Додаток 11
до Положення про подання
адміністратором недержавного
пенсійного фонду звітності
з недержавного пенсійного
забезпечення
ТИТУЛЬНИЙ АРКУШ
звітності про здійснення діяльності з адміністрування недержавних пенсійних фондів
--------------------------------------------
Відповідність, |Повне найменування | |
повноту та |Адміністратора | |
достовірність |---------------------+--------------------|
інформації паперової |Прізвище, ініціали | |
форми звітності до |керівника | |
електронної форми |Адміністратора | |
підтверджую |---------------------+--------------------|
|Підпис | |
|---------------------+--------------------|
|Дата | __________ 20___ р |
--------------------------------------------
М.П.
--------------------------------------------
|Контактна особа з питань наданої звітності|
|------------------------------------------|
|Прізвище, ініціали | |
|---------------------+--------------------|
|Посада | |
|---------------------+--------------------|
|Підрозділ | |
|---------------------+--------------------|
|Телефон | |
|із зазначенням | |
|коду ММТЗ | |
--------------------------------------------
Звітний період: квартал рік
------------------------------------------------------------------
|Звітність зареєстровано за| |Дата реєстрації звітності |
|номером | | |
|--------------------------+-------------------------------------|
|Примітки | |
------------------------------------------------------------------
ПЕРЕЛІК
документів паперової форми (із зазначенням
кількості сторінок) та файлів електронної форми,
що додаються:
1.
2.
3.
Додаток 12
до Положення про подання
адміністратором недержавного
пенсійного фонду звітності
з недержавного пенсійного
забезпечення
Форма НПФ-10
ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ
про адміністратора недержавного пенсійного фонду
----------------------------------------------------------------------------
|1. Повне найменування | |
|-------------------------------------------------+------------------------|
|2. Організаційно-правова форма | |
|-------------------------------------------------+------------------------|
|3. Код за ЄДРПОУ | |
|-------------------------------------------------+------------------------|
|4. Місцезнаходження | |
|-------------------------------------------------+------------------------|
|5. Міжміський телефонний код | |Телефон| |Факс| |
|-------------------------------+-----------------+--------------+---------|
|Електронна пошта (за наявності)| |WEB-сторінка | |
| | |(за наявності)| |
|-------------------------------------------------+------------------------|
|6. Дата та номер рішення про реєстрацію | |
|фінансової установи | |
|-------------------------------------------------+------------------------|
|7. Реєстраційний номер у Державному реєстрі | |
|фінансових установ | |
|-------------------------------------------------+------------------------|
|8. Вид діяльності за КВЕД | |
|-------------------------------------------------+------------------------|
|9. Банківські реквізити | |
|-------------------------------------------------+------------------------|
|Найменування банку | |
|-------------------------------------------------+------------------------|
|Код за ЄДРПОУ | |Місцезнаходження| |
|----------------------------------------+--------+----------------+-------|
|Поточний рахунок | |МФО | |
|----------------------------------------+--------+----------------+-------|
|10. Дата видачі ліцензії на здійснення | |Серія та номер, | |
|адміністрування пенсійних фондів | |строк дії | |
| | |ліцензії | |
|----------------------------------------+--------+----------------+-------|
|11. Дата видачі ліцензії на здійснення | |Серія та номер, | |
|діяльності з управління активами (у разі| |строк дії | |
|наявності) | |ліцензії | |
----------------------------------------------------------------------------
12. Інформація про кількість працівників Адміністратора та
осіб, що надають агентські послуги
------------------------------------------------------------------
|Кількість штатних | |Дата видачі та номер | |
|працівників | |кваліфікаційних свідоцтв| |
|Адміністратора | |фахівців Адміністратора | |
|-------------------+--------------+------------------------+----|
|Кількість | |Дата видачі та номер | |
|працівників | |кваліфікаційних свідоцтв| |
|структурного | |фахівців Адміністратора | |
|підрозділу* | | | |
|-------------------+--------------+------------------------+----|
|Кількість |від- | |представ-| |філій| |
|відокремлених |ділень| |ництв | | | |
|підрозділів, що | | | | | | |
|провадять | | | | | | |
|адміністрування | | | | | | |
|-------------------+--------------+------------------+----------|
|Кількість | | | |
|працівників у | | | |
|підрозділах, | | | |
|що провадять | | | |
|адміністрування | | | |
|-------------------+--------------+------------------+----------|
|Дата видачі та | | | |
|номер | | | |
|кваліфікаційних | | | |
|свідоцтв фахівців | | | |
|Адміністратора | | | |
|-------------------+--------------------------------------------|
|Кількість осіб, що | |
|надають агентські | |
|послуги | |
|адміністратору | |
------------------------------------------------------------------
*У разі здійснення самостійного адміністрування корпоративного пенсійного фонду одноосібним засновником цього фонду.
13. Участь у об'єднанні фінансових установ (назва
об'єднання), у тому числі СРО
------------------------------------------------------------------
|Найменування |Дата вступу|Дата виходу|Дата та номер |
|об'єднання та їх | | |повідомлення |
|ідентифікаційний код| | |Держфінпослуг про |
|за ЄДРПОУ | | |вступ/вихід |
|--------------------+-----------+-----------+-------------------|
| | | | |
------------------------------------------------------------------
14. Інформація про керівництво Адміністратора
------------------------------------------------------------------
|Прізвище, ім'я, по |Прізвище, ім'я, по |Прізвище, ім'я, по |
|батькові, найменування|батькові, заступника|батькові, головного |
|посади керівника |керівника |бухгалтера |
|Адміністратора |Адміністратора |Адміністратора |
|----------------------+--------------------+--------------------|
| | | |
|----------------------+-----------------------------------------|
|Прізвище, ім'я, по | |
|батькові осіб, які |-----------------------------------------|
|мають право вчиняти | |
|юридичні дії від |-----------------------------------------|
|імені Адміністратора | |
|без довіреності, у |-----------------------------------------|
|тому числі | |
|підписувати договори | |
------------------------------------------------------------------
15. Інформація про засновників Адміністратора
--------------------------------------------------------
|Повне найменування |Код за ЄДРПОУ або | Частка в |
|юридичної особи або| ідентифікаційний | статутному |
|прізвище, ім'я, по | номер* (за | фонді |
|батькові, фізичної | наявності) | Адміністратора|
| особи | |---------------|
| | | грн. | % |
| | | | |
| | | | |
|-------------------+------------------+---------------|
| | | |
--------------------------------------------------------
* Ідентифікаційний номер Державного реєстру фізичних осіб - платників податків та інших обов'язкових платежів.
16. Інформація про статутний капітал Адміністратора
------------------------------------------------------------------
|Зареєстрований розмір|Частка статутного |Частка статутного |
|статутного фонду |фонду (статутного |фонду (статутного |
| |капіталу), що |капіталу), що |
| |належить державі, % |належить |
| | |нерезиденту, % |
|---------------------+---------------------+--------------------|
| | | |
------------------------------------------------------------------
17. Інформація про власний капітал Адміністратора
------------------------------------------------------------------
|Розмір власного |Номер та дата |Номер та дата |Номер рішення |
|капіталу (грн.) |повідомлення |подання звіту |Держфінпослуг |
| |Держфінпослуг у|про усунення |про продовження|
| |разі зменшення |порушення |строку усунення|
| |розміру | |даного |
| |власного | |порушення |
| |капіталу | | |
|----------------+---------------+---------------+---------------|
| | | | |
------------------------------------------------------------------
18. Інформація про випуск (випуски) цінних паперів*
------------------------------------------------------------------
|N з/п |Дата та |Вид, тип та|Номінальна |Емісійний |Кількість |
| |номер |форма |вартість |дохід |(шт.) |
| |свідоцтва |випуску |(грн.) |(грн.) | |
| |про |цінних | | | |
| |реєстрацію |паперів | | | |
| |випуску | | | | |
| |(випусків) | | | | |
| |цінних | | | | |
| |паперів | | | | |
|------+-----------+-----------+-----------+----------+----------|
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------
*Для професійного Адміністратора.
19. Інформація про пенсійні фонди, адміністрування яких
здійснює Адміністратор
------------------------------------------------------------------
| N з/п | Код за ЄДРПОУ | Повне найменування |Місцезнаходження |
| | | пенсійного фонду | |
|-------+---------------+--------------------+-------------------|
| | | | |
------------------------------------------------------------------
Прізвище, ініціали керівника
Адміністратора _______________
(підпис)
М.П.