Інструкція з проведення специфічної та хіміопрофілактики туберкульозу серед підслідних та засуджених

1.1. Внутрішньошкірну пробу Манту слід робити підліткам у СІЗО, в УВП - всім засудженим до 30 років під час надходження, далі 1 раз у 5 років одночасно з рентген-флюорографічним обстеженням. Це роблять медпрацівники, які пройшли навчання та мають довідку про допуск до проведення реакції.

1.2. Для її проведення використовують ППД-Л (очищений білковий дериват) - туберкулін М. А. Лінникової, що випускається у формі готових до вживання розчинів, а їх стерильність забезпечується наявністю у розчині 0,01 % хінозолу. Випускаються флакони ємністю 5 мл (50 доз) на 25 осіб чи 3 мл (30 доз) на 15 осіб з розчином очищеного туберкуліну в стандартному розбавленні. Біологічна активність 0,1 мл цього розчину відповідає 2 міжнародним одиницям (2 ТО), тобто одній дозі. Препарат не втрачає своїх властивостей протягом 12 місяців при зберіганні в темному місці при температурі від 0 до +4 град. С. У кожній коробці з туберкуліном є інструкція про застосування препарату. Перед туберкуліно-діагностикою лікар і медична сестра повинні обов'язково ознайомитися з цією інструкцією.

1.3. Для здійснення внутрішньошкірної проби Манту з готовим розчином ППД-Л використовують спеціальний комплект інструментарію:

бікс (розміром 18 х 14 см) для вати - 1 шт.;

шприці туберкулінові ємністю 1 мл - 50 шт.;

голки N 0415 для внутрішньошкірних ін'єкцій короткі з косими зрізами - 100 шт.;

стерилізатори - укладки - 3 - 4 шт.;

голки ін'єкційні N 0840 для витягання туберкуліну з флакона - 10 шт.;

пінцети анатомічні завдовжки 15 см - 2 шт.;

лінійки міліметрові прозорі завдовжки 100 мм - 6 шт.;

пляшки ємністю 0,25 - 0,5 л для дезінфекційних розчинів.

Стерилізацію туберкулінових шприців та голок слід здійснювати в автоклаві. Як виняток, допускається їх обробка в стерилізаторах кип'ятінням. Потрібна кількість туберкуліну для масового проведення проби Манту вираховується з розрахунку 2 дози по 0,1 мл на 1 людину.

1.4. Проба Манту здійснюється за допомогою розчину очищеного туберкуліну в стандартному розбавленні на середній третині передпліччя лише внутрішньошкірно. Шкіру обробляють 70 %-ним етиловим спиртом і вводять 0,1 мл розчину туберкуліну, для чого в шприц набирають 0,2 мл, тобто 2 дози туберкуліну. При цьому перед кожною туберкуліновою пробою обов'язково випускається крапля розчину. При правильній техніці введення розчину в шкірі утворюється незначний суцільний інфільтрат білуватого кольору, який не можна шкрябати, змочувати водою чи змазувати дезінфекційними розчинами.

1.5. Результати проби Манту оцінюють через 72 години шляхом виміру інфільтрату в міліметрах. Прозорою безбарвною міліметровою лінійкою з пластмаси вимірюють і реєструють найбільший розмір інфільтрату. Проведення проби Манту та її результати фіксуються в обліковій формі. Реакція вважається сумнівною при інфільтраті (папулі) розміром 2 - 4 мм чи тільки гіперемії будь-якого розміру без інфільтрату, позитивною - при наявності вираженого інфільтрату (папули) діаметром 5 мм і більше. При сумнівній, позитивній чи гіперергічній реакції на пробу Манту ревакцинація БЦЖ не проводиться.

Гіперергічною у підлітків уважається реакція при діаметрі інфільтрату 17 мм і більше, у дорослих - 21 мм і більше. А також везикулонекротичні реакції незалежно від розміру інфільтрату з лімфангітом чи без нього. Такі особи підлягають поглибленому обстеженню у лікаря-фтизіатра і при виявленні активного туберкульозу їх направляють на стаціонарне лікування. При відсутності патологічних змін для них проводиться хіміотерапія двома протитуберкульозними препаратами (бажано: стрептоміцин та тубазид) протягом 2 місяців з подальшою пробою Манту.

При повній відсутності інфільтрату та гіперемії реакція вважається негативною. Такі особи підлягають ревакцинації вакциною проти туберкульозу (далі - БЦЖ).

1.6. Протипоказання для проведення проби Манту:

шкірні захворювання;

гострі та хронічні інфекції в період загострення та після вилікування протягом 2 місяців;

ревматизм у гострій та підгострій фазах;

бронхіальна астма;

епілепсія.

1.7. Для вакцинації та ревакцинації проти туберкульозу застосовується суха вакцина БЦЖ для внутрішньошкірного введення. Доза щеплення дорівнює 0,05 мг препарату в 0,1 мл розчину. Вакцина випускається в ампулах, які містять 1 мг БЦЖ, що становить 20 доз по 0,05 мг препарату. Термін придатності вакцини становить 2 роки за умови її зберігання у темному місці при температурі не вище 8 град. С у холодильнику.

Для отримання потрібної дози 0,05 мг у 0,01 мл розчині суху вакцину розчиняють у 2 мл фізіологічного розчину. Для одного щеплення стерильним шприцом набирають 0,2 мл (2 дози) розбавленої вакцини, потім випускають через голку частину вакцини, щоб витіснити повітря і підвести поршень шприца під потрібну поділку "0,1 мл". Перед кожним набиранням 2 доз вакцину слід ретельно перемішати. Вакцина БЦЖ уводиться на межі верхньої та середньої третини поверхні лівого плеча. Уведення вакцини в більшому об'ємі, ніж 0,1 мл, не допускається. При правильній техніці введення на місці ін'єкції утворюється папула білуватого кольору діаметром 6 - 8 мм. Через 15 - 20 хвилин папула зникає і шкіра набуває нормального вигляду. Забороняються накладання пов'язок, оброблення йодом та іншими дезінфекційними розчинами в місці уведення вакцини.

Уведення вакцини повинно здійснюватись тільки внутрішньошкірно, оскільки попадання вакцини під шкіру може викликати утворення холодного абсцесу. Через 1 - 2 місяці необхідно перевірити місцеву реакцію на щеплення з реєстрацією її розміру і характеру. Щепленню БЦЖ підлягають неінфіковані клінічно здорові особи протягом 3 - 14 днів після проби Манту.

1.8. Протипоказання до проведення ревакцинації:

сумнівна, позитивна проба Манту;

особи, які перенесли туберкульоз або про яких відомо, що вони інфіковані туберкульозом;

такі самі протипоказання, що й при проведенні проби Манту.

1.9. Критеріями ефективності специфічної профілактики туберкульозу є створення імунітету в неінфікованих осіб, що сприяє зниженню захворюваності їх на туберкульоз, а виявлення у них гіперергічної реакції на пробу Манту дає змогу своєчасно обстежити, виявити активний туберкульозний процес і розпочати специфічне лікування.

1.10. У медичній документації обов'язково зазначаються: установа, що випустила туберкулін (вакцину БЦЖ), серія, контрольний номер і термін придатності препарату, дата проведення туберкулінової проби (ревакцинації БЦЖ). Результат реакції фіксується в міліметрах.

2.1. Хіміопрофілактика проводиться для всіх осіб з гіперергічними реакціями на туберкулін і для тих, хто перебуває у контакті з хворими.

Перед хіміопрофілактикою особам з гіперергічними реакціями на туберкулін проводиться рентген-флюорографічне обстеження. Особам, які контактували з хворим на активну форму туберкульозу, перед проведенням хіміопрофілактики необхідно зробити туберкулінову пробу.

Із засудженими, які відмовляються від хіміопрофілактики, проводять роз'яснювальну роботу лікарі медчастини установи. На осіб, які підлягають хіміопрофілактиці, заводиться процедурний лист, у якому слід відмічати такі дані: прізвище, ім'я, по батькові, рік народження, вагу хворого, загін, дозу ізоніазиду, дату приймання і тривалість хіміопрофілактики. Після проведення хіміопрофілактики процедурний лист підклеюють до амбулаторної картки.

2.2. Хіміопрофілактика проводиться ізоніазидом (тубазидом) до 10 мг/кг ваги хворого, після їжі за один прийом (при вазі хворого 60 кг - 0,6 г ізоніазиду, при вазі 90 кг і більше - 0,9 г) 3 рази на тиждень через день - інтермітувальним методом, що суворо контролюється 1 раз на рік протягом 3 місяців у присутності медперсоналу (фельдшера, медсестри). Це дає змогу стежити за правильністю проведення курсу хіміопрофілактики і своєчасним виявленням побічних явищ, що можуть виникнути. Інтермітувальний метод проведення хіміопрофілактики не тільки зручний для персоналу та осіб, які отримують хіміопрофілактику, а й науково обгрунтований. Щодо ефективності, то цей метод не поступається перед режимом щоденного вживання препаратів.

Якщо з якоїсь причини пацієнт припинить курс хіміопрофілактики (погане самопочуття чи виникнення побічних явищ), то про це негайно повідомляють лікаря. Після огляду пацієнта та відповідного обстеження лікар вирішує питання про поновлення чи тимчасове припинення хіміопрофілактики.

2.3. Для організованого проведення хіміопрофілактики (запобігання чергам) усі особи, яким призначена хіміопрофілактика, розподіляються на 2 групи. Перша група отримує препарат у непарні дні тижня: понеділок, середа, п'ятниця, а друга - у парні: вівторок, четвер, субота. Щоб зменшити денне навантаження на фельдшера чи медсестру, усіх осіб, яким призначена хіміопрофілактика, ділять на групи з розрахунку 3 місяці на кожну групу. Таким чином, протягом року хіміопрофілактику проходять усі особи. Інтермітувальний метод дозволяє зменшити навантаження на середнього медпрацівника у 2 рази.

Кратність курсу хіміопрофілактики при наявності постійного контакту з хворим на активну форму туберкульозу, що проводиться для контактних осіб, становить 3 - 5 років.

2.4. Щоб переконатися у достовірності прийняття препарату, необхідно періодично робити якісний аналіз сечі на наявність ізоніазиду.

При вживанні ізоніазиду можливі побічні явища - найбільш часті ускладнення у вигляді головного болю, запаморочення тощо, рідше - алергічні реакції. У випадку виникнення ознак несприймання навіть половинної дози ізоніазиду його подальше застосування протипоказане.

Найбільш зручною розфасовкою для проведення хіміопрофілактики тубазидом є таблетки по 0,3 г. Термін придатності ізоніазиду в таблетках становить 6 років при зберіганні у сухому, захищеному від світла місці.

Критерієм ефективності хіміопрофілактики є відсутність захворювання у осіб, які спілкувалися з хворими на туберкульоз, та зменшення інтенсивності реакції туберкулінової проби.

3.1. Визначення ізоніазиду в сечі. У дві пробірки одного діаметру наливають по 2 мл сечі. У першу пробірку одного додають 2 мл робочого розчину ванадієвокислого амонію. У другу пробірку доливають реактив через 10 хв. з моменту проведення першої реакції. Ізоніазид з ванадієвокислим амонієм (безпосередньо після попадання реактиву) дає коричнево-червонувате забарвлення, інтенсивність якого протягом 10 хвилин зменшується.

Через 10 хвилин інтенсивність забарвлення у першій пробірці порівнюють з кольором вмісту другої пробірки, що виник безпосередньо після додавання реактиву. За наявності в сечі ізоніазиду інтенсивність забарвлення вмісту другої пробірки значно яскравіша, ніж першої, при відсутності ізоніазиду забарвлення в обох пробірках буде мати однакову інтенсивність.

3.2. Приготування робочого розчину ванадієвокислого амонію. Основний розчин: 2,5 г ванадієвокислого амонію розчиняють в 1 л води і залишають на дві доби (до повного розчинення реактиву). Розчин фільтрується, фільтрат відстоюють 5 - 6 днів, після чого з нього готують робочий розчин: 200 мл фільтрату + 50 мл однонормального розчину сірчаної кислоти.