Маса зразка _________________________________________________
Дата надходження ____________________________________________
Дата проведення випробувань _________________________________
Узято для аналізу ___________________________________________
Місце складування відходів __________________________________
Маса решти зразка ___________________________________________
Місцезнаходження решти зразка _______________________________
Прізвище експерта (експертів), що проводив аналіз (аналізи)
__________________________________________________________________
Результати аналізу:
------------------------------------------------------------------
| Найме-| Назва | Числове | Числове |Посила-|Посила-|Посилан-|
|нування|одиниці| значення | значення | ння |ння на | ня на |
| компо-| фізич-|результату |результату | на НД,| мето- | НД, що |
| нента | ної |визначення,|вимірювань |за якою| дику |містять |
| чи | вели- | n - число | з | прово-|викона-| норми |
| показ-| чини, | визначень |абсолютною | дили | ння |похибок |
| ника | яка | | похибкою | визна-| вимі- | |
| | вимі- | | | чення | рювань| |
| | рюєть-| | | | | |
| | ся | | | | | |
|-------+-------+-----------+-----------+-------+-------+--------|
| | |Х = | | | | | |
| | | 1 | | | | | |
|-------+-------+------+----+-----------+-------+-------+--------|
| | |Х = | | | | | |
| | | 2 | | | | | |
|----------------------------------------------------------------|
| |
|----------------------------------------------------------------|
| | |Х = | | | | | |
| | | n | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Уповноважена особа _________________________________ (підпис)
Керівник підрозділу, що проводив визначення ________ (підпис)
Експерт, що є відповідальним за проведення
аналізів _________________ (підпис)
Наведено зразок формуляра. Формуляр може бути змінено за погодженням з відповідним органом Державної пробірної служби.
Можливе передання заповненого формуляра засобами електронного зв'язку.
Надсилання оригіналу формуляру поштою (з повідомленням) обов'язкове.
Додаток 12
до Інструкції
про здійснення державного
експертно-пробірного
контролю за якістю
дорогоцінних металів,
вставок дорогоцінного
каміння, виробів з них
та матеріалів, що містять
дорогоцінні метали
та вставки дорогоцінного
каміння
Пробірний контроль
Форма 14
ЗАТВЕРДЖУЮ
Керівник _________ казенного
підприємства пробірного
контролю
____________________________
(прізвище, ініціали)
"___" ____________ 20___ р. м. ___________
АКТ
проведення арбітражних аналізів
Комісія _________________________ казенного підприємства
пробірного контролю у складі:
голова комісії ______________________________________________
(посада, прізвище, ініціали)
члени комісії: ______________________________________________
(посада, прізвище, ініціали)
______________________________________________
згідно із заявою ____________________________________________
(найменування суб'єкта підприємницької
__________________________________________________________________
діяльності, що пред'явив матеріали, напівфабрикати, вироби,
__________________________________________________________________
розчини тощо для проведення арбітражних аналізів)
провела арбітражній аналіз за заявою-квитанцією N ______ від
"____" __________ 20__ р.
На арбітражний аналіз подано
__________________________________________________________________
(перерахувати всі подані на дослідження вироби, матеріали,
напівфабрикати, розчини, відходи тощо з дорогоцінних металів
згідно з вимогами п. 7 інструкції про здійснення державного
експертно-пробірного контролю за якістю ювелірних
та побутових виробів з дорогоцінних металів)
РЕЗУЛЬТАТИ АРБІТРАЖНИХ АНАЛІЗІВ
------------------------------------------------------------------
|N| Найменування|Метод |Кіль- |Маса|Уміст дорогоцінного|Примітка|
| | поданого |аналізу|кість | (г)| металу (%) | |
| | матеріалу | |(шт.) | |-------------------| |
| | | | | |Au|Ag| Метали |Pd| |
| | | | | | | |платинової| | |
| | | | | | | | групи | | |
|-+-------------+-------+------+----+--+--+----------+--+--------|
|1| 2 | 3 | 4 | 5 | 6| 7| 8 | 9| 10 |
|-+-------------+-------+------+----+--+--+----------+--+--------|
| | | | | | | | | | |
|-+-------------+-------+------+----+--+--+----------+--+--------|
| | | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Детальний опис
виробів, матеріалів _________________________________________
Комісія у складі:
голова комісії ______________________________________________
(підпис)
члени комісії: ______________________________________________
(підпис)
______________________________________________
(підпис)
Додаток 13
до Інструкції
про здійснення державного
експертно-пробірного
контролю за якістю
дорогоцінних металів,
вставок дорогоцінного
каміння, виробів з них
та матеріалів, що містять
дорогоцінні метали
та вставки дорогоцінного
каміння
Пробірний контроль
Форма 16
ЗАТВЕРДЖУЮ
Керівник _________ казенного
підприємства пробірного
контролю
____________________________
(прізвище, ініціали)
"___" _____________ 20___ р.
АКТ ЕКСПЕРТИЗИ
Експертна комісія _________________ казенного підприємства
пробірного контролю у складі:
голова комісії ______________________________________________
(посада, прізвище, ім'я та по батькові)
члени комісії: ______________________________________________
(посада, прізвище, ім'я та по батькові)
_____________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я та по батькові)
на підставі постанови ____________________________________________
(назва відповідного рішення юридичної особи,
__________________________________________________________________
що призначила експертизу)
N ______ від "___" ___________ 20__ р. провела експертизу поданих
матеріалів згідно із заявою-квитанцією ____ від "__" _____ 20__ р.
На вирішення експертної комісії винесені питання:
__________________________________________________________________
(питання, передбачені відповідним рішенням)
Експертизою встановлено
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|N |Найме-|Кіль-|Маса|Найме-|Проба, | Розрахункова | Маса | Вставки | Вартість |При-|
| |нуван-|кість|виро|нуван-|%-ний | маса | (г) | | (грн.) |міт-|
| | ня | |бу, | ня |уміст |----------------------|дорого-|------------------+------------------|ка |
| |виро- | |мате| доро-|дорого-|встав-|ема-|де- |ліга-|цінного|кіль-|най- |харак-|доро-|встав-|за- | |
| | бів, | |ріал|гоцін-|цінного|ки |лі |ре- |турна|металу |кість|мену-|терис-|гоці-|ки |галь-| |
| |мате- | | у | ного |металу | | |во, |маса | в | |вання|тика |нного|доро- |на | |
| |ріалів| |(г) | мета-| | | |шкі-|виро-|чистоті| | | |мета-|гоцін-| | |
| | | | | лу | | | |ра |бу, |(проба | | | |лу |ного | | |
| | | | | | | | |тощо|мате-|999,9) | | | | |камін-| | |
| | | | | | | | | |ріалу| | | | | |ня | | |
| | | | | | | | | | (г) | | | | | | | | |
|--+------+-----+----+------+-------+------+----+----+-----+-------+-----+-----+------+-----+------+-----+----|
|1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 |
|--+------+-----+----+------+-------+------+----+----+-----+-------+-----+-----+------+-----+------+-----+----|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Докладний опис виробів, матеріалів, відбитків пробірних
клейм, іменників виробів, музейних експонатів та архівних
цінностей ________________________________________________________
Підприємство-виготовлювач ___________________________________
Рік виготовлення ____________________________________________
Експерти ознайомлені з правами і обов'язками, передбаченими чинним законодавством України.
Зважування здійснювалось на терезах _________________________
(тип терезів)
Експертна комісія ________________________ _______________
(прізвище, ініціали) (підпис)
________________________ _______________
(прізвище, ініціали) (підпис)
Додаток 14
до Інструкції
про здійснення державного
експертно-пробірного
контролю за якістю
дорогоцінних металів,
вставок дорогоцінного
каміння, виробів з них
та матеріалів, що містять
дорогоцінні метали
та вставки дорогоцінного
каміння
ПЕРЕЛІК
пробірних реактивів, що застосовуються для випробування золотих, срібних, платинових і паладієвих виробів та сплавів на пробірному камені
1. Реактиви для золота
1.1. Реактив хлорного золота концентрацій: 6,0 г/л; 9,0 г/л; 18,0 г/л.
1.2. Реактив на основі двохромовокислого калію і двохлористої міді або сульфату міді.
1.3. Кислотні реактиви на основі азотної кислоти.
2. Реактиви для срібла
2.1. Реактив на основі двохромовокислого калію.
2.2. Реактив на основі залізосинеродистого калію.
2.3. Реактив на основі азотнокислого срібла.
2.4. Кислотний реактив на основі азотної кислоти.
3. Реактиви для платини
3.1. Реактив на основі йодистого калію.
3.2. Кислотний реактив на основі азотної кислоти.
4. Реактиви для паладію
4.1. Реактив на основі йодистого калію.
4.2. Реактив на основі йодистого калію у розведенні 4:1.
Додаток 15
до Інструкції
про здійснення державного
експертно-пробірного
контролю за якістю
дорогоцінних металів,
вставок дорогоцінного
каміння, виробів з них
та матеріалів, що містять
дорогоцінні метали
та вставки дорогоцінного
каміння
Пробірний контроль
Форма 20
______________ казенне підприємство пробірного контролю
(найменування)
1-й примірник
ЗАЯВА-КВИТАНЦІЯ N ______
про приготування пробірних хімічних реактивів
Від _________________________________________________________
Місцезнаходження ____________________________________________
Згідно з листом від "___" ______________ 20__ р.
----------------------------------------------------------------------------------------------------
|N|Наймену-|Об'єм| Використано для приготування | Нарахування пробірної плати (грн.) |При-|
| | вання | (мл)| реактивів (г) | |міт-|
| | хіміч- | |-------------------------------------+--------------------------------------|ка |
| | ного | | матеріали | матеріали казенного |за витрати матеріалів |за |усього| |
| | реак- | | замовника | підприємства |казенного підприємства|приготу-| | |
| | тиву | | | | |вання | | |
| | | | | | |реак- | | |
| | | |--------------+----------------------+----------------------|тивів | | |
| | | |мета- |золото-|мета- |золото-|сіль |мета- |золото-|сіль | | | |
| | | |леве |хлорис-|леве |хлорис-|азотно-|леве |хлорис-|азотно-| | | |
| | | |золото|товод- |золото|товод- |кислого|золото|товод- |кислого| | | |
| | | |(проби|нева |(проби|нева |срібла |(проби|нева |срібла | | | |
| | | |999,9)|кислота|999,9)|кислота| |999,9)|кислота| | | | |
|-+--------+-----+------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+--------+------+----|
|1| 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
|-+--------+-----+------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+--------+------+----|
| | | | | | | | | | | | | | |
|-+--------+-----+------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+--------+------+----|
| | | | | | | | | | | | | | |
-----------+-----+------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+--------+------+----|
Разом | | | | | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------
Заяву на приготування реактивів
подав __________ прийняв __________
(підпис) (підпис)
М.П.
"___" ____________ 20__ р.
Повернено приготовлених хімічних реактивів
------------------------------------------------------------------
|N|Наймену-| Пред'явлено | Витрати матеріалів |Об'єм|При- |
| |вання | матеріалів | казенного підприємства |(мл) |мітка|
| |хіміч- |здавальником (г)| (г) | | |
| |ного |----------------+------------------------| | |
| |реактиву|мета- |золото- |мета- |золото- |солі | | |
| | |леве |хлористо-|леве |хлористо-|азотно-| | |
| | |золото|воднева |золото|воднева |кислого| | |
| | |(проба|кислота |(проба|кислота |срібла | | |
| | |999,9)| |999,9)| | | | |
|-+--------+------+---------+------+---------+-------+-----+-----|
|1| 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|-+--------+------+---------+------+---------+-------+-----+-----|
| | | | | | | | | |
|-+--------+------+---------+------+---------+-------+-----+-----|
| | | | | | | | | |
|-+--------+------+---------+------+---------+-------+-----+-----|
| | | | | | | | | |
|-+--------+------+---------+------+---------+-------+-----+-----|
| | | | | | | | | |
|-+--------+------+---------+------+---------+-------+-----+-----|
| | | | | | | | | |
|-+--------+------+---------+------+---------+-------+-----+-----|
| | | | | | | | | |
|-+--------+------+---------+------+---------+-------+-----+-----|
| | | | | | | | | |
-----------+------+---------+------+---------+-------+-----+-----|
Разом | | | | | | | |
-------------------------------------------------------
Головний експерт _________________________
(підпис)
Реактиви видав ____________________ Одержав ______________
(підпис) (підпис)
"___" ___________ 20__ р.
______________ казенне підприємство пробірного контролю
(найменування)
2-й примірник
ЗАЯВА-КВИТАНЦІЯ N ______
про приготування пробірних хімічних реактивів
Від _____________________________________________________________
Місцезнаходження ________________________________________________
Згідно з листом від "___" ____________ 20__ р.
----------------------------------------------------------------------------------------------------
|N|Наймену-|Об'єм| Використано для приготування | Нарахування пробірної плати |При-|
| |вання | (мл)| реактивів (г) | (грн.) |міт-|
| |хіміч- | |-------------------------------------+--------------------------------------|ка |
| |ного | | матеріали | матеріали казенного |за витрати матеріалів |за |усього| |
| |реактиву| | замовника | підприємства |казенного підприємства|приготу-| | |
| | | | | | |вання | | |
| | | | | | |реакти- | | |
| | | |--------------+----------------------+----------------------|вів | | |
| | | |мета- |золото-|мета- |золото-|сіль |мета- |золото-|сіль | | | |
| | | |леве |хлорис-|леве |хлорис-|азотно-|леве |хлорис-|азотно-| | | |
| | | |золото|товод- |золото|товод- |кислого|золото|товод- |кислого| | | |
| | | |(проба|нева |(проба|нева |срібла |(проба|нева |срібла | | | |
| | | |999,9)|кислота|999,9)|кислота| |999,9)|кислота| | | | |
|-+--------+-----+------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+--------+------+----|
|1| 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
|-+--------+-----+------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+--------+------+----|
| | | | | | | | | | | | | | |
|-+--------+-----+------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+--------+------+----|
| | | | | | | | | | | | | | |
-----------+-----+------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+--------+------+----|
РАЗОМ | | | | | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------
М.П.
"__" _________ 20__ р.
Матеріали для приготування реактивів прийняв
"__" _________ 20__ р. ________
(підпис)
Приготовлені реактиви на зберігання прийняв
"__" _________ 20__ р. ________
(підпис)
Повернено приготованих хімічних реактивів
---------------------------------------------------------------------
|N|Найменування| Пред'явлено | Витрати матеріалів |Об'єм|При-|
| | хімічного | матеріалів | казенного підприємства |(мл) |міт-|
| | реактиву |здавальником (г)| (г) | |ка |
| | |----------------+------------------------| | |
| | |мета- |золото- |мета- |золото- |солі | | |
| | |леве |хлористо-|леве |хлористо-|азотно-| | |
| | |золото|воднева |золото|воднева |кислого| | |
| | |(проба|кислота |(проба|кислота |срібла | | |
| | |999,9)| |999,9)| | | | |
|-+------------+------+---------+------+---------+-------+-----+----|
|1| 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|-+------------+------+---------+------+---------+-------+-----+----|
| | | | | | | | | |
|-+------------+------+---------+------+---------+-------+-----+----|
| | | | | | | | | |
|-+------------+------+---------+------+---------+-------+-----+----|
| | | | | | | | | |
|-+------------+------+---------+------+---------+-------+-----+----|
| | | | | | | | | |
|-+------------+------+---------+------+---------+-------+-----+----|
| | | | | | | | | |
|-+------------+------+---------+------+---------+-------+-----+----|
| | | | | | | | | |
|-+------------+------+---------+------+---------+-------+-----+----|
| | | | | | | | | |
---------------+------+---------+------+---------+-------+-----+----|
Разом | | | | | | | |
------------------------------------------------------
Головний експерт ___________________________
(підпис)
одержано
Реактиви ___________ за дорученням, виданим _________________
видано
"___" ____________ 20__ р.
Реактиви видав __________________ Одержав ________________
(підпис) (підпис)
"___" ____________ 20__ р.
Пробірний контроль
Форма 20
_________________________ казенне підприємство пробірного контролю
(найменування)
3-й примірник
ЗАЯВА-КВИТАНЦІЯ N ______
про приготування пробірних хімічних реактивів
Від _________________________________________________________
Місцезнаходження ____________________________________________
Згідно з листом від "___" ___________ 20__ р.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|N|Найменування|Об'єм| Використано для приготування реактивів | Нарахування пробірної плати (грн.) |При-|
| | хімічного | (мл)| (г) | |міт-|
| | реактиву | |-----------------------------------------+----------------------------------------|ка |
| | | | матеріали | матеріали казенного | за витрати матеріалів |за |усьо-| |
| | | | замовника | підприємства | казенного підприємства |приготу-|го | |
| | | |----------------+------------------------+-------------------------|вання | | |
| | | |мета- |золото- |мета- |золото- |сіль |мета- |золото- | сіль |реакти- | | |
| | | |леве |хлористо-|леве |хлористо-|азотно-|леве |хлористо-|азотно- |вів | | |
| | | |золото|воднева |золото|воднева |кислого|золото|воднева |кислого | | | |
| | | |(проба|кислота |(проба|кислота |срібла |(проба|кислота | срібла | | | |
| | | |999,9)| |999,9)| | |999,9)| | | | | |
|-+------------+-----+------+---------+------+---------+-------+------+---------+--------+--------+-----+----|
|1| 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
|-+------------+-----+------+---------+------+---------+-------+------+---------+--------+--------+-----+----|
| | | | | | | | | | | | | | |
|-+------------+-----+------+---------+------+---------+-------+------+---------+--------+--------+-----+----|
| | | | | | | | | | | | | | |
|-+------------+-----+------+---------+------+---------+-------+------+---------+--------+--------+-----+----|
| | | | | | | | | | | | | | |
|-+------------+-----+------+---------+------+---------+-------+------+---------+--------+--------+-----+----|
| | | | | | | | | | | | | | |
---------------+-----+------+---------+------+---------+-------+------+---------+--------+--------+-----+----|
Разом | | | | | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------
Записи про проведені роботи
---------------------------------------------------------------------
|N|Найменування| Пред'явлено | Витрати матеріалів |Об'єм|При-|
| | хімічного | матеріалів | казенного підприємства |(мл) |міт-|
| | реактиву |здавальником (г)| (г) | |ка |
| | |----------------+------------------------| | |
| | |мета- |золото- |мета- |золото- |солі | | |
| | |леве |хлористо-|леве |хлористо-|азотно-| | |
| | |золото|воднева |золото|воднева |кислого| | |
| | |(проба|кислота |(проба|кислота |срібла | | |
| | |999,9)| |999,9)| | | | |
|-+------------+------+---------+------+---------+-------+-----+----|
|1| 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|-+------------+------+---------+------+---------+-------+-----+----|
| | | | | | | | | |
|-+------------+------+---------+------+---------+-------+-----+----|
| | | | | | | | | |
|-+------------+------+---------+------+---------+-------+-----+----|
| | | | | | | | | |
|-+------------+------+---------+------+---------+-------+-----+----|
| | | | | | | | | |
|-+------------+------+---------+------+---------+-------+-----+----|
| | | | | | | | | |
|-+------------+------+---------+------+---------+-------+-----+----|
| | | | | | | | | |
|-+------------+------+---------+------+---------+-------+-----+----|
| | | | | | | | | |
---------------+------+---------+------+---------+-------+-----+----|
Разом | | | | | | | |
------------------------------------------------------
Реактиви приготував _____________ Прийняв ________________
(підпис) (підпис)
Головний експерт _________________
(підпис)
Додаток 16
до Інструкції
про здійснення державного
експертно-пробірного
контролю за якістю
дорогоцінних металів,
вставок дорогоцінного
каміння, виробів з них
та матеріалів, що містять
дорогоцінні метали
та вставки дорогоцінного
каміння
Пробірний контроль
Форма 21
ЗАТВЕРДЖУЮ
Керівник _________ казенного
підприємства пробірного
контролю
_____________ ____________
(прізвище, ініціали)
"__" ___________ 20__ р.
"___" ______________ 20__ р. м. ____________
АКТ
експертних випробувань музейних експонатів з дорогоцінних металів та вставок дорогоцінного каміння
Експертна комісія ____________________ казенного підприємства
(найменування)
пробірного контролю у складі:
голова комісії ____________________________________
(посада, прізвище, ініціали)
члени комісії: ____________________________________
(посада, прізвище, ініціали)
____________________________________
(посада, прізвище, ініціали)
провела експертизу експонатів музею ____________________________,
(найменування)
пред'явлених згідно із заявою-квитанцією N _ від "__" __ 20__ р.,
за описом музейних експонатів, наведених у таблиці акта.
Результати експертизи музейних експонатів
-------------------------------------------------------------------------------------------
|N|Інв.|Опис |Кіль-|Маса |Найме-|Проба| Розрахункова маса (г) | Вставки |При-|
| | N |музей-|кість|факти-|нува- | |-------------------------------+------------|міт-|
| | |ного |(шт.)|чна |ння | |вста-|ема-|недо- |ліга-|доро- |кіль-|найме-|ка |
| | |експо-| |(г) |доро- | |вок |лі |рого |тур- |гоцін-|кість|нуван-| |
| | |ната | | |гоці- | | | |цін- |ної |ного | |ня, | |
| | | | | |нного | | | |ного |маси |металу| |харак-| |
| | | | | |металу| | | |металу,| |в | |терні | |
| | | | | | | | | |дерева,| |чис- | |ознаки| |
| | | | | | | | | |шкіри | |тоті | | | |
| | | | | | | | | |тощо | |(проба| | | |
| | | | | | | | | | | |999,9)| | | |
|-+----+------+-----+------+------+-----+-----+----+-------+-----+------+-----+------+----|
|1| 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
|-+----+------+-----+------+------+-----+-----+----+-------+-----+------+-----+------+----|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|-+----+------+-----+------+------+-----+-----+----+-------+-----+------+-----+------+----|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|-+----+------+-----+------+------+-----+-----+----+-------+-----+------+-----+------+----|
| | | | | | | | | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------------------
Експертиза виробів проводилась відповідно до вимог Інструкції про здійснення державного експертно-пробірного контролю за якістю ювелірних та побутових виробів з дорогоцінних металів.
Зважування проводилось на терезах ___________________________
(тип терезів)
Експертна комісія: __________________________ ____________
(прізвище, ініціали) (підпис)
__________________________ ____________
(прізвище, ініціали) (підпис)
__________________________ ____________
(прізвище, ініціали) (підпис)
Додаток 17
до Інструкції
про здійснення державного
експертно-пробірного
контролю за якістю
дорогоцінних металів,
вставок дорогоцінного
каміння, виробів з них
та матеріалів, що містять
дорогоцінні метали
та вставки дорогоцінного
каміння
Міністерство фінансів України Державна пробірна служба
ЗАТВЕРДЖУЮ
Голова Державної пробірної
служби
________________ М.М.Назимок
"___" ____________ 200__ р.
АКТ N _____
результатів експертизи ювелірних виробів
Комісія в складі: ___________________________________________
_________________________________________________________________,
розглянувши окремі експертні оцінки щодо справжності відбитків
державних пробірних клейм, цінності сплаву дорогоцінного металу,
характеристик дорогоцінного каміння ювелірних виробів, що надійшли
в ___________ КППК від ___________________________________________
(назва суб'єкта підприємницької діяльності)
___________________________________ наряд N ______ від ___________
(адреса)
згідно з актом відбору від __________, засвідчує такі результати
експертизи за кожним виробом:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Заява-квитанція | Вхідні дані | Результати експертизи |При-|
| (наряд) | | |міт-|
|-----------------------+-------------------------------+-----------------------------------------|ка |
| N |найме-|кіль-| N | етикетка |плом-|від- |відбитки пробірних клейм | ДМ | ДК | |
|пози-|нува- |кість|пор.|-------------------|ба |битки|-------------------------+------+--------| |
|ції |ння |(шт.)| |належ-|N |маса| |на |N |експерт-|виявлені|проба |характе-| |
|кви- |виробу| | |ність |квитан-| (г)| |ви- |підпро-|ний |невідпо-|сплаву|ристика | |
|тан- | | | | |ції | | |робі |токолу |висновок|відності| | | |
|ції | | | | | | | | | | | | | | |
|-----+------+-----+----+------+-------+----+-----+-----+-------+--------+--------+------+--------+----|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
|-----+------+-----+----+------+-------+----+-----+-----+-------+--------+--------+------+--------+----|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|-----+------+-----+----+------+-------+----+-----+-----+-------+--------+--------+------+--------+----|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|-----+------+-----+----+------+-------+----+-----+-----+-------+--------+--------+------+--------+----|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|-----+------+-----+----+------+-------+----+-----+-----+-------+--------+--------+------+--------+----|
| | | | | | | | | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
Наряд N ____ від "___" __________ 20__ р.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |