ПРАВЛІННЯ ПЕНСІЙНОГО ФОНДУ УКРАЇНИ
ПОСТАНОВА
Зареєстровано в Міністерстві юстиції України
27 січня 2025 р. за № 135/43541
Про форми заяв про надання страхових виплат у разі захворювання або смерті медичних працівників у зв'язку з інфікуванням гострою респіраторною хворобою COVID-19, спричиненою коронавірусом SARS-CoV-2
( Із змінами і доповненнями, внесеними постановою правління Пенсійного фонду України від 31 січня 2025 року
№ 6-1 )
Відповідно до абзацу четвертого пункту 4, підпункту 1 пункту 7 Порядку здійснення страхових виплат у разі захворювання або смерті медичних працівників у зв'язку з інфікуванням гострою респіраторною хворобою COVID-19, спричиненою коронавірусом SARS-CoV-2, та визначення їх розмірів, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 17 червня 2020 року
№ 498, пунктів 9, 10 Положення про Пенсійний фонд України, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 23 липня 2014 року
№ 280, правління Пенсійного фонду України
ПОСТАНОВЛЯЄ:
1. Затвердити такі, що додаються:
1) форму заяви про призначення страхової виплати медичному працівникові закладу охорони здоров'я у разі його захворювання на гостру респіраторну хворобу COVID-19, спричинену коронавірусом SARS-CoV-2, що настало під час виконання професійних обов'язків в умовах підвищеного ризику зараження;
2) форму заяви про призначення страхової виплати одноразової допомоги особам, які мають право на виплату у разі смерті медичного працівника, що настала внаслідок його інфікування гострою респіраторною хворобою COVID-19, спричиненою коронавірусом SARS-CoV-2, під час виконання професійних обов'язків в умовах підвищеного ризику зараження.
( підпункт 2 пункту 1 із змінами, внесеними згідно з постановою правління Пенсійного фонду України від 31.01.2025 р.
№ 6-1 )
2. Визнати таким, що втратив чинність, наказ виконавчої дирекції Фонду соціального страхування України від 22 червня 2020 року № 283-од "Про затвердження форм заяв про призначення страхових виплат відповідно до Порядку здійснення страхових виплат у разі захворювання або смерті медичних працівників у зв'язку з інфікуванням гострою респіраторною хворобою COVID-19, спричиненою коронавірусом SARS-CoV-2, та визначення їх розмірів, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 17.06.2020
№ 498".
( пункт 2 із змінами, внесеними згідно з постановою правління Пенсійного фонду України від 31.01.2025 р.
№ 6-1 )
3. Департаменту пенсійного забезпечення, страхових виплат, соціальних послуг, житлових субсидій та пільг (Охріменко О.) подати цю постанову на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.
4. Ця постанова набирає чинності з дня її офіційного опублікування.
Голова правління |
Євгеній КАПІНУС |
ПОГОДЖЕНО: |
|
Міністр
соціальної політики України |
Оксана ЖОЛНОВИЧ |
Перший заступник Міністра
цифрової трансформації України |
Олексій ВИСКУБ |
Уповноважений Верховної Ради
України з прав людини |
Дмитро ЛУБІНЕЦЬ |
Голова СПО об'єднань профспілок |
Григорій ОСОВИЙ |
Голова ГО ВО СОІУ |
В. В. НАЗАРЕНКО |
Керівник Секретаріату СПО
роботодавців на національному рівні |
Руслан ІЛЛІЧОВ |
Генеральний секретар
Громадської спілки "Всеукраїнське
громадське об'єднання "Національна
асамблея людей з інвалідністю України" |
Вікторія НАЗАРЕНКО |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Постанова правління Пенсійного фонду України
13 січня 2025 року № 1-1
| | Аркуш 1
_____________________________________
_____________________________________
(найменування територіального органу
Пенсійного фонду України) |
Заява
про призначення страхової виплати медичному працівникові закладу охорони здоров'я у разі його захворювання на гостру респіраторну хворобу COVID-19, спричинену коронавірусом SARS-CoV-2, що настало під час виконання професійних обов'язків в умовах підвищеного ризику зараження
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) особи, яка подає заяву)
Дата народження: ___________________________ Тел.: ______________________________________ |
| Задеклароване / зареєстроване місце проживання (перебування) | |
| Фактичне місце проживання | |
| Паспорт громадянина України або тимчасове посвідчення громадянина України (для іноземців та осіб без громадянства - паспортний документ іноземця та/або посвідка на постійне проживання, або інший документ, що підтверджує законність перебування іноземця чи особи без громадянства на території України) (зазначити потрібне) |
Серія
(за наявності) | Номер | Ким виданий | Дата видачі | Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі
(за наявності) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| | | | | |
Реєстраційний номер облікової картки платника податків (крім осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті):
_____________________________________________________________________________________
Відповідно до статті 39 Закону України "Про захист населення від інфекційних хвороб", постанови Кабінету Міністрів України від 17 червня 2020 року № 498 "Деякі питання надання страхових виплат у разі захворювання або смерті медичних працівників у зв'язку з інфікуванням гострою респіраторною хворобою COVID-19, спричиненою коронавірусом SARS-CoV-2" прошу призначити та виплатити мені страхову виплату як особі з _____ групою інвалідності, отриманою внаслідок захворювання на коронавірусну хворобу (COVID-19), що настала під час виконання мною професійних обов'язків в умовах підвищеного ризику зараження.
На дату настання страхового випадку працював / працювала (студент-медик, інтерн) (підкреслити потрібне) ____________________________________________________________________________
професія (посада)
у закладі охорони здоров'я / у фізичної особи - підприємця, яка одержала ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики / як фізична особа - підприємець, яка одержала ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики і безпосередньо надає медичну допомогу (підкреслити потрібне)
_____________________________________________________________________________________
(найменування / прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) закладу охорони здоров'я, фізичної особи - підприємця)
Ідентифікаційний код юридичної особи в Єдиному державному реєстрі підприємств і організацій України / Реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності):
_____________________________________________________________________________________ |
| Вид страхової виплати | |
| страхова виплата медичному працівнику закладу охорони здоров'я у разі його захворювання на гостру респіраторну хворобу COVID-19, спричинену коронавірусом SARS-CoV-2, відповідно до Закону України "Про захист населення від інфекційних хвороб" | не призначалась / призначалась | ____________
(підпис заявника) |
| одноразова допомога відповідно до Закону України "Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування" | не призначалась / призначалась | ____________
(підпис заявника) |
| Страхову виплату прошу виплачувати: |
| На рахунок у банку | N рахунку: ___________________________________________________________
____________________________________________________________________
(найменування банку) |
| Відповідно до Порядку здійснення страхових виплат у разі захворювання або смерті медичних працівників у зв'язку з інфікуванням гострою респіраторною хворобою COVID-19, спричиненою коронавірусом SARS-CoV-2, та визначення їх розмірів, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 17 червня 2020 року № 498, до заяви додаються такі документи*: |
| N з/п | Назва документа | Дата прийому документа | Підпис відповідальної особи |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| | | | |
____________
* За наявності електронної інформаційної взаємодії Пенсійного фонду України з державними органами, органами місцевого самоврядування, підприємствами, установами або організаціями, у володінні яких перебуває інформація, необхідна для призначення страхової виплати, така інформація медичним працівником не подається. |
| ___ ____________ 20__ р. | ____________
(підпис) | __________________________
(власне ім'я, прізвище заявника) |
| [_] Я даю згоду на отримання від територіального органу Пенсійного фонду України, що призначає страхову виплату, SMS-повідомлень з інформацією, що стосується мене, на номер мого мобільного телефону: |
[_] Я даю згоду на отримання від територіального органу Пенсійного фонду України, що призначає страхову виплату, інформації, що стосується мене, на адресу моєї електронної пошти:
___________________________________________
Зобов'язуюся в разі зміни моїх персональних даних до проведення страхової виплати подати в найкоротший строк уточнену достовірну інформацію та оригінали відповідних документів для оновлення моїх персональних даних. |
| ___ ____________ 20__ р. | ____________
(підпис) | __________________________
(власне ім'я, прізвище заявника) |
| Паспортні дані, реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності) і подані документи звірено. |
| Найменування посади | підпис | Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ |
Розписка-повідомлення
Заява та документи
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) особи, яка подає заяву)
прийнято ___ ____________ 20__ року і зареєстровано за № ____
Перелік документів, доданих до заяви: |
| N з/п | Назва документа | Кількість сторінок | Номер документа (за наявності) |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| | | | |
| Найменування посади | підпис | Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ |
Директор Департаменту пенсійного
забезпечення, страхових виплат,
соціальних послуг, житлових
субсидій та пільг |
Олена ОХРІМЕНКО |
( форма заяви із змінами, внесеними згідно з постановою правління Пенсійного фонду України від 31.01.2025 р.
№ 6-1 )
ЗАТВЕРДЖЕНО
Постанова правління Пенсійного фонду України
13 січня 2025 року № 1-1
| | Аркуш 1
_____________________________________
_____________________________________
(найменування територіального органу
Пенсійного фонду України) |
Заява
про призначення страхової виплати одноразової допомоги особам, які мають право на виплату у разі смерті медичного працівника, що настала внаслідок його інфікування гострою респіраторною хворобою COVID-19, спричиненою коронавірусом SARS-CoV-2, під час виконання професійних обов'язків в умовах підвищеного ризику зараження
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) особи, яка подає заяву)
Дата народження: ___________________________ Тел.: ______________________________________ |
| Задеклароване / зареєстроване місце проживання (перебування) | |
| Фактичне місце проживання | |
| Паспорт громадянина України або тимчасове посвідчення громадянина України (для іноземців та осіб без громадянства - паспортний документ іноземця та/або посвідка на постійне проживання, або інший документ, що підтверджує законність перебування іноземця чи особи без громадянства на території України) (зазначити потрібне) |
Серія
(за наявності) | Номер | Ким виданий | Дата видачі | Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі
(за наявності) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| | | | | |
Реєстраційний номер облікової картки платника податків (крім осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті):
_____________________________________________________________________________________
Відповідно до статті 39 Закону України "Про захист населення від інфекційних хвороб", постанови Кабінету Міністрів України від 17 червня 2020 року № 498 "Деякі питання надання страхових виплат у разі захворювання або смерті медичних працівників у зв'язку з інфікуванням гострою респіраторною хворобою COVID-19, спричиненою коронавірусом SARS-CoV-2" прошу виплатити мені страхову виплату одноразову допомогу як
___________________________________ померлого(-ї) ______________________________________
(члену сім'ї, батьку / матері, утриманцю) (прізвище, ім'я, по батькові
_____________________________________________________________________________________
(за наявності) померлого(-ї) внаслідок захворювання коронавірусною хворобою (COVID-19)
На дату настання страхового випадку працював / працювала (студент-медик, інтерн) (підкреслити потрібне) ____________________________________________________________________________
професія (посада)
у закладі охорони здоров'я / у фізичної особи - підприємця, яка одержала ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики / як фізична особа - підприємець, яка одержала ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики і безпосередньо надає медичну допомогу (підкреслити потрібне)
_____________________________________________________________________________________
(найменування / прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) закладу охорони здоров'я, фізичної особи - підприємця)
Ідентифікаційний код юридичної особи в Єдиному державному реєстрі підприємств і організацій України / Реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності):
_____________________________________________________________________________________ |
| Вид страхової виплати | |
| одноразова допомога особам, які мають право на виплату, у разі смерті медичного працівника, що настала внаслідок його інфікування гострою респіраторною хворобою COVID-19, спричиненою коронавірусом SARS-CoV-2, під час виконання професійних обов'язків в умовах підвищеного ризику зараження | не призначалась / призначалась | ____________
(підпис особи) |
| Мені відомо, що на день смерті померлого(-ї) до складу сім'ї входили: |
| N з/п | Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) | Ступінь споріднення, інші відносини з померлим | Дата народження | Задеклароване / зареєстроване місце проживання (перебування), номер телефону | Примітка (нотаріально посвідчена відмова тощо) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| | | | | | |
| Мені відомо, що на день смерті на утриманні померлого(-ї) перебували: |
| N з/п | Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) | Ступінь споріднення, інші відносини з померлим | Дата народження | Задеклароване / зареєстроване місце проживання (перебування), номер телефону | Примітка (нотаріально посвідчена відмова тощо) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| | | | | | |
| N з/п | Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) | Батько / мати | Задеклароване / зареєстроване місце проживання (перебування), номер телефону | Примітка (нотаріально посвідчена відмова тощо) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| | | | | |
| Про наявність інших членів сім'ї, утриманців мені невідомо. |
| ___ ____________ 20__ р. | ____________
(підпис) | __________________________
(власне ім'я, прізвище заявника) |
| Страхову виплату прошу виплачувати: |
| На рахунок у банку | N рахунку __________________________________________________
___________________________________________________________
(найменування банку) |
| Відповідно до Порядку здійснення страхових виплат у разі захворювання або смерті медичних працівників у зв'язку з інфікуванням гострою респіраторною хворобою COVID-19, спричиненою коронавірусом SARS-CoV-2, та визначення їх розмірів, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 17 червня 2020 року № 498, до заяви додаються такі документи*: |
| N з/п | Назва документа | Дата прийому документа | Підпис відповідальної особи |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| | | | |
____________
* За наявності електронної інформаційної взаємодії Пенсійного фонду України з державними органами, органами місцевого самоврядування, підприємствами, установами або організаціями, у володінні яких перебуває інформація, необхідна для призначення одноразової допомоги, така інформація особами, які мають право на виплату, не подається. |
| ___ ____________ 20__ р. | ____________
(підпис) | __________________________
(власне ім'я, прізвище заявника) |
| [_] Я даю згоду на отримання від територіального органу Пенсійного фонду України, що призначає одноразову допомогу, SMS-повідомлень з інформацією, що стосується мене, на номер мого мобільного телефону: |
[_] Я даю згоду на отримання від територіального органу Пенсійного фонду України, що призначає одноразову допомогу, інформації, що стосується мене, на адресу моєї електронної пошти: _______________________________________
Мені відомо, що одноразова допомога виплачується разово та розподіляється пропорційно між усіма особами, що мають на це право та звернулися за одноразовою допомогою.
Якщо після виплати одноразової допомоги за її одержанням звертаються інші особи, які мають на це право, питання перерозподілу виплаченої одноразової допомоги вирішується ними за домовленістю з особами, які отримали таку допомогу або в судовому порядку. |
| ___ ____________ 20__ р. | ____________
(підпис) | __________________________
(власне ім'я, прізвище заявника) |
| Зобов'язуюся в разі зміни моїх персональних даних до проведення одноразової допомоги подати у найкоротший строк уточнену достовірну інформацію та оригінали відповідних документів для оновлення моїх персональних даних. |
| ___ ____________ 20__ р. | ____________
(підпис) | __________________________
(власне ім'я, прізвище заявника) |
| Паспортні дані, реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності) і подані документи звірено. |
| Найменування посади | підпис | Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ |
Розписка-повідомлення
Заява та документи
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) особи, яка подає заяву)
прийнято ___ ____________ 20__ року і зареєстровано за № ____
Перелік документів, доданих до заяви: |
| N з/п | Назва документа | Кількість документів | Номер документа (за наявності) |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| | | | |
| Найменування посади | підпис | Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ |
Директор Департаменту пенсійного
забезпечення, страхових виплат,
соціальних послуг, житлових
субсидій та пільг |
Олена ОХРІМЕНКО |
( форма заяви із змінами, внесеними згідно з постановою правління Пенсійного фонду України від 31.01.2025 р.
№ 6-1 )