Про затвердження Стандарту інфекційного контролю для закладів охорони здоров’я, що надають допомогу хворим на туберкульоз

Відповідно до пункту 3 частини першої статті 1, статті 6 Закону України "Про протидію захворюванню на туберкульоз", статті 6 Закону України "Про захист населення від інфекційних хвороб"

НАКАЗУЮ:

1. Затвердити Стандарт інфекційного контролю для закладів охорони здоров'я, що надають допомогу хворим на туберкульоз, що додається.

2. Визнати таким, що втратив чинність, наказ Міністерства охорони здоров'я України від 18 серпня 2010 року № 684 "Про затвердження Стандарту інфекційного контролю за туберкульозом в лікувально-профілактичних закладах, місцях довгострокового перебування людей та проживання хворих на туберкульоз", зареєстрований Міністерством юстиції України 10 вересня 2010 року за № 803/18098 (із змінами, внесеними згідно з наказом Міністерства охорони здоров'я № 950 від 23 грудня 2011 року).

3. Директорату громадського здоров'я (Скіпальському А. П.) забезпечити подання цього наказу в установленому законодавством порядку на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.

4. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра з питань європейської інтеграції Стефанишину О. А.

5. Цей наказ набирає чинності з 01 липня 2020 року.

 

 

1. Цей Стандарт призначено для керівників та медичного персоналу закладів охорони здоров'я, лікарів-епідеміологів, викладачів та студентів вищих навчальних медичних закладів.

2. Терміни та абревіатури, що вживаються у цьому Стандарті, означають:

адміністративний компонент інфекційного контролю - заходи управління, які направлені на зменшення ризиків контакту людей з інфекційним аерозолем;

брудна зона (зона високого ризику) - приміщення або група приміщень, у яких рівень забруднення мікроорганізмами є високим;

експерт МБТ/РІФ - молекулярно-генетичний метод дослідження, за допомогою якого одночасно можна визначити як наявність збудника туберкульозу в мокротинні, так і його чутливість до рифампіцину (не використовується для організації когортної ізоляції в протитуберкульозних закладах);

епідемічний процес - безперервний процес передання збудника від джерела інфекції до сприйнятливого організму. Епідемічний процес включає три основні ланки: джерело інфекції, механізм передання та сприйнятливий організм;

абзац шостий пункту 2 розділу I  виключено

інвазивна процедура - медична процедура, пов'язана з проникненням через природні зовнішні бар'єри організму (шкіра, слизові оболонки);

інженерний компонент інфекційного контролю - використання інженерних засобів, спрямованих на запобігання розповсюдженню та зниження концентрації інфекційного аерозолю;

інфекційний аерозоль - повітряно-крапельна суміш у вигляді дрібнодисперсного аерозолю (0,5 - 5 мкм), що містить інфекційний агент, яка вивільняється з органів дихання у навколишнє середовище під час респіраторних актів (розмови, кашлю, чхання, форсованого дихання) хворої на туберкульоз легень людини, під час проведення аерозольгенеруючих процедур (бронхоскопія, інтубація трахеї, аутопсія тощо) або штучно утворений аерозоль (при роботі із зараженим біоматеріалом, під час аварійної ситуації);

інфекційний контроль за туберкульозом (далі - ІК ТБ) - система організаційних, протиепідемічних та профілактичних заходів, спрямованих на попередження виникнення та зниження ймовірності передання мікобактерій туберкульозу здоровим особам, суперінфекції хворих на туберкульоз у закладах охорони здоров'я, місцях довгострокового перебування людей та проживання хворих на туберкульоз;

контагіозність - здатність поширювати інфекцію;

кратність повітрообміну - відношення обсягу повітря, що видаляється або надходить упродовж години, до внутрішнього об'єму приміщення;

оцінювання ризику поширення інфекції - безперервний процес перевірки відповідності стану інфекційного контролю в закладі охорони здоров'я вимогам до безпеки пацієнтів і персоналу;

паліативна допомога - підхід, що дає змогу поліпшити якість життя пацієнтів та їхніх сімей, перед якими постали проблеми смертельного захворювання, шляхом запобігання стражданням і їх полегшення завдяки ранньому виявленню, ретельній оцінці й лікуванню болю та інших фізичних симптомів, а також наданню психосоціальної і духовної підтримки;

респіратор - засіб індивідуального захисту, призначений для захисту дихальних шляхів користувача від вдихання повітря, яке може спричинити шкідливий вплив на здоров'я;

скринінг - система первинного обстеження груп клінічно безсимптомних осіб з метою виявлення випадків захворювання;

ультрафіолетове бактерицидне (далі - УФ) опромінення - електромагнітне випромінювання ультрафіолетового діапазону C, яке використовується в якості санітарно-протиепідемічного (профілактичного) заходу, що спрямоване на зниження кількості мікроорганізмів та профілактику інфекційних хвороб, який здійснюється за допомогою опромінення повітряного середовища та поверхонь приміщень;

хепа-фільтр - спеціальний фільтр, який має здатність затримувати часточки розмірами 0,3 - 1,0 мкм;

чиста зона - приміщення або група приміщень, у яких рівень забруднення мікроорганізмами є мінімальним;

ВІЛ - вірус імунодефіциту людини;

ДОТ - контрольоване лікування під безпосереднім наглядом;

МБТ - мікобактерії туберкульозу;

МРТБ - мультирезистентний туберкульоз;

РРТБ -туберкульоз із розширеною медикаментозною стійкістю;

СНІД - синдром набутого імунодефіциту;

ХРТБ - хіміорезистентний туберкульоз.

3. Джерелом туберкульозної інфекції переважно є хвора на туберкульоз легень людина. З огляду на антропозоонозний характер інфекції, джерелом інфекції можуть бути також тварини, зокрема свійська худоба.

4. Основним шляхом передання туберкульозу є повітряний (аерогенний, аерозольний). Передання туберкульозу відбувається через інфекційний аерозоль, який утворюється під час кашлю, гучної розмови, сміху та плачу.

5. Аліментарний шлях зараження реалізується під час вживання в їжу (частіше постійному) термічно не оброблених молочних продуктів від хворих тварин. Під час вживання продуктів, виготовлених або реалізованих хворими на туберкульоз або під час користування спільним посудом із контагіозним хворим на туберкульоз, зараження неможливе. Адже в такому разі рівень концентрації мікобактерій недостатній. Отож дезінфекція посуду не знижує ризику зараження туберкульозом.

6. Контактне зараження може відбуватися шляхом потрапляння інфікованого мокротиння на ушкоджену шкіру або слизові оболонки. Наслідком чого є виникнення туберкульозного ураження шкіри або слизової оболонки ока. Запобігання випадкам контактного передання туберкульозної інфекції здійснюється відповідно до Порядку проведення екстреної постконтактної профілактики у працівників при виконанні професійних обов'язків, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров'я України від 05 листопада 2013 року № 955, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 20 листопада 2013 року за № 1980/24512.

7. Сприйнятливість до туберкульозної інфекції залежить від віку (є вищою у дітей молодшого віку та осіб, старших 65 років) та стану неспецифічної резистентності й імунологічної реактивності людини. Відповідно, вона підвищується за наявності станів та захворювань, що призводять до імуносупресії (ВІЛ-інфекція, цукровий діабет, імуносупресивна терапія, вагітність тощо).

8. В мікрокраплях (часточках) інфекційного аерозолю (крапельних ядрах) добре і тривало зберігають життєздатність клітини збудника туберкульозу, навіть після їх висихання. Час, коли аерозоль є епідемічно небезпечним, залежить від розміру часточок, температури і вологості повітря та фізико-хімічних властивостей аерозолю. Великі часточки (10 - 30 мкм та більше), що несуть велику кількість інфекційного агента, мають малий час життя - до декількох хвилин. Найбільш інфектогенною є респірабельна фракція аерозолю, діаметр часточок якої становить від 1 до 5 мкм. Часточки такого розміру, маючи швидкість осідання менше ніж 1 см/хв, створюють стабільний аерозоль, час життя якого становить кілька годин, та проходять через термінальні відділи бронхів і осідають на стінках альвеол. З потоками повітря такі фракції аерозолю здатні мігрувати на великі відстані та проникати в різні приміщення. Інфекційний аерозоль може утворюватися також під час інвазивних діагностичних і лікувальних процедур (наприклад, бронхоскопічне дослідження, хірургічне втручання на легенях) та розтину трупів померлих від туберкульозу. Після осідання крапельних ядер на тверді поверхні відтворення інфекційного аерозолю не відбувається, тому дезінфекція поверхонь не є необхідним заходом ІК ТБ. Очищення і дезінфекція поверхонь в зонах догляду за пацієнтами є частиною стандартних заходів захисту.

9. Контагіозною є хвора на туберкульоз легень людина, у якої дослідження мазка мокротиння виявило позитивний результат до початку лікування, призначеного з урахуванням повного профілю чутливості збудника, та у перші тижні лікування. Хворі з діагностованим туберкульозом, яким призначено лікування без урахування профілю чутливості, за наявності ХРТБ можуть залишатися контагіозними. Тому такі хворі становлять небезпеку як для здорових людей у своєму оточенні, так і для хворих із чутливими формами туберкульозу. Хворі з туберкульозом легень без бактеріовиділення, а також позалегеневим туберкульозом не є контагіозними, незважаючи на результати культуральних або молекулярно-генетичних досліджень мокротиння та іншого біологічного матеріалу. Контагіозність хворого в перші 2 - 3 тижні після початку лікування значно знижується, навіть якщо хворий продовжує виділяти велику кількість мікобактерій туберкульозу. Це пояснюється високою концентрацією протитуберкульозних препаратів всередині крапельних ядер, яка після висихання в багато разів перевищує концентрацію в крові і таким чином інактивує мікобактерії. Контагіозність хворого оцінюється за критеріями контагіозності пацієнта з туберкульозом, наведеними у додатку 1 до цього Стандарту.

10. Елементами оцінювання ризику поширення інфекції є визначення:

ланок діагностичного і лікувального процесів, пов'язаних із високим ризиком поширення інфекції;

осіб (персоналу і пацієнтів), які наражаються на найбільший ризик;

зон високого ризику.

11. ІК ТБ відрізняється від заходів з інфекційного контролю інших інфекційних захворювань необхідністю враховувати надлегкий (аерогенний) шлях передання і тривалий термін лікування. Однією з несприятливих ознак епідемічного стану є загроза професійного захворювання на туберкульоз, на яку наражаються працівники спеціалізованих закладів, де проходять лікування хворі на туберкульоз, а також внутрішньолікарняного передання різних штамів туберкульозу, в тому числі хіміорезистентних, від хворого до хворого. Крім того, на значний ризик наражаються хворі та медперсонал закладів охорони здоров'я, не спеціалізованих на лікуванні туберкульозу, у зв'язку із контактами з пацієнтами із недіагностованим туберкульозом.

12. Пункт 12  розділу I виключено

12. Розуміння ІК ТБ тісно пов'язане із загальною концепцією інфекційного контролю як основи запобігання поширенню інфекцій під час надання медичної допомоги, і тому поділяється на:

загальні заходи інфекційного контролю - стандартні практики для закладів охорони здоров'я (гігієна рук, етикет кашлю, респіраторна гігієна, заходи захисту органів дихання);

контроль за аерогенним переданням інфекції, важливість якого зумовлена переважанням аерогенного поширення збудника туберкульозу.

13. В ІК ТБ виділяють такі компоненти:

управлінський - заходи, що виконуються на національному, регіональному, місцевому рівнях людьми, які приймають управлінські рішення з метою зниження ризику передання туберкульозної інфекції;

адміністративний - комплекс адміністративних заходів, спрямованих на запобігання утворенню інфекційних аерозолів і поширенню інфекції, що охоплює планування приміщень, правильну організацію роботи стаціонару чи закладу охорони здоров'я, навчання персоналу і хворих методам та прийомам, що забезпечують зниження ризику поширення інфекції, тощо;

інженерний - комплекс інженерних (проектних і технічних) заходів, спрямованих на зниження концентрації інфекційних аерозолів у повітрі шляхом використання технічних засобів (вентиляції, екранованих УФ-опромінювачів);

індивідуальний захист - спрямовані на сприйнятливі контингенти (пацієнтів і медичних працівників) заходи з використання засобів індивідуального захисту, що полягають насамперед у захисті органів дихання.

1. Головними напрямами управлінського компоненту ІК ТБ є:

визначення установи, що забезпечує координування заходів ІК ТБ, та посилення її потенціалу;

розробка національної політики з ІК ТБ, стандартів, технічних керівництв;

проведення комплексного планування та фінансування заходів ІК ТБ;

організація підготовки медичних працівників із засад ІК ТБ;

забезпечення проектування, будівництва, ремонту та використання медичних закладів із урахуванням вимог ІК ТБ;

нагляд за захворюваністю на туберкульоз серед персоналу;

залучення громадянського суспільства, інформування населення щодо заходів безпеки в закладах охорони здоров'я (соціальна реклама);

моніторинг і оцінювання ефективності заходів ІК ТБ на всіх рівнях системи медичної допомоги;

проведення операційних досліджень, спрямованих на прийняття управлінських рішень у сфері ІК ТБ.

2. Адміністративний компонент ІК ТБ охоплює:

створення відділу з інфекційного контролю (далі - ВІК);

складання плану ІК ТБ;

своєчасну діагностику туберкульозу і ХРТБ та якнайшвидше призначення необхідного лікування;

ізоляцію хворих, які становлять епідемічну небезпеку;

обмеження показань для госпіталізації і терміну перебування у стаціонарі;

навчання хворих етикету кашлю і заходам респіраторної гігієни;

профілактику туберкульозу серед медичних працівників.

Організація ІК ТБ у закладах, що надають допомогу хворим на туберкульоз, покладається на керівника ВІК. ВІК створюється відповідно до Положення про відділ з інфекційного контролю закладу охорони здоров'я та установи / закладу надання соціальних послуг / соціального захисту населення, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров'я України від 03 серпня 2021 року № 1614. Посадові інструкції працівників затверджуються керівником закладу.

Абзац десятий пункту 2 розділу ІІ виключено

абзац одинадцятий пункту 2 розділу ІІ виключено

абзац дванадцятий пункту 2 розділу ІІ виключено

абзац тринадцятий пункту 2 розділу ІІ виключено

абзац чотирнадцятий пункту 2 розділу ІІ виключено

абзац п'ятнадцятий пункту 2 розділу ІІ виключено

абзац шістнадцятий пункту 2 розділу ІІ виключено

Найбільш ефективними заходами адміністративного компоненту ІК ТБ є:

регулярне оцінювання ризиків поширення інфекції в підрозділах закладів охорони здоров'я під час різноманітних процедур і маніпуляцій та для різних категорій працівників і відвідувачів;

розробка, затвердження, виконання і регулярний перегляд плану ІК ТБ для закладу в цілому та окремих його підрозділів;

своєчасне виявлення, ізоляція, обстеження та ефективне лікування хворих на туберкульоз;

розподіл потоків хворих під час звернення за медичною допомогою, роздільне розміщення та перебування пацієнтів у закладі охорони здоров'я з урахуванням контагіозності;

розробка алгоритмів безпечного робочого процесу, впровадження та контроль їх виконання персоналом, пацієнтами та відвідувачами закладу (наприклад, обмеження режиму для контагіозних пацієнтів, дотримання вимог безпеки в лабораторіях під час роботи з матеріалом, що становить інфекційну небезпеку);

проведення регулярного навчання всіх працівників закладу охорони здоров'я, санітарно-просвітницька робота з пацієнтами та населенням;

радикальний перегляд політики госпіталізації з наданням пріоритету амбулаторному лікуванню туберкульозу;

впровадження швидких методів ідентифікації збудника туберкульозу і медикаментозної чутливості з метою скорочення термінів до призначення лікування;

обстеження працівників для виявлення інфікування туберкульозною інфекцією і захворювання на активний туберкульоз.

Задля скорочення термінів діагностики туберкульозу і ХРТБ та розподілу потоків пацієнтів важливо дотримуватися правила "трьох днів" - від моменту звернення хворого до початку лікування туберкульозу має пройти не більше трьох днів. Оптимізація діагностичного процесу має включати скорочення термінів:

від моменту виникнення симптомів до звернення за медичною допомогою;

від звернення за медичною допомогою до призначення обстеження (насамперед мікроскопічного дослідження мокротиння і дослідження за методом "експерт МБТ/РІФ" та (за негативних результатів) радіологічного дослідження);

від моменту отримання результатів з лабораторії до направлення до спеціалізованого закладу;

від звернення до спеціалізованого закладу до початку лікування (з урахуванням чутливості).

Затримки на кожному із цих етапів можуть призвести до збільшення ризику поширення туберкульозу.

Велике значення для зниження ризику інфікування працівників, пацієнтів і відвідувачів закладів охорони здоров'я має обґрунтоване формування потоків хворих та їх обстеження і розміщення. Необхідне суворе дотримання етапності перебування хворого в закладі, засноване на його епідемічній безпеці і клінічних показаннях.

Розміщення клінічних, діагностичних, технічних, адміністративних приміщень у будівлях закладів, у яких надається медична допомога, має забезпечувати максимальне відокремлення потоків пацієнтів і створення чистих зон для персоналу. Сестринські, ординаторські, кімнати відпочинку, діагностичні, адміністративні приміщення мають розміщуватися поза палатними блоками.

Для персоналу і хворих необхідно виділити та позначити окремі входи, переходи, сходи. На кордонах чистих зон і зон високого ризику мають встановлюватися перегородки з дверима або повітряні шлюзи. На всіх входах до відділення для хворих з бактеріовиділенням, як і до інших приміщень високого ризику, має розміщуватись спеціальний попереджувальний напис "Зона високого ризику інфікування! Використовуйте респіратор!". На входах до адміністративних, технічних приміщень, зон відпочинку персоналу необхідно розмістити напис "Тільки для персоналу! Пацієнтам вхід заборонено!".

У стаціонарі слід суворо дотримуватися правил роздільного, ізольованого розміщення та перебування пацієнтів - пацієнти з бактеріовиділенням мають бути ізольовані в одномісних палатах. Дозволяється застосовувати когортну ізоляцію не більше двох пацієнтів в одній палаті за умови підтвердження ідентичного профілю резистентності до протитуберкульозних препаратів першого та другого ряду за допомогою молекулярно-генетичних методів діагностики туберкульозу.

Необхідно максимально обмежити контакти хворих на туберкульоз із бактеріовиділенням з іншими пацієнтами під час виконання лікувальних процедур і повсякденної діяльності (харчування, гігієнічні процедури та всі маніпуляції проводити в палаті, обмежити відвідування родичами). Хворі мають залишати свою палату тільки для виконання необхідних процедур у спеціалізованих відділеннях або кабінетах (наприклад, радіологічне, бронхоскопічне дослідження) з обов'язковим надяганням хірургічної маски.

Пересування всіх госпіталізованих хворих на туберкульоз всередині будівель протитуберкульозних закладів обмежується тільки відповідним відділенням. Хворим не дозволяється відвідування інших відділень, адміністративних, службових і технічних приміщень. Режим роботи діагностичних кабінетів має передбачати розмежування потоків хворих з бактеріовиділенням та без нього за часом. Надворі розмежування хворих є не обов'язковим.

Важливим компонентом ІК ТБ є адміністративна регламентація виконання процедур, у процесі яких утворюється інфекційний аерозоль.

Найбільший ризик утворення інфекційного аерозолю виникає під час проведення аерозольгенеруючих процедур, таких як:

збір мокротиння (заходи інфекційного контролю під час збору мокротиння наведено у додатку 4 до цього Стандарту);

підготовка зразків матеріалів для лабораторного дослідження;

бронхоскопічне дослідження;

дослідження ротової порожнини та верхніх дихальних шляхів;

хірургічне втручання на легенях;

розтин померлих.

У приміщеннях закладів охорони здоров'я з високим ризиком інфікування (зони очікування, відділення хірургії, бронхоскопії, інтенсивної терапії, радіологічний і стоматологічний кабінети, кабінети інгаляційного лікування, збору та індукування мокротиння, секційні зали, лабораторії) вводяться додаткові заходи безпеки.

У зонах очікування (приймальне відділення, вестибюлі, коридори біля дверей кабінетів тощо) слід організувати прийом відвідувачів так: вести прийом суворо за часом; прийом хворих, у яких є ймовірність виявлення туберкульозу із бактеріовиділенням, за можливості призначати на кінець дня або обслуговувати у прискореному режимі, або організувати очікування прийому пацієнтами у спеціально відведеному окремому приміщенні (рекомендовано в приміщенні з негативним тиском). Необхідно синхронізувати розклад роботи всіх підрозділів закладу для обстеження окремих категорій пацієнтів, зокрема кабінету радіологічної діагностики та пункту збору мокротиння. Після прийому пацієнта з бактеріовиділенням треба зробити перерву для провітрювання. Приміщення для амбулаторного прийому мають бути обладнані екранованими УФ-опромінювачами.

У кабінетах радіологічної діагностики хворим із доведеним або підозрюваним діагнозом туберкульозу призначають окремі дні або години прийому в кінці робочого дня. Під час обстеження такі пацієнти повинні надягати хірургічну маску. Відділення променевої діагностики слід обладнати механічною системою вентиляції та екранованими УФ-опромінювачами. Медичні працівники повинні використовувати респіратори.

Обслуговування хворих на туберкульоз із бактеріовиділенням у кабінетах хірургії, стоматології, бронхоскопії, інтенсивної терапії необхідно проводити з дотриманням усього комплексу заходів ІК ТБ. Таких пацієнтів приймають за спеціальним графіком. Медичний персонал повинен використовувати індивідуальні засоби захисту органів дихання. Кількість медичних працівників, що контактують з хворим, має обмежуватись до мінімуму. Після завершення процедур хворі надягають хірургічну маску. У разі виникнення приступу кашлю пацієнт залишається у приміщенні до його припинення.

У секційних залах під час розтину трупів хворих з підозрою на туберкульоз або з підтвердженим діагнозом захворювання на туберкульоз запобіжні заходи аналогічні (відповідна система вентиляції, застосування екранованих УФ-опромінювачів; дотримання правил безпеки під час забору зразків; застосування медичним персоналом респіраторів класу захисту FFP2/FFP3 або масок з хепа-фільтрами).

Під час проведення процедур, пов'язаних із великим викидом інфекційного аерозолю в навколишнє середовище, та проведення операцій пацієнтам із підтвердженим діагнозом туберкульозу відбувається контамінація збудником туберкульозу дихального обладнання (анестезіологічне обладнання або обладнання для визначення функції зовнішнього дихання). Тому необхідно вживати заходів для зниження ризику контамінації, що досягається використанням фільтрів, спеціальних режимів дезінфекції після проведення процедур.

Важливим адміністративним компонентом ІК ТБ, спрямованим на зниження трансмісії туберкульозу, є чітке дотримання критеріїв госпіталізації. Необхідно повністю виключити госпіталізацію в протитуберкульозні стаціонари пацієнтів, які не мають результатів дослідження за методом "експерт МБТ/РІФ", адже цей метод є методом скринінгу на МРТБ, визначає доцільну схему лікування і є передумовою зменшення контагіозності.

За недоведеного діагнозу туберкульозу і негативних результатів лабораторного дослідження не припускається госпіталізація до протитуберкульозного закладу з метою діагностики. Необхідні діагностичні процедури, дослідження та консультації проводяться амбулаторно у найкоротші терміни. У тих випадках, коли підтвердження діагнозу туберкульозу потребує проведення інвазивних процедур у стаціонарі (здебільшого це стосується встановлення діагнозу позалегеневого туберкульозу, а також випадків забору діагностичного матеріалу у дітей), потрібно організувати таке обстеження у спеціалізованих відділеннях багатопрофільних стаціонарів.

Перебування пацієнтів із захворюванням на туберкульоз у стаціонарі має бути обґрунтованим (наприклад, якщо хворого госпіталізують у зв'язку із невідкладним станом, одразу після стабілізації його треба виписати для продовження лікування). З цією метою на рівні регіону розробляється та затверджується маршрут пацієнта із захворюванням на туберкульоз.

Під час вирішення питання про необхідність госпіталізації пацієнтів із туберкульозом слід враховувати, що на найбільший ризик виникнення внутрішньолікарняного зараження туберкульозом наражаються пацієнти, госпіталізовані до закладу, в якому не впроваджено ІК ТБ. Особливо ретельно слід зважувати ризик і необхідність госпіталізації для хворих на ТБ/ВІЛ та з імуносупресивними станами іншої етіології як найбільш уразливих для суперінфекції.

Під час госпіталізації необхідно у доступній формі поінформувати як про права пацієнта, так і про вимоги режиму обстеження й лікування, зокрема про тимчасові заходи ізоляції контагіозних пацієнтів. Пацієнт повинен дати письмове зобов'язання (згоду) на виконання режиму.

Навчання пацієнтів етикету кашлю і респіраторній гігієні передбачає відпрацювання таких навичок:

закриття носа і рота хустинкою, згином ліктя або долонею під час кашлю;

носіння хірургічної маски контагіозними хворими під час перебування у приміщенні поза межами палати.

Навчання персоналу з ІК ТБ має проводитися щороку. Перед проведенням навчальних заходів у закладі необхідно провести оцінювання якості впровадження ІК ТБ на робочому місці (внутрішній аудит).

План з ІК ТБ має детально регламентувати весь комплекс заходів, спрямованих на зниження ризику інфікування збудником туберкульозу медичного й іншого персоналу та осіб, які отримують медичну допомогу в закладі охорони здоров'я. У плані треба передбачати заходи впливу на всі ланки епідемічного процесу, а також індикатори ефективності виконання плану заходів для його подальшого аналізу і коригування.

Обов'язкові елементи плану ІК ТБ:

розподіл обов'язків і повноважень - призначення осіб, відповідальних за виконання плану ІК ТБ в цілому і за потреби - окремих його компонентів;

оцінювання ризику зараження туберкульозом у різних зонах закладу охорони здоров'я;

перелік зон високого ризику поширення туберкульозної інфекції;

правила і стандарти операційних процедур;

розклад навчання персоналу і проведення роз'яснювальної роботи серед пацієнтів;

розклад щорічного оцінювання ефективності заходів ІК ТБ, перегляду плану та його корегування за потреби.

Не рідше одного разу на рік план слід переглядати з урахуванням результатів аналізу ризику й ефективності проведених заходів та вносити зміни на основі аналізу ходу його виконання.

План ІК ТБ для закладу охорони здоров'я включає такі дії, але не обмежується ними:

визначення і опис пріоритетних ризиків та зон ризику;

рекомендації щодо зменшення або усунення визначених пріоритетних ризиків;

оцінювання захворюваності на туберкульоз серед медичного персоналу;

оцінювання потреб медичного персоналу в навчанні;

навчання персоналу з питань ІК ТБ;

періодичне нагадування персоналу про симптоми туберкульозу, особливий ризик інфікування туберкульозом та про потребу скринінгу щодо симптомів, що можуть свідчити про туберкульоз;

облік осіб із симптомами, що можуть свідчити про туберкульоз, або тих, хто проходить обстеження чи лікування туберкульозу;

моніторинг ефективності лікування як головного критерію контагіозності хворого;

забезпечення масками або паперовими хустинками осіб із кашлем або тих, хто проходить обстеження чи лікування туберкульозу, а також встановлення контейнерів для використаних хустинок і масок;

розподіл потоків пацієнтів і розміщення хворих на туберкульоз та осіб із симптомами, що можуть свідчити про туберкульоз, в окремих приміщеннях для очікування або забезпечення їх позачергового прийому;

негайне направлення осіб із симптомами, що можуть свідчити про туберкульоз, на лабораторну діагностику туберкульозу та ХРТБ;

забезпечення прихильності до лікування хворих на туберкульоз;

дотримання заходів інженерного компоненту та компоненту індивідуального захисту (наприклад, забезпечення вентиляції та надання респіраторів за потреби);

необхідне фінансування (наприклад, витрати на матеріали, закупівлю обладнання, преміювання персоналу);

моніторинг і аудит виконання плану (проведення самооцінювання).

Пріоритетний перелік заходів плану ґрунтується на результатах проведеного оцінювання ступеня ризику поширення інфекційного аерозолю для різних підрозділів (приміщень, процедур, працівників). Насамперед мають виконуватися найбільш ефективні заходи в місцях найвищого ризику виникнення та розповсюдження аерозолю. Складання і перегляд плану здійснюється з урахуванням наявних і запланованих ресурсів.

План розробляється КІК та затверджується наказом керівника установи. Конкретні заходи, включені до плану, мають бути виконані впродовж терміну дії плану (як правило, одного року). План ІК ТБ має визначати також терміни виконання його ключових компонентів. Медичний і технічний персонал закладу повинен бути ознайомленим з планом ІК ТБ, брати участь у його обговоренні, доопрацюванні та виконанні.

КІК регулярно проводить аналіз ходу виконання плану, результатів перевірок, динаміки індикаторів ефективності реалізації плану, розглядає пропозиції щодо його зміни.

Приклади реалізації адміністративних заходів інфекційного контролю за туберкульозом наведено у додатку 5 до цього Стандарту.

3. Інженерний компонент доповнює адміністративний. Його пріоритетним напрямом є видалення інфекційного аерозолю, знезараження повітря в зонах високого ризику та недопущення розповсюдження інфекційного аерозолю.

У результаті поділу приміщень за ступенем ризику передання туберкульозу визначають зони високого ризику, що потребують застосування інженерних засобів. З огляду на епідеміологічний пріоритет аерогенного шляху передання інфекції, основними заходами інженерного контролю є забезпечення достатнього повітрообміну (10 - 12-кратний повітрообмін на годину (по витяжці) для нових або реконструйованих приміщень, або і 6-кратний повітрообмін для існуючих приміщень) за допомогою вентиляційних систем та знезараження повітря із застосуванням екранованих УФ-опромінювачів.

Знезараження повітря може здійснюватися:

фільтрацією (затримання мікроорганізмів фільтрами);

інактивацією (знищенням) мікроорганізмів;

інактивацією з подальшою фільтрацією.

Для забезпечення і підтримання необхідної бактеріальної чистоти повітря в приміщеннях закладів охорони здоров'я у системах вентиляції можуть застосовуватися фільтри, що забезпечують ефективність не менше ніж 99,95 %, з метою забезпечення рециркуляції повітря за допомогою механічної вентиляції. Для фільтрації повітря, що видаляється за допомогою витяжної механічної вентиляції, за умов наявності ризику забруднення інших приміщень, застосовуються фільтри, що забезпечують ефективність фільтрації не менше ніж 95 %.

Першочергову увагу в організації контролю за станом навколишнього середовища приділяють таким приміщенням і зонам з високим ризиком поширення мікобактерій туберкульозу, а також місцям перебування високосприйнятливого до туберкульозу контингенту хворих, зокрема хворих з ВІЛ-інфекцією та іншими імуносупресивними станами:

палати для пацієнтів з туберкульозом із бактеріовиділенням;

приймальне відділення, місця очікування;

відділення інтенсивної терапії;

пункти збору мокротиння;

бронхоскопічні, стоматологічні кабінети;

відділення променевої діагностики;

операційні, процедурні приміщення;

секційні зали;

бактеріологічна лабораторія.

Зазначені зони вважаються зонами високого ризику поширення туберкульозної інфекції. Повний перелік зон високого ризику в закладах охорони здоров'я, що надають допомогу хворим на туберкульоз, затверджується керівником закладу.

Мінімальні умови безпечної роботи в таких зонах включають:

забезпечення 10 - 12-кратного повітрообміну на годину (по витяжці) для нових або реконструйованих приміщень, або і 6-кратний повітрообмін для існуючих приміщень;

обладнання приміщень екранованими УФ-опромінювачами.

Конкретний вибір заходів із забезпечення біологічної безпеки навколишнього середовища в кожному закладі залежить від планування будівлі, категорій хворих, які обслуговуються, кількості хворих на туберкульоз, які отримують лікування в закладі, функціонального призначення приміщень, наявності ресурсів. У зв'язку з цим проектування систем вентиляції та застосування екранованих УФ-опромінювачів необхідно здійснювати лише відповідно до медико-технічного завдання, відповідних вимог адміністративного контролю і вимог нормативних документів.

Контагіозного пацієнта з туберкульозом госпіталізують до палати для ізоляції хворого, який є джерелом аерогенної інфекції. Мінімальні вимоги до такої палати:

кожна палата розрахована на одне ліжко (дозволяється застосовувати когортну ізоляцію не більше двох пацієнтів в одній палаті за умови підтвердження ідентичного профілю резистентності до протитуберкульозних препаратів першого та другого ряду за допомогою молекулярно-генетичних методів діагностики туберкульозу);

двері до палати оснащуються ущільненим порогом, ущільнювачами по краях та автозакривачем (слід надавати перевагу розсувним дверям перед орними);

абзац двадцять шостий пункту 3 розділу II виключено

палата обладнується окремим туалетом і душовою кабіною так, щоб пацієнт міг користуватися ними, не виходячи до коридору;

із палати має бути вихід безпосередньо до коридору;

окреме приміщення перед входом (шлюз) не є обов'язковим, проте за наявності має забезпечувати простір, де відвідувачі палати могли б надягти засоби індивідуального захисту, а також має обладнуватися автозакривачем дверей.

Мінімальне обладнання шлюзу таке:

диспенсер із спиртовмісним антисептиком для рук або рукомийник;

місце зберігання нових засобів індивідуального захисту;

контейнер для збору використаних засобів індивідуального захисту.

Пацієнтів із туберкульозом без бактеріовиділення у разі наявності клінічних показань до госпіталізації госпіталізують до протитуберкульозних стаціонарів на загальних підставах.

Пацієнтів із позалегеневим туберкульозом за потреби надання спеціалізованої допомоги, зокрема хірургічного лікування, госпіталізують до спеціалізованих стаціонарів загального профілю на загальних підставах або протитуберкульозних стаціонарів.

Контагіозних пацієнтів з туберкульозом за потреби надання екстреної та невідкладної допомоги у спеціалізованих стаціонарах нетуберкульозного профілю госпіталізують до палати для ізоляції пацієнтів із аерогенною інфекцією.

Зменшення ризику поширення інфекцій, зокрема туберкульозу, через повітряне середовище досягається шляхом застосування методів зниження концентрації та знезараження інфекційних аерозолів у повітрі приміщень. Система вентиляції у протитуберкульозних закладах забезпечує створення оптимальних параметрів повітряного середовища і захист персоналу та пацієнтів закладів охорони здоров'я від внутрішньолікарняних інфекцій. Для зниження контамінації повітря інфекційними аерозолями в протитуберкульозних закладах використовують природну та припливно-витяжну механічну вентиляцію (загальну і локальну).

Природна вентиляція поділяється на такі типи:

створювана вітром (горизонтальна);

створювана температурою (вертикальна).

Природна вентиляція здійснюється через відкриті вікна. У теплу пору року в палатах, прийомних відділеннях, кабінетах для прийому пацієнтів та інших приміщеннях високого ризику вікна варто тримати відчиненими, якщо немає протягів із брудної зони до чистої.

У разі використання припливно-витяжної вентиляції забезпечується приплив чистого повітря всередину приміщень і видалення назовні інфікованого повітря. Такий вид вентиляції для зон високого ризику має забезпечити об'єм витяжного повітря більше ніж об'єм припливного на 15 - 20 %. З метою підвищення енергоефективності припливно-витяжна вентиляція може проектуватися з рекуперацією тепла на основі проміжного теплоносія. Рекуператори не мають допускати перетікання інфікованого повітря до припливної мережі.

Під час функціонування вентиляційних систем має виключатися перетікання повітряних мас із брудних до чистих зон. Потік повітря має бути направлений з більш чистого до менш чистого приміщення, що забезпечується за рахунок різниці тиску (не менше 2,5 Па, рекомендований параметр - 7,5 - 30 Па, через ризики коливань тиску в приміщеннях з різних причин).

При роботі системи механічної вентиляції мають забезпечуватися належна кратність повітрообміну, розподіл повітря в приміщенні для належного його перемішування, структура повітряних потоків для уникнення забруднення інших приміщень і комфортні умови перебування для персоналу та пацієнтів.

абзац сорок четвертий пункту 3 розділу II виключено

абзац сорок п'ятий пункту 3 розділу II виключено

абзац сорок шостий пункту 3 розділу II виключено

абзац сорок сьомий пункту 3 розділу II виключено

Викид повітря, що видаляється з приміщень при роботі механічної вентиляції, організовується таким чином, щоб уникнути ризиків потрапляння брудного повітря назад в приміщення.

При роботі систем механічної вентиляції слід нівелювати вплив природньої вентиляції - закривати вікна та двері. Для забезпечення якісної роботи механічної вентиляції проводиться постійний моніторинг її робочих параметрів, а саме оцінка напрямку руху повітря проводиться не рідше одного разу на два тижні, оцінка кратності повітрообміну - не рідше одного разу на 3 - 6 місяців.