---------
______________________________________________________ | код |
---------
найменування основного виду діяльності та його код згідно з КВЕД
---------
______________________________________________________ | код |,
---------
установлений клас професійного ризику виробництва
---------
______________________________________________________ | код |
---------
Найменування і місцезнаходження підприємства, де стався нещасний
випадок __________________________________________________________
_________________________________________________________________
Цех, дільниця, місце, де стався нещасний випадок
---------
______________________________________________________ | код |
---------
3. Відомості про потерпілого:
---------
стать: чоловіча, жіноча ______________________________ | код |
---------
---------
число, місяць, рік народження ________________________ | код |,
---------
---------
професія (посада) ____________________________________ | код |
---------
---------
розряд (клас) ________________________________________ | код |
---------
---------
стаж роботи загальний ________________________________ | код |
---------
---------
стаж роботи за професією (посадою) ___________________ | код |
---------
4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці:
навчання за професією чи роботою, під час виконання
---------
якої стався нещасний випадок _________________________ | код |,
(число, місяць, рік) ---------
проведення інструктажу:
---------
вступного ____________________________________________ | код |,
(число, місяць, рік) ---------
---------
первинного ___________________________________________ | код |,
(число, місяць, рік) ---------
---------
повторного ___________________________________________ | код |,
(число, місяць, рік) ---------
---------
цільового ____________________________________________ | код |,
(число, місяць, рік) ---------
перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання
якої (якого)стався нещасний випадок (для робіт підвищеної
небезпеки)
---------
______________________________________________________ | код |
(число, місяць, рік) ---------
Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів
---------
______________________________________________________ | код |
---------
5. Проходження медичного огляду:
---------
попереднього _________________________________________ | код |,
(число, місяць, рік) ---------
---------
періодичного _________________________________________ | код |
(число, місяць, рік) ---------
6. Обставини, за яких стався нещасний випадок:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
---------
Вид події ____________________________________________ | код |
---------
Шкідливий або небезпечний фактор та його значення
---------
______________________________________________________ | код |
---------
7. Причини нещасного випадку:
---------
основа _______________________________________________ | код |,
---------
---------
супутні ______________________________________________ | код |
---------
8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби,
експлуатація яких призвела до нещасного випадку
_________________________________________________________________
(найменування, тип, марка, рік випуску,
підприємство-виготовлювач)
---------
______________________________________________________ | код |
---------
---------
9. Діагноз: __________________________________________ | код |
---------
Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного
сп'яніння
---------
______________________________________________________ | код |
(так, ні) ---------
10. Особи, які допустили порушення законодавства про охорону
праці:
_________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, професія, посада, підприємство,
_________________________________________________________________
порушення вимог законодавства про
------------
____________________________________________________ | ДНАОП |
охорону праці із зазначенням статей, ------------
розділів, пунктів тощо)
11. Свідки нещасного випадку:
_________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, постійне місце проживання)
12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку:
---------
_______________________________________________________ | код |
---------
Голова комісії ________ __________ __________________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
Члени комісії: _________ __________ __________________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
_________ __________ __________________________
_________ __________ __________________________
____ ___________ 20__ року
Додаток 5
до Положення про порядок
розслідування та ведення
обліку аварій і нещасних
випадків на виробництві,
що сталися з особами,
які тримаються в установах
виконання покарань
та слідчих ізоляторах
ЗАТВЕРДЖУЮ
Начальник
____________________________
(найменування органу,
____________________________
або установи виконання
____________________________
покарань, або слідчого
____________________________
ізолятора, що призначив
розслідування)
________ ___________________
(підпис) (прізвище,
ініціали)
"___"___________ 20____ року
ВИСНОВОК
про розслідування причин ________________________________________
(травми (смерті), одержаної (яка сталася))
в _______________________________________________________________
(найменування установи)
"___" _____________ 20___ року з _______________________________,
(прізвище, ім'я та по батькові
потерпілого)
який працював ___________________________________________________
(спеціальність, за якою працевлаштований
потерпілий, підрозділ установи)
від "___" ___________ 20___ року.
На підставі матеріалів розслідування, проведеного
з "___" _____________ 20___ року по "___" ____________ 20___ року
комісією, призначеною наказом
_________________________________________________________________
(найменування органу, або установи, або слідчого ізолятора)
"___"___________ 20____ року N у складі:
голови комісії
членів комісії: _________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада кожного
члена комісії)
виявлено:
1. Обставини одержання травми (причина смерті)
Коротко викласти обставини, що стали причиною травми чи смерті:
час, коли стався нещасний випадок;
характер роботи, яка виконувалась потерпілим у цей момент;
стан робочого місця або місця події, устаткування, інструментів,
що стали причиною травми чи смерті;
характер травми.
2. Висновки
На підставі викладеного вище зазначити, що травма (смерть) не
може бути кваліфікована як нещасний випадок виробничого характеру.
Указати, які порушення допустив потерпілий.
3. Відповідальність за нещасний випадок
Викласти пропозиції щодо притягнення до дисциплінарної
відповідальності потерпілого та посадових осіб, заходи, які
вживаються для усунення виявлених порушень, тощо.
Голова комісії _________ ________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Члени комісії: _________ ________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
_________ ________________________
_________ ________________________
Додаток 6
до Положення про порядок
розслідування та ведення
обліку аварій і нещасних
випадків на виробництві,
що сталися з особами,
які тримаються в установах
виконання покарань
та слідчих ізоляторах
ПРОТОКОЛ
огляду місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)
___ ____________ 20__ року о __ год. __ хв.
з _______________________________________________________________
(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
на ______________________________________________________________
(найменування підприємства та органу, до сфери
управління якого належить підприємство)
Комісія у складі
голови комісії ______________________ ______________________
(ініціали та прізвище) (посада, місце роботи)
членів комісії ______________________ ______________________
(ініціали та прізвище) (посада, місце роботи)
______________________ ______________________
______________________ ______________________
у період з __ год. __ хв. ___ ____________ 20__ року
до __ год. __ хв. ___ ____________ 20__ року
оглянула місце, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія):
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Голова комісії ________ ________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Члени комісії: ________ ________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Додаток 7
до Положення про порядок
розслідування та ведення
обліку аварій і нещасних
випадків на виробництві,
що сталися з особами,
які тримаються в установах
виконання покарань
та слідчих ізоляторах
___________________________
(найменування підприємства)
ЕСКІЗ
місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)
___ ____________ 20__ року о __ год. __ хв.
з _______________________________________________________________
(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
До події Після події Прив'язка до території
підприємства - копія
генерального плану
(плану гірничих робіт) з
прив'язкою до запасних
виходів
Окремі характерні місця, Окремі характерні місця,
вузли розрізи тощо вузли, розрізи тощо
Голова комісії _____________________ ___________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Члени комісії: _____________________ ___________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
_____________________ ___________________________
_____________________ ___________________________
Ескіз склав ______________________ ________ __________________
(посада, місце роботи) (підпис) (ініціали
та прізвище)
Додаток 8
до Положення про порядок
розслідування та ведення
обліку аварій і нещасних
випадків на виробництві,
що сталися з особами,
які тримаються в установах
виконання покарань
та слідчих ізоляторах
ПРОТОКОЛ
опитування потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб, причетних до нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)
___ ____________ 20__ року о __ год. __ хв.
з _______________________________________________________________
(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
_________________________________________________________________
(або)
_________________________________________________________________
(категорія і характер аварії)
_________________________________________________________________
Прізвище, ім'я та по батькові опитуваної особи
_________________________________________________________________
Професія (посада)
_________________________________________________________________
Місце проживання
_________________________________________________________________
Про випадок (аварію) розповів:
(У довільній формі викладається розповідь про подію, що
розслідується. Після запису відомих опитуваному фактів особою, яка
проводить опитування, ставляться запитання для уточнення.)
Запитання: ______________________________________________________
Відповідь: ______________________________________________________
Запитання: ______________________________________________________
Відповідь: ______________________________________________________
Запитання: ______________________________________________________
Відповідь: ______________________________________________________
Протокол прочитав(ла), записано з моїх слів правильно
_________ _______________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Опитування провів і протокол склав
_________________________ ________ _________________________
(посада особи, (підпис) (ініціали та прізвище)
яка проводить опитування)
___________________
(дата опитування)
Додаток 9
до Положення про порядок
розслідування та ведення
обліку аварій і нещасних
випадків на виробництві,
що сталися з особами,
які тримаються в установах
виконання покарань
та слідчих ізоляторах
ЖУРНАЛ
реєстрації осіб, що потерпіли від нещасних випадків
на ______________________________________________________________
(найменування підприємства, робочого органу виконавчої
_________________________________________________________________
дирекції Фонду соціального страхування від нещасних
випадків на виробництві та професійних захворювань)
-----------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Дата |Прізвище, |Професія|Місце |Обставини|Наслідки |Заходи щодо|Відмітка |Дата |
|з/п|і час|ім'я та по |(посада)|події |і причини|нещасного |запобігання|про |видачі |
| |події|батькові | |(цех, |нещасного|випадку, |нещасним |виконання|акта |
| | |потерпілого| |дільниця|випадку |діагноз |випадкам |заходів |форми |
| | | | |об'єкт | |захворювання| | |Н-5д, |
| | | | |тощо) | |(отруєння), | | |акта |
| | | | | | |пов'язаного | | |форми |
| | | | | | |з умовами | | |Н-1д або|
| | | | | | |праці | | |акта |
| | | | | | | | | |форми |
| | | | | | | | | |НПВд і |
| | | | | | | | | |підпис |
| | | | | | | | | |особи, |
| | | | | | | | | |яка їх |
| | | | | | | | | |одержала|
|---+-----+-----------+--------+--------+---------+------------+-----------+---------+--------|
| | | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------
Примітка. Порядковий номер реєстрації повинен відповідати номеру акта форми Н-1д або форми НПВд.
Додаток 10
до Положення про порядок
розслідування та ведення
обліку аварій і нещасних
випадків на виробництві,
що сталися з особами,
які тримаються в установах
виконання покарань
та слідчих ізоляторах
Форма Н-2д
Найменування територіального органу і установи кримінально-виконавчої служби
(бланк органу і установи)
"___"__________20__ року N _____________________________
(найменування територіального
органу і установи,
_____________________________
кримінально-виконавчої служби,
прізвище, ім'я та по батькові
_____________________________
її керівника чи особи, яким
надсилається повідомлення,
_____________________________
місцезнаходження)
ПОВІДОМЛЕННЯ
про наслідки нещасного випадку, що стався ___ _____________ 20__ року
з _______________________________________________________________
(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
(акт форми Н-1д (акт форми НПВд) про нещасний випадок
від ___ _____________ 20__ року N __)
---------
1. Діагноз ____________________________________________ | код |
---------
2. Найменування лікувально-профілактичного закладу, що встановив
діагноз __________________________________________________________
_________________________________________________________________
3. Наслідок нещасного випадку
_________________________________________________________________
(потерпілий одужав, переведений на легшу роботу,
---------
_______________________________________________________ | код |
установлено інвалідність I, II, III групи, помер) ---------
4. Тривалість виконання потерпілим легшої роботи, робочих днів
---------
_______________________________________________________ | код |
---------
5. Звільнено (згідно з листком непрацездатності)
від роботи з ___ __________ 20__ року
до ___ ____________ 20__ року, тривалість
тимчасової непрацездатності, робочих днів
---------
_______________________________________________________ | код |
---------
6. Витрати територіального органу і установи
кримінально-виконавчої служби, зумовлені нещасним випадком
(усього), гривень:
---------
6.1. Сума витрат на потерпілого, гривень ______________ | код |
---------
6.2. Сума, виплачена лікувальному закладу за лікування
---------
потерпілого, гривень _________________________________ | код |
---------
6.3. Вартість зіпсованого у зв'язку з нещасним випадком (аварією)
устаткування, інструменту, зруйнованих
---------
будівель, споруд та ін., гривень ______________________ | код |
---------
---------
6.4. Інші витрати, гривень ____________________________ | код |
---------
---------
6.5. Сумарні витрати, гривень _________________________ | код |
---------
Керівник _____________ _______________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Головний бухгалтер _____________ __________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
М.П.
ПОЯСНЕННЯ
для заповнення бланка повідомлення про наслідки нещасного випадку
Кодування повідомлень є обов'язковим.
Пункт 1. Кодується згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем здоров'я (МКХ-10).
Тривалість тимчасової непрацездатності, зазначена в пунктах 4, 5, кодується за кількістю робочих днів.
У пункті 6 зазначаються:
підпункт 6.1 - наводиться сума, відшкодована підрозділом за заявою потерпілого або за рішенням суду;
підпункт 6.2 - наводиться сума, виплачена підрозділом лікувальному закладу за лікування потерпілого;
підпункт 6.3 - наводиться загальна сума вартості зіпсованих машин, устаткування, інструменту, зруйнованих будівель, споруд тощо. При груповому нещасному випадку для кожного з потерпілих вона визначається шляхом ділення загальної суми вартості на кількість потерпілих;
підпункт 6.4 - наводиться загальна сума коштів, витрачених на врятування потерпілого, поховання померлого, розслідування нещасного випадку, проведення експертизи, а також на транспорт, зв'язок тощо;
підпункт 6.5 - заповнюється шляхом складання сум, зазначених у підпунктах 6.1 - 6.4.
Додаток 11
до Положення про порядок
розслідування та ведення
обліку аварій і нещасних
випадків на виробництві,
що сталися з особами,
які тримаються в установах
виконання покарань
та слідчих ізоляторах
ВІДОМОСТІ
щодо матеріальних втрат, заподіяних аварією, що сталася
___ ____________ 20__ року о __ год. __ хв.
на ______________________________________________________________
(найменування підприємства, органу, до сфери
управління якого належить підприємство)
1. Категорія і характер аварії
2. Прямі втрати, пов'язані з ліквідацією аварії, усього (тис.
гривень) _________________________________________________________
у тому числі: ___________________________________________________
на підприємстві, де сталася аварія ______________________________
на інших підприємствах __________________________________________
від ураження населення, житлового фонду і майна громадян ________
від забруднення навколишнього природного середовища _____________
3. Втрати, пов'язані з невиробленою продукцією, усього (тис.
гривень) _________________________________________________________
у тому числі: на підприємстві, де сталася аварія ________________
на інших підприємствах __________________________________________
Роботодавець ________ ______________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Головний бухгалтер ________ ______________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Дата складення ___ ____________ 20__ року
М.П.
Додаток 12
до Положення про порядок
розслідування та ведення
обліку аварій і нещасних
випадків на виробництві,
що сталися з особами,
які тримаються в установах
виконання покарань
та слідчих ізоляторах
ЖУРНАЛ
реєстрації аварій
на ______________________________________________________________
(найменування підприємства)
-----------------------------------------------------------------------------------
| N | Дата і |Категорія|Причини |Економічні| Тривалість | Заходи, |Відмітка |
|з/п| час | і | і |втрати від| простою |запропоновані| про |
| |настання|характер |стислий | аварії | об'єкта від| комісією з |виконання|
| | аварії | аварії | опис | (тис. |початку аварії|розслідування| заходів |
| | | |обставин| гривень)|до введення в |причин аварії| |
| | | | аварії | |експлуатацію, | | |
| | | | | | годин (діб) | | |
|---+--------+---------+--------+----------+--------------+-------------+---------|
| | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------