| | | | | | | | | |
|-+--------+--------+---------+---------+----+------+------+-----|
| | | | | | | | | |
|-+--------+--------+---------+---------+----+------+------+-----|
| | | | | | | | | |
|-+--------+--------+---------+---------+----+------+------+-----|
| | | | | | | | | |
|-------------------+---------+---------+----+------+------+-----|
|Разом | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Здавання цінностей доручається ______________________________
(прізвище, ім'я, по батькові довіреної особи)
__________________________________________________________________
(серія та номер паспорта, ким і коли виданий)
________________________________
(підпис довіреної особи)
М.П. Керівник _____________________________________
(підпис, ініціали, прізвище)
Бухгалтер ____________________________________
(підпис, ініціали, прізвище)
Додаток 2
до Інструкції
про здійснення державного
експертно-пробірного
контролю за якістю
дорогоцінних металів,
вставок дорогоцінного
каміння, виробів з них
та матеріалів, що містять
дорогоцінні метали
та вставки дорогоцінного
каміння
Пробірний контроль
Форма 1а
Кому (куди) _________________________________________________
(найменування)
"___" ____________ 200__ р.
ЗАЯВА
про приймання цінностей для ______________________________________
(експертного випробування, аналізів, клеймування або інших робіт)
від _____________________________________________________________,
(прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи)
місце проживання фізичної особи _________________________________,
паспорт серії _________ N _____________,
виданий __________________________________________________________
(найменування установи, яка видала паспорт, дата)
------------------------------------------------------------------
|N| Найменування |Найменування|Кількість|Наявність|Маса|Примітка|
| | сплаву | виробу | (шт.) | вставок |(г) | |
| | дорогоцінного | | | | | |
| | металу | | | | | |
|-+---------------+------------+---------+---------+----+--------|
|1| 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|-+---------------+------------+---------+---------+----+--------|
| | | | | | | |
|-+---------------+------------+---------+---------+----+--------|
| | | | | | | |
|-+---------------+------------+---------+---------+----+--------|
| | | | | | | |
|-+---------------+------------+---------+---------+----+--------|
| | | | | | | |
|-+---------------+------------+---------+---------+----+--------|
| | | | | | | |
|------------------------------+---------+---------+----+--------|
|Разом | | | | |
------------------------------------------------------------------
Згоден на клеймування встановленою пробою, найближчою до фактично визначеної.
Власник виробів ___________________________
(підпис)
Додаток 3
до Інструкції
про здійснення державного
експертно-пробірного
контролю за якістю
дорогоцінних металів,
вставок дорогоцінного
каміння, виробів з них
та матеріалів, що містять
дорогоцінні метали
та вставки дорогоцінного
каміння
Пробірний контроль
Форма 1б
Кому (куди) _________________________________________________
(найменування)
"___" ____________ 20___ р.
ЗАЯВА
про приймання цінностей для ______________________________________
(експертизи та оцінки вставок дорогоцінного каміння)
від _____________________________________________________________,
(найменування суб'єкта господарської діяльності або прізвище,
ім'я, по батькові власника)
місцезнаходження _________________________________________________
------------------------------------------------------------------
|N| Найменування і |Кількість |Кількість | Для визначення |
| | характеристика | (шт.) |вставок у |------------------|
| | виробів | | виробах |вставок,|виробів, |
| | | | | (шт.) | (шт.) |
|-+---------------------+----------+----------+--------+---------|
|1| 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|-+---------------------+----------+----------+--------+---------|
| | | | | | |
|-+---------------------+----------+----------+--------+---------|
| | | | | | |
|-+---------------------+----------+----------+--------+---------|
| | | | | | |
|-+---------------------+----------+----------+--------+---------|
| | | | | | |
|-+---------------------+----------+----------+--------+---------|
| | | | | | |
|-+---------------------+----------+----------+--------+---------|
| | | | | | |
|-+---------------------+----------+----------+--------+---------|
| | | | | | |
|-----------------------+----------+----------+--------+---------|
|Разом | | | | |
------------------------------------------------------------------
Здавання цінностей доручається _____________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові довіреної особи)
__________________________________________________________________
(серія та номер паспорта, ким і коли виданий)
________________________________
(підпис довіреної особи)
М.П. Керівник _____________________________________
(підпис, ініціали, прізвище)
Бухгалтер ____________________________________
(підпис, ініціали, прізвище)
Додаток 4
до Інструкції
про здійснення державного
експертно-пробірного
контролю за якістю
дорогоцінних металів,
вставок дорогоцінного
каміння, виробів з них
та матеріалів, що містять
дорогоцінні метали
та вставки дорогоцінного
каміння
Пробірний контроль
Форма 2
_____________________ казенне підприємство пробірного контролю
(найменування)
______________________________
(назва дорогоцінного металу)
1-й примірник
ЗАЯВА-КВИТАНЦІЯ N ___________
від ______________________________________________________________
(найменування суб'єкта господарської діяльності)
місцезнаходження _________________________________________________
Вироби для випробування, клеймування та биркування
------------------------------------------------------------------
|N|Найменування|Кіль-|Загальна|Заявлена| Склад |Примітка|Примітка|
| |виробу, шифр|кість|маса (г)| проба |сплаву |здаваль-| прий- |
| | |(шт.)| | | | ника |мальника|
|-+------------+-----+--------+--------+-------+--------+--------|
| | | | | | | | |
|-+------------+-----+--------+--------+-------+--------+--------|
| | | | | | | | |
|-+------------+-----+--------+--------+-------+--------+--------|
| | | | | | | | |
---------------+-----+--------+--------+-------+--------+--------|
Разом | | | | | | |
---------------------------------------------------
Нараховано пробірної плати за:
Маса прийнятих виробів _________ г ___ шт. ______ грн.
(словами) ___ шт. ______ грн.
___ шт. ______ грн.
___ шт. ______ грн.
Зазначені вироби здав ___________, ___ шт. ______ грн.
(підпис)
прийняв _________________ Разом пробірної плати ___ грн.
(підпис) у т. ч. за клеймування __ грн.
ПДВ _____________________ грн.
Усього до сплати ________ грн.
М. П.
"___" _______________ 20__ р.
Повернуто заклеймованих виробів та лишків дорогоцінного
металу після аналізів
------------------------------------------------------------------
|N|Найменування | Узято | Повернуто | Підвішено | При-|
| |виробу, шифр | для | виробів | запломбованих |мітка|
| | | аналізу | | бирок | |
| | |---------+--------------+----------------| |
| | |кіль-|ма-|кіль-|ма-|про-|кіль-|кіль-|про-| |
| | |кість|са |кість|са |ба |кість|кість|ба | |
| | |(шт.)|(г)|(шт.)|(г)| |виро-|бирок| | |
| | | | | | | |бів |(шт.)| | |
| | | | | | | |(шт.)| | | |
|-+--------------+-----+---+-----+---+----+-----+-----+----+-----|
| | | | | | | | | | | |
|-+--------------+-----+---+-----+---+----+-----+-----+----+-----|
| |Залишки після | Х | Х | Х | | | | | | |
| |аналізу у | | | | | | | | | |
| |вигляді | | | | | | | | | |
| |брухту або | | | | | | | | | |
| |стружки | | | | | | | | | |
|-+--------------+-----+---+-----+---+----+-----+-----+----+-----|
| |Корточки | Х | Х | Х | | | | | | |
|-+--------------+-----+---+-----+---+----+-----+-----+----+-----|
| |Разом | | | | | | | | | |
|-+--------------+-----+---+-----+---+----+-----+-----+----+-----|
| |Втрати | Х | Х | Х | | Х | | | | |
| |лігатури | | | | | | | | | |
| |після аналізу | | | | | | | | | |
|-+--------------+-----+---+-----+---+----+-----+-----+----+-----|
| | | | | | | | | | | |
-----------------+-----+---+-----+---+----+-----+-----+----+-----|
Разом | Х | Х | | | Х | | | | |
-------------------------------------------------
Керівник ____________________________
Видав __________________________ Одержав ________________
"___" ___________ 20__ р.
___________________ казенне підприємство пробірного контролю
(найменування)
__________________________________________________________________
(назва дорогоцінного металу)
2-й примірник
ЗАЯВА-КВИТАНЦІЯ N ___________
від ______________________________________________________________
(найменування суб'єкта господарської діяльності)
місцезнаходження _________________________________________________
Вироби для випробування, клеймування та биркування
------------------------------------------------------------------
|N|Найменування|Кіль- |Загальна|Заявлена| Склад|Примітка|Примітка|
| |виробу, шифр|кість |маса (г)| проба |сплаву|здаваль-| прий- |
| | |(шт.) | | | | ника |мальника|
|-+------------+------+--------+--------+------+--------+--------|
| | | | | | | | |
|-+------------+------+--------+--------+------+--------+--------|
| | | | | | | | |
|-+------------+------+--------+--------+------+--------+--------|
| | | | | | | | |
---------------+------+--------+--------+------+--------+--------|
Разом | | | | | | |
---------------------------------------------------
Нараховано пробірної плати за:
Маса прийнятих виробів _________ г ___ шт. ______ грн.
(словами) ___ шт. ______ грн.
___ шт. ______ грн.
___ шт. ______ грн.
Зазначені вироби здав ____________, ___ шт. ______ грн.
(підпис)
прийняв ________________ Разом пробірної плати ___ грн.
(підпис) у т. ч. за клеймування __ грн.
ПДВ _____________________ грн.
Усього до сплати _________грн.
М. П.
"___" _______________ 20__ р.
Вироби для роботи прийняв "___" _________ 20__ р. __________
(підпис)
Вироби для зберігання прийняв "___" ______ 20__ р. __________
(підпис)
Повернуто заклеймованих виробів та лишків дорогоцінного
металу після аналізів
------------------------------------------------------------------
|N| Найменування | Узято | Повернуто | Підвішено |При- |
| | виробу, шифр | для | виробів | запломбованих|мітка|
| | | аналізу | | бирок | |
| | |---------+--------------+--------------| |
| | |кіль-|ма-|кіль-|ма-|про-|кіль-|ма-|про-| |
| | |кість|са |кість|са |ба |кість|са |ба | |
| | |(шт.)|(г)|(шт.)|(г)| |(шт.)|(г)| | |
|-+----------------+-----+---+-----+---+----+-----+---+----+-----|
| | | | | | | | | | | |
|-+----------------+-----+---+-----+---+----+-----+---+----+-----|
| |Залишки після | Х | Х | Х | | | | | | |
| |аналізу у | | | | | | | | | |
| |вигляді брухту | | | | | | | | | |
| |або стружки | | | | | | | | | |
|-+----------------+-----+---+-----+---+----+-----+---+----+-----|
| |Корточки | Х | Х | Х | | | | | | |
|-+----------------+-----+---+-----+---+----+-----+---+----+-----|
| |Разом | | | | | | | | | |
|-+----------------+-----+---+-----+---+----+-----+---+----+-----|
| |Втрати лігатури | Х | Х | Х | | Х | | | | |
| |після аналізу | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
|-+----------------+-----+---+-----+---+----+-----+---+----+-----|
| | | | | | | | | | | |
-------------------+-----+---+-----+---+----+-----+---+----+-----|
Разом | Х | Х | | | Х | | | | |
-----------------------------------------------
Головний експерт ________________________________
одержано
Вироби ________ за дорученням, виданим ____ "__" ____ 20__ р.
видано
Видав ____________________ Одержав _____________________
"___" __________ 20___ р.
Додаток 5
до Інструкції
про здійснення державного
експертно-пробірного
контролю за якістю
дорогоцінних металів,
вставок дорогоцінного
каміння, виробів з них
та матеріалів, що містять
дорогоцінні метали
та вставки дорогоцінного
каміння
Пробірний контроль
Форма 2а
________________ казенне підприємство пробірного контролю
(найменування)
__________________________________________________________________
(назва дорогоцінного металу)
КВИТАНЦІЯ N __/__/_____
"___" ___________ 20__ р.
Замовник ____________________________________________________
(найменування)
Місцезнаходження ____________________________________________
------------------------------------------------------------------
|N| Назва | шт.| г | Заяв. | Мет.|Марка |Нарахування |Примітки|
| |виробу | | | проба | кл. |сплаву| | |
| | | | |----------| | |------------| |
| | | | |осн. |дод.| | |випр.|клейм.| |
|-+-------+----+---+-----+----+-----+------+-----+------+--------|
|1| | | | | | | | | | |
|-+-------+----+---+-----+----+-----+------+-----+------+--------|
|2| | | | | | | | | | |
|-+-------+----+---+-----+----+-----+------+-----+------+--------|
|3| | | | | | | | | | |
|-+-------+----+---+-----+----+-----+------+-----+------+--------|
|4| | | | | | | | | | |
|-+-------+----+---+-----+----+-----+------+-----+------+--------|
|5| | | | | | | | | | |
|-+-------+----+---+-----+----+-----+------+-----+------+--------|
|6| | | | | | | | | | |
|-+-------+----+---+-----+----+-----+------+-----+------+--------|
|7| | | | | | | | | | |
|-+-------+----+---+-----+----+-----+------+-----+------+--------|
|8| | | | | | | | | | |
--+-------+----+---+-----------------------+-----+------+---------
|Разом | | | | | |
------------------ --------------
----------------------
|Разом | |
|---------+----------|
|ПДВ | |
|---------+----------|
|до сплати| |
----------------------
Маса прийнятих виробів ______________________________________
(словами)
Вироби здав _________________________________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Вироби прийняв ______________________________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
М.П.
Вироби на випробування прийняв ______________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Додаток 6
до Інструкції
про здійснення державного
експертно-пробірного
контролю за якістю
дорогоцінних металів,
вставок дорогоцінного
каміння, виробів з них
та матеріалів, що містять
дорогоцінні метали
та вставки дорогоцінного
каміння
Пробірний контроль
Форма 4
________________ казенне підприємство пробірного контролю
(найменування)
1-й примірник
КВИТАНЦІЯ N _________
Прийнято на аналіз від ______________________________________
(найменування суб'єкта господарської
діяльності)
Місцезнаходження ____________________________________________
Згідно із заявою від "__" __________ 20__ р.
------------------------------------------------------------------
|N|Метал, який|Найменування|Кількість|Маса| Нараховано |Примітка |
| | підлягає | матеріалу | (шт.) | (г)| пробірної | |
| |визначенню | | | | плати | |
| | | | | | (грн.) | |
|-+-----------+------------+---------+----+------------+---------|
| | | | | | | |
|-+-----------+------------+---------+----+------------+---------|
| | | | | | | |
|-+-----------+------------+---------+----+------------+---------|
| | | | | | | |
--------------+------------+---------+----+------------+---------|
Разом | | | | | |
----------------------------------------------------
Зазначені матеріали здав __________ Прийняв ______________
(підпис) (підпис)
М. П.
"___" __________ 20___ р.
Прийнято для проведення аналізів і повернуто залишків проб та
матеріалів після аналізів
----------------------------------------------------------------------------------
|N|Наймену-|Прийнято |Витрати | Повернуто |Пере-| Установлена проба|При-|
| | вання |на аналіз| при | |веде-| |міт-|
| |матері- | |аналізах | |но в | | ка |
| | алу |---------+---------+-------------------|роз- |------------------| |
| | |кіль-|ма-|кіль-|ма-| Залишки | Залишки |чин |зо-|сріб-|пла-|МПГ| |
| | |кість|са |кість|са | від проб| від |(г) |ло-|ло |тина| | |
| | |(шт.)|(г)|(шт.)|(г)| | аналізів| |то | | | | |
| | | | | | |---------+---------| | | | | | |
| | | | | | |кіль-|ма-|кіль-|ма-| | | | | | |
| | | | | | |кість|са |кість|са | | | | | | |
| | | | | | |(шт.)|(г)|(шт.)|(г)| | | | | | |
|-+--------+-----+---+-----+---+-----+---+-----+---+-----+---+-----+----+---+----|
|1| 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10| 11 | 12| 13 | 14 | 15| 16 |
|-+--------+-----+---+-----+---+-----+---+-----+---+-----+---+-----+----+---+----|
| | | | | | | | | | | | | | | | |
|-+--------+-----+---+-----+---+-----+---+-----+---+-----+---+-----+----+---+----|
| | | | | | | | | | | | | | | | |
|-+--------+-----+---+-----+---+-----+---+-----+---+-----+---+-----+----+---+----|
| | | | | | | | | | | | | | | | |
-----------+-----+---+-----+---+-----+---+-----+---+-----+---+-----+----+---+----|
Разом | | | | | | | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------
Керівник ____________________________________________________
Видав __________________________ Одержав __________________
"___" ___________ 20__ р.
________________ казенне підприємство пробірного контролю
(найменування)
2-й примірник
КВИТАНЦІЯ N _________
Прийнято на аналіз від __________________________________________
(найменування суб'єкта господарської діяльності)
Місцезнаходження ________________________________________________
Згідно із заявою від "___" __________ 20__ р.
------------------------------------------------------------------
|N|Метал, який|Найменування|Кількість|Маса| Нараховано |Примітка|
| | підлягає | матеріалу | (шт.) |(г) | пробірної | |
| | визначенню| | | | плати (грн.)| |
|-+-----------+------------+---------+----+-------------+--------|
| | | | | | | |
|-+-----------+------------+---------+----+-------------+--------|
| | | | | | | |
|-+-----------+------------+---------+----+-------------+--------|
| | | | | | | |
--------------+------------+---------+----+-------------+--------|
Разом | | | | | |
----------------------------------------------------
Зазначені матеріали здав __________ Прийняв ________________
(підпис) (підпис)
М. П.
Матеріали для роботи прийняв "___" _________ 20__ р. ________
(підпис)
Матеріали для зберігання прийняв "__" _______ 20__ р. _______
(підпис)
Прийнято для проведення аналізів і повернуто залишків проб та
матеріалів після аналізів
----------------------------------------------------------------------------------
|N|Наймену-|Прийнято |Витрати | Повернуто |Пере-| Установлена проба|При-|
| | вання |на аналіз| при | |веде-| |міт-|
| |матері- | |аналізах | |но в | | ка |
| | алу |---------+---------+-------------------|роз- |------------------| |
| | |кіль-|ма-|кіль-|ма-| Залишки | Залишки |чин |зо-|сріб-|пла-|МПГ| |
| | |кість|са |кість|са | від проб| від |(г) |ло-|ло |тина| | |
| | |(шт.)|(г)|(шт.)|(г)| | аналізів| |то | | | | |
| | | | | | |---------+---------| | | | | | |
| | | | | | |кіль-|ма-|кіль-|ма-| | | | | | |
| | | | | | |кість|са |кість|са | | | | | | |
| | | | | | |(шт.)|(г)|(шт.)|(г)| | | | | | |
|-+--------+-----+---+-----+---+-----+---+-----+---+-----+---+-----+----+---+----|
|1| 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10| 11 | 12| 13 | 14 | 15| 16 |
|-+--------+-----+---+-----+---+-----+---+-----+---+-----+---+-----+----+---+----|
| | | | | | | | | | | | | | | | |
|-+--------+-----+---+-----+---+-----+---+-----+---+-----+---+-----+----+---+----|
| | | | | | | | | | | | | | | | |
|-+--------+-----+---+-----+---+-----+---+-----+---+-----+---+-----+----+---+----|
| | | | | | | | | | | | | | | | |
-----------+-----+---+-----+---+-----+---+-----+---+-----+---+-----+----+---+----|
Разом | | | | | | | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------
Головний експерт ________________________
Начальник лабораторії ___________________
Одержано
_________ за дорученням, виданим _______________________
Видано
Видав _________________ Одержав __________________
"___" ___________ 200__ р.
Додаток 7
до Інструкції
про здійснення державного
експертно-пробірного
контролю за якістю
дорогоцінних металів,
вставок дорогоцінного
каміння, виробів з них
та матеріалів, що містять
дорогоцінні метали
та вставки дорогоцінного
каміння
Пробірний контроль
Державна пробірна служба Форма 5
"___" __________ 200__ р.
КВИТАНЦІЯ N ________
на приймання ювелірних виробів зі вставками
Прийнято від ________________________________________________
(найменування суб'єкта господарської діяльності
або прізвище, ім'я, по батькові замовника)
Місцезнаходження ____________________________________________
Ювелірні вироби зі вставками для визначення і оцінки:
------------------------------------------------------------------
|N|Найменування і|Кількість|Загальна| Кількість |Визна-| При- |
| |характеристика| (шт.) |маса (г)| вставок |чення | мітка |
| | виробів | | | (шт.) |робіт | зда- |
| | | | |-------------| | валь- |
| | | | | у | для | | ника |
| | | | |виробі|визна-| | |
| | | | | |чення | | |
|-+--------------+---------+--------+------+------+------+-------|
|1| 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|-+--------------+---------+--------+------+------+------+-------|
| | | | | | | | |
|-+--------------+---------+--------+------+------+------+-------|
| | | | | | | | |
|-+--------------+---------+--------+------+------+------+-------|
| | | | | | | | |
-----------------+---------+--------+------+------+------+-------|
Разом | | | | | | |
-------------------------------------------------
Маса прийнятих виробів _________ Нараховано плати за
(словами) визначення та оцінку
вставок
з ____ шт. _________ грн.
Зазначені вироби здав _______________________________________
(підпис)
Зазначені вироби прийняв ____________________________________
(підпис)
М. П.
"___" _________ 20__ р.
одержано
Вироби ________ за дорученням, виданим ____ "__" ____ 20__ р.
видано
Видав ______________________ Одержав _____________________
(підпис) (підпис)
М. П.
"___" ___________ 20__ р.
Додаток 8
до Інструкції
про здійснення державного
експертно-пробірного
контролю за якістю
дорогоцінних металів,
вставок дорогоцінного
каміння, виробів з них
та матеріалів, що містять
дорогоцінні метали
та вставки дорогоцінного
каміння
Пробірний контроль
Форма За
___________ казенне підприємство пробірного контролю
(назва)
_______________________________
(назва дорогоцінного металу)
НАКЛАДНА
видачі до квитанції N __/__/_____
"___" ________ 20__ р.
Замовник ____________________________________________________
(назва)
----------------------------------------------------------------------
|N|Назва |шт.|г | Заяв. | Повернуто з |втр.|н/відп.|н/кл.|При-|
| |виробу| | | проба | аналізу | |проби |деф. |міт-|
| | | | |---------+------------------+----+-------+-----|ка |
| | | | |осн.|дод.|шт.|г |проб.|чист.|ліг.|шт. |г |шт.|г| |
| | | | | | | | | | (г) |(г) | | | | | |
|-+------+---+--+----+----+---+--+-----+-----+----+----+--+---+-+----|
| | | | | | | | | | | | | | | | |
|-+------+---+--+----+----+---+--+-----+-----+----+----+--+---+-+----|
| | | | | | | | | | | | | | | | |
|-+------+---+--+----+----+---+--+-----+-----+----+----+--+---+-+----|
| | | | | | | | | | | | | | | | |
|-+------+---+--+----+----+---+--+-----+-----+----+----+--+---+-+----|
| | | | | | | | | | | | | | | | |
|-+------+---+--+----+----+---+--+-----+-----+----+----+--+---+-+----|
| | | | | | | | | | | | | | | | |
|-+------+---+--+----+----+---+--+-----+-----+----+----+--+---+-+----|
| | | | | | | | | | | | | | | | |
--+------+---+--+---------+---+--+-----+-----+----+----+--+---+-+-----
|Разом | | | | | | | | | | | | |
--------------- -------- --------------------------
------------------------------------------------
|Перезаявлена проба |
|----------------------------------------------|
| N |шт.|г|осн.|дод.| |поз. |шт.|г |осн.|дод.|
| | | | | | | | | | | |
|-----+---+-+----+----| |-----+---+--+----+----|
| | | | | | | | | | | |
|-----+---+-+----+----| |-----+---+--+----+----| -----------------
| | | | | | | | | | | | |Нараховано, | |
| | | | | | | | | | | | |грн. | |
|-----+---+-+----+----| |-----+---+--+----+----| |------------+--|
| | | | | | | | | | | | |ПДВ, грн. | |
|-----+---+-+----+----| |-----+---+--+----+----| |------------+--|
| | | | | | | | | | | | |Перерахунок,| |
| | | | | | | | | | | | |грн. | |
|-----+---+-+----+----| |-----+---+--+----+----| |------------+--|
|Разом| | | | | |Разом| | | | | |Разом, грн. | |
----------------------- ------------------------ -----------------
Керівник ___________________________________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Вироби видав _____________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Одержав _____________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Згідно ______________________________________________________
(доручення N, дата видачі або паспортні дані)
М.П.
Додаток 9
до Інструкції
про здійснення державного
експертно-пробірного
контролю за якістю
дорогоцінних металів,
вставок дорогоцінного
каміння, виробів з них