|------+-------+-----+-----+-----+-----+--------+----+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-------+------+-----|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |9|10|11|12|13|14|15|16|17|18| 19 | 20 | 21 |
|------+-------+-----+-----+-----+-----+--------+----+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-------+------+-----|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|------+-------+-----+-----+-----+-----+--------+----+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-------+------+-----|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
Додаток 4
до Порядку обігу наркотичних
засобів, психотропних
речовин та прекурсорів
у закладах охорони
здоров'я України
ЛИСТОК ПРИЗНАЧЕНЬ
лікарями наркотичних засобів психотропних речовин та прекурсорів (лікарських засобів) і виконання цих призначень
Історія хвороби _____________________________________________
Хворий(а) ___________________________________________________
_________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)
Хворий(а) прийнятий(а) "___" _________________ ________ року
Діагноз _____________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
------------------------------------------------------------------
| Дата | Назва | Підпис | Час | Підпис |
|призначення| призначеного | лікаря | введення, | медичної |
| |наркотичного чи|(розбірливо)| доза |сестри, яка|
| | психотропного | | введення | виконала |
| | засобу | | |призначення|
|-----------+---------------+------------+-----------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|-----------+---------------+------------+-----------+-----------|
| | | | | |
|-----------+---------------+------------+-----------+-----------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------------
Додаток 5
до Порядку обігу наркотичних
засобів, психотропних
речовин та прекурсорів
у закладах охорони
здоров'я України
ВИСНОВОК
про призначення наркотичних лікарських засобів
Хворому(ій) _________________________________________________
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)
встановлено діагноз: _____________________________________________
__________________________________________________________________
на підставі чого йому (їй) призначено застосування таких
наркотичних лікарських засобів:
1. ______________________________________________________________
(назва наркотичного засобу, доза і кількість ін'єкцій на добу)
2. ______________________________________________________________
3. ______________________________________________________________
4. ______________________________________________________________
5. ______________________________________________________________
Термін застосування до "___"_____________ ___ року
Голова комісії ____________ ____________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Члени комісії ____________ ____________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
____________ ____________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
____________ ____________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Додаток 6
до Порядку обігу наркотичних
засобів, психотропних
речовин та прекурсорів
у закладах охорони
здоров'я України
____________________________
(найменування
лікувально-профілактичного
закладу охорони здоров'я)
ЖУРНАЛ
обліку наркотичних засобів, психотропних речовин та прекурсорів у відділеннях і кабінетах лікувально-профілактичного закладу охорону здоров'я
Найменування відділення (кабінету) __________________________
Назва наркотичного, психотропного лікарського засобу та
прекурсора (лікарського засобу) __________________________________
Одиниця обліку ______________________________________________
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Отримано | Видано |Залишок| Підпис | Здано |Здано порожніх ампул|
| | | | чергової | | |
| | | | медичної | | |
| | | | сестри | | |
|---------------+-----------------------------| |------------+---------------------+--------------------|
| дата |кіль-| дата |прізвище| номер |кіль-| |здав|прийняв|кіль-|підпис| підпис |кіль-|підпис|підпис |
|отримання|кість|видачі| та |історії|кість| | | |кість|особи,| особи, |кість|особи,|особи, |
| | | |ініціали|хвороби| | | | | | яка | яка | | яка | яка |
| | | |хворого | | | | | | |здала |прийняла| |здала |прийня-|
| | | | | | | | | | | | | | | ла |
|---------+-----+------+--------+-------+-----+-------+----+-------+-----+------+--------+-----+------+-------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
|---------+-----+------+--------+-------+-----+-------+----+-------+-----+------+--------+-----+------+-------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|---------+-----+------+--------+-------+-----+-------+----+-------+-----+------+--------+-----+------+-------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Додаток 7
до Порядку обігу наркотичних
засобів, психотропних
речовин та прекурсорів
у закладах охорони
здоров'я України
__________________________
(найменування відділення
лікувально-профілактичного
закладу охорони здоров'я)
ЖУРНАЛ
обліку наркотичних засобів, психотропних речовин та прекурсорів на постах відділень лікувально-профілактичного закладу охорони здоров'я
Назва наркотичного, психотропного лікарського засобу чи
прекурсора _______________________________________________________
Одиниця виміру ______________________________________________
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Отримано | Видано | Видано на посту відділення |Залишок| Підпис |
|----------------------------------+---------------------------------+----------------------------| | особи, |
| дата | номер | звідки |кіль-| дата |прізвище| номер |кіль-| дата |кількість| прізвища, | |відпові- |
|отримання| і дата |отримано|кість|видачі| та | історії |кість|видачі| | ініціали | |дальної за|
| |документа| | | |ініціали| хвороби | | | |та підписи | |зберігання|
| | | | | | хворих |(амбулатор-| | | | осіб, які | |і видачу |
| | | | | | |ної картки)| | | | отримали | | |
| | | | | | | | | | |наркотичні | | |
| | | | | | | | | | | засоби, | | |
| | | | | | | | | | |психотропні| | |
| | | | | | | | | | |речовини та| | |
| | | | | | | | | | |прекурсори | | |
| | | | | | | | | | |(лікарські | | |
| | | | | | | | | | | засоби) | | |
|---------+---------+--------+-----+------+--------+-----------+-----+------+---------+-----------+-------+----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
|---------+---------+--------+-----+------+--------+-----------+-----+------+---------+-----------+-------+----------|
| | | | | | | | | | | | | |
|---------+---------+--------+-----+------+--------+-----------+-----+------+---------+-----------+-------+----------|
| | | | | | | | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Додаток 8
до Порядку обігу наркотичних
засобів, психотропних
речовин та прекурсорів
у закладах охорони
здоров'я України
СПЕЦІАЛЬНИЙ РЕЦЕПТУРНИЙ БЛАНК
форми N 3 для виписування наркотичних та психотропних лікарських засобів
Ідентифікаційний код згідно Код згідно з ДКУД __________
з ЄДРПОУ __________________
___________________________ Медична документація ф-3
(назва закладу)
(штамп закладу)
РЕЦЕПТ
на право одержання лікарського засобу, що містить наркотичну чи психотропну речовину (документ суворого обліку)
Серія _____________ N _______ "___" ______________ _____ року
Прізвище та ініціали, вік хворого
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Адреса хворого та номер медичної картки амбулаторного хворого
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Історія хвороби (амбулаторна картка) N ______________________
Прізвище та ініціали лікаря
_________________________________________________________________
------------------------------------------------------------------
|Rp: | |
------------------------------------------------------------------
Підпис і особиста Печатка
печатка лікаря лікувального
(розбірливо) закладу
Рецепт дійсний до повного його використання
Рецепт залишається в аптеці
_______________
* Бланк форми N 3 виготовляється за розміром 75 мм х 120 мм, має відповідні ступені захисту. Серія та номер бланка зазначаються друкарським способом.
( Додаток 8 із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства охорони здоров'я N 203 від 15.03.2013 )
Додаток 9
до Порядку обігу наркотичних
засобів, психотропних
речовин та прекурсорів
у закладах охорони
здоров'я України
АКТ
знищення спеціальних рецептурних бланків форми N 3 (ф-3) для виписування наркотичних та психотропних лікарських засобів
за ______________________
(вказати період)
Комісія по знищенню спеціальних журналів (книг) обліку та
спеціальних рецептурних бланків форми N 3 (ф-3) у складі
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(посада, прізвище, ініціали кожного члена комісії,
у т.ч. голови комісії)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
провела "__" ________ ____ року знищення шляхом спалювання
спеціальних рецептурних бланків форми N 3 (ф-3), що були виписані
з порушенням затверджених правил, а також повернені аптечними
закладами охорони здоров'я як неправильно виписані рецепти для
заміни на новий рецепт за період з "__" __________ _____ року
по "__" _________ ____ року в кількості _____________________ штук
(словами)
відповідно до реєстрів, що додаються до акта.
Голова комісії ____________ ____________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Члени комісії ____________ ____________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
____________ ____________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
____________ ____________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
М.П. закладу
Додаток 10
до Порядку обігу наркотичних
засобів, психотропних
речовин та прекурсорів
у закладах охорони
здоров'я України
РЕЄСТР
спеціальних рецептурних бланків форми N 3 (ф-3), за якими відпущені наркотичні засоби і психотропні речовини
за __________________ ____ року
(місяць)
-------------------------------------------------------------------------
| N | Найменування лікувально- |Серія та| Дата | Назва |
|з/п| профілактичного закладу | номер |виписування| наркотичного чи |
| |охорони здоров'я, лікарями|рецепта | рецепта | психотропного |
| | якого виписаний рецепт | | |лікарського засобу,|
| | | | | відпущеного за |
| | | | | спеціальним |
| | | | | рецептурним |
| | | | | бланком N 3 (ф-3) |
|---+--------------------------+--------+-----------+-------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|---+--------------------------+--------+-----------+-------------------|
| | | | | |
|---+--------------------------+--------+-----------+-------------------|
| | | | | |
-------------------------------------------------------------------------
Працівник аптеки,
який відповідає
за облік та зберігання
наркотичних засобів,
психотропних речовин ____________ _____________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
"___" __________ ____ року
Додаток 11
до Порядку обігу наркотичних
засобів, психотропних
речовин та прекурсорів
у закладах охорони
здоров'я України
АКТ
знищення спеціальних рецептурних бланків форми N 3 (ф-3), за якими відпущені в аптечних закладах охорони здоров'я наркотичні засоби, психотропні речовини та прекурсори
за ________________________
(вказати період)
Комісія по знищенню спеціальних рецептурних бланків
форми N 3 (ф-3) у складі _________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(посада, прізвище, ініціали кожного члена комісії,
у т.ч. голови комісії)
__________________________________________________________________
провела "___"_______________ ____ року знищення шляхом спалювання
спеціальних рецептурних бланків форми N 3 (ф-3), за якими
відпущені наркотичні засоби, психотропні речовини та прекурсори
за період з "__" __________ ____ року по "__" _________ ____ року,
в кількості _________________________________________________ штук
(словами)
відповідно до реєстрів, що додаються до акта.
Голова комісії ____________ ____________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Члени комісії ____________ ____________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
____________ ____________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
____________ ____________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
М.П. закладу
Додаток 12
до Порядку обігу наркотичних
засобів, психотропних
речовин та прекурсорів
у закладах охорони
здоров'я України
ВІДБИТОК ШТАМПА
про отримання і видачу наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів, використаних для виготовлення лікарських форм в аптечних закладах охорони здоров'я
------------------------------------------------------------------
| Аптека N _____________ м. ____________________________ |
|----------------------------------------------------------------|
| Дата | Назва речовини | Кількість | Відважив | Отримав |
| | | | і відпустив | і виготовив |
|-------+----------------+-----------+-------------+-------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|-------+----------------+-----------+-------------+-------------|
| | | | | |
|-------+----------------+-----------+-------------+-------------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------------