3.5. Для закладів, що надають вторинну і третинну спеціалізовану (протитуберкульозну) стаціонарну допомогу
| ПОЛОЖЕННЯ ПРОТОКОЛУ | ОБҐРУНТУВАННЯ | НЕОБХІДНІ ДІЇ |
| 1. Організація надання медичної допомоги | Діагностика або підтвердження діагнозу ТБ в осіб з підозрою на ТБ проводиться у спеціалізованому протитуберкульозному закладі. При цьому особи з клінічними чи рентгенологічними симптомами повинні бути обстежені для підтвердження або виключення діагнозу ТБ. | Обстеження пацієнта за обов'язковим переліком діагностичних процедур, діагностика ТБ ведення випадку згідно УКПМД "Туберкульоз" . Диференційна діагностика з іншими легеневими захворюваннями. Проведення контрольованого лікування в ІФ основного курсу протитуберкульозної ХТ згідно УКПМД "Туберкульоз". Первинне обстеження осіб з підозрою на ТБ, хворих на ТБ та на ВІЛ-інфекцію (консультування та тестування) за ініціативи медичного працівника, у тому числі представників уразливих груп ризику щодо інфікування ВІЛ. Забезпечення консультації лікаря кабінету "Довіра" або центру СНІД та встановлення остаточного діагнозу. Проводити спільні консультації з лікарем кабінету "Довіра" або центру СНІД та з іншими спеціалістами (за потребою) для визначення тактики ведення хворого на ТБ/ВІЛ на початку протитуберкульозного лікування, щомісячно та частіше за потребою. Забезпечити регулярні консультації інфекціоніста до призначення АРТ та для проведення моніторингу АРТ. Забезпечення доступу до визначення CD4 та вірусне навантаження. Проведення контрольованого лікування (протитуберкульозної хіміотерапії і АРТ). Профілактика ко-тримоксазолом під час проведення лікування туберкульозу. Скерування пацієнтів до програм замісної підтримувальної терапії, зменшення шкоди та інших профілактичних програм за показами. Інформування хворих на ТБ з питань профілактики, виявлення та лікування ВІЛ-інфекції. Забезпечити дотримання вимог інфекційного контролю щодо туберкульозу |
| 2. Первинна профілактика | Своєчасна діагностика, ізоляція хворих на заразну форму ТБ та лікування є основними елементами первинної профілактики ТБ, яка спрямована на попередження інфікування мікобактеріями ТБ здорових осіб. | Обов'язкові: діагностика ТБ; ізоляція пацієнта з позитивним мазком мокротиння та розподіл потоків пацієнтів за ступенем небезпеки відповідно до вимог інфекційного контролю; негайний початок та проведення стандартизованого протитуберкульозного контрольованого лікування; призначення АРТ. |
| 3. Діагностика | Діагноз ТБ встановлюють на підставі лабораторних даних (позитивний мазок мікроскопії мазка мокротиння на КСБ), клінічними (симптоми) та/або рентгенологічними, та/або морфологічними даними (біопсія ураженого органа). | Діагностика ТБ в осіб з підозрою захворювання на ТБ за переліком згідно з клінічним протоколом "Туберкульоз". Первинне обстеження осіб з підозрою на ТБ, хворих на ТБ та на ВІЛ-інфекцію (консультування та тестування) за ініціативи медичного працівника у тому числі представників уразливих груп ризику щодо інфікування ВІЛ. Диференційна діагностика невдачі лікування туберкульозу та синдрому відновлення імунної системи. |
| 4. Лікування | Стандартизоване контрольоване лікування всім хворим на ТБ проводиться з дотриманням вимог інфекційного контролю з метою попередження подальшого розповсюдження захворювання на ТБ та попередження розвитку МР ТБ. | Лікування в стаціонарних умовах проводять за показаннями (важкий клінічний стан пацієнта, туберкульозний менінгіт) з суворим дотриманням вимог інфекційного контролю. Лікування пацієнтів 4 категорії здійснюється при наявності відповідних відділень. АРТ проводиться одночасно з антимікобактеріальною терапією згідно з призначеннями лікаря кабінету "Довіра" і центру "СНІД". |
| 4.1 Медикаментозне лікування | Існують докази, що хворі з ТБ/ВІЛ лікуються за тими ж схемами, що і ВІЛ-негативні пацієнти з урахуванням лікарських взаємодій та сумації побічних ефектів від протитуберкульозних та антиретровірусних препаратів. У зв'язку з недостатнім клінічним досвідом застосування препарату для лікування вагітних, жінок, які годують груддю, і дітей Рифабутин не рекомендований для лікування цих груп хворих. | 1, 2, 3 категорія хворих: • ізоніазид + рифампіцин + піразинамід + етамбутол - 2 - 3 місяці (не менше 60 доз); • ВІЛ-інфікованим особам, які в схемах АРТ отримують інгібітори протеаз, замість рифампіцину призначають рифабутин в дозі 150 мг щоденно або 3 рази на тиждень. Протипоказано призначення рифабутину вагітним, в період годування грудьми, дітям 4 категорія хворих: 5 - 6 ПТП згідно з даними ТМЧ не менше 8 місяців. Препарати приймаються за один прийом усередину із розрахунку на масу тіла. Рекомендується прийом ко-тримоксазолу 960 мг/добу один раз на день протягом проведення протитуберкульозного лікування. |
| 4.2 Моніторинг під час лікування | Постійний моніторинг лікування хворих необхідний для своєчасного діагностування неефективного лікування та попередження розвитку побічних реакцій з ураженням життєво важливих органів і систем. | Моніторинг результатів лікування у хворих 1, 2, 3 та 4 категорій шляхом дослідження мазка та культурального дослідження мокротиння згідно з УКПМД "Туберкульоз" . Моніторинг АРТ проводять в установлені терміни. |
| 5. Виписка з рекомендаціями на післягоспітальний період | Існують докази, що забезпечення безперервного лікування хворих на ТБ попереджує виникнення рецидивів захворювання та зменшує ризик виникнення хіміорезистентних форм ТБ. | Завідувач або лікуючий лікар стаціонарного відділення інформує за 7 днів до виписки районного фтизіатра про виписку пацієнта. "Виписка з історії хвороби або амбулаторної картки (ТБ 09)" є доповненням до "Медичної картки лікування хворого на ТБ (ТБ 01)" і містить в собі додаткову необхідну інформацію про пацієнта, відсутню у картці. На кожного хворого, що знаходився на лікуванні у стаціонарі чи амбулаторно, потрібно заповнити "Виписки з історії хвороби або амбулаторної картки (ТБ 09)". Копії повинні бути: у хворого, що вибуває зі стаціонару чи амбулаторного лікування; у медичній установі, яка виписала хворого; у медичній установі, в яку хворий переходить для подальшого лікування. Інформування лікаря кабінету "Довіра" або центру СНІД про виписку із стаціонару. |
3.6. Для закладів, що надають вторинну та третинну спеціалізовану (інфекційні відділення ЦРЛ, відділення/центри СНІДу) стаціонарну допомогу
| ПОЛОЖЕННЯ ПРОТОКОЛУ | ОБҐРУНТУВАННЯ | НЕОБХІДНІ ДІЇ |
| 1. Організація надання медичної допомоги | Районний інфекціоніст забезпечує діагностику та реєстрацію випадку ВІЛ-інфекції, призначає АРТ та проводить її моніторинг. Лікування проводиться у спеціалізованому протитуберкульозному закладі у районного фтизіатра, у закладах ПМСД, центрах профілактики та боротьби зі СНІДом, кабінетах довіри. Облік та диспансерне спостереження здійснює районний фтизіатр та інфекціоніст. | Диференційна діагностика ТБ з іншими опортуністичними захворюваннями. Забезпечення консультації фтизіатра для підтвердження випадку ТБ та призначення лікування. Представлення документів на ЦЛКК за місцем проживання хворого для підтвердження діагнозу, реєстрації випадку та призначення схеми лікування. Направлення хворого на стаціонарне лікування до протитуберкульозного закладу вторинного або третинного рівня (за показами). Проведення контрольованого лікування в ІФ і ПФ основного курсу протитуберкульозної ХТ у хворих на ТБ легень з М- К- та позалегеневий ТБ. Проведення спільних консультацій з фтизіатром та іншими спеціалістами (за потребою) для визначення тактики ведення хворого на ТБ/ВІЛ на початку протитуберкульозного лікування та щомісячно (частіше за потребою). Забезпечити регулярні консультації фтизіатра для проведення моніторингу ПТХТ. Ведення форми ТБ 01 при проведенні антимікобактеріальної терапії. Діагностика, профілактика та лікування опортуністичних та супутніх інфекцій. Призначення АРТ. Проведення контрольованого лікування (протитуберкульозної хіміотерапії і АРТ). Проведення ко-тримоксазол профілактики. Організація хоспісної паліативної допомоги. Моніторинг АРТ. Скерування пацієнтів до програм замісної підтримувальної терапії, зменшення шкоди та інших профілактичних програм за показами. Хіміопрофілактика ізоніазидом згідно з УКПМД "Туберкульоз". Інформування хворих на ВІЛ-інфекцію з питань профілактики, виявлення та лікування ТБ. |
| 2. Первинна профілактика | Діагностика випадку ТБ/ВІЛ, ізоляція хворих на заразну форму ТБ та лікування (антимікобактеріальне та антиретровірусне) є основними елементами первинної профілактики ТБ і ВІЛ, яка спрямована на попередження інфікування мікобактеріями ТБ та ВІЛ здорових осіб та сприяє покращенню прогнозу поєднаного захворювання. | Обов'язкові: забезпечення вимог інфекційного контролю щодо туберкульозу; проведення профілактики ізоніазидом. |
| 3. Діагностика | Діагноз ТБ встановлюють на підставі лабораторних даних (позитивний мазок мікроскопії мазка мокротиння на КСБ), клінічними (симптоми) та/або рентгенологічними, та/або морфологічними даними (біопсія ураженого органа) | Обов'язково: діагностика ВІЛ-інфекції і встановлення остаточного діагнозу; виявлення ТБ (алгоритм 4.1.5 ): - збір скарг та анамнезу (контакт з хворими на ТБ, захворювання на ТБ в минулому, визначення факторів ризику ТБ); - проведення скринінгового обстеження в осіб з симптомами, схожими на туберкульоз, за допомогою молекулярно-генетичного методу при облаштуванні Центру профілактики та боротьби зі СНІДом відповідним обладнанням згідно алгоритму 4.1.2; - організувати забір і доставку мокротиння або іншого біологічного матеріалу в лабораторію III рівня для проведення бактеріологічного дослідження мокротиння і на молекулярно-генетичну діагностику ТБ в осіб з симптомами, схожими на туберкульоз; - забезпечити проведення рентгенологічного обстеження органів грудної клітки. У разі отримання позитивного результату бактеріоскопічних, бактеріологічних методів обстеження пацієнт негайно ізолюється у протитуберкульозному стаціонарі з дотриманням відповідних вимог інфекційного контролю або вдома. У разі виявлення на рентгенограмі порожнин розпаду, дрібно-вогнищевої дисемінації забезпечується консультація фтизіатра. У разі негативних мазків мокротиння і виявленні вогнищевих або інфільтративних змін на рентгенограмі легень ВІЛ-інфікованому пацієнту з підозрою ТБ не призначають антибіотики широкого спектра дії, а проводять дообстеження згідно алгоритмів 4.1.3 і 4.1.4 і консультацію фтизіатра для встановлення або виключення діагнозу ТБ. При підозрі на позалегеневий ТБ пацієнту забезпечують додаткові обстеження (біопсія ураженого органу, КТ органів грудної або черевної порожнини, МРТ, УЗД та інші). Діагностика інших опортуністичних та супутніх інфекцій. Діагностика синдрому відновлення імунної системи (СВІС). |
| 4. Лікування | Стандартизоване контрольоване лікування всім хворим на ТБ проводиться з дотриманням вимог інфекційного контролю з метою попередження подальшого розповсюдження захворювання на ТБ та попередження розвитку МР ТБ. АРТ проводиться всім хворим на ТБ незалежно від стану імунної системи. Усі діти з ВІЛ-інфекцією та ТБ повинні проходити лікування під прямим наглядом (ДОТ). | АРТ розпочинають на фоні антимікобактеріальної терапії як найшвидше не залежно від кількості CD4-клітин. Контрольоване протитуберкульозне лікування у хворих на ТБ/ВІЛ проводиться згідно з УКПМД "Туберкульоз". Лікування хворих на позалегеневий туберкульоз та хіміорезистентний туберкульоз (крім МРТБ) проводиться згідно з УКПМД "Туберкульоз". Пацієнт підписує інформовану добровільну згоду на проведення лікування. Хіміопрофілактика ТБ ізоніазидом згідно з УКПМД "Туберкульоз" Хіміопрофілактика не проводиться особам контактним з хворими на МРТБ. Профілактика ко-тримоксазолом пацієнтам проводиться одночасно з антимікобактеріальною терапією. Призначають ко-тримоксазол (бісептол) протягом отримання АМБТ. Лікування опортуністичних та супутніх інфекцій. |
| 4.1 Медикаментозне лікування | Існують докази, що хворі з ТБ/ВІЛ лікуються за тими ж схемами, що і ВІЛ-негативні пацієнти з урахуванням лікарських взаємодій та сумації побічних ефектів від протитуберкульозних та антиретровірусних препаратів. У зв'язку з недостатнім клінічним досвідом застосування препарату для лікування вагітних, жінок, які годують груддю, і дітей Рифабутин не рекомендований для лікування цих груп хворих. | 1, 2, 3 категорія хворих: • ізоніазид + рифампіцин + піразинамід + етамбутол - 2 місяці; ізоніазид + рифампіцин - 4 місяці щоденно; • у хворих, які отримують в схемах АРТ інгібітори протеаз, замість рифампіцину призначають рифабутин. Протипоказано призначення рифабутину вагітним в період годування грудьми, дітям. 4 категорія хворих: згідно з УКПМД "Туберкульоз". Режим хіміопрофілактики для контактних осіб та ВІЛ-інфікованих, за виключенням контактних з хворим на МРТБ. Схеми АРТ обирають залежно від клінічної ситуації. Рекомендується прийом ко-тримоксазолу 960 мг/добу один раз на день протягом проведення протитуберкульозної хіміотерапії |
| 4.2 Моніторинг під час лікування | Постійний моніторинг лікування хворих необхідний для своєчасного діагностування неефективного лікування та попередження побічних реакцій з ураженням життєво важливих органів і систем. | Моніторинг результатів лікування у хворих 1, 2, 3 та 4 категорій шляхом дослідження мазка та культурального дослідження мокротиння з УКПМД "Туберкульоз". Моніторинг АРТ проводять в установлені терміни (наказ МОЗ України від 12.07.2010 № 551) |
| 5. Виписка з рекомендаціями на післягоспітальний період | Існують докази, що забезпечення безперервного лікування хворих на ТБ попереджує виникнення рецидивів захворювання та зменшує ризик виникнення хіміорезистентних форм ТБ. | Завідувач або лікуючий лікар стаціонарного відділення інформує районного фтизіатра про виписку пацієнта. "Виписка з історії хвороби або амбулаторної картки (ТБ 09)" є доповненням до "Медичної картки лікування хворого на ТБ (ТБ 01)" і містить в собі додаткову необхідну інформацію про пацієнта, відсутню у картці. На кожного хворого, що знаходився на лікуванні у стаціонарі чи амбулаторно, потрібно заповнити "Виписки з історії хвороби або амбулаторної картки (ТБ 09)". Копії повинні бути: у хворого, що вибуває зі стаціонару чи амбулаторного лікування; у медичній установі, яка виписала хворого; у медичній установі, в яку хворий переходить для подальшого лікування. |
IV. ЕТАПИ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ
( Див. текст )
4.2. Діагностика ВІЛ-інфекції у хворих на ТБ
Діагностика ВІЛ-інфекції у хворих на ТБ здійснюється шляхом проведення первинного обстеження на ВІЛ та поглибленого дослідження, після якого визначається тактика надання медичної, психологічної та соціальної допомоги хворому на ТБ/ВІЛ.
Кожному пацієнту на активний ТБ повинно бути проведено консультування та запропоноване тестування на ВІЛ. Медичні працівники повинні пояснити пацієнту важливість проходження тестування для прийняття відповідних рішень стосовно прийняття рішень про подальше ефективне лікування. Пацієнт має право відмовитися від проходження обстеження на ВІЛ.
Первинне обстеження пацієнта на ВІЛ повинно включати:
- тестування на ВІЛ (здійснюється відповідно до наказу МОЗ від 21.12.2010 № 1141 "Про затвердження Порядку проведення тестування на ВІЛ-інфекцію та забезпечення якості досліджень, форм первинної облікової документації щодо тестування на ВІЛ-інфекцію, інструкцій щодо їх заповнення");
- перед- та післятестове консультування (проводиться обов'язково, з дотриманням загальних вимог Порядку добровільного консультування і тестування на ВІЛ-інфекцію (протоколу), затвердженого наказом МОЗ України від 19.08.2005 № 415 та зареєстрованому в Міністерстві юстиції України 22 листопада 2005 року за № 1404/11684).
У разі отримання позитивного результату необхідно спільно зі спеціалістами центру СНІДу провести поглиблене обстеження хворого для встановлення діагнозу відповідно до нормативних документів та призначення антиретровірусного лікування відповідно до національного клінічного протоколу антиретровірусної терапії.
4.3. Лікування хворих на ТБ/ВІЛ
4.3.1. Загальні підходи до лікування ТБ/ВІЛ
В організації лікування хворих на ТБ/ВІЛ дотримуються наступних підходів:
- лікування хворих на ТБ/ВІЛ розпочинають з призначення протитуберкульозної терапії;
- лікування ТБ у ВІЛ-інфікованих пацієнтів проводиться за тими ж схемами та тривалістю, що і у ВІЛ-негативних пацієнтів;
- якщо пацієнт вже отримує АРТ, її продовжують, а при необхідності проводять корекцію лікування з урахуванням особливих ситуацій (сумісності АРВ та АМБ препаратів і препаратів ЗПТ;
- призначення АРТ усім хворим на ТБ/ВІЛ здійснюється незалежно від кількості CD4-клітин і підвищує ефективність лікування цих хворих;
- профілактичне лікування ко-тримоксазолом усім хворим на ТБ/ВІЛ здійснюється незалежно від кількості CD4-клітин;
- після завершення основного курсу АМБТ протирецидивне профілактичне лікування застосовується тільки:
• при необхідності призначення АРТ пацієнтам з вираженим імунодефіцитом;
• при захворюванні на ВІЛ-інфекцію після виліковування ТБ.
4.3.2. Супровід пацієнтів з ТБ/ВІЛ
Супровід пацієнтів включає постійний моніторинг за станом здоров'я пацієнта, забезпечення контролю під час отримання АМБТ на амбулаторному етапі із забезпеченням соціального супроводу, підготовку до АРТ, прийом АРТ попередження та лікування опортуністичних інфекцій та супутніх захворювань, періодичне консультування, формування прихильності до лікування, психологічну та соціальну підтримку, скерування для забезпечення послідовності надання допомоги в повному обсязі (за потребою пацієнта).
Важливою є організація супроводу хворих на ТБ/ВІЛ командою із залученням медичних працівників (лікар, медична сестра), соціальних працівників/робітників, психологів, представників інститутів громадянського суспільства за принципом "рівний-рівному", що працюють разом, в єдиному просторі з урахуванням заразності пацієнта та із дотриманням вимог інфекційного контролю.
Завдання куратора (медичний працівник, соціальний працівник/робітник, волонтер, член родини тощо) по сприянню дотримання режиму лікування:
- бути присутнім в момент вживання хворим антимікобактеріальних препаратів та АРВ препаратів і переконатися, що хворий проковтнув препарати та запив їх водою;
- зразу ж після вживання добових доз препаратів у присутності хворого зробити відмітку про прийом препаратів у "Медичній картці лікування хворого на туберкульоз (ТБ 01)";
- здійснювати контроль за прихильністю до прийому АРВ препаратів.
4.4. Лікування туберкульозу у хворих з ТБ/ВІЛ
4.4.1. Стандартні схеми лікування хворих на ТБ
| Випадок захворювання | Початкова фаза щоденно | Фаза продовження щоденно |
| Новий випадок-а | 2 HRZE | 4 HR 4 HRE-б |
| Раніше ліковані хворі 2 HRZE 4 HR | 4 HRE-б |
__________
Примітки:
-а- окрім хворих на ТБ нервової системи, кісток та суглобів. Для хворих на ТБ нервової системи схема лікування: 2 HRZE 7 - 10 HR. Для хворих на ТБ кісток та суглобів схема лікування: 5 HRZE 4 HR.
-б- режим застосовують у пацієнтів з К- без подальшого визначення чутливості до протитуберкульозних препаратів I ряду.
Інтермітуючий режим ХТ не застосовують у ВІЛ-інфікованих пацієнтів.
При генералізованих формах ТБ до отримання результатів ТМЧ у осіб, які мають низький рівень CD4 (< 200 кл/мл), якщо протягом 3 - 4 тижнів стандартизованої терапії препаратами 1 ряду спостерігається прогресування туберкульозного процесу, за рішенням ЦЛКК консиліуму стандартний режим ХТ може бути змінений на альтернативний режим: 2 HRZELfxKm 4 HRZ. У випадку отримання даних про наявність хіміорезистентності режим терапії має бути змінений на індивідуалізований відповідно до даних ТМЧ.
Тривалість ІФ і ПФ лікування така сама, як і у ВІЛ-негативних хворих. Лікування проводять згідно з УКПМД "Туберкульоз".
4.4.2. Основні стратегії лікування хворих на МР ТБ/ВІЛ
Хворі з резистентними формами ТБ/ВІЛ лікуються відповідно до УКПМД "Туберкульоз".
Крім визначених в УКПМД "Туберкульоз" груп хворих з високим ризиком МРТБ (Rif+, контактні особи, хворі з невдачею повторного курсу ХТ), до високого ризику МРТБ належать ВІЛ-інфіковані хворі з невдачею першого курсу хіміотерапії, які мають низький рівень CD4 (< 200 кл/мл):
- хворі на туберкульоз легень з негативними результатами культурального дослідження мокротиння;
- хворі на позалегеневий ТБ.
Цих пацієнтів необхідно представити на ЦЛКК ХР для визначення подальшої тактики лікування. У разі виключення інших причин невдалого лікування (пропуски доз, неповноцінна схема ХТ, відсутність ТБ, наявність інших опортуністичних інфекцій) за рішенням консілуму пацієнту може бути виставлений діагноз РМРТБ і призначене стандартизоване лікування для 4 категорії: ZLfxCmPtCs.
Перед початком лікування хворим на туберкульоз легень / позалегеневий туберкульоз проводять культуральне дослідження мокротиння / промивних вод бронхів/пунктату лімфатичного вузла, їх реєструють за за 4 кат. (РМРТБ) на період до остаточної верифікації діагнозу МРТБ (РРТБ) за результатами культурального дослідження. Якщо у пацієнта не отримують росту культури, то проводять увесь курс лікування стандартним режимом хіміотерапії. Якщо отримують позитивний результат культурального дослідження, то подальше лікування проводять за результатами ТМЧ: якщо МРТБ підтверджується, пацієнта переводять на індивідуальний режим ХТ згідно з даними ТМЧ.
4.4.3 Дозування протитуберкульозних препаратів згідно УКПМД "Туберкульоз"
4.4.4. Використання кортикостероїдів у лікуванні хворих на ТБ/ВІЛ
У ВІЛ-інфікованих дорослих з ТБЛ або ТБ плеври кортикостероїди не підвищують виживаність і не зменшують кількість рецидивів і зазвичай не рекомендуються.
Стероїди призначають у випадках активного туберкульозного менінгіту та ТБ хребта і перикарду. При туберкульозному менінгіті у дорослих найбільш часто використовують наступні кортикостероїди і дози: дексаметазон 12 - 16 мг в день внутрішньовенно до тих пір, поки пацієнт почне приймати препарати всередину, далі можна використовувати таблетки. Преднізолон 60 мг на день протягом трьох тижнів із зниженням дози в наступні три тижні.
Використання стероїдів показано в інших ситуаціях, включаючи їх призначення для попередження стенозу сечовивідників при ТБ нирок або збільшених лімфатичних вузлів середостіння і ведення ТБ, пов'язаного з СВІС.
Кортикостероїди мають ризик підвищення артеріального тиску і підвищення рівня глюкози крові, що може призвести до затримки рідини в організмі. Не було відмічено підвищення ризику інфекційних ускладнень, хоча за даними деяких досліджень підвищується частота виникнення саркоми Капоші.
Лікування хворих на позалегеневий туберкульоз за допомогою ад'ювантних стероїдів
__________
-*- потім поступово по 5 мг знизити дозу за кілька тижнів (2 - 4).
4.5. Лікування ВІЛ-інфекції у хворих на ТБ/ВІЛ
АРТ необхідно починати усім хворим на ТБ/ВІЛ незалежно від кількості CD4-клітин якомога раніше (перші 2 - 8 тижнів).
Якщо кількість CD4-клітин < 50 клітин/мкл, АРТ розпочинають негайно протягом перших 2-х тижнів після призначення протитуберкульозного лікування.
При наявності туберкульозного менінгіту початок АРТ слід відкласти до завершення фази інтенсивної терапії ТБ.
На початку АРТ хворим, що отримують протитуберкульозне лікування, перевагу слід надавати ефавірензу, який призначають з 2-ма НІОТ.
Лікарі мають зважити ризики, які стосуються токсичності, побічних ефектів, СВІС, медикаментозну взаємодію.
У пацієнтів з ТБ, які мають низький рівень CD4 (< 100 кл/мл), АРТ покращує виживання.
АРТ рекомендується всім ВІЛ-інфікованим хворим на МР ТБ, які потребують ПТП II ряду, незалежно від кількості клітин CD4, причому починати її треба якомога раніше після початку протитуберкульозного лікування протягом перших 8 тижнів.
4.5.1. Призначення антиретровірусної терапії
Антиретровірусна терапія є стандартом лікування ВІЛ-інфекції.
Проведення АРТ разом з антимікобактеріальною терапією потребує ретельного спостереження за пацієнтами через:
- взаємодію рифампіцину та деяких антиретровірусних препаратів;
- необхідність прийому великої кількості таблеток;
- важливості досягнення високої прихильності до лікування;
- наявної токсичної дії препаратів;
- ризик розвитку синдрому відновлення імунної системи.
ННІЗТ:Рифампіцин та ефавіренз. При масі тіла хворого більше 60 кг слід збільшувати дозу ефавірензу до 800 мг на добу. При масі тіла менше 60 кг слід призначати EFV у стандартній дозі (600 мг на добу). Рекомендованим є проведення терапевтичного лікарського моніторингу АРВ-препаратів через 2 тижні від початку АРТ.
Рифампіцин та етравірин. Немає жодних даних та не проведено жодних досліджень. Існує думка, що вони не повинні сумісно призначатися.
Рифабутин та ефавіренз. Якщо рифабутин призначається сумісно з ефавірензом, доза рифабутину повинна бути підвищена до 450 мг/добу через індукуючий ефект ефавірензу.
Рифабутин та етравірин. Рифабутин може бути призначений з етравірином без корекції доз.
У зв'язку з недостатнім клінічним досвідом застосування препарату для лікування вагітних, жінок, які годують грудьми, і дітей Рифабутин не рекомендований для лікування цих груп хворих. (Інструкція до застосування препарату Рифабутин)
Протипоказання до призначення рифабутину. Вагітність і період годування грудьми, дитячий вік
НІЗТ: взаємодія рифампіцину або рифабутину з НІЗТ відсутня. Рифампіцин не впливає на рівень НІЗТ, які не метаболізуються системою цитохромів печінки, тому корекція їх дози не потрібна.
ІП: поєднання ІП з рифампіцином не рекомендоване через їх несумісність. Рифабутин меншою мірою взаємодіє з ІП, тому його можна призначати замість рифампіцину в випадках одночасного проведення АРТ з застосуванням ІП. Рифабутин застосовують у дозі 150 мг 3 рази на тиждень при поєднанні з посиленими ІП лопінавір/ритонавір; саквінавір/ритонавір; дарунавір/ритонавір; атазанавір/ритонавір у стандартних дозах. При цьому слід проводити моніторинг показників функції печінки та, за можливості, терапевтичного лікарського моніторингу для ІП.
Бустерні ІП: більшість пацієнтів отримують інгібітори протеаз з низькими дозами ритонавіру (100 чи 200 мг/добу), користуючись їх самостійним ферментним-інгібуванням. Ритонавір підвищує концентрацію інших інгібіторів протеаз, дозволяючи застосовувати більш переносимі дози.
Призначення комбінації лопінавір/ритонавір з додатковою дозою ритонавіру (загалом до 400 мг/добу ритонавіру, у два прийоми) у пацієнтів з невдачею застосування ненуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази, у яких виник ТБ, нормалізує рівень лопінавіру у 9 із 10 пацієнтів. Проте спостерігалася висока частота підвищення трансаміназ, ліпідів та шлунково-кишкової токсичності.
Ралтегравір: з рифампіцином: слід застосовувати з обережністю (лише у випадку відсутності інших альтернатив). У випадку одночасного призначення доза ралтегравіру має бути подвоєною та становити 800 мг 2 рази на добу; дані про взаємодію ралтегравіру з рифабутином відсутні.
Режими антимікобактеріальної терапії без рифампіцину. Хворих на ко-інфекцію ТБ/ВІЛ можна лікувати режимами, які не включають рифампіцин, але вони малоефективні та супроводжуються високою частотою рецидивів. Вони мають бути розглянуті у пацієнтів з тяжкими токсичними реакціями від рифампіцину, де десенсибілізація та повторне введення останнього супроводжувалося невдачею, або у тих пацієнтів, МБТ яких має резистентність до рифампіцину.
4.5.2. Рекомендовані схеми антиретровірусної терапії першого ряду для наївних пацієнтів, які отримують антимікобактеріальну терапію
Альтернативні схеми антиретровірусної терапії призначають відповідно до Клінічного протоколу антиретровірусної терапії ВІЛ-інфекції у дорослих та підлітків.
АРТ у дітей проводять відповідно до УКПМД "ВІЛ-інфекція у дітей".
4.5.3. Невдача антиретровірусної терапії
ТБ, який виник на фоні АРТ без інших ознак імунодефіциту, не є критерієм неефективності лікування ВІЛ-інфекції. Схему АРТ змінювати недоцільно.
Якщо пацієнт отримував схеми із застосуванням ІП і на цьому фоні діагностовано ТБ, в схемах АМБТ рифампіцин слід замінити на рифабутин.
4.6. Синдром відновлення імунної системи (СВІС)
Після початку АРТ у деяких пацієнтів розвивається загострення симптомів і проявів чи рентгенологічна маніфестація ТБ, що обумовлено запальною реакцією на мікобактеріальну інфекцію через відновлення функції імунної системи.
СВІС характеризується погіршенням / негативною динамікою існуючих чи появою нових симптомів чи проявів хвороби, атиповою рентгенологічною картиною, що виникає після початку АРТ, і не є результатом невдачі лікування чи іншого хворобливого процесу. СВІС визначається як транзиторний синдром, але може тривати декілька місяців.
За виключенням тяжких випадків (прогресування туберкульозного менінгоенцефаліту і міліарного туберкульозу), розвитку СВІС, АРТ не слід переривати.
Для СВІС характерно:
• Очевидне прогресування туберкульозу;
• Може виникати в цій же локалізації або виникати в нових локалізаціях;
• Може виникати в будь-який час після початку протитуберкульозного лікування;
• Асоційований з початком чи продовженням АРТ.
СВІС найчастіше супроводжується лихоманкою та прогресуванням ураження лімфатичних вузлів, легень, появою плеврального чи перикардіального випоту, асциту, нових туберкулом ЦНС або їх прогресуванням.
Ведення випадку СВІС:
- Необхідно виключити невдачу лікування, гіперчутливість до препаратів та інші опортуністичні інфекції.
- Розглянути необхідність призначення глюкокортикостероїдів (ГКС)
Лікування СВІС може потребувати застосування ГКС у середніх та високих добових дозах іноді протягом тривалого періоду, для того щоб регулювати симптоми.
Рекомендується застосовувати преднізолон чи метилпреднізолон у дозах 1 - 1,5 мг/кг з поступовою відміною протягом 1 - 2 тижнів.
Пацієнти, які отримують рифампіцин протягом 2 і більше тижнів мають підвищений метаболізм ГКС, таким чином знижуючи ефективність ГКС на 33 - 50%. Пацієнтам може знадобитися призначення ГКС протягом продовженого періоду часу, а СВІС може зазнати загострення, як тільки доза ГКС буде знижена, потребуючи більших доз.
При використанні ГКС у високих дозах виникають розлади обміну речовин та потенційний ризик розвитку тяжких інфекційних захворювань, наприклад цитомегаловірусного ретиніту.
4.7. Поєднання токсичних ефектів антиретровірусної та протитуберкульозної терапій
Побічні реакції широко розповсюджені серед пацієнтів з ТБ/ВІЛ, особливо якщо вони паралельно знаходяться на АРТ.
Висип, лихоманка, гепатити - найбільш поширені побічні ефекти ПТП, особливо для рифампіцину, ізоніазиду та піразинаміду. Ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази та ко-тримоксазол викликають аналогічні побічні реакції. Сумісне призначення цих препаратів призводить до труднощів клінічного прийняття рішення щодо їх ведення, особливо якщо побічні реакції від АРТ чи протитуберкульозної терапії розвинулися конкурентно.
4.8. Первинна профілактика ко-тримоксазолом
Пацієнтам одночасно з антимікобактеріальною терапією призначають ко-тримоксазол незалежно від рівня CD4-клітин на увесь курс лікування активного туберкульозу у дозі 960 мг один раз на день.
Дотримання режиму лікування ко-тримоксазолом дуже важливе, тому під час лікування ТБ ко-тримоксазол призначають під безпосереднім наглядом медичних працівників одночасно з прийомом антимікобактеріальних препаратів.
4.9. Тактика ведення пацієнтів з ТБ/ВІЛ в особливих випадках
4.9.1. Ниркова недостатність
• Ізоніазид, рифампіцин та піразинамід практично повністю виводяться жовчю або метаболізуються до нетоксичних сполук. Відповідно, у випадку ниркової недостатності вказані препарати можна призначати у звичайних дозах.
• При важкій нирковій недостатності ізоніазид необхідно призначати одночасно з піридоксином для профілактики периферичної нейропатії.
• Стрептоміцин та етамбутол виводяться нирками. Вказані препарати необхідно застосовувати у менших дозах та при ретельному щомісячному контролі функції нирок (рівень креатиніну).
• В схемах АРТ необхідно уникати призначення тенофовіру через його відому нефротоксичність.
Рекомендовані схеми лікування хворих на ТБ/ВІЛ у випадку ниркової недостатності-а
4.9.2. Ураження печінки
Гепатотоксичність більш притаманна для осіб, які зловживають алкоголем, та при ко-інфікуванні вірусом гепатиту С, а також у осіб, які приймають рифампіцин.
4.9.2.1 Гепатотоксичність визначається, якщо:
• рівень аспартатамінотрансферази (АСТ) чи аланінамінотрансферази (АЛТ) > 3 від верхньої межі норми при наявності симптомів, чи
• рівень АСТ чи АЛТ > 5 від верхньої межі норми при відсутності симптомів.
• Ізоніазид, рифампіцин та піразинамід можуть призводити до розвитку медикаментозного (токсичного) гепатиту.
• Серед вказаних препаратів піразинамід має найвищу гепатотоксичність, за ним слідує рифампіцин, котрий менше ушкоджує клітини печінки, проте може призвести до розвитку холестатичної жовтяниці.
• Для своєчасного виявлення будь-якого погіршення функції печінки необхідно регулярно оглядати пацієнта та досліджувати активність ферментів печінки; частота обстеження залежить від стану пацієнта.
3.9.2.2 Ведення гепатитів
• Негайно відмінити всі потенційно гепатотоксичні препарати, включаючи ізоніазид, рифампіцин, піразинамід, антиретровірусні препарати та ко-тримоксазол.
• Обстежити пацієнта на маркери крові вірусних гепатитів A, B та C.
• Виключити інші причини гепатотоксичності, включаючи алкоголь.
• Оскільки лікування ТБ може потребувати довшого часу, поки випадок гепатиту буде ідентифікований, може бути необхідним лікування із застосуванням двох чи більше ПТП без суттєвого ризику гепатотоксичності, таких як етамбутол, стрептоміцин, амікацин/канаміцин, капреоміцин чи фторхінолони.
• Частий моніторинг сироваткових рівнів АСТ (чи АЛТ), білірубіну та симптомів. Як тільки АСТ не перевищуватиме норму більш ніж вдвічі та наявна суттєва позитивна клінічна динаміка, препарати I ряду можуть бути відновлені з використаннями режимів поновлення терапії. Відновлення режиму можливе у повних добових дозах, як тільки рівень АСТ/АЛТ досягне < 100 МО/л VI.
• Якщо препарати не можуть бути поновлені чи початкова реакція становить загрозу для життя, повинні використовуватися альтернативні режими. Застосовують фторхінолони і аміноглікозиди.
4.9.2.3 Супутня патологія печінки
Всі пацієнти повинні бути обстежені на активні вірусні гепатити B та C. Найбільш високий ризик щодо гепатотоксичності серед осіб з супутньою патологією печінки становить піразинамід, потім ізоніазид, і тільки потім рифампіцин.
Ізоніазид та рифампіцин незамінні препарати в короткострокових режимах протитуберкульозної терапії та повинні використовуватися у всіх можливих випадках, навіть при наявності супутньої патології печінки.
У пацієнтів з вихідними підвищеними рівнями трансаміназ поріг для встановлення гепатотоксичності має становити - підвищення трансаміназ в 2 - 3 рази від верхньої межі норми.
При розвитку гепатотоксичності можуть бути використані інші режими з використанням фторхінолонів.
4.9.2.4 Рекомендовані схеми лікування хворих на туберкульоз при захворюваннях печінки
| Схеми лікування | Інтенсивна фаза | Фаза продовження |
| Схема вибору | HRE ± Q 2 місяці | HR 6 місяців |
| Перша альтернативна схема | RZE ± Q 2 місяці | RE 10 місяців |
| Друга альтернативна схема | REQ ± H 2 місяці | RE 12 - 18 місяців |
У пацієнтів з супутніми захворюваннями печінки повинен здійснюватися частий/ретельний клінічний та лабораторний моніторинг для розпізнавання медикаментозного ураження печінки. Цей контроль повинен включати визначення як мінімум кожні 2 тижні сироваткового рівня АСТ (чи АЛТ), визначення кількості тромбоцитів та протромбінового часу. Пацієнтам мають бути пояснені такі симптоми, як анорексія, нудота, блювання, біль у животі, жовтяниця, про виникнення яких вони мають обов'язково повідомити лікаря.
4.9.3. Шлунково-кишкові розлади
Біль в епігастрії / епігастральний біль, нудота, блювання - найбільш поширені/часті, особливо в перші 2 - 3 тижні після початку протитуберкульозної терапії. Якщо у пацієнта немає даних про наявні захворювання печінки і якщо не піддається симптоматичному лікуванню, наприклад поряд із застосуванням протиблювотних засобів, вони можуть:
- приймати препарати під час їжі (за винятком доз рифампіцину нижче від 600 мг/добу); їжа затримує чи знижує всмоктування/абсорбцію ізоніазиду та рифампіцину, але ефект зменшується з невеликим клінічним значенням;
- змінити час дозування;
- включити в режими препарати, які не мають обмежень щодо прийомів їжі, такі як рифабутин, етамбутол, піразинамід та фторхінолони.
Необхідно уникати розділення дози ПТП, хоча розділення дози на 2 прийоми, наприклад, піразинаміду може покращити переносимість.
4.9.4. Периферична нейропатія
Нуклеозидні інгібітори зворотньої транскриптази диданозин (ddI) та ставудин d4T викликають периферичну нейропатію, яка посилюється додатковою токсичністю ізоніазиду, якщо він використовується з d4T. У пацієнтів, які вже отримують даний антиретровірусний препарат, повинна бути знайдена альтернатива ізоніазиду.
Всім пацієнтам, які отримують ізоніазид, повинен бути призначений піридоксин в добовій дозі 100 мг. При виникненні периферичної нейропатії доза піридоксину має бути підвищена до 200 мг тричі на добу.
d4T не повинен використовуватись як складова АРТ-режиму, якщо відбувається одночасне призначення з ізоніазидом.
4.9.5. Висип
Висип, як правило, помірний або середнього ступеню тяжкості і виникає переважно в перші 2 місяці лікування. Висип середнього ступеню тяжкості без залучення слизових оболонок може лікуватись симптоматично. Більш розповсюджений та прогресуючий висип, який супроводжується системними симптомами, вимагає відміни всіх препаратів та під час одужання обережного повторного введення препаратів відповідно до протоколу.
4.9.6. Абсорбція препаратів
У ВІЛ-інфікованих повідомлялося про мальабсорбцію всіх ПТП I ряду, а також етіонаміду та циклосерину. Також всмоктування препаратів може знижуватися у пацієнтів з низьким рівнем CD4-клітин через ентеропатію, зумовлену ВІЛ, та ВІЛ-асоційованих захворювань стравоходу. Субтерапевтична плазменна концентрація може призвести до невдачі лікування та розвитку резистентності до ПТП.
4.9.7. Жінки репродуктивного віку
• Рифампіцин та деякі АРВ-препарати (переважно ІП) знижують рівень естрогенів в крові; при цьому відповідно знижується ефективність пероральних контрацептивів, які містять естроген.
• У випадку використання надійних методів контрацепції жінка з ко-інфекцією ТБ/ВІЛ може отримувати стандартне протитуберкульозне лікування та ті ж схеми АРТ, що й чоловіки, включаючи ефавіренц. Якщо неможливо гарантувати надійну контрацепцію, призначення ефавіренцу протипоказане, у даному випадку рекомендується використання схем з абакавіром
• Для профілактики суперінфікування іншим штамом ВІЛ або збудниками ІПСШ усім жінкам з ТБ/ВІЛ рекомендують використання презервативів.
4.9.8. Вагітні жінки
• Для вагітних показання для призначення антимікобактеріальної терапії та АРТ такі самі, як у інших пацієнтів.
• Більшість ПТП I ряду безпечні для вагітних, за виключенням стрептоміцину, канаміцину, амікацину, капероміцину, які мають ототоксичну дію на плід. Вказані препарати не можна використовувати в період вагітності. Уникати застосування етіонаміду/протіонаміду, які можуть збільшувати частоту виникнення нудоти, блювоти на фоні вагітності, а також проявляти тератогенну дію.
• У випадку якщо жінка вирішує залишити вагітність та народжувати дитину, їй призначаються АРВ-препарати відповідно до національного протоколу.
• Застосування ефавірензу на ранніх стадіях вагітності не приводить до збільшення уроджених вад розвитку дитини або інших проявів токсичності препарату.
• При відповідному проведенні антимікобактеріальної терапії та АРТ-спостереження за лікуванням вагітних проводять на підставі загальних рекомендацій для дорослих пацієнтів.
4.9.9. Споживачі ін'єкційних наркотиків
Ведення СІН з ТБ/ВІЛ має такі особливості:
- взаємодія антимікобактеріальних та АРВ-препаратів з нелегальними наркотиками та препаратами замісної терапії опіоїдів приводить до підвищення гепатотоксичності, що потребує ретельного моніторингу функції печінки;
- рифампіцин знижує рівень метадону в крові на 33 - 68%, що може викликати абстинентний синдром та потребуватиме підвищення дози метадону. Альтернативою в таких випадках є застосування рифабутину;
- особам, які отримують замісну терапію метадоном, протипоказане призначення рифампіцину у комбінації з лопінавіром/ритонавіром. Альтернативою у таких випадках може бути призначення рифабутину у дозі 150 мг 3 рази на тиждень у поєднанні з лопінавіром/ритонавіром;
- ефавіренз, невірапін, лопиновір, посилений ритонавіром, викликають зниження концентрації метадону, що може призвести до абстинентного синдрому. Клінічний ефект проявляється через 7 днів сумісного прийому і може бути посилений за рахунок збільшення дози метадону на 5 - 10 мг в день до тих пір, поки не буде досягнутий необхідний для замісної терапії ефект;
- бупренорфін має більш безпечний, ніж метадон, профіль щодо лікарських взаємодій с антиретровірусними препаратами;
- СІН мають підвищений ризик одночасного інфікування вірусами гепатиту B та/або C і можливою взаємодією препаратів для лікування хворих на ТБ та ВІЛ-інфекцію. Лікування вірусного гепатиту C пегілірованим інтерфероном і рибавірином має бути відкладеним до кінця лікування туберкульозу;
- ймовірність порушення режиму лікування у СІН вище;
- несвоєчасна діагностика як ВІЛ-інфекції, так і ТБ через обмежений доступ до цієї категорії пацієнтів до медичних послуг.
Необхідна тісна взаємодія з програмами зменшення шкоди та програм ЗПТ для надання СІН ефективних послуг, включаючи інформаційно-освітні програми, скринінг, хіміопрофілактику ТБ та прийом препаратів під контролем медичного працівника, а також виявлення СІН, які ухиляються від лікування з метою їх залучення до лікування, у тому числі примусового.
4.10. Моніторинг пацієнтів з ТБ/ВІЛ
4.10.1. Контроль антимікобактеріальної терапії
У більшості пацієнтів лікування ТБ є ефективним (за винятком випадків медикаментозної стійкості МБТ) і приблизно з 2 - 3-го тижня їхній стан починає покращуватися. Проте при виявленні ТБ на пізніх стадіях ВІЛ-інфекції або при пізньому встановленні діагнозу обох інфекцій на тлі лікування можуть спостерігатися клінічні або рентгенологічні ознаки прогресування ТБ.
Протягом перших 2 - 4 тижнів лікування хворих на ТБ доцільніше проводити у стаціонарі для забезпечення повноцінного спостереження за пацієнтом, включаючи лабораторне обстеження 1 раз на тиждень, включаючи визначення АЛТ (щонайменше через 4 тижні від початку лікування).
Необхідно регулярно оцінювати, чи дотримується він режиму прийому препаратів. У виняткових випадках причиною неефективності лікування може бути порушення всмоктування препаратів через хронічну діарею; у такому випадку необхідно забезпечити парентеральне введення АМБ-препаратів. У ВІЛ-інфікованих пацієнтів всмоктування рифампіцину може порушуватися і за відсутності діареї. При виражених побічних ефектах з боку шлунково-кишкового трату (їх частота у пацієнтів з ВІЛ-інфекцією сягає 10%) можливо призупинити АРТ до припинення симптомів, не перериваючи при цьому лікування ТБ.
У випадку ефективного лікування після завершення підтримуючої фази АМБТ припиняється.
Прогноз щодо ТБ за умови виконання призначень сприятливий, за винятком:
• пацієнтів з МР ТБ, який потребує комплексного лікування у протитуберкульозних закладах.
4.10.2. Контроль антиретровірусної терапії
Контроль АРТ повинен включати спостереження за динамікою клінічних симптомів, імунологічними та вірусологічними показниками, токсичністю та побічними ефектами АРВ-препаратів. Після початку АРТ, особливо у пацієнтів з вираженим імунодефіцитом, може розвиватися синдром відновлення імунної системи. Клінічне загострення симптоматики після початкового покращення відмічається майже у третини пацієнтів з ко-інфекцією ТБ/ВІЛ, які розпочинають АРТ. Як правило загострення симптоматики спостерігається через 2 місяці від початку АРТ, проте у деяких пацієнтів і через 5 діб.
4.11. Порядок спостереження за пацієнтами, які отримують високоактивну антиретровірусну терапію та антимікобактеріальну терапію