більше. Відповідно до частоти виникнення епізодів апное/гіпопное підраховується індекс апное/гіпопное (АНІ): кількість апное/гіпопное, що виникають протягом години. Наявність апное сну підтверджується при АНІ e5/год. За значеннями індексу апное/гіпопное (АНІ) встановлюють також тяжкість обструктивного апное сну (важкого ступеня - АНІ e30/год; апное сну середнього ступеня важкості - АНІ 15 - 29/год; апное сну легкого ступеня важкості АНІ = 5 - 14/год).

Ступінь придатності визначається за пунктами "а", "б" або "в" в залежності від тяжкості нічної гіпоксемії, яка оцінюється за відсотком часу проведеного з сатурацією кисню <90 % (SIT90 %) протягом періоду сну.

4) до пункту "а" належить нічна гіпоксемія важкого ступеня (SIT90 % >25 %), підтверджена як мінімум двома послідовними дослідженнями.

5) до пункту "б" належить нічна гіпоксемія середнього ступеня важкості (SIT90 % = 15 - 25 %).

6) до пункту "в" належить нічна гіпоксемія легкого ступеня важкості (SIT90 % = 5 - 14 %).

4. Стаття 23:

1) до пункту "а" належать такі форми невральної аміотрофії, міастенії, міопатії, пароксизмальної міоплегії, наслідки поліневритів (поліневропатій), плекситів запального та інтоксикаційного походження, що мають несприятливий перебіг та супроводжуються значно вираженими розладами рухів та чутливості та/або трофіки (виражені гіпотрофії м'язів при однобічному процесі: плеча - більше 4 см, передпліччя - більше 3 см, стегна - більше 8 см, гомілки - більше 6 см, контрактури, хронічні трофічні виразки, пролежні, розлади чутливості, каузалгія тощо). До цього пункту належать також радикулопатії з частими (більше двох разів на рік) рецидивами і тривалим перебігом, що супроводжуються тяжким та стійким больовим синдромом з вираженими руховими та/або вегетативно-трофічними порушеннями, які вимагають довготривалого лікування, а також плексопатії і тяжкі форми невралгії у разі безуспішного лікування.

2) до пункту "б" належать: деякі форми невральної аміотрофії зі сприятливим перебігом (синдром Руссі-Леві), хвороби периферичних нервів та сплетінь, при яких помірно порушена основна функція; стійкий параліч мімічних м'язів, порушення функцій кінцівок тощо. До цього пункту належать хронічні радикулопатії з рецидивами, плексопатії, невропатії, що супроводжуються в період загострення вимушеним положенням тулуба, болем вздовж нервів тощо та потребують тривалого стаціонарного і амбулаторного лікування протягом 2 місяців.

Поєднання виражених дегенеративно-дистрофічних змін у хребті з незначно вираженими неврологічними розладами.

3) до пункту "в" належать дорсалгія, цервікалгія, торакалгія, люмбалгія без радикулопатії; хвороби периферичних нервів та сплетінь з незначними загостреннями без тенденції до наростання рухових, чутливих і трофічних розладів, а також існуючі слабо виражені залишкові явища, зумовлені перенесеними в минулому загостреннями, які суттєво не обмежують функцію кінцівки та працездатність оглянутого. За цим пунктом оглядаються також громадяни та військовослужбовці з наслідками невриту лицьового, серединного нервів.

За наслідками хірургічного та реабілітаційного лікування з приводу грижі міжхребцевого диска громадяни та військовослужбовці строкової служби оглядаються за пунктами "б" або "в" цієї статті, а військовослужбовцям за контрактом надається відпустка для лікування у зв'язку з хворобою за статтею 24 Розкладу хвороб.

Особи з нервово-м'язовими захворюваннями оглядаються за пунктами "а", "б" або "в" цієї статті залежно від ступеня порушень функцій.

5. Стаття 24: за цією статтею оглядаються громадяни та військовослужбовці, які перенесли гострі захворювання центральної та периферичної нервових систем або оперативні втручання.

При вирішенні питання про необхідність надання призовникам відстрочки від призову, а військовослужбовцям відпустки для лікування у зв'язку з хворобою або звільнення від службових обов'язків великого значення набуває визначений результат хвороби.

Після реалізації відпустки для лікування у зв'язку з хворобою, відстрочки від призову придатність до військової служби оглянутих за графами I - III Розкладу хвороб проводиться за статтею 23 залежно від ступеня порушень функцій.

VII. Хвороби ока та придаткового апарату (H00 - H59), їх наслідки

Усі випадки діагностованого зниження зору обов'язково мають бути підтверджені та пов'язані з відповідними захворюваннями органу зору або центральної нервової системи.

Значним зниженням зорових функцій вважається гострота зору з максимально переносимою корекцією до 0,2;

помірним зниженням зорових функцій вважається гострота зору з максимально переносимою корекцією вище 0,2 до 0,5.

1. Стаття 25: передбачає вроджені або набуті вади положення повік (зрощення, виворіт, заворот тощо); захворювання повік, сльозових шляхів та орбіти, кон'юнктиви з урахуванням ступеня порушень зорових та рухових функцій.

1) до пункту "а" належать:

зрощення повік між собою або з очним яблуком;

різко виражені виразкові блефарити з рубцевим переродженням та значним облисінням країв повік;

хронічне трахоматозне ураження кон'юнктиви, а також захворювання сльозових шляхів, які не піддаються хірургічному лікуванню в стаціонарі;

птоз вродженого або набутого характеру, у разі якого верхня повіка прикриває більше половини зіниці на одному оці або не менше однієї третини зіниці на обох очах без напруження лобного м'яза.

2) до пункту "б" належать:

птоз вродженого або набутого характеру, у разі якого верхня повіка прикриває половину зіниці на одному оці або менше однієї третини зіниці на обох очах без напруження лобного м'яза;

хронічні кон'юнктивіти з гіпертрофією та різко вираженою інфільтрацією тканини з загостреннями не менше двох разів на рік при безуспішному стаціонарному лікуванні;

рецидиви крилоподібної пліви рогівки після безуспішного повторного хірургічного лікування та при прогресуючому порушенні функції ока;

рецидивуючі, помірно виражені блефарити.

3) до пункту "в" належать:

простий блефарит з окремими лусочками та незначною гіперемією країв повік;

фолікулярний кон'юнктивіт з поодинокими фолікулами;

бархатисті кон'юнктиви в кутах повік та в ділянці кон'юнктивних склепінь;

птоз вродженого або набутого характеру, у разі якого верхня повіка менше однієї третини зіниці на одному оці;

окремі дрібні поверхневі рубці кон'юнктиви нетрахоматозного походження, а також гладкі рубці кон'юнктиви трахоматозного походження без інших змін кон'юнктиви та рогівки, без рецидивів трахоматозного процесу протягом року;

несправжня та справжня пліва без ознак прогресування.

Військовослужбовцям після лікування з приводу гострої трахоми постанова про відпустку для лікування у зв'язку із хворобою не приймається, за необхідності приймається постанова про потребу звільнення від службових обов'язків за статтею 32 Розкладу хвороб, а громадяни під час призову (прийняття на контракт) визнаються тимчасово непридатними. Якщо є ускладнення трахоми зі стійкими порушеннями функцій ока, то постанова приймається за відповідними статтями Розкладу хвороб, що передбачають ці порушення.

У разі весняного катару та інших алергічних уражень кон'юнктиви придатність до військової служби оглянутих за графами I - III Розкладу хвороб визначається за пунктами "а" чи "б" даної статті залежно від тяжкості перебігу захворювання, частоти загострень та ефективності здійснюваного лікування.

2. Стаття 26: передбачає хронічні, важко виліковні або невиліковні захворювання запального, інфекційного, дегенеративного, дистрофічного та іншого походження.

У разі закінченого процесу або захворювань з нечастими загостреннями (не більше двох разів на рік), а також після пересадження тканин придатність до військової служби визначається залежно від функцій ока за відповідними статтями Розкладу хвороб. За наявності новоутворень ока та його придатків медичний огляд проводиться відповідно до статті 8 або 10 Розкладу хвороб.

1) до пункту "а" належать:

захворювання з прогресуючим, значним зниженням зорових функцій та ті, які не піддаються консервативному, хірургічному лікуванню;

спадкові абіотрофії сітківки (діагноз абіотрофії сітківки повинен бути підтверджений об'єктивними нейрофункціональними методами досліджень);

стани після кератопластики (кератопротезування) обох очей незалежно від функцій ока.

кератоконус III або IV стадії на обох очах;

порушення периферичного зору по типу геміанопсії;

атрофія зорових нервів зі значним порушенням зорових функцій (діагноз повинен бути підтверджений об'єктивними нейрофункціональними методами досліджень).

При стійких центральних та парацентральних скотомах, зумовлених ураженням центральної нервової системи, придатність до військової служби визначається залежно від функцій органу зору.

У разі стійкого звуження поля зору знизу та ззовні (за вертикальним та горизонтальним меридіанами) від точки фіксації до рівня менше 30 градусів на обох очах постанова за графами I - III Розкладу хвороб приймається за пунктом "а", те саме на одному оці - за пунктом "б"; від 30 до 45 градусів на обох очах - за пунктом "б", те саме на одному оці - за пунктом "в".

2) до пункту "б" належать:

кератоконус II стадії на одному або обох очах, кератоконус III або IV стадії на одному оці;

кератоглобус, афакія, вивих та підвивих кришталика;

артифакія після операцій виконаних не методом ультразвукової факоемульсифікації та імплантацією інтраокулярних лінз з розміщенням не в капсульному мішку на одному або обох очах;

короткозорість обох очей в одному з меридіанів більш як 3,0 дптр за наявності дегенеративно-дистрофічних змін на очному дні (периферичні розриви сітківки без відшарування сітківки, крайова дегенерація сітківки, множинні хоріоретинальні вогнища, задня стафілома тощо) при помірному зниженні зорових функцій;

атрофія зорового нерва при помірному зниженні зорових функцій;

периферичні розриви сітківки без відшарування сітківки.

Громадяни, після оптико-реконструктивних операцій на рогівці або склері, визнаються тимчасово непридатними до військової служби, при цьому їм надається відстрочка від призову за станом здоров'я на 2 місяці, а військовослужбовцям надається відпустка для лікування у зв'язку з хворобою або звільнення від службових обов'язків за статтею 32 Розкладу хвороб. Придатність осіб до військової служби після операції визначається залежно від стану функцій ока за відповідними статтями Розкладу хвороб.

Особи, які перенесли оптико-реконструктивні операції на рогівці, визнаються придатними до навчання у ВВНЗ не раніше ніж через три місяці після проведеної операції за умови відсутності післяопераційних ускладнень та дегенеративно-дистрофічних змін на очному дні.

При афакії, артифакії на одному або обох очах рішення щодо тих, хто оглядається за графами II, III Розкладу хвороб приймається відповідно до вимог статті 31 залежно від гостроти зору з практично переносимою корекцією будь-якого виду, у тому числі інтраокулярними та контактними лінзами.

Особи, які працюють з ДІВ, КРП, джерелами ЕМП, ЛВ, у яких при біомікроскопії виявлено помутніння під задньою капсулою кришталика та наявні переконливі ознаки прогресування помутнінь кришталика (значне збільшення їх кількості та розміру в разі тривалого нагляду), визнаються непридатними до роботи з ними.

При атрофії зорового нерва, що не прогресує, придатність до військової служби тих, хто оглядається за графами I - III Розкладу хвороб визначається залежно від функцій ока (гострота зору, поле зору тощо). Особи, які вступають у ВВНЗ, визнаються непридатними до вступу у ВВНЗ.

У всіх випадках наявності сторонніх тіл у середині ока питання про придатність до військової служби осіб, що оглядаються за графами II, III Розкладу хвороб, вирішується не раніше ніж через 3 місяці після травми. При збережених функціях ока (гострота зору, поле зору, темнова адаптація тощо), відсутності запальних явищ та ознак металозу вони визнаються придатними до військової служби, але не призначаються до складу екіпажів танків та бойових броньованих машин, водіями інших транспортних засобів, а також на роботи, пов'язані з вібрацією тіла.

3) до пункту "в" належать:

артифакія на одному або обох очах після операцій ультразвукової факоемульсифікації без ускладнень та наявності задньокамерних інтраокулярних лінз з розміщенням у капсульному мішку;

сформований рогівковий клапоть внаслідок ексимерлазерної корекції;

наявність факічних інтраокулярних лінз.

3. Стаття 27: периферичні дрібні розриви сітківок, які не впливають на зорові функції і не потребують оперативного лікування, не підпадають під дію цієї статті.

Проведення профілактичної відмежувальної лазерної коагуляції сітківок не дає підстав для застосування цієї статті.

4. Стаття 28: питання про придатність до військової служби вирішується після лікування (медикаментозного або хірургічного) з урахуванням ступеня стабілізації процесу та функцій органу зору (гострота зору, поле зору). До цієї статті належить також і вторинна глаукома.

5. Стаття 29:

1) до пункту "а" належать також стійка диплопія після травми орбіти з пошкодженням м'язів ока або уражень головного мозку, які викликають паралітичну косоокість.

Якщо ністагм є однією з ознак ураження нервової системи або вестибулярного апарату, то постанова приймається за відповідними статтями Розкладу хвороб. У разі значно зниженої гостроти зору рішення приймається за статтею 31 Розкладу хвороб. Ністагмоїдні посмикування очей при крайніх відведеннях очних яблук не є перешкодою для проходження військової служби, для навчання у ВВНЗ, для підготовки та служби за спеціальністю оператора радіолокаційної станції або протитанкового реактивного снаряда, роботи з дисплеями та іншими блоками відображення інформації.

При одночасному характері зору ступінь придатності до військової служби і служби за військовою спеціальністю визначається залежно від порушення функцій органа зору. Одночасний зір не є диплопією.

6. Стаття 30: вид та ступінь аномалії рефракції визначаються за допомогою скіаскопії або рефрактометрії.

При зміні ступеню придатності до військової служби рефракція визначається за умов циклоплегії.

7. Стаття 31: під час корекції звичайними сферичними лінзами, а також у разі некоригованої анізометропії в оглянутих за графами I - III Розкладу хвороб враховується гострота зору з практично стерпною корекцією, тобто з різницею в силі лінз для обох очей не більше 2,0 дптр. Корекція астигматизму будь-якого виду повинна бути повністю проведена циліндричними або комбінованими лінзами.

У сумнівних випадках гострота зору визначається за допомогою контрольних методів досліджень.

Особи, які користуються контактними лінзами, повинні мати окуляри, гострота зору в яких дає змогу забезпечити виконання службових обов'язків.

В осіб, які вступають у ВВНЗ, гострота зору з корекцією, що не перевищує вказані у ТДВ межі рефракції, визначається тільки за наявності в них короткозорості, простого або складного короткозорого астигматизму, а за інших причин зниження зору (у тому числі при далекозорості, далекозорому або змішаному астигматизмі) - без корекції.

Під час діагностики видів і ступенів зниження кольорового зору слід керуватися методичними вказівками до поліхроматичних таблиць або аномалоскопів.

8. Стаття 32: відстрочка від призову на строкову військову службу та прийняття на військову службу за контрактом надається тільки в тому разі, якщо для стаціонарного лікування хворого потрібен строк не менше 1 місяця. Питання про придатність кандидатів до навчання у ВВНЗ та придатність до роботи за військовою спеціальністю вирішується не раніше ніж через 6 місяців після завершення курсу лікування.

VIII. Хвороби вуха та соскоподібного відростка (H60 - H99), їх наслідки

1. Стаття 33: військовослужбовці, які страждають на хронічну рецидивну екзему зовнішнього слухового ходу, вушної раковини, привушної ділянки, за відсутності ефекту від лікування у стаціонарних умовах оглядаються за статтею 57 Розкладу хвороб.

2. Стаття 34: при хронічних захворюваннях середнього вуха військовослужбовцям пропонується хірургічне лікування за показаннями.

Після радикальних або реконструктивно-відновних операцій на середньому вусі з добрими найближчими результатами медичний огляд за графами I - III Розкладу хвороб проводиться на підставі статті 37.

До пункту "а" належать стани після хірургічного лікування хронічних захворювань середнього вуха з неповною епідермізацією післяопераційної порожнини за наявності в ній грануляційної тканини та/або виділень, епідермальних мас, холестеатоми.

Після радикальних або реконструктивно-відновних операцій на середньому вусі при повній епідермізації післяопераційної порожнини огляд проводиться за пунктом "б".

Особи, у яких є рубець барабанної перетинки без порушення її рухомості та барофункції, визнаються придатними до військової служби та до навчання у ВВНЗ.

3. Стаття 35.

1) до пункту "а" належать хвороба/синдром Меньєра, стійкі форми вестибулярно-вегетативних розладів тяжкого ступеня, рецидивуючі, напади яких спостерігаються при стаціонарному обстеженні або підтверджені у закладах охорони здоров'я (установах). Синдром і хвороба Меньєра подібні процеси, можуть бути стадіями одного захворювання, диференційна діагностика проводиться за допомогою спеціальних тестів. Синдром/хвороба Меньєра характеризується перебігом з періодичними нападами, під час яких реєструються тяжкі вестибулярні розлади і періодами ремісії, коли стан пацієнта задовільний. Синдром/хвороба Меньєра супроводжується, крім вестибуло-вегетативних розладів, порушеннями слухової функції, які можуть мати непостійний ступінь вираженості (флуктуюча приглухуватість). Синдром/хвороба Меньєра є невиліковними захворюваннями, лікувально-профілактичними заходами можливо досягти лише сприяння пролонгації періодів ремісії.

Для визначення ступеня придатності має значення характер і вираженість вестибулярної дисфункції, частота, тривалість і клінічна картина нападів.

Стійкі тяжкі порушення вестибулярної функції, синдром/хвороба Меньєра супроводжуються періодично повторюваними нападами вираженого запаморочення, порушеннями рівноваги, координації (часто хворий не може ні ходити, ні стояти, ні навіть сидіти). При синдромі/хворобі Меньєра напади супроводжуються зниженням слуху, посиленням суб'єктивного вушного шуму. Під час нападів може бути втрата свідомості, виражені вегетативні прояви (нудота, позиви до блювання, блювання, потовиділення, збліднення або почервоніння шкіри, серцебиття, підвищення моторики кишківника, часте сечовипускання). При таких станах мають місце виражені вегетативні та вегето-сенсорні реакції при незначних навантаженнях (нудота, збліднення або почервоніння шкіри, потовиділення, серцебиття, блювання), нестійкість в позі Ромберга, порушення стато-кінкетичної стійкості і рівноваги, порушення ходи. Запаморочення проявляється відчуттям обертання або зміщення оточуючих предметів, відчуттям перевертання, провалювання свого тіла, втратою орієнтації. Появу таких нападів неможливо контролювати. Напади можуть тривати від кількох днів до тижнів. При часто рецидивуючих формах частота нападів сягає 3 і більше разів на місяць. Діагноз і ступінь вираженості порушень встановлюється з використанням спеціальних тестів та інструментальних методів обстеження, верифікується у закладах охорони здоров'я (установах).

Пацієнти з хворобою/синдромом Меньєра, вираженими вестибулярно-вегетативними розладами тяжкого ступеню не повинні працювати в екстремальних умовах (на підземних, підводних або висотних роботах), в зоні підвищеної небезпеки травматизму, при обслуговуванні будь-яких видів транспортних засобів, рухомих механізмів, виконувати роботу в умовах сенсорної депривації, гіпоксії, важкої фізичної праці і психоемоційного навантаження, оптокінетичної стимуляції. В силу пригнічення і асиметрії функції вестибулярного апарату ці особи не можуть працювати в темряві, на висоті і під водою, виконувати роботи, пов'язані з впливом на організм людини прискорень (льотний склад, члени екіпажів підводних човнів, надводних кораблів, водії бойових машин та ін.). При впливі гучних звуків понад 90 дБ у пацієнтів може виникнути феномен Tullio - сильне запаморочення, втрата слуху, парадоксальне падіння розбірливості мови, нудота, блювання.

З метою визначення ступеня і характеру вестибулярних розладів застосовуються спеціальні тести, інструментальне, часто стаціонарне, обстеження у закладах охорони здоров'я (установах).

Ознаки тяжких вестибулярних порушень: індекс кефалографії більше 6 умовних одиниць, відхилення в тесті координації руху понад 90 градусів, порушення оптокінетичного ністагму (порушення ритму, частоти, амплітуди), наявність спонтанного або позиційного ністагму, виражені вестибуло-вегетативні реакції при помірних навантаженнях експериментальних проб (нудота, позиви до блювання і блювання, потовиділення, збліднення або почервоніння, серцебиття, підвищення моторики кишківника, часте сечовипускання), тривалі сенсорні реакції (понад 40 секунд) при подразненні, вестибуло-атактичні прояви.

Ознаки вестибулярних порушень середнього ступеня: індекс кефалографії більше 4 умовних одиниць, відхилення в тесті координації руху понад 46 градусів, незначні порушення ритму оптокінетичного ністагму, наявність одиночних слабко виражених проявів спонтанного або позиційного ністагму, вестибуло-вегетативні реакції при помірних навантаженнях експериментальних проб (нудота, позиви до блювання і блювання, потовиділення, збліднення або почервоніння, серцебиття), сенсорні реакції (понад 30 секунд) при подразненні, вестибуло-атактичні прояви.

Ознаки легких вестибулярних порушень: індекс кефалографії більше 2,6 умовних одиниць, відхилення в тесті координації руху понад 30 градусів, ритмічний оптокінетичний ністагм, відсутність спонтанного або позиційного ністагму, незначні вестибуло-вегетативні реакції при помірних навантаженнях експериментальних проб (легка нудота, збліднення або почервоніння), сенсорні реакції (до 30 секунд) при подразненні.

Спеціальні методи оцінки стану вестибулярної функції: дослідження стато-кінетичної стійкості, статичної рівноваги проводиться з застосуванням методу кефалографії - вивчення механізмів збереження пози стояння шляхом графічної реєстрації коливань голови стосовно вертикальної осі тіла (в найпростішому випадку на голові пацієнта фіксується олівець, який відмічає рухи на спеціальному бланку). Оцінку статичної рівноваги визначають по показнику індекса кефалографії (Ркфг), який дозволяє об'єктивно оцінити стійкість рівноваги в кількісному значенні: Ркфг = n + (n1 Ч N) / 60, де n - кількість крапок в центральному колі, n1 - кількість крапок за межею центрального кола, № - номер найбільш віддаленого від центра кола, що містить крапки, 60 - загальна кількість крапок на кефалограмі.

Сучасним методом комплексної оцінки системи рівноваги є компьютерна стабілометрія, суть якої пролягає в реєстрації та аналізі коливань центра тиску тіла людини, що знаходиться на спеціальній платформі стабілометра з наступною математичною обробкою.

Визначення стану динамічної рівноваги здійснюється за результатими "крокуючого" тесту Fukuda, ходи по прямій доріжці та флангової ходи. При виконанні "крокуючого" тесту Fukuda реєструється кут ротації досліджуваного навколо власної осі під час ходи на місці (50 кроків) із закритими очима. В нормі зсув здорової людини вперед можливий до 50 см, а кут повороту в одну або іншу сторону навколо власної осі не перевищує 30°. Для дослідження флангової ходи хворому пропонують пройти приставними кроками вправо і вліво по доріжці завдовжки 5 метрів із закритими очима. Оцінку здійснюють візуально, при цьому враховується ступінь збереження рівноваги (від похитування до падіння) і зміщення від прямої лінії.

Визначення вестибулярних реакцій: спонтанного, позиційного і експериментального ністагму проводять з використанням методу електроністагмографії за допомогою реєструючого пристрою. Реєстрацію спонтанного і позиційного ністагму проводять у стані спокою з закритими очима в чотирьох позиціях: сидячи, голова нахилена до правого плеча, голова нахилена до лівого плеча і назад. Спонтанний ністагм не змінює свої характеристики при зміні положення голови. Якщо ністагм змінює свої характеристики (інтенсивність, направлення чи з'являється в одній із позицій), то такий ністагм визначається як позиційний.

Використовуються експериментальні навантажувальні проби (обертальна проба по Барані). При обертальній стимуляції оцінюють тривалість ністагменної реакції, частоту, середню амплітуду, швидкість повільної фази ністагму (ШПФ), вираженість вестибуло-сенсорних і вестибуло-вегетативних реакцій, вестибулярна ілюзію протиобертання. Обертову стимуляцію здійснюють на кріслі Барані, причому проводяться обертання пацієнта в обидва боки у площині подразнення горизонтальних напівколових каналів зі швидкістю 10 обертів за 20 секунд. При цьому реєструються вестибуло-вегетативні реакції (нудота, збліднення або почервоніння шкіри, потовиділення, серцебиття, блювання). Тривалість сенсорної реакції оцінюється як час з відмітками по виникненню і припиненню запаморочення.

Для виявлення виразного ендолімфатичного гідропсу при синдромі/хворобі Меньєра проводиться гліцерол - тест: дворазове дослідження суб'єктивної аудіометрії до та після внутрішньом'язового введення 4,0 мл сечогінних препаратів (лазікс чи фуросемід) або прийому гліцерину (1,5 г на 1 кг ваги, розведеного кислим соком (лимонним, томатним, яблучним). Тест інформативний при наявності кістково-повітряного інтервалу на тональній аудіометричній кривій, як правило, у зоні низьких частот, у випадку гідропсу лабіринту такий інтервал після застосування препаратів зменшується або зникає.

У складних випадках проводяться спеціальні та об'єктивні інструментальні обстеження у закладах охорони здоров'я (установах): гліцерол-тест, електроністагмографія, відеоністагмографія, електро-кохлеографія, компьютерна стабілометрія тощо.

2) до пункту "б" належать випадки вестибулярно-вегетативних розладів середнього та легкого ступеня, напади яких мають короткочасний перебіг з помірно вираженими вестибулярно-вегетативними розладами і клінічними проявами, що не мають значного впливу на виконання службових обов'язків; випадки стійкої підвищеної чутливості до закачування за відсутності симптомів виражених вестибулярних розладів, частих рецидивів вестибулярної дисфункції та захворювань інших органів; меньєроподібні стани.

Пацієнти з вестибулярно-вегетативними розладами середнього ступеня при вираженій клінічній картині під час приступів, як правило, не можуть виконувати обов'язки військової служби, пов'язані з впливом на організм людини прискорень (льотний склад, члени екіпажів підводних човнів, надводних кораблів, водії бойових машин тощо), на підземних, підводних або висотних роботах.

Вирішуючи питання про придатність до служби на підводних човнах, надводних кораблях, необхідно пам'ятати, що до закачування можливе звикання.

У разі, коли у військовослужбовців закачування систематично призводить до втрати працездатності в морських походах та відсутності позитивних результатів тренувань (не менше одного року), на підставі даних характеристик командування, лікаря частини та результатів обстеження вестибулярно-вегетативної чутливості приймається постанова про непридатність до служби на підводних човнах, надводних кораблях. У разі підвищеної чутливості до закачування не можна обмежуватись обстеженням лише вестибулярної функції без глибокого всебічного обстеження всього організму, оскільки вегетативні розлади можуть обумовлюватися не тільки порушеннями у вестибулярному аналізаторі, але і порушеннями інших органів і систем.

Під час відбору поповнення на підводні човни, надводні кораблі критерієм стійкості до закачування є результати дослідження отолітової реакції (проба Воячека) або проби безперервної кумуляції прискорень Каріоліса. Особи, які дають при цьому дослідженні різку вестибулярну реакцію 3 ступеня, є непридатними для служби на підводних човнах, надводних кораблях.

Під час оцінювання результатів дослідження вестибулярної функції слід враховувати, що навіть різко виражені захисні рухи 3 ступеня без інтенсивних вегетативних реакцій не можуть бути підставою для прийняття постанови про непридатність до служби на підводних човнах, надводних кораблях, ця реакція на подразнення вестибулярного апарату не є стійкою і, як правило, при відповідних тренуваннях зникає.

Під час огляду кандидатів на навчання у ВВНЗ обов'язково проводиться дослідження вестибулярного апарату.

4. Стаття 36: захворювання, що відносяться до цієї статті, потребують обов'язкового інструментального обстеження - аудіометрії у повному обсязі, до якої входить: тональна порогова аудіометрія, мовна аудіометрія, камертональні проби, акуметрія (дослідження сприйняття живої мови). При асиметричних порушеннях слуху дослідження проводиться з маскуванням вуха, яке чує краще. Бажано враховувати також дані надпорогових тестів і проводити вимірювання інтенсивності і характеристик суб'єктивного вушного шуму. У разі неможливості проведення аудіометрії у повному обсязі, проводиться тест тональної порогової аудіометрії.

Ступінь порушення слухової функції визначається за допомогою результатів аудіометричного обстеження за рівнем порогів слуху до тонів в дБ. При цьому розраховується середнє арифметичне значення порогів слуху на тони чотирьох частот - 0,5; 1; 2 і 4 кГц - на тональній аудіометричній кривій пацієнта і порівнюється з стандартизованими орієнтирами. Визначення ступеня порушення слухової функції для винесення експертного рішення по цій статті проводиться для сенсоневральної приглухуватості (тональна аудіометрична крива по кістковому звукопроведенню). При кондуктивних втратах слуху (тональна аудіометрична крива по повітряному звукопроведенню) пацієнт спрямовується на обстеження з метою визначення причини кондуктивного порушення слухової функції і подальшого лікування. Експертне рішення у таких випадках приймається після діагностичних заходів та проведеного лікування і виноситься у випадку стійких кондуктивних порушень слухової функції.

У таблиці представлено Міжнародну класифікацію ступеня порушення слухової функції.

Мовна аудіометрія дозволяє визначити функцію розбірливості мови, що важливо, в тому числі для оцінки соціального аспекту порушень слухової функції та перспективи слухопротезування. Обстежуваному пропонується повторити слова зі стандартизованих наборів - тестів числівників і слів мови, які подаються з різною інтенсивністю в дБ. Метод дозволяє підтвердити дані тональної порогової аудіометрії, в тому числі наявність і вираженість "кістково-повітряного інтервалу" та акуметрії, може допомогти визначити центральні і рецепторні ураження слухового аналізатора. Поріг сприйняття мови зазвичай близький до середнього порогу сприйняття тонів на мовних частотах (125, 250, 500, 1000, 2000 Гц), серед яких визначальне значення має чутливість до тону 1 кГц. На практиці визначаються найбільш інформативні показники мовної аудіометрії - 50 % тест розбірливості числівників (пацієнт повторює 5 - 6 слів з 10 на певному рівні інтенсивності пред'явлення стимулу) та 100 % тест розбірливості слів мови (повторення всіх 30 слів з серії тесту). При нормальному слуху поріг 50 % розбірливості тесту числівників складає близько 20 дБ, а 100 % розбірливості слів мови - на 25 - 30 дБ вище, тобто близько 50 дБ. Для порушень рецепторного відділу слухового аналізатора характерні явища парадоксального падіння розбірливості при збільшенні інтенсивності стимулу (зниження відсотку повторюваних слів тесту мови у відповідь на збільшення інтенсивності стимулу в дБ), "дискомфорт" сприйняття мовного тесту (неприємні, навіть больові відчуття у вусі у відповідь на мовний тест при певних рівнях інтенсивності; чим менший рівень пред'явлення стимулу в дБ, при якому виникає такий дискомфорт, тим більш виражені ураження рецептору мають місце), уповільнене зростання розбірливості. Для центральних порушень слухового аналізатора характерні уповільнене зростання кривої розбірливості мовного тесту, зменшення % розбірливості, 100 % розбірливість у таких хворих часто не досягається при усіх рівнях інтенсивності стимулу. Ознака уповільненого зростання розбірливості мовного тесту оцінюється разом з іншими проявами в кожному окремому випадку.

При зниженні слуху, що визначає зміну ступеня придатності до військової служби, зазначені дослідження проводяться багаторазово (не менше трьох разів) за увесь період на етапах обстеження та лікування (обов'язково до і після проведеного лікування, може бути проведено в різних закладах охорони здоров'я (установах)) та під час проходження ВЛК. У складних для діагностики випадках використовуються методи об'єктивного визначення приглухуватості та глухоти.

Прогресуюча сенсоневральна приглухуватість визначається у випадку, коли реєструється погіршення слухової функції порівняно з попередніми дослідженнями понад 15 дБ на більш ніж одній частоті у процесі спостереження (3 аудіограми з інтервалом не менше 3 тижнів). Пацієнти з прогресуючою СНП потребують повторних курсів лікування і відпустки (для стабілізації процесу).

У складних для діагностики випадках діагноз встановлюється у закладах охорони здоров'я (установах) за допомогою інструментальних обстежень, у тому числі об'єктивних методів обстеження слухового аналізатора (імпедансна аудіометрія, отоакустична емісія, слухові викликані потенціали), а також оцінка системних (екстраауральних) проявів: порушень з боку серцево-судинної та центральної нервової систем.

1) до пункту "а" належать: стійка глухота на обидва вуха (вирахуване середньоарифметичне значення порогів слуху на частотах 0,5; 1; 2 та 4 кГц за даними порогової тональної аудіометрії складає понад 95 дБ); глухонімота; двобічне глибоке порушення слуху (вирахуване середньоарифметичне значення порогів слуху на частотах 0,5; 1; 2 та 4 кГц за даними порогової тональної аудіометрії знаходиться в межах 80 - 95 дБ); глухота на одне вухо та тяжка або глибока приглухуватість на друге; глибоке порушення слуху (вирахуване середньоарифметичне значення порогів слуху на частотах 0,5; 1; 2 та 4 кГц за даними порогової тональної аудіометрії знаходиться в межах 80 - 95 дБ) на одне вухо та тяжка приглухуватість (вирахуване середньоарифметичне значення порогів слуху на частотах 0,5; 1; 2 та 4 кГц за даними порогової тональної аудіометрії знаходиться в межах 65 - 80 дБ) на друге; прогресуюча приглухуватість (інструментально підтверджена) з вирахуваним середньоарифметичним значенням порогів слуху на частотах 0,5; 1; 2 та 4 кГц за даними порогової тональної аудіометрії 65 дБ і більше; приглухуватість з ураженням центральних відділів слухового аналізатора, вираженими вестибулярними і системними проявами з боку серцево-судинної і центральної нервової систем (об'єктивно підтвердженими), з вирахуваним середньоарифметичним значенням порогів слуху на частотах 0,5; 1; 2 та 4 кГц за даними порогової тональної аудіометрії 65 дБ і більше.

Приглухуватість з ураженням центральних відділів слухового аналізатора, вираженими вестибулярними і системними проявами має бути об'єктивно підтвердженою даними спеціальних інструментальних обстежень. Порушення у центральних відділах слухового аналізатора верифікуються методом реєстрації слухових викликаних потенціалів (КСВП: латентний період V хвилі понад 5,8 мс, міжпіковий інтервал I - V понад 4,1 мс, ДСВП: латентний період N2 понад 290 мс), за даними реєстрації акустичного рефлексу внутрішньовушних м'язів (АРВМ): різке зниження амплітуди рефлексу, випадіння або погіршення характеристик (зниження амплітуди, збільшення латентного періоду та порогу відносно іпсилатерального рефлексу) контралатерального рефлексу, позитивний dekay-тест); мовної аудіометрії (порушення розбірливості мовного тесту). Порушення з боку серцево-судинної системи та центральної нервової систем підтверджуються об'єктивними методами обстеження.

2) до пункту "б" належить двобічна тяжка приглухуватість (вирахуване середньоарифметичне значення порогів слуху на частотах 0,5; 1; 2 та 4 кГц за даними порогової тональної аудіометрії знаходиться в межах 65 - 80 дБ).

3) до пункту "в" належать: середньо-тяжка двобічна приглухуватість (вирахуване середньоарифметичне значення порогів слуху на частотах 0,5; 1; 2 та 4 кГц за даними порогової тональної аудіометрії знаходиться в межах 50 - 65 дБ); глухота або глибоке (вирахуване середньоарифметичне значення порогів слуху на частотах 0,5; 1; 2 та 4 кГц за даними порогової тональної аудіометрії складає понад 80 дБ) порушення слуху на одне вухо та приглухуватість середньо-тяжкого ступеня (вирахуване середньоарифметичне значення порогів слуху на частотах 0,5; 1; 2 та 4 кГц за даними порогової тональної аудіометрії знаходиться в межах 50 - 65 дБ) на друге; глухота або глибоке (вирахуване середньоарифметичне значення порогів слуху на частотах 0,5; 1; 2 та 4 кГц за даними порогової тональної аудіометрії складає понад 80 дБ) порушення слуху на одне вухо та приглухуватість середнього ступеня (вирахуване середньоарифметичне значення порогів слуху на частотах 0,5; 1; 2 та 4 кГц за даними порогової тональної аудіометрії знаходиться в межах 35 - 50 дБ) на друге; однобічна глухота вуха (вирахуване середньоарифметичне значення порогів слуху на частотах 0,5; 1; 2 та 4 кГц за даними порогової тональної аудіометрії складає понад 95 дБ) при збереженні рівня порогів слуху по всій тональній шкалі до 15 дБ на інше вухо; однобічне глибоке порушення слуху (вирахуване середньоарифметичне значення порогів слуху на частотах 0,5; 1; 2 та 4 кГц за даними порогової тональної аудіометрії знаходиться в межах 80 - 95 дБ) при збереженні рівня порогів слуху по всій тональній шкалі до 15 дБ на інше вухо; однобічні або двобічні прогресуючі (підтверджено інструментально) порушення слухової функції; тяжке порушення слуху на одне вухо (вирахуване середньоарифметичне значення порогів слуху на частотах 0,5; 1; 2 та 4 кГц за даними порогової тональної аудіометрії знаходиться в межах 65 - 80 дБ) та приглухуватість середньо-тяжкого ступеня (вирахуване середньоарифметичне значення порогів слуху на частотах 0,5; 1; 2 та 4 кГц за даними порогової тональної аудіометрії знаходиться в межах 50 - 65 дБ) на друге.

Слух є критично важливим для військової діяльності. Здатність виявляти, ідентифікувати і локалізувати звуки, здатність підтримувати просторову обізнаність на полі бою може бути життєво-важливою складовою для скритності, виживання і летальності війська.

Військовослужбовці зі зниженим слухом призначаються на посади і роботу з урахуванням цього недоліку. Пацієнтам з тяжкими порушеннями слуху не рекомендовано виконання бойових і спеціальних завдань, особливо пов'язаних зі значними фізичними та емоційними/стресогенними навантаженнями, контактом зі звуками високої інтенсивності, зміною атмосферного тиску, прискореннями, тощо. У разі наявності прогресуючої приглухуватості вплив таких чинників, які супроводжують виконання службових обов'язків (контакти зі звуками високої інтенсивності, стресовий фактор, фізичні навантаження) значно збільшує ризик погіршення слухової функції, розвитку глухоти та інвалідизації пацієнта.

Остаточне рішення щодо проходження військової служби військовослужбовцем приймає командир, враховуючи конкретні умови служби та рішення ВЛК.

5. Стаття 37: після перенесених хвороб вуха та/або хірургічного лікування рекомендовано проведення тональної аудіометрії до і після лікування. Пацієнти з прогресуючою СНП потребують повторних курсів лікування та/або відпустки (для стабілізації процесу) з аудіометричним контролем.

IX. Хвороби системи кровообігу (I00 - I99), їх наслідки.

1. Стаття 38: визначення стадії СН та/або стійкості порушення ритму та провідності проводиться після проведеного лікування та стабілізації клінічного стану.

Оцінку стадії СН слід проводити з урахуванням наявності об'єктивних симптомів СН або об'єктивних доказів наявності дисфункції серця (систолічної та/або діастолічної) у стані спокою та результатів тестів з фізичним навантаженням (ВЕМ або тредміл-тест у ватах), а за неможливості їх виконання - дані 6-хвилинного тесту з ходьбою. Остаточний експертний діагноз СН може бути встановлений лише за результатами даних інструментального (насамперед ЕХО-КГ) дослідження.

Порушення серцевого ритму та провідності повинні бути зафіксовані на ЕКГ, холтерівському моніторуванні ЕКГ, при функціональних пробах або електрофізіологічних дослідженнях. До стійких порушень ритму серця належать аритмії тривалістю більше 7 діб, які потребують антиаритмічної терапії та відновлюються після припинення лікування. До стійких порушень провідності належать постійні AV-блокади I та II ступенів, повні внутрішньошлуночкові блокади.

1) до пункту "а" належать усі некоронарогенні хвороби серця, що супроводжуються СН II-Б або III стадій або важкими, резистентними до лікування порушеннями ритму та провідності.

Крім того, до пункту "а" належать незалежно від стадії СН:

недостатність будь-якого клапана серця, яка супроводжується регургітацією 3 - 4 ступенів;

помірний або важкий стеноз будь-якого клапана серця;

Нормальна ПАО у дорослих складає ~3,0 - 4,0 см-2. Важкий стеноз настає, коли ПАО зменшується до ~25 % висхідного нормального значення, тому за загальну межу важкого та помірного стенозу прийнята ПАО 1,0 см-2.

При ЧСС = 60 - 80 при синусовому ритмі.

В нормі ПМО в середньому складає 4,0 - 5,0 см-2. При ПМО >1,5 - 2,0 см-2 симптоматики звичайно не виникає. У міру прогресування стенозу за рахунок зменшення мітрального отвору серцевий викид стає субнормальним в спокої та не може підвищуватись при навантаженні. Це основна причина вважати МС значущим при ПМО <1,5 см-2;

інфекційний ендокардит або стан після перенесеного інфекційного ендокардиту за умови, якщо: незважаючи на інтенсивне консервативне лікування згідно з існуючими протоколами зберігаються ознаки активності процесу (лихоманка, лейкоцитоз, паличкоядерний зсув, високий рівень прокальцитоніну та СРБ, гемокультура тощо), вегетації за умови відмови від оперативного лікування чи неможливості його проведення в подальшому; розвиток регургітації на ураженому клапані 2 ступеня та вище; розвиток СН IIА та вище;

кардіоміопатії: дилатаційна, обструктивна, гіпертрофічна, рестриктивна, некомпактний міокард;

хронічний констриктивний перикардит, у тому числі кальциноз перикарда, прогресуючий перикардіальний випіт;

наслідки оперативного втручання з приводу вроджених або набутих вад серця, за наявності СН II - III стадій, імплантації штучного водія ритму (у тому числі дефібрилятора-кардіовертера) або хірургічного лікування аритмій (катетерна абляція AV-з'єднання тощо) за наявності рецидивів порушень ритму та провідності, з приводу яких виконувалася операція, механічний протез клапану без урахування СН;

раптова серцева смерть з відновленням серцевої діяльності (смерть з серцевих причин, якій передує раптова втрата свідомості, за умови маніфестації передуючих смерті симптомів не раніше, ніж за 1 годину; до раптової серцевої смерті не відноситься клінічна смерть з успішною реанімацією, яка відбулась з причин тяжких поранень, травм та соматичних захворювань; у такому випадку постанова ВЛК приймається за відповідними станами чи наслідками постреанімаційної хвороби);

шлуночкові тахікардії (три чи більше послідовних шлуночкових комплексів з частотою більше ніж 100 за хвилину при наявних структурних змінах серця: гіпертрофія лівого шлуночка, клапанні вади (стеноз I ступеня та вище, недостатність II ступеня та вище, систолічна дисфункція з ФВ 49 % та менше) або пароксизмальна чи стійка шлуночкова тахікардія (6 послідовних шлуночкових комплексів та більше з частотою 100 за хвилину та більше) без структурних змін серця;

стійка дисфункція синусового вузла або синдром слабкості синусового вузла (постійна, стійка синусова брадикардія із ЧСС <50/хв та/або відсутність зростання ЧСС понад 90/хв під час фізичних навантажень, паузи ритму >3 с в активний період доби внаслідок СА-блокади/зупинки синусового вузла, постійні або інтермітивні симптомні періоди вислизаючих ритмів, синдром брадитахікардії), які супроводжувались синкопальним станом;