2. __________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, адреса проживання)
здійснив огляд і затримання _____________________________________
(вид транспортного засобу)
марка ______, двигун _________, шасі ________, рік випуску ______
шини ____________________________________________________________
(перераховуються номери всіх шин)
номерний знак __________, який належить _________________________
показання спідометра _______________ наявність бензину (л) ______
Перелік деталей та агрегатів, яких не вистачає __________________
_________________________________________________________________
Виявлені несправності по кожному агрегату окремо ________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Наявність вантажу та інших речей, що знаходяться в автомобілі, та
їх стан _________________________________________________________
_________________________________________________________________
Затримання здійснено у зв'язку з ________________________________
_________________________________________________________________
Затриманий _______________________ Здав ___________________
(вид транспортного засобу) (прізвище, підпис)
Прийняв _________________________________________________________
(посада, звання, прізвище, ім'я та по батькові, підпис)
Протокол склав _________________ Свідки: 1.__________ 2.________
(підпис) (підпис) (підпис)
Підпис водія (власника) __________________
РОЗПИСКА
Мною, ________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, адреса проживання,
________________________________________________________________,
серія, N паспорта)
отримано ________________ у технічному стані та укомплектованості
(вид транспортного засобу)
відповідно до записів у даному протоколі.
"____"___________ 19__р. Підпис ________________
Додаток N 5
до Інструкції по організації
провадження у справах про
адміністративні порушення правил,
норм і стандартів щодо забезпечення
безпеки дорожнього руху
ПРОТОКОЛ
огляду транспортного засобу
_________________________________________________________________
(тип, марка, держномер транспортного засобу)
Рік випуску___________, двигун N ___________, кузов N ___________
Технічний паспорт___________ N____________, пробіг____________км.
Власник _________________________________________________________
_________________________________________________________________
Адреса власника__________________________________________________
Стоїть на обліку в ДАІ___________________________________________
Огляд проведений "__" _______________ 19 р. о "__"год. "__" хв.
_________________________________________________________________
(місце проведення огляду)
працівником ДАІ__________________________________________________
в присутності____________________________________________________
_________________________________________________________________
Виявлені несправності____________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Висновок: _______________________________________________________
_________________________________________________________________
На підставі______________________________________________________
(посилання на положення законодавчого акту)
вилучено:________________________________________________________
Працівник ДАІ ______________ _______________________
(підпис) (прізвище)
Копію протоколу отримав ______________ _______________________
(підпис) (прізвище)
За вилученими речами необхідно з'явитися в ДАІ за адресою:_______
_________________________________________________________________
Додаток N 6
до Інструкції по організації
провадження у справах про
адміністративні порушення правил,
норм і стандартів щодо
забезпечення безпеки дорожнього
руху
ПОВІДОМЛЕННЯ
Ваш автомобіль (мотоцикл) залишено з порушенням Вами вимог
Правил дорожнього руху в частині правильної зупинки і стоянки.
У відповідності до вимог частини шостої ст.265 Кодексу
України про адміністративні правопорушення номерні знаки Вашого
транспортного засобу вилучено (рух Вашого автомобіля заблоковано)
до оформлення відповідних документів про правопорушення.
Оформлення може бути проведено: __________________________________
(зазначається місцезнаходження
_________________________________________________________________
підрозділу ДАІ або місцеперебування працівника міліції, який може
_________________________________________________________________
оперативно оформити правопорушення і віддати номерні знаки,
_________________________________________________________________
розблокувати транспортний засіб)
_________________________________________________________________
(посада, звання, прізвище та ініціали службової особи)
_________________________________________________________________
"__" год."__" хв. "___"__________ 19__р. _____________________
(час, дата затримання) (підпис)
Додаток N 7
до Інструкції по організації
провадження у справах про
адміністративні порушення правил,
норм і стандартів щодо забезпечення
безпеки дорожнього руху
ПОПЕРЕДЖЕННЯ
Державтоінспекція МВС України попереджає Вас, що в разі
повторного протягом року вчинення аналогічного правопорушення (
керування транспортними засобами у стані сп'яніння, ухилення від
проходження, відповідно до встановленого порядку, огляду на стан
сп'яніння) до Вас у відповідності з частиною другою ст.130 Кодексу
України про адміністративні правопорушення за рішенням суду може
бути застосовано стягнення у вигляді оплатного вилучення
транспортного засобу.
ДЕРЖАВТОІНСПЕКЦІЯ
Додаток N 8
до Інструкції по організації
провадження у справах про
адміністративні порушення правил,
норм і стандартів щодо забезпечення
безпеки дорожнього руху
СХЕМА ПРИГОДИ
-------------------------------------------------------------
| |
| |
| |
| |
| |
| |
-------------------------------------------------------------
Із схемою згодні:
1. Водій __________________ Поняті: 1.___________________________
(прізвище, підпис) (прізвище, ім'я та по батькові,
____________________________
2. Водій __________________ місце проживання, телефон)
(прізвище, підпис) 2.___________________________
(прізвище, ім'я та по батькові,
___________________________
місце проживання, телефон)
Особа, яка склала схему:_________________________________________
(посада, прізвище, підпис)
Додаток N 9
до Інструкції по організації
провадження у справах про
адміністративні порушення правил,
норм і стандартів щодо забезпечення
безпеки дорожнього руху
Кутовий штамп
органу внутрішніх справ
ДОВІДКА
Видана гр. ______________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)
в тому, що "___"________ 19___р. о ____________ год.__________хв.
на ______________________________________________________________
(вказати точне місце)
_________________________________________________________________
внаслідок дорожньо-транспортної пригоди автомобіль (мотоцикл)
марка ________________________, номерний знак____________________
двигун ___________________________, кузов (рама) ____________
отримав механічні пошкодження:___________________________________
(характер пошкоджень,
_________________________________________________________________
виявлених під час зовнішнього огляду, та місце їх розташування)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
(посада, звання, прізвище та ініціали особи, яка видала довідку)
_____________________
(підпис)
Примітка: Довідка не є підставою для визначення
суми заподіяного матеріального збитку.
Додаток N 10
до Інструкції по організації
провадження у справах про
адміністративні порушення правил,
норм і стандартів щодо забезпечення
безпеки дорожнього руху
Кутовий штамп __________________________
органу внутрішніх справ (адреса, куди надсилається
__________________________
ся сповіщення)
СПОВІЩЕННЯ
Гр.______________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)
Для розгляду вчиненого Вами порушення правил Вам необхідно
з'явитись "____"___________________ 19 ___ р. о " _______" год.
за адресою: _____________________________________________________
_________________________________________________________________
кімната _______________ до ______________________________________
(номер кімнати) (прізвище та ініціали службової особи)
При собі мати документ, що засвідчує особу.
У разі нез'явлення справа про адміністративне правопорушення
розглядатиметься без Вас.
_________________________________________________________________
(посада, прізвище, ініціали)
"____"__________19 р. ____________________
(підпис)
Сповіщення одержав:
"___"___________19__ р. _________________________________________
(прізвище, ініціали, підпис)
Примітка: Копія сповіщення додається до матеріалів справи.
Додаток N 11
до Інструкції по організації
провадження у справах про
адміністративні порушення правил,
норм і стандартів щодо забезпечення
безпеки дорожнього руху
ЗАТВЕРДЖУЮ
___________________________
(посада, звання, прізвище й
___________________________
підпис службовоі особи)
"____"_____________ 19__ р.
РІШЕННЯ
за результатами перевірки скарги (розгляду протесту)
Я, __________________________________________________________
(посада, звання, прізвище та ініціали)
________________________________________________________________,
перевіривши скаргу (протест) ____________________________________
(прізвище, ініціали особи, яка подала
_________________________________________________________________
скаргу; посада, прізвище та ініціали особи, що принесла протест
_________________________________________________________________
на постанову у справі про адміністративне правопорушення)
ВСТАНОВИВ:
_________________________________________________________________
(викладення обставин, встановлених під час розгляду справи:
_________________________________________________________________
де, коли, за що та ким накладено адміністративне стягнення;
_________________________________________________________________
правильність застосування законодавства в межах компетенції
_________________________________________________________________
посадової особи; підстави для скасування або зміни прийнятого
_________________________________________________________________
по справі рішення )
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
На підставі викладеного, а також керуючись __________________
(посилання на
________________________________________________________________,
законодавчі або нормативні акти)
В В А Ж А В Б И :
_________________________________________________________________
(залишити постанову без зміни, а скаргу або протест - без
_________________________________________________________________
задоволення; скасувати постанову і направити справу на новий
_________________________________________________________________
розгляд; скасувати постанову і закрити справу; змінити захід
_________________________________________________________________
стягнення, визначитись щодо застосування заходів реагування до
_________________________________________________________________
винних службових осіб)
Про прийняте рішення повідомити _____________________________
_________________________________________________________________
Дата і підпис службової особи _______________________________
Додаток N 12
до Інструкції по організації
провадження у справах про
адміністративні порушення правил,
норм і стандартів щодо забезпечення
безпеки дорожнього руху
Кутовий штамп _____________________________
органу внутрішніх справ (найменування організації,
_____________________________
адреса)
У зв'язку з несплатою у визначений законом термін грома-
дянином (кою)_____________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові,
_________________________________________________________________
адреса місця проживання)
штрафу в розмірі______________________________________________крб.
(сума штрафу прописом)
надсилається відповідна постанова у справі про адміністративне
правопорушення. Прошу у відповідності до ст.308 Кодексу України
про адміністративні правопорушення _______________________________
(утримати згадану суму в
_________________________________________________________________
примусовому порядку з його (її) заробітної плати, іншого
_________________________________________________________________
заробітку, пенсії, стипендії; стягнути штраф шляхом звернення
_________________________________________________________________
стягнення на особисте майно порушника, а також на його частку у
_________________________________________________________________
спільній власності)
Копію квитанції чи платіжного доручення прошу направити за
адресою: _________________________________________________________
Додаток: ________________
_________________________
(підпис службової особи)
Додаток N 13
до Інструкції по організації
провадження у справах про
адміністративні порушення правил,
норм і стандартів щодо забезпечення
безпеки дорожнього руху
ЖУРНАЛ
надходження та витрат бланків суворої звітності
______________________________________________________________
(найменування підрозділу ДАІ, міськрайоргану внутрішніх справ)
Почато "____"_____19__р.
Закінчено "____"_____19__р.
1 розділ. Надходження бланків
-----------------------------------------------------------------
| | |Звідки надійшли | | |Серія_____|Бланки |
| | |бланки (наймену-|Наймену-|Кіль-|з N_______|отримав |
| N |Дата |вання органу) і |вання |кість|по N______|(посада, |
|п/п|над- |на якій підставі|бланків | | |прізвище |
| |ход- |(накладна, дору-| | | |та підпис)|
| |ження|чення і т.ін.) | | | | |
|---+-----+----------------+--------+-----+----------+----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
-----------------------------------------------------------------
2 розділ. Витрата бланків
-----------------------------------------------------------------
| | | | | | |Відмітка про прий- |
| | | | | | |няття пошкоджених |
| |Дата |Наймену-|Кіль-|Серія_ |Бланки |бланків (наймену- |
| N |видачі|вання |кість|з N___ |отримав |вання, серія, N). |
|п/п| |бланків | |по N__ |(посада, |Дата, посада, |
| | | | | |прізвище,|прізвище, підпис |
| | | | | |підпис) |особи, яка прийняла|
| | | | | | |пошкоджені бланки |
|---+------+--------+-----+-------+---------+-------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
-----------------------------------------------------------------
Додаток N 14
до Інструкції по організації
провадження у справах про
адміністративні порушення правил,
норм і стандартів щодо забезпечення
безпеки дорожнього руху
ЖУРНАЛ
обліку матеріалів про порушення правил
______________________________________
(найменування підрозділу ДАІ )
Почато "___"_______19__р.
Закінчено "___"_______19__р.
--------------------------------------------------------------
| | Прізвище,| Дата та |Місце ро- |Серія та |Прізвище |
| | ім'я та | короткий|боти по- |N складе- |та ініціа-|
| N | по бать- | опис по-|рушника |ного прото-|ли особи, |
| п/п | кові | рушен- | |колу, пос- |що одержа-|
| | порушни- | ня | |відчення |ла матері-|
| | ка | | |водія, ін- |али для |
| | | | |ших доку- |виконання.|
| | | | |ментів |Дата й |
| | | | | |підпис |
|-----+----------+---------+----------+-----------+----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
--------------------------------------------------------------
Продовження таблиці
--------------------------------------
|Дата роз-|N справи, де збе- |Приміт-|
|гляду ма-|рігаються матері- |ка |
|теріалів |али після виконан-| |
|і прийня-|ня постанови, або | |
|те рішен-|куди вони направ- | |
|ня |лені. Дата, найме-| |
| |нування органу | |
| | | |
| | | |
|---------+------------------+-------|
| 7 | 8 | 9 |
--------------------------------------
Додаток N 15
до Інструкції по організації
провадження у справах про
адміністративні порушення правил,
норм і стандартів щодо забезпечення
безпеки дорожнього руху
Кутовий штамп органу,
який розглянув справу
КАРТКА
ОБЛІКУ АДМІНІСТРАТИВНОГО ПОРУШЕННЯ
"____"_____________19 ___ р. ___________________________________
(місце порушення)
Громадянин ______________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)
Вид транспортного засобу _________________ номерний знак ________
(найменування, марка)
Місце реєстрації, обліку ________________________________________
Вчинив порушення ________________________________________________
(у чому виявилося порушення)
В адміністративній справі ____________ прийнято рішення _________
(номер справи) (ким,
_________________________________________________________________
коли, на підставі якої статті КпАП України стягнуто штраф,
_________________________________________________________________
позбавлено права керування транспортним засобом, із зазначенням,
________________________________________________________________.
з якого по який час, припинено справу провадженням)
Посвідчення водія _______________________________________________
(здано, не здано - із зазначенням часу)
Відомості про особу, яка вчинила порушення
1. Рік і місяць народження ______________________________________
2. Адреса місця проживання ______________________________________
________________________________________________________________
3. Місце роботи або служби ______________________________________
_________________________________________________________________
4. Категорії транспортних засобів, на керування якими було видане
посвідчення _____________________________________________________
(із зазначенням дати видачі та органу, який видав посвідчення)
"____"__________19__р. Картку склав____________________
(посада, прізвище)