потерпілого або інших осіб, характеру аварії)
_________________________________________________________________
(перелік заходів, ужитих відповідно до плану
ліквідації наслідків
_________________________________________________________________
нещасного випадку (аварії), надзвичайної ситуації або плану
_________________________________________________________________
локалізації аварійних ситуацій)
4. Причини нещасного випадку (аварії)
_________________________________________________________________
(основні технічні, організаційні та психофізіологічні причини
_________________________________________________________________
нещасного випадку (аварії), уключаючи
перевищення граничнодопустимих
_________________________________________________________________
концентрацій (рівнів) небезпечних і шкідливих
_________________________________________________________________
виробничих факторів, невідповідність засобів колективного,
_________________________________________________________________
індивідуального та медичного захисту встановленим
_________________________________________________________________
вимогам та їх недостатність (якщо це вплинуло на подію))
_________________________________________________________________
(узагальнені результати перевірки стану охорони праці на
_________________________________________________________________
підприємстві, проведеної органами державного
нагляду за охороною
_________________________________________________________________
праці та іншими органами, - тільки в разі групового нещасного
_________________________________________________________________
випадку та нещасного випадку із смертельним наслідком)
5. Заходи щодо усунення причин виникнення нещасного випадку
(аварії)
_________________________________________________________________
(заходи щодо усунення безпосередніх причин
виникнення нещасного
_________________________________________________________________
випадку і запобігання подібним випадкам)
_________________________________________________________________
(заходи щодо ліквідації наслідків аварії - у разі потреби)
6. Висновок комісії
_________________________________________________________________
(нещасний випадок уважається (не вважається)
пов'язаним з виробництвом)
_________________________________________________________________
(складається акт форми Н-1д або акт форми НПВд)
_________________________________________________________________
(відомості про осіб, у тому числі потерпілого,
працівників іншого
_________________________________________________________________
підприємства або сторонніх осіб, дії або бездіяльність яких
_________________________________________________________________
призвели до нещасного випадку (аварії), перелік порушень вимог
_________________________________________________________________
законодавства про охорону праці, посадових інструкцій (із
_________________________________________________________________
зазначенням розділів, статей, пунктів))
_________________________________________________________________
(пропозиції щодо притягнення до відповідальності осіб, дії або
_________________________________________________________________
бездіяльність яких призвели до нещасного випадку (аварії))
_________________________________________________________________
(запис про зустріч членів комісії з розслідування
з потерпілими або членами їх сімей чи особами,
які представляють їх інтереси,
_________________________________________________________________
з метою розгляду питань щодо розв'язання
соціальних проблем, які виникли внаслідок
нещасного випадку, пропозиції щодо їх
_________________________________________________________________
розв'язання відповідними органами, роз'яснення
потерпілим (членам
_________________________________________________________________
їх сімей, особам, які представляють їх інтереси) прав
у зв'язку з настанням нещасного випадку)
7. Перелік матеріалів, що додаються
Голова комісії _______________ ____________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Члени комісії: _______________ ____________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
_______________ ____________________________
_______________ ____________________________
ПОЯСНЕННЯ
для заповнення акта форми Н-5д
Пункт 1. У разі групового нещасного випадку зазначаються відомості про кожного потерпілого.
Відомості про членів сім'ї, які перебувають на утриманні потерпілого, можуть бути викладені у формі таблиці.
Пункт 2. Якщо нещасний випадок стався внаслідок аварії, зазначаються категорія аварії, обсяги втрати продукції (у натуральному виразі та в гривнях), розмір матеріальних утрат, спричинених аварією (у гривнях).
Пункт 4. Після викладення кожної причини відзначається, які вимоги законодавства про охорону праці та захист населення і територій від надзвичайних ситуацій, інструкцій з безпечного ведення робіт і посадових інструкцій було порушено (із зазначенням розділу, статті, пункту тощо).
Пункт 5. Заходи щодо усунення причин настання нещасного випадку (аварії) можуть бути викладені у формі таблиці або перелічені в тексті із зазначенням строків і відповідальних за їх виконання.
Додаток 3
до Положення про порядок
розслідування та ведення
обліку аварій і нещасних
випадків на виробництві,
що сталися з особами,
які тримаються в установах
виконання покарань
та слідчих ізоляторах
Форма Н-1д
ЗАТВЕРДЖУЮ
____________________________
(посада роботодавця
або керівника, який
призначив комісію)
__________ _________________
(підпис) (ініціали
та прізвище)
____ ____________ 20__ року
М.П.
АКТ N ___ про нещасний випадок, пов'язаний з виробництвом
_________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого,
_________________________________________________________________
місце проживання потерпілого)
1. Дата і час настання нещасного випадку
---------
______________________________________________________ | код |
(число, місяць, рік) ---------
---------
______________________________________________________ | код |
(год., хв.) ---------
2. Найменування підприємства, працівником якого є потерпілий
---------
______________________________________________________ | код |
---------
Місцезнаходження підприємства, працівником якого є потерпілий:
Автономна Республіка
Крим, область
---------
______________________________________________________ | код |
---------
район
---------
______________________________________________________ | код |
---------
населений пункт
---------
______________________________________________________ | код |
---------
Форма власності
---------
______________________________________________________ | код |
---------
Орган, до сфери управління якого належить підприємство
---------
______________________________________________________ | код |
---------
Реєстраційні відомості про підприємство (страхувальника) у Фонді
соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та
професійних захворювань:
реєстраційний номер страхувальника
---------
______________________________________________________ | код |
---------
дата реєстрації
---------
______________________________________________________ | код |
---------
найменування основного виду діяльності та його код згідно з КВЕД
---------
______________________________________________________ | код |
---------
встановлений клас професійного ризику виробництва
---------
______________________________________________________ | код |
---------
Найменування і місцезнаходження підприємства, де стався нещасний
випадок
---------
______________________________________________________ | код |
---------
Цех, дільниця, місце, де стався нещасний випадок
---------
______________________________________________________ | код |
---------
3. Відомості про потерпілого:
стать: чоловіча, жіноча
---------
______________________________________________________ | код |
---------
число, місяць, рік народження
---------
______________________________________________________ | код |
---------
професія (посада)
---------
______________________________________________________ | код |
---------
розряд (клас)
---------
______________________________________________________ | код |
---------
стаж роботи загальний
---------
______________________________________________________ | код |
---------
стаж роботи за професією (посадою)
---------
______________________________________________________ | код |
---------
індентифікаційний код за ЄДРПОУ
---------
______________________________________________________ | код |
---------
4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці:
навчання за професією чи роботою, під час виконання якої стався
нещасний випадок
---------
______________________________________________________ | код |
(число, місяць, рік) ---------
проведення інструктажу: вступного
---------
______________________________________________________ | код |
(число, місяць, рік) ---------
первинного
---------
______________________________________________________ | код |
(число, місяць, рік) ---------
повторного
---------
______________________________________________________ | код |
(число, місяць, рік) ---------
цільового
---------
______________________________________________________ | код |
(число, місяць, рік) ---------
перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання
якої стався нещасний випадок (для робіт підвищеної небезпеки)
---------
______________________________________________________ | код |
(число, місяць, рік) ---------
Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів
---------
______________________________________________________ | код |
---------
5. Проходження медичного огляду: попереднього
---------
______________________________________________________ | код |
(число, місяць, рік) ---------
періодичного
---------
______________________________________________________ | код |
(число, місяць, рік) ---------
6. Обставини, за яких стався нещасний випадок
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Вид події
---------
______________________________________________________ | код |
---------
Шкідливий або небезпечний фактор та його значення
---------
______________________________________________________ | код |
---------
7. Причини нещасного випадку:
основна
---------
______________________________________________________ | код |
---------
супутні:
---------
______________________________________________________ | код |
---------
---------
______________________________________________________ | код |
---------
8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби,
експлуатація яких призвела до нещасного випадку __________________
_________________________________________________________________
(найменування, тип, марка, рік випуску,
підприємство-виготовлювач)
---------
______________________________________________________ | код |
---------
9. Діагноз згідно з листком непрацездатності або довідкою
лікувально-профілактичного закладу
---------
______________________________________________________ | код |
---------
Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного
сп'яніння
---------
______________________________________________________ | код |
(так, ні) ---------
10. Особи, які допустили порушення вимог законодавства про
охорону праці
_________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, професія, посада, підприємство,
_________________________________________________________________
порушення вимог законодавства про охорону праці із
-------------
___________________________________________________ | ДНАОП |
зазначенням статей, розділів, пунктів тощо) -------------
11. Свідки нещасного випадку
_________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, постійне місце проживання)
12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку
------------------------------------------------------------------
| N | Найменування |Строк виконання|Виконавець| Відмітка про |
| з/п | заходу | | | виконання |
------------------------------------------------------------------
Голова комісії __________ _______ __________________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
Члени комісії: ___________ ________ __________________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
__________ _________ __________________________
__________ _________ __________________________
____ ___________ 20__ року
ПОЯСНЕННЯ
для заповнення актів форми Н-1д та актів форми НПВд
Акт складається з текстової і кодової частин, які заповнюються відповідно до міжгалузевих, галузевих класифікаторів з використанням установлених термінів.
Коди зазначаються в клітинках.
Кодування відомостей актів форми Н-1д та актів форми НПВд обов'язкове.
Пункт 1. У першому рядку число та місяць кодуються відповідно до їх порядкових номерів, а рік - двома останніми цифрами, наприклад:
дата "1 грудня 1998 року" кодується так:
-----------------------
|0 | 1 | 1 | 2 | 9 | 8|
-----------------------
У другому рядку зазначається і кодується час, коли стався нещасний випадок, наприклад:
час "22 год. 30 хв." кодується так:
----------------
|2 | 2 | 3 | 0 |
----------------
Пункт 2. Найменування підприємства кодується відповідно до Єдиного державного реєстру підприємств і організацій України (ЄДРПОУ).
Місцезнаходження підприємства кодується відповідно до Класифікатора об'єктів адміністративно-територіального устрою України (КОАТУУ).
Найменування органу, до сфери управління якого належить підприємство, кодується відповідно до загального міжгалузевого класифікатора "Система позначення органів державного управління (СПОДУ) 1.74.001".
Назва цеху, дільниці кодується відповідно до галузевого класифікатора (кодифікатора), а якщо його немає, зазначається назва цеху, дільниці відповідно до затвердженого переліку підрозділів підприємства.
Стать кодується так: 1 - чоловіча, 2 - жіноча.
Зазначаються число, місяць і рік народження, а кодується число повних років потерпілого на час настання нещасного випадку.
------
Наприклад: 45 років - | 45 |
------
Професія (посада), розряд (клас) записуються і кодуються відповідно до Класифікатора професій (ДК 003:2005), затвердженого наказом Держспоживстандарту України від 26 грудня 2005 року N 375.
У разі коли потерпілий має кілька професій, зазначається та, під час роботи за якою стався нещасний випадок.
Зазначається і кодується число повних років стажу роботи (загального, за основною професією (посадою), на яку оформлений потерпілий, за виконуваною роботою, під час якої стався нещасний випадок). Наприклад:
------
20 років - | 20 |
------
------
15 років - | 15 |
------
------
5 років - | 5 |
------
Якщо стаж не досягає року, у текстовій частині зазначається кількість місяців (днів), а кодується, наприклад, так:
------
9 місяців 2 дні - | 00 |
------
Пункт 4. Заповнюється відповідно до Типового положення про порядок проведення навчання і перевірки знань з питань охорони праці, затвердженого наказом Держнаглядохоронпраці України від 26 січня 2005 року N 15, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 15 лютого 2005 року за N 231/10511. Наприклад:
04.12.95 - дата проведення (завершення) навчання за
професією, вступного, первинного, повторного або цільового
інструктажу, останньої перевірки знань з охорони праці
-----------------------
|0 | 4 | 1 | 2 | 9 | 5|
-----------------------
У разі відсутності даних для заповнення будь-якої позиції
------
навпроти неї ставляться нулі | 00 |
------
Пункт 5. Заповнюється відповідно до Порядку проведення медичних оглядів працівників певних категорій, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров'я України від 21 травня 2007 року N 246, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 23 липня 2007 року за N 846/14113.
Дата кодується, як у пункті 1.
Пункт 6. Під час опису обставин нещасного випадку дається стисла характеристика умов праці та дій потерпілого, викладається послідовність подій, що відбувалися перед настанням нещасного випадку, описується процес праці, а також зазначається, хто керував роботою або організував її.
Відомості про вид події зазначаються і кодуються відповідно до розділу 1 наведеного нижче Класифікатора.
Відомості про шкідливий або небезпечний фактор та його значення зазначаються відповідно до ГОСТ 12.0.003 "Небезпечні та шкідливі виробничі фактори. Класифікація".
Пункт 7. Зазначаються і кодуються три причини нещасного випадку відповідно до розділу 2 наведеного нижче Класифікатора.
Основна причина нещасного випадку зазначається і кодується першою.
Якщо причин нещасного випадку більше ніж три, інші причини зазначаються лише в текстовій частині акта.
Пункт 8. Устаткування кодується відповідно до розділу 3 наведеного нижче Класифікатора. Наприклад:
------
верстати металорізальні - | 381|
------
------
устаткування гірничошахтне - | 314|
------
Пункт 9. Діагноз зазначається згідно з документом лікувально-профілактичного закладу і кодується відповідно до Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем здоров'я (МКХ-10).
У разі перебування потерпілого в стані алкогольного чи
-----
наркотичного сп'яніння кодується - | 1 |
-----
Запис робиться на підставі висновку, що складається лікарем, який проводив огляд потерпілого.
Пункт 10. Зазначаються посадові особи і працівники, у тому числі потерпілий, працівники іншого підприємства або сторонні особи, які допустили порушення вимог законодавства про охорону праці і дії чи бездіяльність яких стали основною або супутньою причиною нещасного випадку (відповідно до пункту 7).
Закони та інші нормативно-правові акти про охорону праці кодуються відповідно до Державного реєстру міжгалузевих і галузевих нормативних актів про охорону праці.
Пункт 12. Зазначається кожний захід окремо. Не слід вносити до цього пункту заходи щодо накладення стягнень.
КЛАСИФІКАТОР
Розділ 1. Вид події, що призвела до нещасного випадку:
01 - дорожньо-транспортна пригода,
у тому числі:
01.1 - наїзд транспортних засобів;
02 - падіння потерпілого,
у тому числі:
02.1 - під час пересування,
02.2 - з висоти,
02.3 - в колодязь, ємність, яму тощо;
03 - падіння, обрушення, обвалення предметів, матеріалів, породи, ґрунту тощо,
у тому числі:
03.1 - обрушення, обвалення будівель, споруд та їх елементів,
03.2 - обвалення та обрушення породи, ґрунту тощо;
04 - дія предметів та деталей, що рухаються, розлітаються, обертаються,
у тому числі:
04.1 - дія рухомих і таких, що обертаються, деталей обладнання машин і механізмів,
04.2 - дія предметів, що розлітаються в результаті вибуху або руйнування приладів, посудин, які перебувають під тиском, у вакуумі;
05 - ураження електричним струмом,
у тому числі:
05.1 - у разі доторкання до ліній електропередач та обірваних проводів;
06 - дія підвищених температур (крім пожеж);
07 - дія шкідливих і токсичних речовин;
08 - дія іонізуючого випромінювання;
09 - показники важкості праці;
10 - показники напруженості праці;
11 - ушкодження внаслідок контакту з тваринами, комахами, іншими представниками фауни, а також флори;
12 - утоплення;
13 - асфіксія;
14 - навмисне вбивство або травма, заподіяна іншою особою;
15 - стихійне лихо;
16 - пожежа;
17 - вибух;
18 - інші види.
Розділ 2. Причини нещасного випадку:
технічні:
01 - конструктивні недоліки, недосконалість, недостатня надійність засобів виробництва;
02 - конструктивні недоліки, недосконалість, недостатня надійність транспортних засобів;
03 - неякісне розроблення або відсутність проектної документації на будівництво, реконструкцію виробничих об'єктів, будівель, споруд, обладнання, устаткування тощо;
04 - неякісне виконання будівельних робіт;
05 - недосконалість технологічного процесу, його невідповідність вимогам безпеки;
06 - незадовільний технічний стан:
06.1 - виробничих об'єктів, будинків, споруд, територій,
06.2 - засобів виробництва,
06.3 - транспортних засобів;
07 - незадовільний стан виробничого середовища (перевищення граничнодопустимих концентрацій (рівнів) небезпечних та шкідливих виробничих факторів);
08 - інші;
організаційні:
09 - незадовільне функціонування, недосконалість або відсутність системи управління охороною праці;
10 - недоліки під час навчання безпечним прийомам праці,
у тому числі:
10.1 - відсутність або неякісне проведення інструктажу,
10.2 - допуск до роботи без навчання та перевірки знань з охорони праці;
11 - неякісне розроблення, недосконалість інструкцій з охорони праці або їх відсутність;
12 - відсутність у посадових інструкціях визначення функціональних обов'язків з питань охорони праці;
13 - порушення режиму праці та відпочинку;
14 - відсутність або неякісне проведення медичного обстеження (профвідбору);
15 - невикористання засобів індивідуального захисту через незабезпеченість ними;
16 - виконання робіт з відключеними, несправними засобами колективного захисту, системами сигналізації, вентиляції, освітлення тощо;
17 - залучення до роботи працівників не за спеціальністю (професією);
18 - порушення технологічного процесу;
19 - порушення вимог безпеки під час експлуатації обладнання, устаткування, машин, механізмів тощо;
20 - порушення вимог безпеки під час експлуатації транспортних засобів;
21 - порушення правил дорожнього руху;
22 - незастосування засобів індивідуального захисту (за наявності);
23 - незастосування засобів колективного захисту (за наявності);
24 - порушення трудової і виробничої дисципліни,
у тому числі:
24.1 - невиконання посадових обов'язків,
24.2 - невиконання вимог інструкцій з охорони праці;
25 - інші;
психофізіологічні:
26 - алкогольне, наркотичне сп'яніння, токсикологічне отруєння;
27 - низька нервово-психічна стійкість;
28 - незадовільні фізичні дані або стан здоров'я;
29 - незадовільний психологічний клімат у колективі;
30 - травмування внаслідок протиправних дій інших осіб;
31 - інші причини.
Розділ 3. Обладнання, устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація яких призвела до нещасного випадку:
311 - устаткування енергетичне;
313 - устаткування для чорної та кольорової металургії;
314 - устаткування гірничошахтне;
315 - устаткування підіймально-транспортне (крани);
316 - устаткування підіймально-транспортне (конвеєри);
317 - устаткування підіймально-транспортне (крім кранів і конвеєрів);
318 - устаткування і рухомий склад залізниць;
331 - машини електричні малої потужності;
332 - електродвигуни змінного струму потужністю від 0,25 кВт і більше;
334 - електродвигуни вибухозахищені, врубово-комбайнові й електробури;
336 - машини електричні постійного струму;
337 - генератори змінного струму, перетворювачі, підсилювачі електромашинні, електростанції та електроагрегати живлення;
338 - машини електричні великі, агрегати електромашинні, турбо- і гідрогенератори;
341 - трансформатори і трансформаторне устаткування, апаратура високовольтна, силова перетворювальна техніка, прилади силові напівпровідникові, детектори ядерного і нейтронного випромінювання, електрохімічні перетворювачі інформації;
342 - апарати електричні напругою до 1000 В;
343 - комплектне обладнання напругою до 1000 В;
344 - устаткування спеціальне технологічне, шинопроводи низької напруги;
345 - електротранспорт (крім засобів міського транспорту і моторвагонних поїздів), електроустаткування для електротранспорту і підіймально-транспортних машин;
346 - устаткування світлотехнічне і вироби електроустановлювальні, лампи електричні, вироби культурно-побутового призначення і широкого вжитку;
348 - джерела струму хімічні, фізичні, генератори електрохімічні та термоелектричні;
361 - устаткування хімічне і запасні частини до нього;
362 - устаткування для переробки полімерних матеріалів і запасні частини до нього;
363 - насоси (відцентрові, парові та привідні поршневі);
364 - устаткування кисневе, кріогенне, компресорне, холодильне для газополуменевої обробки металів, агрегати вакуумні і високовакуумні, комплектні технологічні лінії, установки та агрегати;
365 - устаткування целюлозно-паперове;
366 - устаткування нафтопромислове, бурове, геологорозвідувальне і запасні частини до нього;
367 - устаткування технологічне і апаратура для нанесення лакофарбового покриття на вироби машинобудування;
368 - устаткування нафтогазопереробне;
381 - верстати металорізальні;
382 - машини ковальсько-пресові (без машин з ручним і ножним приводами);
383 - устаткування деревообробне;
384 - устаткування технологічне для ливарного виробництва;
385 - устаткування для гальванопокриття виробів машинобудування;
386 - устаткування для зварювання тертям, холодного зварювання і допоміжне зварювальне обладнання;
451 - автомобілі;
452 - автомобілі спеціалізовані, автопоїзди, автомобілі-тягачі кузови-фургони, причепи, тролейбуси, автонавантажувачі, мотоцикли велосипеди;
472 - трактори;
473 - машини сільськогосподарські;
474 - машини для тваринництва, птахівництва і кормовиробництва;
481 - машини для землерийних і меліоративних робіт;
482 - машини дорожні, устаткування для приготування будівельних сумішей;
483 - устаткування і машини будівельні;
484 - устаткування для промисловості будівельних матеріалів;
485 - устаткування технологічне для лісозаготівельної і торф'яної промисловості, машинобудування комунальне;
486 - устаткування для кондиціювання повітря і вентиляції;
493 - устаткування і прилади для опалення і гарячого водопостачання;
511 - устаткування технологічне і запасні частини до нього для легкої промисловості;
512 - устаткування технологічне і запасні частини до нього для вироблення хімічного волокна;
513 - устаткування технологічне і запасні частини до нього для харчової, м'ясної, молочної та рибної промисловості;
514 - устаткування технологічне і запасні частини до нього для борошномельних, комбікормових підприємств та зерносховищ;
515 - устаткування технологічне і запасні частини до нього для торгівлі, громадського харчування та блоків харчування, устаткування холодильне і запасні частини до нього, вироби культурно-побутового призначення та господарського вжитку;
516 - устаткування поліграфічне і запасні частини до нього;
517 - устаткування технологічне і запасні частини до нього для скляно-ситалової промисловості, кабельної промисловості, для розвантаження, розфасування та упакування мінеральних добрив і отрутохімікатів;
525 - устаткування та оснащення спеціальні для ремонту та експлуатації тракторів і сільськогосподарських машин, транспортування та складської переробки вантажів, пуску і налагоджування, технічного обслуговування та ремонту машин і устаткування тваринницьких та птахівницьких ферм, а також конструкції, устаткування та оснащення споруд захищеного ґрунту;
945 - устаткування медичне;
947 - устаткування технологічне для медичної промисловості і запасні частини до нього;
968 - устаткування, інвентар та приладдя театрально-видовищних підприємств і закладів культури.
Додаток 4
до Положення про порядок
розслідування та ведення
обліку аварій і нещасних
випадків на виробництві,
що сталися з особами,
які тримаються в установах
виконання покарань
та слідчих ізоляторах
Форма НПВд
ЗАТВЕРДЖУЮ
____________________________
(посада роботодавця
або керівника органу,
____________________________
який призначив комісію)
______________
(підпис)
__________________________
(ініціали та прізвище)
____ ______________ 20__ р.
М.П.
АКТ N ___ про нещасний випадок на підприємстві, не пов'язаний з виробництвом
_________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
_________________________________________________________________
(місце проживання потерпілого)
1. Дата і час настання ---------
нещасного випадку ____________________________________ | код |
(число, місяць, рік) ---------
---------
______________________________________________________ | код |
(год., хв.) ---------
2. Найменування підприємства, працівником якого є
---------
потерпілий ___________________________________________ | код |
---------
Місцезнаходження підприємства:
Автономна Республіка
---------
Крим, область ________________________________________ | код |
---------
---------
район ________________________________________________ | код |
---------
---------
населений пункт ______________________________________ | код |
---------
---------
Форма власності ______________________________________ | код |
---------
Орган, до сфери управління якого належить підприємство
---------
______________________________________________________ | код |
---------
Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника) у Фонді
соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та
професійних захворювань:
реєстраційний номер страхувальника
---------
______________________________________________________ | код |
---------
дата реєстрації