|---- ---- ---- |
|| | Вагітність ______ тиж. | | Діабет | | Нейром'язова дисфункція |
|---- ---- ---- |
|---- ---- ---- |
|| | Порушення імунітету | | Інше _________________ | | Немає даних |
|---- ---- ---- |
| |
|Клінічний діагноз _________________________________________________ |
| ---- ---- |
|Підлягає госпіталізації | | Так | | Ні |
| ---- ---- |
|------------------------------------------------------------------------|
|ВАКЦИНИ ТА ПРОТИВІРУСНІ ПРЕПАРАТИ |
|------------------------------------------------------------------------|
|Чи приймав пацієнт противірусні ---- ---- ---- |
|препарати проти грипу протягом | | Ні | | Так | | Невідомо |
|останніх 14 діб? ---- ---- ---- |
| |
|Якщо так, вкажіть назву препарату: |
| ---- ---- ---- |
|Чи була проведена вакцинація проти | | Так | | Ні | | Невідомо |
|грипу в поточному сезоні? ---- ---- ---- |
|------------------------------------------------------------------------|
|КРИТЕРІЇ ВИПАДКУ ГРІ |
|------------------------------------------------------------------------|
| ---- ---- ---- |
|Температура тіла вище > 38 град.С | | Так | | Ні | | Невідомо |
| ---- ---- ---- |
|------------------------------------------------------------------------|
| ---- ---- ---- |
|Кашель | | Так | | Ні | | Невідомо |
| ---- ---- ---- |
|------------------------------------------------------------------------|
| ---- ---- ---- |
|Біль у горлі | | Так | | Ні | | Невідомо |
| ---- ---- ---- |
|------------------------------------------------------------------------|
| ---- ---- ---- |
|Задишка | | Так | | Ні | | Невідомо |
| ---- ---- ---- |
|------------------------------------------------------------------------|
| ---- ---- ---- |
|Нежить | | Так | | Ні | | Невідомо |
| ---- ---- ---- |
|------------------------------------------------------------------------|
|Інше (вказати) ____________________________________________ |
|------------------------------------------------------------------------|
|ІНФОРМАЦІЯ ЩОДО ЗВІТУ |
|------------------------------------------------------------------------|
|ПІБ лікаря, що відповідає за відбір матеріалу: |
|Телефон: |
|------------------------------------------------------------------------|
|ПІБ особи, що заповнює форму: Підпис: |
|------------------------------------------------------------------------|
|Відправити один примірник цієї форми разом із зразком |
|до вірусологічної лабораторії СЕС, другий примірник - оригінал |
|форми залишається в поліклініці |
--------------------------------------------------------------------------
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
04.12.2009 N 922
Оперативні дані
про лабораторно підтверджені випадки грипу в полімеразній ланцюговій реакції (ПЛР) станом на 14-00 ____ 200 р.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Область | ВСЬОГО |
|п/п| |-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| | |Доставлено|Обстежено| З них із позитивними результатами | Осіб | У тому |Обстежено| З них із позитивними результатами | Осіб |
| | | зразків | осіб | грип типу: |позитивних| числі | осіб | грип типу: |позитивних|
| | | від осіб | |-------------------------------------| на грип | від | |-------------------------------------| на грип |
| | | (всього | | A | у т.ч. | у т.ч. | у т.ч. | B | |померлих| | A | у т.ч. | у т.ч. | у т.ч. | B | |
| | | осіб) | | | A H1 | A H1 | A H3 | | |(всього | | | A H1 | A H1 | A H3 | | |
| | | | | |пандемічний|сезонний|сезонний| | | осіб) | | |пандемічний|сезонний|сезонний| | |
|---+----------------+----------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------+--------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------|
| 1 |АР Крим | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------------+----------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------+--------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------|
| 2 |Вінницька | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------------+----------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------+--------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------|
| 3 |Волинська | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------------+----------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------+--------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------|
| 4 |Дніпропетровська| | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------------+----------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------+--------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------|
| 5 |Донецька | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------------+----------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------+--------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------|
| 6 |Житомирська | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------------+----------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------+--------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------|
| 7 |Закарпатська | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------------+----------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------+--------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------|
| 8 |Запорізька | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------------+----------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------+--------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------|
| 9 |Івано- | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |Франківська | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------------+----------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------+--------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------|
|10 |Київська | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------------+----------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------+--------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------|
|11 |Кіровоградська | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------------+----------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------+--------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------|
|12 |Луганська | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------------+----------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------+--------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------|
|13 |Львівська | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------------+----------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------+--------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------|
|14 |Миколаївська | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------------+----------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------+--------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------|
|15 |Одеська | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------------+----------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------+--------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------|
|16 |Полтавська | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------------+----------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------+--------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------|
|17 |Рівненська | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------------+----------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------+--------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------|
|18 |Сумська | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------------+----------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------+--------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------|
|19 |Тернопільська | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------------+----------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------+--------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------|
|20 |Харківська | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------------+----------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------+--------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------|
|21 |Херсонська | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------------+----------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------+--------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------|
|22 |Хмельницька | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------------+----------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------+--------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------|
|23 |Черкаська | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------------+----------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------+--------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------|
|24 |Чернівецька | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------------+----------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------+--------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------|
|25 |Чернігівська | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------------+----------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------+--------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------|
|26 |м. Київ | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------------+----------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------+--------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------|
|27 |м. Севастополь | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------------+----------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------+--------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------|
|28 |СЕС на | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |залізничному | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |транспорті | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------------+----------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------+--------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------|
| |Всього в | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| |Україні: | | | | | | | | | | | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
04.12.2009 N 922
Оперативні дані
про лабораторно підтверджені випадки грипу в полімеразній ланцюговій реакції (ПЛР) станом на 14-00 ____ 200 р.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Область | За останню добу |
|п/п| |-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| | |Доставлено|Обстежено| З них із позитивними результатами | Осіб | У тому |Обстежено| З них із позитивними результатами | Осіб |
| | | зразків | осіб | грип типу: |позитивних| числі | осіб | грип типу: |позитивних|
| | | від осіб | |-------------------------------------| на грип | від | |-------------------------------------| на грип |
| | | (всього | | A | у т.ч. | у т.ч. | у т.ч. | B | |померлих| | A | у т.ч. | у т.ч. | у т.ч. | B | |
| | | осіб) | | | A H1 | A H1 | A H3 | | |(всього | | | A H1 | A H1 | A H3 | | |
| | | | | |пандемічний|сезонний|сезонний| | | осіб) | | |пандемічний|сезонний|сезонний| | |
|---+----------------+----------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------+--------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------|
| 1 |АР Крим | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------------+----------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------+--------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------|
| 2 |Вінницька | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------------+----------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------+--------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------|
| 3 |Волинська | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------------+----------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------+--------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------|
| 4 |Дніпропетровська| | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------------+----------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------+--------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------|
| 5 |Донецька | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------------+----------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------+--------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------|
| 6 |Житомирська | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------------+----------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------+--------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------|
| 7 |Закарпатська | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------------+----------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------+--------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------|
| 8 |Запорізька | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------------+----------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------+--------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------|
| 9 |Івано- | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |Франківська | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------------+----------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------+--------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------|
|10 |Київська | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------------+----------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------+--------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------|
|11 |Кіровоградська | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------------+----------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------+--------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------|
|12 |Луганська | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------------+----------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------+--------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------|
|13 |Львівська | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------------+----------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------+--------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------|
|14 |Миколаївська | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------------+----------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------+--------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------|
|15 |Одеська | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------------+----------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------+--------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------|
|16 |Полтавська | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------------+----------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------+--------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------|
|17 |Рівненська | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------------+----------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------+--------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------|
|18 |Сумська | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------------+----------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------+--------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------|
|19 |Тернопільська | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------------+----------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------+--------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------|
|20 |Харківська | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------------+----------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------+--------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------|
|21 |Херсонська | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------------+----------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------+--------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------|
|22 |Хмельницька | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------------+----------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------+--------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------|
|23 |Черкаська | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------------+----------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------+--------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------|
|24 |Чернівецька | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------------+----------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------+--------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------|
|25 |Чернігівська | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------------+----------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------+--------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------|
|26 |м. Київ | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------------+----------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------+--------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------|
|27 |м. Севастополь | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------------+----------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------+--------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------|
|28 |СЕС на | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |залізничному | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |транспорті | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------------+----------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------+--------+---------+---+-----------+--------+--------+---+----------|
| |Всього в | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| |Україні: | | | | | | | | | | | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
